norma nº 699/2015

PREFEITURA MUNICIPAL DE CHAPADA GAÚCHA
ESTADO DE MINAS - CNPJ 01.612.489/0001-15
Lei 699/2014
“Regulamenta a concessão do auxílio para
Tratamento Fora de Domicílio - TFD em
municípios mineiros e de outros estados, sob a
responsabilidade da Secretaria Municipal de
Saúde e dá outras providências.”
A Câmara Municipal de Chapada Gaúcha, Estado de Minas Gerais, aprova e eu,
Prefeito, sanciono a seguinte Lei:
Art. 1º- O Tratamento Fora do Domicílio — TFD é o instrumento legal que visa garantir,
pelo Sistema Único de Saúde — SUS, o tratamento de média e alta complexidade a pacientes
portadores de doenças não tratáveis no Município de Chapada Gaúcha-MG.
Art. 2º As despesas relativas ao deslocamento de usuários do Sistema Único de Saúde
— SUS do Município de Chapada Gaúcha — MG para Tratamento Fora de Domicílio — TED, em
Minas Gerais ou em outros estados, quando esgotado todos os meios de tratamento no próprio
Município, procederá segundo ao que determina a Portaria da Secretaria de Assistência à
Saúde - SAS n. 055, de 24 de fevereiro de 1999.
Art. 3º- O benefício de que trata a presente Lei, somente será deferido ao paciente
usuário do Sistema Unico de Saúde — SUS do Município de Chapada Gaúcha-MG, bem como
ao acompanhante, nas hipóteses e condições previstas nesta Lei, na Portaria/SAS n. 055, de 24
de fevereiro de 1999 e legislação correlata.
Parágrafo único- Consideram-se usuários do Sistema Único de Saúde — SUS municipal
os pacientes residentes no Município de Chapada Gaúcha-MG, atendidos na rede pública,
ambulatorial e hospitalar, conveniada ou contratada do SUS que necessitam de Tratamento
Fora de Domicílio - TFD, de conformidade com os princípios da universalidade e integralidade
do atendimento estabelecido na Carta Magna vigente.
CAPÍTULO I
DO PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO - POP
Art. 4º- A solicitação de TFD deverá ser feita pelo médico assistente do paciente nas
unidades vinculadas ao SUS e autorizadas por Comissão Municipal de TFD designada pelo
Gestor Municipal de Saúde, que solicitará se necessário, exames ou documentos que
complementem a análise de cada caso.
Art. 5º- O formulário de Solicitação de TFD será obrigatoriamente submetido à
apreciação da Comissão Municipal de TFD da Secretaria Municipal de Saúde de origem que,
se acolher a indicação, procederá à autorização do deslocamento do paciente.
Art. 6º - A Secretaria Municipal de Saúde deverá organizar o controle e avaliação do
TFD de modo a manter disponível a documentação comprobatória das despesas de acordo com
o Manual Estadual do TFD.
RUA IDEARTE ALVES DE SOUZA, 180 - CENTRO - 1110 - Fax: (38) 3634-1112 - CEP 39.314-000 - CHAPADA GAÚCHA - MINAS GERAIS
email: gabinete(Dchapadagaucha.mg.gov.br
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sem Art. 7º- O Setor de TFD da Secretaria Municipal de Saúde providenciará, no prazo de 3
fc) dias, o atendimento do paciente junto à Unidade Assistencial de Destino, marcando data,
horário e local do atendimento/consulta.
Art. 8º- O tratamento deverá ser realizado em Unidade Assistencial do SUS, da rede
própria ou conveniada, mais próxima da residência do paciente, que dispuser de recursos
assistenciais.
Art. 9º- O valor a ser pago ao paciente/acompanhante para cobrir as despesas de
transporte será calculado com base no valor unitário equivalente a cada 50 km para transporte
terrestre e fluvial, ou 200 milhas, que corresponde a 321,87 km para transporte aéreo
percorrido.
Art. 10- Os valores dos procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais -
SIA/SUS relativos a remuneração para transportes são individuais, referentes ao paciente e ao
acompanhante, conforme o caso.
