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Sumário
1. DEFINIÇÃO............................................................................................................................. 1
2. SIGLAS E CONCEITOS............................................................................................................. 1
3. FINALIDADE ........................................................................................................................... 1
4. JUSTIFICATIVAS...................................................................................................................... 1
5. ABRANGÊNCIA....................................................................................................................... 1
6. RECURSOS NECESSÁRIOS ...................................................................................................... 2
7. ATRIBUIÇÕES ......................................................................................................................... 2
8. ATIVIDADES ........................................................................................................................... 4
9. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO.................................................................. 6
10. FLUXOGRAMA ................................................................................................................ 40
11. REFERÊNCIAS.................................................................................................................. 40
12. ELABORAÇÃO E HISTÓRICO DAS REVISÕES.................................................................... 41
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1
1. DEFINIÇÃO
O ministério da saúde, pela Portaria nº 3.390 de 30 de dezembro de 2023, institui
a Política Nacional de Atenção Hospitalar no Âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS),
estabelecendo as diretrizes para a organização do componente hospitalar na rede de
atenção a saúde. De acordo com a portaria, a classificação de risco caracteriza-se como
protocolo pré-estabelecido, com a finalidade de dar agilidade ao atendimento a partir
da análise do grau de necessidade do usuário, em vez de acolher os usuários com base
apenas no critério de ordem de chegada. A triagem avalia a gravidade clínica, potencial
de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento para identificar os atendimentos que
devem ser priorizados.
2. SIGLAS E CONCEITOS
• PNI – Pressão não invasiva;
• SCIH – Serviço de controle de infecção hospitalar;
• TCE – Trauma crânio encefálico;
• UPA – Unidade de Pronto Atendimento;
• PCR – Parada Cardiorrespiratória;
• FAA – Ficha de Atendimento Ambulatorial.
3. FINALIDADE
O objetivo deste protocolo é estabelecer uma padronização no acolhimento da
classificação de risco (triagem) identificando os pacientes que necessitam de
atendimento prioritário no atendimento.
4. JUSTIFICATIVAS
A classificação de risco é uma ferramenta utilizada nos serviços de urgência e
emergência, voltada para avaliar e identificar os pacientes que necessitam de
atendimento prioritário, de acordo com a gravidade clínica, potencial de risco, agravos
à saúde ou grau de sofrimento. A classificação de risco não tem função diagnóstica, nem
serve para estimar as chances de sucesso do prognóstico, ela diz respeito, sobretudo, à
hierarquização de prioridades de atendimento hospitalar e consequente otimização dos
recursos disponíveis.
5. ABRANGÊNCIA
Pronto Atendimento e Recepção.
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2
6. RECURSOS NECESSÁRIOS
• Computador com o sistema instalado;
• Impressora;
• Monitor de sinais vitais móvel, com PNI, medidor de saturação de oxigênio,
temperatura corpórea, frequência cardíaca e glicosímetro.
7. ATRIBUIÇÕES
ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO CLASSIFICADOR:
• Chamar o paciente pela senha da triagem utilizando o painel eletrônico;
• Acolher e realizar a Classificação de Risco registrando os dados no sistema (GestHos),
no prontuário do paciente;
• Higienizar as mãos conforme protocolo instituído pelo SCIH;
• Higienizar equipamentos (termômetros, sensores de oximetria, estetoscópio) com
algodão ou compressa umedecidos com quaternário de amônia (destinado a superfícies)
friccionando o mesmo por 30 segundos, antes e após o atendimento ao paciente;
• Aferir e preencher os sinais vitais no prontuário do paciente, incluindo a dor;
• Utilizar o protocolo para classificá-lo de acordo com seu risco de agravo à saúde;
• Colocar a identificação no paciente de acordo o protocolo institucional, identificar o
mesmo com a cor definida pela classificação, e em caso de alergia a medicamento, e
risco de queda;
• Em caso de classificação de pacientes como emergente (vermelho), muito urgente
(laranja) e urgente (amarelo) realizar comunicação imediata com o médico assistente
via telefone corporativo. Caso o médico assistente não atenda à chamada telefônica
deverá ser comunicado a recepção para realizar comunicação via sistema de som
institucional, independente o horário;
• Comunicar imediatamente à Coordenadora do P.A a respeito das intercorrências
assistências e administrativas utilizando o telefone corporativo;
• Registrar todas as intercorrências assistências e administrativas no livro de passagem
de plantão/ocorrências do setor;
• Esclarecer dúvidas do cliente referente à classificação de risco;
• Encaminhar paciente e acompanhante (menores de 18 anos e idosos > 65 anos) para
abertura de Ficha de Atendimento no guichê da recepção;
• Encaminhar pacientes graves (ex: Vermelho e Laranja) conforme critérios a sala de
estabilização clínica (sala vermelha) e logo após registrar no prontuário (sistema
GestHos).
• Manter-se no setor de triagem durante o horário de trabalho, sendo que no caso de
necessidade de ausentar-se (horário de lanche, idas aos sanitários) deverão ser
comunicadas ao enfermeiro da assistência ou sala vermelha para cobertura do setor.