Art. 11- Fica vedado o pagamento de TFD em deslocamento menor do que 50 km de
distância, bem assim nos casos de soma de percursos de frações quilométricas.
Art. 12- Quando o paciente/acompanhante retornar ao Município de origem no mesmo
dia será autorizado apenas deslocamento e ajuda de custo para alimentação.
Art. 13- O TFD somente será concedido para pacientes em tratamento ambulatorial.
Art. 14- Para todo deslocamento do paciente deverá ser fornecido o Relatório de
Atendimento, conforme anexo II.
Art. 15- Somente será permitido o pagamento de despesas para deslocamento de
acompanhante, nos casos em que houver indicação médica, esclarecendo o motivo da
impossibilidade do paciente se deslocar desacompanhado.
Art. 16- O Tratamento Fora do Domicílio - TFD não se responsabilizará pelo
pagamento de passagens e diárias quando o usuário se deslocar por conta própria ou quando
permanecer no local do destino, por período superior do que o autorizado pela Comissão
Municipal de TFD, salvo na hipótese de prorrogação do tratamento devidamente justificada no
“Formulário de Atendimento”, caso em que o paciente/acompanhante ao retornar ao Município
de origem será reembolsado das despesas com diárias de pernoite e alimentação pelo período
excedente.
Art. 17- Serão necessárias para liberação das passagens as seguintes documentações:
I o Pedido de Tratamento Fora do Domicílio (Formulário de TED) preenchido e
carimbado por médico da rede pública de saúde municipal;
II- cópia dos exames realizados pelo paciente;
HI- 3 (três) cópias do RG (carteira de identidade) e do CPF (Cadastro de Pessoa
Física); IV- 3 (três) cópias do comprovante de endereço.
Parágrafo único- Em não havendo médico especialista para preencher o formulário de
TFD, este poderá ser preenchido por médico particular, devendo ser analisado pelo médico
autorizador o qual poderá deferi-lo ou não.
Art. 18- Nos casos em que houver necessidade de deslocamento com acompanhante
para este receber ajuda de custo será necessário apresentar as seguintes documentações:
I- relatório médico do paciente esclarecendo o motivo da impossibilidade do paciente se
deslocar desacompanhado, juntamente com análise do médico autorizador;
IL 3 (três) cópias do RG (carteira de identidade) e do CPF (Cadastro de Pessoa
Física); III- 3 (três) cópias do comprovante de endereço.
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Art. 19- A autorização de deslocamento utilizando ambulância como meio de transporte
será precedida da avaliação do médico autorizador e de parecer social.
99,9)
fé
CAPÍTULO II ,
DA AUTORIZAÇÃO DO BENEFÍCIO
Art. 20 - Na concessão do benefício serão observados os seguintes critérios:
I- a autorização para o TFD se dará à pacientes atendidos pela rede pública de saúde do
Município de Chapada Gaúcha-MG, ambulatorial e hospitalar, conveniada ou credenciada pelo
SUS;
II- o benefício será prestado pela Secretaria Municipal de Saúde ao usuário do SUS/MG
quando esgotado todos os meios de tratamento no Município;
III- será concedido somente para pacientes em tratamento ambulatorial;
IV- o Tratamento Fora do Domicílio somente poderá ser autorizado quando estiver
garantido o atendimento no município de referência, através de aprazamento pela Central de
Marcação de Consultas e Exames Especializados e pela Central de Disponibilidade de Leitos,
com o horário e data previamente definidos;
V- somente será permitido o pagamento de despesas para deslocamento de
acompanhante, nos casos em que houver indicação médica, esclarecendo o motivo da
impossibilidade do paciente se deslocar desacompanhado, devendo o acompanhante ser maior
de 18 (dezoito) anos, documentado e capacitado físico/mental e não residir no local de destino;
VI- o Tratamento Fora de Domicílio - TFD não se responsabilizará pelo pagamento de
passagens e diárias quando o usuário se deslocar por conta própria ou quando permanecer no
local do destino, por um período maior do que o autorizado pelo Setor de TFD do Município
de origem, exceto, quando houver indicação médica devidamente justificada no formulário de
atendimento do município de destino.
CAPÍTULO HI .
DA NÃO AUTORIZAÇÃO DO BENEFÍCIO
Art. 21- O TFD não será autorizado:
I- para procedimentos não constantes na tabela SIA e SIH/SUS; II- para tratamento para
fora do país;
II- para pagamento de UTI móvel:
IV- para pagamento de diárias a pacientes durante tempo em que estiverem
hospitalizados no município de destino;
V- em tratamentos que utilizem procedimentos assistenciais contidos no Piso de
Atenção Básica (PAB) ou em tratamentos de longa duração, que exijam a fixação definitiva no
local de tratamento;
VI- para custeio de despesa de acompanhante, quando não houver indicação médica ou
para custeio de despesas com transporte do acompanhante, quando este for substituído;
VII- quando o deslocamento for inferior a 50 km (cinquenta quilômetros) de distância
da cidade de origem.
CAPÍTULO IV )
DA RESPONSABILIDADE DO MUNICÍPIO
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Art. 22- Na concessão do benefício do Tratamento Fora do Domicílio — TFD é de
responsabilidade do Município de origem:
I- as despesas de deslocamento do paciente e quando necessário de seu acompanhante,
incluso ida e volta, até o ponto de partida mais próximo:
II- as despesas com alimentação e pernoite do paciente e acompanhante nas hipóteses e
condições previstas em lei;
III- alertar o paciente e quando necessário seu acompanhante de que no local de destino
não será fornecido nenhum tipo de reembolso das despesas decorrentes da viagem;
IV- reembolsar os gastos excedentes com o deslocamento do paciente/acompanhante no
Tratamento Fora do Domicílio, observados os valores de tabela e os critérios definidos na
presente Lei;
V- em caso de óbito do usuário em Tratamento Fora do Domicílio, o Município de
Chapada Gaúcha se responsabilizará pelas despesas decorrentes do transporte do corpo até a
localidade do seu domicílio;
VI- conforme cronograma previamente estabelecido pela Secretaria Estadual da Saúde,
o Município de Chapada Gaúcha - MG deverá apresentar o BPA (Boletim de Pagamento
Ambulatorial), contendo os procedimentos de TFD, correspondentes às despesas com
transporte e/ou ajuda de custo, apresentando apenas a base de dados para a Gerência Regional
de Saúde.
Art. 23- É vedado ao Município de Chapada Gaúcha cobrar qualquer valor referente a
transporte ou alimentação, caso aconteça o infrator poderá ser desabilitado em consonância
com a Norma Operacional Básica do Sistema Unico de Saúde — NOB-SUS/96 e com a Lei n.
8.080 de 19 de setembro de 1990.
Art. 24- Fica assegurado o reembolso das despesas com alimentação e pernoite do
acompanhante de pacientes hospitalizados, nas seguintes condições legais:
I- pacientes internados menores de 18 (dezoito) anos, assegurado pela Lei n. 8.069, de
13 de julho de 1990 - Estatuto da Criança e do Adolescente;
II- pacientes internados com idade igual ou maior de 60 (sessenta) anos, assegurado
pela Lein. 10.741, de 1º de outubro de 2003 - Estatuto do Idoso;
III- pacientes portadores de doença física ou mental, assegurado pela Política Nacional
de Portadores de Necessidades Especiais;
IV- gestante de alto risco durante o período de trabalho de parto, parto, pós-parto,
assegurado pela Lei n. 11.108, de 07 de abril de 2005.
$ 1º- Nos casos em que a equipe de saúde do hospital de destino verificar a necessidade,
poderá ser autorizada a permanência de acompanhante com pacientes que não se enquadram
nos critérios anteriores, visando a melhor recuperação e humanização no atendimento.
8 2º- Na hipótese do parágrafo anterior, a Solicitação de Autorização de Permanência
de Acompanhante à Paciente Hospitalizado - SAPAPH, obrigatoriamente, deve ser instruída
com laudo médico (LM) justificando a necessidade de permanência de acompanhante durante
o período de internação.