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SITUAÇÃOES ESPECIAIS NA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO:
• Médico pediatra atende até 12 anos 11 meses e 29 dias;
• Nos casos de trauma craniano de adulto, torácico e abdominal paciente será
classificado e avaliado pela cirurgia geral;
• Nos casos trauma cervical, quadril, membros inferiores e superiores, paciente será
classificado e avaliado pelo ortopedista;
• Em casos de trauma infantil solicita-se a avaliação do médico cirurgião e ortopedista
(havendo critério), não sendo pré-requisito passar antes pela avaliação do médico
pediatra;
• Casos de TCE, síncope (desmaio) paciente passa por avaliação do médico clínico e
cirurgião;
• Casos de TCE pediátrico, síncope (desmaio) paciente passa por avaliação do médico
pediátrico e cirurgião;
• Casos de TCE pediátrico, sem síncope (desmaio), paciente passa por avaliação do
médico pediátrico e cirurgião somente se houver necessidade de sutura;
• Nos casos de trauma maior, trauma grave, trauma moderado deve haver avaliação do
médico cirurgião e ortopedista;
• Em casos de suspeita de rompimento/lesão de tendão contendo ou não sutura o
primeiro atendimento deve ser do cirurgião;
• Pacientes vindos da UPA para avaliação e conduta com médico cirurgião ou médico
ortopedista serão classificados. Farão ficha e poderão aguardar na recepção caso a
classificação de risco verde: caso não haja suspeita de apendicite, abdome agudo, casos
onde haja Dor muito intensa (9-10/10)), caso não esteja com dispositivos invasivos,
necessitando de oxigenoterapia;
• A retirada de colar cervical, prancha rígida ou qualquer outro dispositivo de
imobilização do pré hospitalar só deve ocorrer após avaliação médica com prescrição
médica;
• Em casos de pacientes que apresentem agravos à saúde relacionados no quadro de
prioridade 01: PCR, trauma maior, Choque, Insuficiência respiratória, coma a equipe de
enfermagem tem autonomia para instalar acesso venoso periférico e mantê-lo pérvio,
encaminhar paciente para exames de RX e solicitar exames laboratoriais por solicitação
verbal até que o médico possa realizar o pedido físico ou no sistema GestHos;
• Pacientes com retornos cirúrgicos (brancos) não terão seus dados vitais verificados,
devendo estar com relatório/encaminhamento de retorno com a data atualizada para a
data do atendimento;
• Paciente vítimas de abuso sexual serão triados de acordo com o fluxograma e
direcionados para a sala CINZA (sala de acolhimento pela equipe multidiciplinar). A
pulseira padronizada para o atendimento é a cor cinza e os pacientes são triados de
acordo com o fluxograma na cor AMARELO;
• Na ocorrência de falha do sistema GestHos, como plano de contingência, será utilizado
impresso manual que estão em uma pasta no armário da portaria do Pronto
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Atendimento.
8. ATIVIDADES
Critérios utilizados para realizar a classificação de risco na coleta de dados:
A enfermeira irá realizar as seguintes perguntas ao paciente ou para o seu responsável:
• Qual a queixa principal no momento?
• Quais são os sinais sintomas?
• Quando foi o início dos sintomas?
• É portador de alguma comorbidade?
• Tem alergia medicamentosa?
• Em caso de dor, qual o local e intensidade da dor?
• Fez utilização de algum(s) medicamento (s) nas últimas horas? Qual (is)? Qual
quantidade?
• Casos em que o paciente venha para retorno cirúrgico é importante perguntá-lo se o
médico fará algum procedimento: retirada gesso, retirada de ponto, troca de curativo
dentre outros. No caso de haver algum procedimento o paciente deve ser classificado
como verde (Saúde suplementar ou SUS pagam procedimentos somente até a cor verde
na classificação de risco).
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
• Paciente chega à recepção da unidade de pronto atendimento da Associação
hospitalar Bom Jesus retira a senha no Token, acompanha ser chamado pelo enfermeiro
da classificação de risco pelo monitor da recepção;
• Enfermeiro da classificação de risco chama paciente pela senha através do sistema
GestHos;
• Paciente é acolhido pelo enfermeiro da classificação de risco de forma cordial e
responsável, que explica ao paciente que este procedimento é para classificá-la quanto
ao risco de urgência e que o atendimento médico será realizado por ordem de
gravidade;
• Enfermeiro da classificação de risco solicita documentação com foto do paciente;
• Enfermeiro da classificação de risco realiza pré-cadastro no sistema GestHos com os
dados do paciente: Nome e a data de nascimento;
• Enfermeiro da classificação de risco realizar a escuta qualificada da queixa afim de
identificar a queixa, o motivo ou a situação referida;
• Aferir sinais vitais no monitor multiparamétrico e temperatura usando termômetro
infra- vermelho;
• Aferir glicemia capilar em pacientes sabidamente diabéticos e que apresentem queixas
relacionadas a distúrbios glicêmicos. Verificar glicemia capilar em pacientes elegíveis no
demais protocolos institucionais;
• Registrar em prontuário eletrônico de forma clara, concisa e objetiva, contendo início
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e duração do evento relatado;
• Avaliar de forma ágil e responsável a prioridade do paciente, de acordo com a queixa
apresentada;
• Identificar a prioridade clínica a partir do Protocolo de Classificação de Risco, classificar
o risco com rapidez e eficiência, seguindo o protocolo adotado; Critérios utilizados para
realizar a classificação de risco na coleta de dados.