CAPÍTULO V.
DA RESPONSABILIDADE DO MUNICÍPIO DE DESTINO
Art. 25- Ao término do tratamento, a Unidade Médica Assistencial encaminhará o
paciente ao órgão (domicílio) de origem com o “Relatório de Atendimento” devidamente
preenchido, esclarecendo o tratamento realizado.
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EE Art. 26- O médico assistente deverá preencher o campo 12 (doze) do formulário
“Relatório de Atendimento”, caso seja necessário o retorno do paciente.
CAPÍTULO VI
DA RESPONSABILIDADE DO PACIENTE
Art. 27- O paciente ou responsável tão logo retorne ao órgão de origem, terá um prazo
de até 3 (três dias) úteis para encaminhar os comprovantes das passagens e o Relatório de
Atendimento ao Setor TFD de origem para devida prestação de contas.
Art. 28- O paciente deverá solicitar com antecedência mínima de 20 (vinte) dias o
auxílio para Tratamento Fora do Domicílio, ressalvados os casos de urgência ou cuja
confirmação da consulta ou do procedimento médico tenha sido comunicada pelo órgão de
destino em período inferior ao definido na presente Lei.
Art. 29- Caso haja a impossibilidade do paciente realizar o Tratamento Fora do
Domicílio, deverá devolver os valores recebidos dos cofres do Município de Chapada Gaúcha
no prazo de até 3 (três) dias úteis.
Art. 30- No ato de recebimento dos valores correspondentes ao TFD, o usuário ou seu
acompanhante deverá conferir e assinar o recibo de pagamento do TFD, conforme anexo 1,
assim como firmar compromisso de prestação de contas e/ou devolução de valores recebidos
do TFD caso não comprove o deslocamento para o tratamento de saúde.
Art. 31- A não prestação de contas por parte do paciente/acompanhante acarretará a
suspensão de novos benefícios por meio de Tratamento Fora do Domicílio - TFD, sem
prejuízo da adoção de providências legais e administrativas cabíveis.
CAPÍTULO VII ,
SETOR DO TFD — SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Da Comissão Municipal Responsável pelo TFD
Art. 32- A comissão responsável pelo TFD deverá ser composta pelo Secretário
Municipal de Saúde, 1 (um) Médico, 1 (um) Assistentes Sociais, 1 (um) Servidor do Controle e
Avaliação e 1 (um) Responsável Técnico pelo TFD.
Art. 33- Compete a Comissão Municipal Responsável pelo TFD da Secretaria
Municipal de Saúde:
I- receber o paciente juntamente com as 3 (três) vias de Solicitação de Tratamento Fora
do Domicílio preenchidas pelo médico solicitante no campo de número 22 (vinte e dois)
indicando o tratamento e/ou exames a serem realizados;
Il- verificar a real necessidade do deslocamento e em caso afirmativo preencher o
campo 23 (vinte e três) da Solicitação de TFD;
HI- analisar as solicitações de Tratamento Fora do Domicílio, conforme roteiro de
Procedimentos Operacionais Padrão - POP do TFD;
IV- autorizar o deslocamento dos pacientes;
V- providenciar o atendimento do paciente junto à Unidade Assistencial de Destino,
informando ao paciente data, horário e local do atendimento/consulta;
VI- anotar o agendamento no campo de número 30 (trinta) das 3 (três) vias do
formulário de Solicitação de TFD e assinar como responsável pelo agendamento;
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VII- preencher o recibo de pagamento em 3 (três) vias para paciente apresentar no Setor
Financeiro do TFD;
VIII- encaminhar o paciente ao Setor Financeiro responsável pelo pagamento das
despesas relativas ao deslocamento do paciente e acompanhante para o Tratamento Fora do
Domicílio - TFD;
IX- arquivar a 1º (primeira) via da Solicitação de TFD e entregar ao paciente a 2º
(segunda) via, que deverá ser apresentada na Unidade Assistencial de Destino, juntamente com
duas vias do Relatório de Atendimento;
X- devolver as vias de Solicitação de TFD ao paciente quando o deslocamento não for
autorizado;
XI- encaminhar mensalmente a Gerência Regionai de Saúde os Boletins de Produção
Ambulatorial (BPA) juntamente com o demonstrativo de Atendimento devidamente assinado
pelo Gestor Municipal.