• Enfermeiro da classificação de risco informar o usuário sobre seu tempo de espera e o
orientar a retornar para a recepção do setor de pronto atendimento, aguardar ser
chamado pelo monitor da recepção no balcão para realizar a ficha de atendimento
(FAA);
• Acomodá-la adequadamente para que possa ser avaliada. Orientar ao usuário para
que qualquer alteração do seu estado geral seja comunicada, já que a classificação de
risco é um processo dinâmico;
• Caso paciente seja classificado como vermelho e/ ou laranja o mesmo deve ser
encaminhado para sala de estabilização clínica (sala vermelha) para monitorização dos
dados vitais. Enfermeiro da classificação de risco deve entrar em contato telefônico com
os profissionais do corpo clínico para atendimento ao paciente caso o mesmo não se
encontre no pronto atendimento, no momento;
• Caso paciente seja classificado como amarelo o mesmo deve ser acomodado em leito
ou cadeira de conforto. O médico o profissional do corpo clínico dever ser acionado pelo
enfermeiro da classificação de risco para atendimento ao paciente, caso não esteja no
pronto atendimento;
• Paciente é chamado pelo atendente da recepção do setor de pronto atendimento
através do acionamento do sistema GestHos, pelo monitor da recepção;
• Atendente da recepção do pronto atendimento confere os dados cadastrais do
paciente realiza o atendimento no sistema de acordo com o convênio;
• Atendente da recepção do Pronto Atendimento identifica o paciente com a pulseira
de acordo com a classificação de risco do paciente e conforme protocolo de
identificação do paciente;
• Paciente já classificado e com a ficha de atendimento (F.A.A) pronta, aguarda ser
chamado pelo médico através do monitor da recepção do Pronto Atendimento;
• Paciente é atendido pela especialidade conforme critérios do protocolo;
• As gestantes após acolhidas pela classificação de risco e realizada a F.A.A pela recepção
do pronto atendimento serão encaminhadas para o setor de maternidade. Caso
pacientes gestantes apresentem com perda de liquido pela vagina, sangramento vaginal
ativo, contrações moderadas a intensas, pressão arterial alterada, presença de edema e
queixa de vertigem devem ser conduzidas pela enfermagem de cadeira de rodas ou
maca até o setor de maternidade. A paciente deve ser referenciada para equipe de
enfermagem da maternidade para continuidade da assistência;
• Reclassificar as usuárias sempre que forem identificadas alterações pela equipe.
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ATENDIMENTO PACIENTE ADULTO:
9. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO
Chaves de decisão para classificação:
1. Alteração do nível de consciência/estado mental;
2. Avaliação da respiração e ventilação;
3. Avaliação da circulação;
4. Avaliação da dor (escalas);
5. Sinais e sintomas gerais (por especialidade ou específicos);
6. Fatores de risco (agravantes presentes).
O Tempo de início da queixa ou evento será definido em:
1. Início abrupto: início do evento em segundos ou minutos;
2. Agudo: período de tempo entre 12 e 24 horas;
Evento Recente: são aqueles que surgiram nos últimos 7 (sete) dias;
3. Evento tardio: São aqueles que surgiram a mais de 7 (sete) dias.
CONDUTA A SER TOMADA:
Os pacientes classificados como VERMELHO devem ser rapidamente
encaminhados para a sala de emergência (sala vermelha), onde deverão ser
devidamente monitorizados e receber cuidados médicos e de enfermagem imediatos.
Existe um subgrupo de pacientes classificados como VERMELHO considerados
PRIORIDADE I, que toda a equipe deve estar alerta para identificá-los e encaminha-los à
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sala de emergência (sala vermelha) com acionamento pelo telefone corporativo e/ou
sinal sonoro (sistema de som).
Os pacientes classificados como LARANJA devem aguardar atendimento médico
em sala de espera priorizada, assentados, onde deverão estar sob supervisão contínua
de toda a equipe da Unidade. Deverão ser reavaliados idealmente a cada 10 min ou
imediatamente em caso de alteração do quadro clínico podendo ser reclassificado, e até
mesmo ser encaminhado para a sala de emergência (sala vermelha).
AMARELO devem aguardar atendimento médico em sala de espera, assentados,
onde deverão estar sob supervisão contínua de toda a equipe da Unidade. Deverão ser
reavaliados idealmente a cada 30min ou imediatamente em caso de alteração do
quadro clínico, podendo ser reclassificados.
Os pacientes classificados como VERDE também aguardam atendimento médico
em sala de espera, tendo sido orientados que serão atendidos após os pacientes
classificados como VERMELHO, LARANJA ou AMARELO.
Os pacientes classificados como AZUL deverão aguardar atendimento em sala de
espera, tendo sido orientados que serão atendidos após os pacientes classificados como
VERMELHO, LARANJA, AMARELO ou VERDE.
Observação importante: Todos os pacientes classificados como AZUL, se
desejarem, serão atendidos pela Equipe de Saúde.
BRANCO também aguardam atendimento médico em sala de espera, orientados
que serão atendidos após os pacientes classificados como VERMELHO, LARANJA,
AMARELO, VERDE e AZUL.
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ATENDIMENTO PEDIÁTRICO:
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• Paciente apresentando os seguintes sinais sintomas SIRS/SEPSE:
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• Sinais de Sepse Grave:
• Escala de coma de Glasgow (Adulto, pediátrica, lactente e <1 ano):
Figura – Escala de Glasgow Lactentes e < 1 ano (fonte: Melo, 2009)
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Figura – Escala de Glasgow Crianças (fonte: MELO, 2009).
Figura – Escala de Glasgow Adulto (fonte: MELO, 2009).
10. FLUXOGRAMA
• Não há.
11. REFERÊNCIAS
• CARMAGNANI, Maria Isabel Sampaio et.al. Procedimentos de enfermagem: guia
prático. Reimpr 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
•https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_acolhimento_classifica
cao_risco.pdf
•https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_classificaao_risco_s
ervico_urgencia.pdf
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•https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/87400/Manual+de+Acolhime
nto+e+Classifica%C3%A7%C3%A3o+de+Risco+da+Rede+SESDF+%E2%80%93+2%C2%A
A+Edi%C3%A7%C3%A3o.pdf/e0fad4af-49c5eb7fe599cd201e4f5b22?t=1648646213456
• https://saude.goiania.go.gov.br/wp-uploads/sites/3/2020/12/CartilhaDepartamentode-Urgencias16-12.pdf
12. ELABORAÇÃO E HISTÓRICO DAS REVISÕES
Versão Data Evento de assinatura Usuário
000 31/01/2024 Elaborado por: Laryssa Pires Castro
001 24/03/2026 Revisado por: Fernanda Hermani Gonçalves
001 24/03/2026 Validado por: Tatiana Vieira da Silva
001 03/2026 Aprovado por: Bruno Soares de Melo Polcaro
OFÍCIO HBJ/ADM N°037/2026
Congonhas, 2 de abril de 2026.
Ao
Exmo. Sr.
Averaldo Pereira da Silva
Presidente da Câmara Municipal de Congonhas
Exma. Sra. Simonia Maria de Jesus
Vereadora
ASSUNTO: Resposta ao Requerimento CMC nº 62/2026
Excelentíssimo Senhor Presidente,
Cumprimentando-o cordialmente, venho, na qualidade de Interventora
Municipal do Hospital Bom Jesus, em atenção ao Requerimento CMC nº 62/2026, que
versa sobre a requisição de informações e documentos relativos aos protocolos clínicos
adotados na rede municipal de saúde, com especial referência ao Hospital Bom Jesus,
bem como aos mecanismos de controle interno e revisão de óbitos, apresentar os
devidos esclarecimentos.
Informo que esta gestão interventora procedeu ao levantamento técnico e
administrativo das informações solicitadas, com base nos registros institucionais,
normativas vigentes e práticas assistenciais atualmente adotadas no Hospital Bom Jesus.
Dessa forma, encaminhamos em anexo os documentos relacionados.
Ressaltamos que a atual intervenção tem como diretriz a qualificação dos
processos assistenciais e gerenciais, com foco na segurança do paciente, transparência e
eficiência dos serviços prestados à população.
Permanecemos à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais que se
fizerem necessários.
Atenciosamente,
Wanice Nascimento de Resende
Coord. Comissão Intergestora
HBJ
RESPOSTA AO REQUERIMENTO CMC / N° 62/2026
Congonhas, 27 de Março de 2026.
Ofício de Resposta ao requerimento de informações e documentos acerca dos
protocolos clínicos adotados na rede municipal de saúde, com especial referência ao
Hospital Bom Jesus, bem como acerca dos mecanismos de controle interno e revisão
de óbitos.
I – DOS PROTOCOLOS CLÍNICOS E FLUXOS ASSISTENCIAIS
1. e 2. Protocolos Clínicos vigentes do Hospital Bom Jesus e seus dados.
Protocolo Data
Aprovação
(Última
Versão)
Elaborador Referências
validadas?