Art. 34- O Setor encarregado pelo TFD de origem providenciará o deslocamento do
paciente prevalecendo o meio de transporte adequado (conforme formulário de Solicitação de
Tratamento Fora do Domicílio), autorizando o valor para transporte (ida e volta), ajuda de
custo, utilizando a tabela de composição de valores de procedimentos do SIA-SUS.
Art. 35- É de responsabilidade da Comissão Municipal responsável pelo TFD fornecer
para todo deslocamento do paciente o Relatório de Atendimento.
Art. 36- A referência de pacientes a serem atendidos pelo TFD deve ser solicitada na
Programação Pactuada Integrada — PPI de cada município.
CAPÍTULO VIII
SETOR DE PAGAMENTO/FINANCEIRO — SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Art. 37- Ao receber o processo de Solicitação de TFD devidamente autorizado pela
Comissão Municipal de TFD, o Setor Financeiro providenciará a solicitação de auxílio de
despesa junto a Tesouraria do Município de Chapada Gaúcha.
Art. 38- A liberação do recurso/auxílio financeiro para deslocamento para Tratamento
Fora do Domicílio realizar-se-á mediante expedição de cheque nominal em favor do paciente
beneficiado que se responsabilizará pela prestação de contas perante o Setor de TDF no prazo
de até 3 (três) dias úteis contados da data de retorno ao Município de origem.
Art. 39- A prestação de contas se efetivará mediante apresentação do Relatório de
Atendimento e das passagens que comprovam o deslocamento e atendimento no município de
destino.
Art. 40- O processo de liberação do auxílio financeiro tramitará no prazo de até 5
(cinco) dias, devendo observar o seguinte procedimento:
I o Setor Financeiro recebe as 3 (três) vias do recibo devidamente preenchidas pelo
Setor de TED, paga e colhe assinatura do usuário nas 3 (três) vias;
II- entrega a 2º (segunda) via ao paciente;
II- encaminha a 1º (primeira) via ao setor responsável pelo TFD local, para
arquivo; IV- arquiva a 3º (terceira) via;
V- o paciente guarda a 2º (segunda) via do Recibo de Pagamento de TFD como
comprovante e desloca-se à Unidade Assistencial de Destino com 2º (segunda) via de
Solicitação de TFD e as duas vias do Relatório de Atendimento;
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VI- a Unidade Assistencial de Destino atende o paciente conforme agendamento;
preenche os campos de números 09 (nove) a 18 (dezoito) do Relatório de Atendimento nas
duas vias; o Estabelecimento deverá devolver ao paciente devidamente preenchida e
carimbada;
VI-- o paciente ao retornar ao seu Município de origem, deverá em até 3 (três) dias úteis
entregar a 1º (primeira) via do Relatório de Atendimento ao Setor de TFD local para
comprovar o atendimento e proceder à prestação de contas;
VII- o Setor de TFD da Secretaria Municipal de Saúde recebe do paciente a 1º
(primeira) via da Solicitação de TFD e arquiva; preenche o Formulário Demonstrativo de
Atendimento, anexo com a 1º (primeira) via da Solicitação de TFD e arquiva.
CAPÍTULO IX
TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO - FORA DO ESTADO
Art. 41- O Tratamento Fora do Domicílio para Fora do Estado é para atendimento a
pacientes residentes no Município de Chapada Gaúcha-MG, portadores de doenças não
tratáveis no próprio Estado de Minas Gerais.
Art. 42- As autorizações para TFD Fora do Estado, deverão se restringir aos casos de
absoluta excepcionalidade, que não exista tratamento no Estado de Minas Gerais.
Art. 43- A concessão do benefício deverá obedecer ao procedimento Operacional
Padrão — POP aplicável à concessão do benefício para TFD dentro deste Estado.
CAPÍTULO X
DAS DESPESAS
Art. 44- As despesas relativas ao TFD no Município de Chapada Gaúcha são aquelas
relativas a transporte terrestre rodoviário e aéreo, diárias que inclui alimentação e pernoite e
translado de corpo em caso de óbito.
Art. 45- Quando o paciente/acompanhante retornar ao Município de origem no mesmo
dia será autorizado apenas o deslocamento e ajuda de custo para alimentação.
Art. 46- As passagens para transporte terrestre rodoviário serão fornecidas pela
Secretaria Municipal de Saúde.
Parágrafo único- Não havendo possibilidade de aquisição antecipada da passagem de
retorno de transporte terrestre rodoviário, o valor correspondente a aquisição será fornecido ao
paciente/acompanhante que deverá apresentar a passagem ao Setor de TFD no ato da prestação
de contas.
Art. 47- Os valores a serem pagos a título de TFD serão os constantes da tabela do
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS nos termos do art. 11 da
Portaria/SAS/N. 055, de 24 de fevereiro de 1999, conforme segue abaixo:
I- o valor de R$181,50 (cento e oitenta e um reais e cinquenta centavos) por unidade de
remuneração para transporte aéreo a cada 200 (duzentas) milhas por paciente/acompanhante;
H- o valor de R$4,95 (quatro reais e noventa e cinco centavos) por unidade de
remuneração para transporte terrestre a cada 50 km (cinquenta quilômetros) de distância por
paciente/acompanhante;
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HI- o valor de R$8,40 (oito reais e quarenta centavos) para ajuda de custo para
alimentação de paciente e acompanhante quando não ocorrer pernoite fora do domicílio;
IV- o valor de R$24,75 (vinte e quatro reais e setenta e cinco centavos) para diária
completa (alimentação e pernoite) de paciente;
V- o valor de R$8,40 (oito reais e quarenta centavos) para ajuda de custo para
alimentação de paciente sem acompanhante quando não ocorrer o pernoite fora do domicílio;
VI- o valor de R$24,75 (vinte e quatro reais e setenta e cinco centavos) para ajuda de
custo para diária completa (alimentação e pernoite) para acompanhante.
Parágrafo único- Os valores poderão ser reajustados mediante lei autorizativa e ou pelas
alterações estatuídas pelo sistema SIA/SUS em consonância com as disponibilidades
financeiras do Município de Chapada Gaúcha - MG.
CAPÍTULO XI :
DA LIBERAÇÃO DE PASSAGEM AÉREA
Art. 48- A autorização de transporte aéreo para paciente/acompanhante será precedida
de rigorosa análise do gestor municipal que poderá autorizar o deslocamento nos casos de
extrema necessidade médico-clínica devidamente comprovada.
Art. 49- Havendo autorização de passagem aérea pelo gestor municipal, este
encaminhará ao órgão estadual que providenciará a aquisição caso ratifique a autorização do
gestor municipal.
Art. 50- A solicitação de passagem aérea para Tratamento Fora do Domicílio tramitará
mediante preenchimento em 2 (duas) vias de formulário de solicitação e autorização de
passagem aérea anexa à Solicitação de TFD.
Art. S1- A solicitação de passagem aérea para Tratamento Fora do Domicílio deverá ser
dirigida ao Setor de TFD local no prazo mínimo de 30 (trinta) dias anteriores à data da
consulta, para dar início ao processo de solicitação junto ao Estado de Minas Gerais.
Art. 52- O requerimento de passagem aérea de TFD deverá ser encaminhado à
Superintendência Operacional de Saúde/Coordenadoria de Assistência Suplementar que
receberá e encaminhará em 2 (duas) vias ao Secretário da SES/SUS/MG para autorização.
Art. 53- Caso a solicitação de passagem aérea de TFD seja indeferida, as 2 (duas) vias
deverão ser devolvidas a Secretaria Municipal de Saúde TFD local.