Forma de
divulgação
Síndrome
Coronariana Aguda
30/11/2025 Dr. Enos Itamar
Cavalcante
Nogueira
Sim Treinamento
presencial
Atendimento à
vítima de Violência
Sexual
05/06/2025 Aline Freitas
Guerra
Sim Treinamento
presencial
Protocolo
Transfusional
14/08/2025 Dr. Leonardo
Chaer Rezende
Sim Treinamento
presencial
Sífilis Congênita 21/10/2024 Dr. João
Ricardo
Amorim
Sim Treinamento
presencial
Traumatismo
Cranioencefálico em
crianças
28/10/2024 Dr. João Ricardo
Amorim
Sim Treinamento
presencial
Protocolo de Icterícia 28/10/2024 Dr. João Ricardo
Amorim
Sim Treinamento
presencial
Protocolo de
Pneumonia
Adquirida na
comunidade:
crianças e
adolescentes
28/10/2024 Dr. João Ricardo
Amorim
Sim Treinamento
presencial
Protocolo de
Prevenção e
tratamento da dor
em pediatria
11/11/2024 Dr. João Ricardo
Amorim
Sim Treinamento
presencial
RESPOSTA AO REQUERIMENTO CMC / N° 62/2026
Proteção Renal para
o uso de contraste
28/10/2025 Vivian França
Barbosa de
Castro
Sim Treinamento
presencial
Deterioração Clínica
dos Sinais Vitais -
Código Amarelo
17/10/2025 Sérgio
Bernardes
Sim Treinamento
presencial
Protocolo para
prevenção de flebite
07/11/2024 Sérgio
Bernardes
Sim Treinamento
presencial
Protocolo de
Transporte
Intra/ExtraHospitalar
14/05/2025 Pamela Coelho
Ferreira
Sim Treinamento
presencial
Identificação correta
do paciente
04/08/2025 Pamela Coelho
Ferreira
Sim Treinamento
presencial
Comunicação efetiva 27/11/2025 Pamela Coelho
Ferreira
Sim Treinamento
presencial
Protocolo de
segurança na
prescrição, uso e
administração de
medicamentos
04/09/2025 Pamela Coelho
Ferreira
Sim Treinamento
presencial
Cirurgia Segura 04/09/2025 Pamela Coelho
Ferreira
Sim Treinamento
presencial
Higienização das
Mãos
04/09/2025 Pamela Coelho
Ferreira
Sim Treinamento
presencial
Prevenção de Quedas 04/09/2025 Pamela Coelho
Ferreira
Sim Treinamento
presencial
Prevenção de Lesão
por Pressão
04/09/2025 Pamela Coelho
Ferreira
Sim Treinamento
presencial
3. Protocolo de Classificação de Risco adotado:
Classificação de Risco por metodologia adaptada (baseado no Sistema de Manchester).
Elaborado por: Laryssa Pires Castro em 31/01/2024.
Data da última revisão: 24/03/2026.
Protocolo – Anexo 1.
RESPOSTA AO REQUERIMENTO CMC / N° 62/2026
4. Treinamentos periódicos dos protocolos
RESPOSTA AO REQUERIMENTO CMC / N° 62/2026
II – DA AUDITORIA E CONTROLE INTERNO
1. Auditoria Interna e Externa dos últimos 24 meses
Processo de auditoria interna está sendo estruturado para início pela Gestão da
Qualidade, com base legal em requisitos de gestão de processos, segurança e qualidade
assistencial, a iniciar no segundo semestre de 2026, conforme cronograma a seguir:
Ação Responsável Data Prevista
de Conclusão
Status
Março/26
Realizar levantamento de informações
sobre processos do Hospital
Gerente de
Qualidade
05/2026 Andamento
Definir time de trabalho Gerente de
Qualidade
06/2026 Planejado
Desenvolver documentos de referência Gerente de
Qualidade
07/2026 Planejado
Capacitar time para processo Gerente de
Qualidade
08/2026 Planejado
Estruturar cronograma por processo Gerente de
Qualidade
08/2026 Planejado
Implementar cronograma Gerente de
Qualidade
09/2026 Planejado
2. Núcleo de Segurança do Paciente do Hospital Bom Jesus.
Em anexo Termo de Posse da criação (anexo 2), de 02/01/2024 e Termo de Posse atual
(anexo 3), de 12/03/2026.
III – DA REVISÃO DE ÓBITOS
1. O Hospital Bom Jesus possui Comissão de Revisão de Óbitos.
a. Ato de nomeação/posse/composição (anexo 4);
b. Periodicidade das reuniões: mensal
RESPOSTA AO REQUERIMENTO CMC / N° 62/2026
c. Número de óbitos analisados nos últimos 12 meses e unidade de ocorrência:
N° de Óbitos Analisados de abril/25 a
mar/26
Setor de ocorrência
Unidade de Terapia Intensiva 8
Pronto Atendimento 16
Unidade de Internação – Ala G 3
Unidade de Internação – Ala F 2
Unidade de Internação – Ala A 1
d. Providências adotadas após análise: Criação de protocolos, capacitações de
equipes e alinhamentos de fluxos e processos.
Observação: A Comissão passará por reformulação de membros e revisão do
regimento e diretrizes, de forma a ampliar o alcance e implementar melhores
práticas.
IV – DOS DADOS ESTATÍSTICOS
Dados estatísticos de óbitos do Hospital Bom Jesus:
V – DAS PROVIDÊNCIAS ADMINISTRATIVAS
1. Nos últimos 24 meses o Hospital Bom Jesus aplicou 8 medidas administrativas a
equipes por falhas assistenciais, aplicando suspensões, advertências e
capacitação de boas práticas. No momento temos 2 sindicâncias que se
encontram em aberto. Os demais foram encerrados.
Indicadores Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total Média
Taxa de óbitos Institucionais -
2024
4,90% 4,43% 6,41% 4,24% 5,36% 4,30% 4,77% 4,83% 4,43% 4,79% 7,31% 4,91% - 5,06%
N° de óbitos institucionais 2024 18 15 29 18 23 17 20 19 17 16 27 17 236 20
Taxa de óbitos Institucionais -
2025
4,17% 3,27% 4,33% 3,80% 4,63% 5,88% 5.06% 3,58% 5,30% 2,68% 4,61% 4,46% - 4,25%
N° de óbitos institucionais 2025 16 13 18 15 18 21 20 14 21 11 17 16 200 17
Taxa de óbitos Institucionais -
2026
3,05% 4,38% - 3,72%
N° de óbitos institucionais 2026 10 15 25 13
Análise de Mortalidade Institucional*
* óbitos institucionais são aqueles que ocorrem a partir de 24 horas da admissão - Referência: Ministério da Saúde.
RESPOSTA AO REQUERIMENTO CMC / N° 62/2026
2. Medidas Preventivas e Corretivas adotadas no Hospital Bom Jesus:
✓ Criação do Núcleo de Segurança do Paciente;
✓ Elaboração e implementação dos protocolos de segurança do paciente, com
base nas metas do Ministério da Saúde;
✓ Elaboração e implementação dos protocolos de prevenção de infecções
associadas à saúde;
✓ Elaboração e implementação dos protocolos clínicos e multidisciplinares, com
foco em segurança assistencial;
✓ Implementação do sistema de notificação de incidentes, com análise de causa e
ações de melhoria, com cultura não punitiva;
✓ Implementação do Plano Anual de Segurança do Paciente, que contempla ações
de capacitação e melhoria de processos voltadas às práticas de segurança.
✓ Adesão ao Programa de Avaliação de Práticas da Segurança do Paciente - ciclo
2025 apresentou Pontuação de Alta Conformidade, com 76%, apresentando
grande melhora em relação ao ciclo anterior. (relatório integral em anexo).
✓ Estruturação da Gerência da Qualidade, com Mapeamentos dos Processos com
Foco na Melhoria da Segurança e alinhamento com Núcleo de Segurança do
Paciente.
✓ Estruturação e implementação de Feira Educacional Anual de Segurança do
Paciente, com base nas Diretrizes do Ministério da Saúde.
_____________________________________
Tatiana Vieira da Silva
Gerente de Qualidade
Associação Hospitalar Bom Jesus
DE: Alice Henriques da Silva Teixeira Diretora de Urgência Emergência.
Mariane Pereira Ferreira RT de Enfermagem
PARA: Hilda de Oliveira Souza Secretaria Municipal de Saúde
ASSUNTO: Informações a serem prestadas à Vereadora Simônia Maria Magalhães
referente ao Processo nº 62/2026.
Venho, por meio deste relatório, apresentar os dados de atendimentos e de
investigação de casos realizados na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de
Congonhas. O serviço vem se aprimorando continuamente e busca, de forma permanente,
a melhoria da qualidade assistencial. Nossos indicadores demonstram a efetividade do
atendimento prestado e, diante do número expressivo de atendimentos, a UPA tem
apresentado redução de apontamentos negativos.
Ressaltamos que a Unidade de Pronto Atendimento de Congonhas é polo da microrregião
de saúde e referência para os municípios de Ouro Branco, Entre Rios de Minas, Desterro
de Entre Rios, São Brás do Suaçuí e Jeceaba, atendendo a uma população estimada de
aproximadamente 124 mil habitantes. Observa-se, ainda, a progressiva elevação da
complexidade e da demanda assistencial, refletida no aumento de casos graves conforme
demonstram os dados.
A UPA trabalha com o sistema de classificação de risco por meio do Protocolo de Manchester.
Todo paciente que dá entrada na unidade passa pela classificação de risco, sendo acolhido e triado
de acordo com a gravidade do seu quadro clínico.
O Protocolo de Manchester é um sistema internacional de triagem que classifica pacientes em
unidades de emergência por cores, priorizando o atendimento pela gravidade do caso e não pela
ordem de chegada. O sistema utiliza cinco cores (vermelho a azul) para definir tempos de espera
que variam de atendimento imediato até 240 minutos.
Todos os profissionais que atuam na classificação de risco devem possuir capacitação
específica no Protocolo de Manchester. Ressalta-se que essa atividade somente pode ser
executada por profissional de nível superior, médico ou enfermeiro, devidamente
capacitado. Enquanto o profissional não conclui o curso de classificação de risco, não
poderá atuar nesse setor.
O sistema de classificação de risco encontra-se integrado ao sistema operacional VIVVER
Sistemas.