Art. 54- Caso a solicitação seja autorizada, a passagem aérea será providenciada pela
Superintendência Operacional de Saúde/Coordenação de Assistência
Suplementar/Superintendência Administrativa que encaminhará à Diretoria Regional de Saúde
que se responsabilizará pelo encaminhamento das passagens e Solicitação de TFD ao
Município de domicílio do requerente.
Art. 55- A Secretaria Municipal de Saúde Setor do TFD local ao receber a passagem
aérea e a Solicitação de TFD (01- uma via) entrará em contato com o paciente para entrega dos
referidos documentos juntamente com 2 (duas) vias do Relatório de Atendimento TFD,
orientando da obrigatoriedade de fazer a devolução do Relatório de Atendimento (2- duas vias)
devidamente preenchido, como também dos bilhetes das passagens para compor a prestação de
contas.
Art. 56- O paciente no retorno ao seu Município de origem com o formulário de
atendimento devidamente preenchido e assinado, se dirigirá a Secretaria Municipal de
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Saúde/Setor de TFD para prestação de contas em até 3 (três) dias úteis contados da data do retorno.
Art. 57- Os procedimentos serão processados e pagos pelo SIA/SUS.
Art. 58- Integram a presente Lei os seus anexos I (Recibo de Pagamento de TFD), II (Reláibrio de
Atendimento — TED) e III (Demonstrativo de Atendimento e Pagamento de Paciente — TFD).
Art. 59- Correrão à conta de dotações do Fundo Municipal de Saúde — média e alta complexidade
TFD/Ambulatorial os gastos com a execução desta Lei.
Art. 60- Revogadas as disposições em contrário a presente Lei entra em vigor na data da sua
publicação.
Chapada Gaúcha -MG Estado de Minas Gerais, 01 de junho de 2015. :
VICENTE GONÇALVES DE ALMEIDA
Prefeito Municipal
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ANEXO |
RECIBO DE PAGAMENTO DE TFD
01.
02.
04.
06.
08.
10.
12.
16.
ie
18.
R$
11. UNIDADE ASSISTENCIAL
Nº. DE CONTROLE
NOME DO PACIENTE Nº. DA IDENTIDADE
NOME DO ACOMPANHANTE Nº. DA IDENTIDADE
MUNICÍPIO DE ORIGEM
MUNICÍPIO DE DESTINO
ESPECIALIDADE CLÍNICA/EXAMES:
CÓDIGO 15. VALOR TOTAL
SAI/SUS
AUTORIZAÇÃO
Ms Mais O Ata
Data Assinatura e Carimbo do Responsável pelo Pagamento
RECEBI A IMPORTÂNCIA DE:
ente ou Responsável
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email: gabinete(Qchapadagaucha.mg.gov.br
ADM. 2013/2016 “GOVERNO DE TODOS”
PREFEITURA MUNICIPAL DE CHAPADA GAÚCHA
ESTADO DE MINAS - CNPJ 01.612.489/0001-15
ANEXO |
TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO
RELATÓRIO DE ATENDIMENTO - T.F.D
1. Nome da Unidade Assistencial clínica:
2. Nome do Paciente:
3. Endereço:
Telefone:
4. Procedência/município de origem:
5. Número de Registro:
Número de T.F.D:
6. ( ) Ambulatorial de ) / a ) )
( ) Internado de ) ) a I |
7. Retorno: ) )
8. CID Diagnostico
CID Diagnostico
CID Diagnostico
CID Diagnostico
9. Tratamento ou operação realizada:
10. Transporte Recomendado:
11. Necessidade de complementação de tratamento:
( )Sim ( ) Nesta Cidade
( )Não ( ) Cidade de Origem
12. Justificativa de Retorno:
13. Outras Observações:
ssinatura/Carimbo
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ANEXO II
DEMONSTRATIVO DE ATENDIMENTO E PAGAMENTO AO PACIENTE-TFD
Despesas
Nome do
Paciente
Total de Acompanhantes
Total de Despesas
Chapada Gaúcha-MG
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