O fluxo de atendimento ao paciente na UPA funciona da seguinte forma:
Jornada do Paciente na UPA 24h
1. Chegada do Paciente
↓
2. Cadastro na Recepção
(Dados pessoais)
Protocolo de identificação: Segurança do paciente
↓
3. Classificação de Risco - Enfermagem
Critérios de prioridade:
🔴Vermelho (emergência): atendimento imediato
🟠Laranja (muito urgente): até 10 minutos
🟡Amarelo (urgente): até 60 minutos
🟢Verde (pouco urgente): até 120 minutos
🔵Azul (não urgente): até 240 minutos
↓
4. Direcionamento
├──> Atendimento Médico Adulto
├──> Atendimento Médico Pediátrico
└──> Sala de Emergência (Casos graves)
↓
5. Avaliação Médica
↓
6. Conduta Inicial
├──> Liberação do consultório
├──> Observação / Medicação
├──> Sala de Procedimentos
└──> Solicitação de Exames (Laboratório / imagem)
↓
7. Resultados dos Exames
↓
8. Reavaliação Médica
↓
9. Conduta Final
├──> Alta
├──> Internação
└──> Transferência
↓
10. Liberação de Prontuário / Saída do Paciente
Ao longo do ano de 2025, a unidade apresentou desempenho assistencial satisfatório,
evidenciando qualidade, eficiência e resolutividade no atendimento prestado à
população. Tal desempenho pode ser observado por meio do indicador de qualidade
referente ao número de pacientes em observação na unidade, o qual demonstrou
adequada condução clínica dos casos atendidos, com tomada de decisão assertiva pela
equipe multiprofissional. Os resultados obtidos refletem a capacidade da unidade em
promover assistência segura, resolutiva e alinhada aos princípios da atenção às
urgências e emergências, garantindo atendimento oportuno e adequado às demandas
apresentadas pela população. 60993812791973
2016
1142
859
882
1030
1270
1112
774
5190
5186
5788
6119
6933
5967
6077
6017
6135
6414
5799
5809
5870
6124
7067
8092
8949
7109
6936
6899
7165
7684
6921
6644
ATENDIMENTOS 2025
Atendimentos Pediátricos Atendimentos Clínicos Atendimentos Total Geral
831
781
837
875
958
836
740
689
638
542
491
484
NÚMERO DE PACIENTES EM OBSERVAÇÃO
24H
171 156
248
325 329
174
140
200
272
344
298
173
Número de crianças em Observação 24h
Destacamos que, com a contratação de profissionais e a adequação às normativas do
Conselho de Enfermagem, foi possível implantar a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), iniciada em dezembro de 2025. Atualmente, os pacientes são
assistidos de forma integral pelo enfermeiro assistencial, com plano de cuidados
individualizado e acompanhamento contínuo, fortalecendo a qualidade da assistência
prestada. Reforçamos também que a sala de emergência funciona ininterruptamente,
24 horas por dia, com a presença de enfermeiro e técnico de enfermagem, conforme
regulamentação do Conselho de Enfermagem.
Apresentamos a seguir o número de pacientes encaminhados para serviços de maior
complexidade, garantindo a continuidade do cuidado e a adequada regulação
assistencial conforme a necessidade clínica de cada caso.
70 65 61
97
66
54
60
48
66
41
50 47
Número de pacientes Críticos em Sala de
Emergência Mês
No que se refere aos exames de alta complexidade, destacamos a atuação das
assistentes sociais da unidade, que garantiram o agendamento dos exames necessários
aos usuários, conforme demonstrado no gráfico abaixo, contribuindo para a
continuidade do cuidado e a resolutividade da assistência.
Em relação aos indicadores assistenciais, destaca-se que a taxa de mortalidade da
unidade manteve-se dentro dos parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde para
UPA Tipo II, considerando o perfil assistencial e a complexidade dos casos atendidos.
Importante ressaltar que todas as análises seguem metodologia técnica, com avaliação
multiprofissional e registro em ata, garantindo transparência e rastreabilidade das ações
adotadas.
A primeira reunião da Comissão ocorreu em 18 de junho de 2025, ocasião em que
foram investigados os óbitos ocorridos no período de janeiro a maio de 2025. Após essa
data, as reuniões passaram a ocorrer mensalmente, com a publicação do
Decreto/Portaria nº PMC 1.111, de 30 de julho de 2025, que instituiu formalmente a
comissão.
A comissão é composta pelos seguintes servidores:
• Leonardo José Teixeira – Enfermeiro
• Silas César Reis – Médico Clínico
• Mariane Pereira Ferreira – Enfermeira Responsável Técnica
9 8 5 7 3 3 1
36 45
66 61 60
106
62 52
452
5 4 5 7 8 7 14
50
0 0 0 0 0 0 0 0
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Exames autorizados na UPA
2025
USG Tomografia Duplex scan Outros
No ano de 2025 foram registrados 15 óbitos na unidade e 2024 foram registrados 18
óbitos
As reuniões ocorrem mensalmente, mesmo na ausência de óbitos, para registro das taxas
em ata e elaboração de normativas. Paralelamente, há atuação da Comissão de Análise
de Prontuários, responsável pela análise de dados assistenciais e identificação de
oportunidades de melhoria.
A análise do indicador evidencia que, mesmo diante de elevado volume de
atendimentos mensais, a unidade manteve baixa incidência de óbitos, refletindo
adequada condução clínica dos casos, resolutividade da equipe assistencial e
organização dos fluxos de atendimento.
Sugestões de melhorias propostas pela Comissão de Prontuário/Óbito
1. Avaliação mensal dos casos.
2. Reforço e padronização dos registros da equipe multiprofissional (médicos,
enfermeiros e técnicos de enfermagem), com registros claros, completos,
contendo horário, assinatura e carimbo profissional.
3. Capacitação e reciclagem obrigatória da equipe sobre registros em prontuário,
com ênfase na importância legal, ética e assistencial das anotações, bem como na
obrigatoriedade de checagem de medicamentos administrados e registro de
intercorrências.
4. Criação de Protocolos de Cuidados Paliativos (em andamento), em parceria com
o Hospital Sírio-Libanês.
5. Garantir adesão aos fluxos assistenciais e às condutas propostas pelos
especialistas.
6. Agendamento de capacitação nos cursos de Suporte Avançado de Vida (ACLS)
e Suporte Básico de Vida (BLS) para a equipe.
No que se refere à segurança do paciente, a unidade mantém processo estruturado
de notificação e análise de eventos adversos, em conformidade com as diretrizes
do Programa Nacional de Segurança do Paciente. Atualmente, a unidade conta
com enfermeira dedicada exclusivamente às ações de segurança do paciente.
Todos os eventos notificados são analisados pelo Núcleo de Segurança do
Paciente, conforme regimento interno capítulo IV art 11, que realiza investigação
técnica e propõe medidas corretivas e preventivas. Ressalta-se que, no período
analisado, houve apenas um processo de sindicância instaurado, o que
demonstra que a grande maioria das notificações refere-se a eventos de baixa
gravidade, tratados dentro das rotinas institucionais de melhoria contínua.
9
3
1
4
1 1
12
7
1 1
6
1 1 1 1
7
4
2 1 1 1 1 2
Evasão de paciente
Queda
Agressão a colaborador
Evasão de paciente
Lesão por pressão
Agressão a colaborador
Evasão de paciente
Falta de adesao ao…
Resultado de exame…
Falha na identificação…
Evasão de paciente
Agressão a colaborador
Queda
Agressão a colaborador
administração de vacina
evasao
flebite
Falta de adesao ao…
relacionada a intubação
troca de pontuário
Resultado de exame…
Prescrição médica
Requisição dieta
Julhojulhojulhoagostoagostoagosto setembro setembro setembro setembro Outubro Outubro Outubro novembro dezembro dezembro dezembro dezembro dezembro dezembro dezembro dezembro dezembro dezembro
Eventos adversos
Por meio das reuniões, são propostas melhorias voltadas à qualidade da assistência
prestada. Entre as ações implementadas em 2026, destaca-se a padronização do
carrinho de emergência, visando melhor organização e visualização dos materiais pela
equipe de enfermagem, conforme foto abaixo.
Ressalta-se que a qualificação permanente das equipes constitui prioridade da gestão
da unidade. Nesse sentido, o Núcleo de Educação Permanente tem promovido
capacitações sistemáticas voltadas à atualização técnica, padronização de condutas
assistenciais e fortalecimento da cultura de segurança do paciente, envolvendo
profissionais da própria unidade e de toda a Rede de Atenção à Saúde do
município.Houve participação de profissionais do Hospital Bom Jesus, da Atenção
Primária à Saúde, do Centro de Especialidades Médicas, dos Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS), da Secretaria de Meio Ambiente, entre outros setores parceiros,
fortalecendo a integração intersetorial e a qualificação das equipes.
Segue registro dos treinamentos realizados na Secretaria Municipal de Saúde através
do Núcleo de Educação Permanente UPA 24h.
Para o ano de 2026, o Núcleo de Educação Permanente pretende ampliar e inovar as
ações formativas, por meio do estabelecimento de parcerias com instituições e
empresas especializadas, visando à oferta de novos treinamentos e à atualização
contínua dos profissionais.
Segue anexo nossos fluxogramas todos desenhados conforme nota técnica estadual em
Comum acordo na RAS ( rede de Atenção a saúde0 . Deixamos a disposição todos os
fluxogramas de fácil acesso nos consultórios médicos , e nos quadros de aviso
institucional , a diretoria clínica e técnica tem ciência e aprovação de todos os
fluxogramas implantados por esta diretoria todos são validados e criado juntamente
com equipe técnica.
Diante do exposto, reafirma-se que a Unidade de Pronto Atendimento de Congonhas
mantém processos assistenciais estruturados, monitoramento contínuo de
indicadores e atuação ativa das comissões institucionais, com foco permanente na
qualificação da assistência prestada à população.
Colocamo-nos à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais que se façam
necessários.
Mariane Pereira Ferreira
RT de Enfermagem
NOTA TÉCNICA Nº 12/2026 CGICI/DPNI/SVSA/MS