norma nº 2333/2021

PREFEITURA MUNICIPAL DE
MONTE SANTO DE MINAS
RUA CEL. FRANCISCO PAULINO DA COSTA, 205 | CENTRO | 37968-000 | 35 3591 - 5100
h Cy TAN www montesantodeminas.mg.gov.br administracao Qmontesantodeminas.mg.gov.br
SANTOS
LEI Nº 2.333/2021
Altera a Tabela Municipal de Serviços Especializados,
estabelecida no Anexo I da Lei nº 2.264 de 06 de julho
de 2020.
A Câmara Municipal de Monte Santo de Minas, Estado de Minas
Gerais, por seus representantes aprova, e eu, Prefeito Municipal em exercício, sanciono a
seguinte lei:
Art. 1º Fica alterada a Tabela Municipal de Serviços Especializados em Consultas, Exames,
Procedimentos e Cirurgias Eletivas, estabelecida no Anexo I da lei nº 2.264 de 06 de julho de
2020, que passa a vigorar com a redação dada na forma do Anexo I desta Lei.
Art. 2º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação, retroagindo seus efeitos a 01 de
março de 2021.
Monte Santo de Minas/MG, aos 12 de abril de 2021.
Carlos Eduardo Diiihábelia
Prefeito Municipal
ANEXO i
TABELA MUNICIPAL DE SERVIÇOS ESPECIALIZADOS EM CONSULTAS,
EXAMES, PROCEDIMENTOS E CIRURGIAS ELETIVAS
A) CONSULTAS ESPECIALIZADAS
CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIZADAS
DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS VALOR UNITÁRIO (R$]
40,00
CONSULTA ESPECIALIZADA DE OFTALMOLOGIA 40,00
CONSULTA ESPECIALIZADA DE CIRURGIA GERAL 40,00
CONSULTA ESPECIALIZADA DE OTORRINOLARINGOLOGIA
CONSULTA ESPECIALIZADA DE DERMATOLOGIA
CONSULTA ESPECIALIZADA DE CARDIOLOGIA
CONSULTA ESPECIALIZADA DE CIRURGIA VASCULAR 40,00
CONSULTAS DE “OUTRAS ESPECIALIDADES NÃO ESPECIFICADAS QUE GERAR DEMANDA SUS” 40,00
CONSULTA ESPECIALIZADA DE PNEUMOLOGIA
CONSULTA ESPECIALIZADA DE NEUROLOGIA
75,00
CONSULTA ESPECIALIZADA DE URGENCIA 80,00
B) EXAMES/PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS
EXAMES/PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS
DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS L VALOR UNITÁRIO (R$)
EXAMES DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA — EDA 250,00
EXAMES DE COLONOSCOPIA 500,00
EXAMES DE RETOSIGMOIDOSCOPIA 200,00
EXAMES DE EDA e COLONOSCOPIA COM RETIRADA DE PÓLIPOS VALOR DO PROCEDIMENTO + 250,00 A CADA 3 POLIPOS
EXAMES DE EDA, COLONOSCOPIA E RETOSIGMOIDOSCOPIA COM RETIRADA DE PÓLIPOS GRANDES VALOR DO PROCEDIMENTO + 400,00 POR POLIPO
EXAMES DE AUDIOMETRIA 21,00
ELETROENCEFALOGRAMIA - EEG 100,00
COLPOSCOPIA 40,00
BIOPSISIA DE COLO DE UTERO I 40,00
CAUTERIZAÇÃO DE COLO DE UTERO 40,00
INSERÇÃO DE DIU — DISPOSITIVO INTRA-UTERINO 120,00
C) EXAMES DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
€.1.1) EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIAS
EXAMES DE UTRASSONOGRAFIAS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA REALIZADOS NA SEDE DA
EMPRESA CREDENCIADA E COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DO PRESTADOR
EXAMES VALOR DO PROCEDIMENTO (R$)
ABDOMEM TOTAL 120,00
ABDOMEM SUPERIOR 85,00
AORTA ABDOMINAL C/ DOPPLER 250,00
PAREDE ABDOMINAL 75,00
TRANSVAGINAL 95,00
PÉLVICO
MAMA 90,00
BIOPSIA DE MAMA 400,00
a
(d
TIREÓIDE Dm — 95,00
REGIÃO CERVICAL 95,00
PRÓSTATA 95,00
PRÓSTATA TRANSRETAL 95,00
BOLSA ESCROTAL (TESTÍCULOS) 90,00
OCULAR
RENAL
135,00
PARÓTIDA 140,00
OBSTÉTRICO
OBSTÉTRICO C/ TRANSLUCÊNCIA
OBSTÉTRICO C/ DOPPLER
OBSTÉTRICO GEMELAR
OBSTÉTRICO C/DOPPLER GEMELAR 180,00
MORFOLÓGICO GEMELAR 180,00
MORFOLÓGICO
CONTROLE DE OVULAÇÃO
TRANSVAGINAL C/ DOPPLER
DUPLEX SCAN VENOSO — ARTERIAL
= >>
ARTICULAÇÕES
OUTROS EXAMES DE DIAGNOSTICO POR IMAGEM E PROCEDIMENTOS COM FINALIDADES DIAGNOSTICAS
DENSITOMETRIA ÓSSEA 140,00
MAMOGRAFIA
ESPIROMETRIA
108,00
HOLTER 24 HORAS 100,00
ECOCARDIOGRAMA 100,00
€.1.2) EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIAS
EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIAS REALIZADOS NA UNIDADE DE SAÚDE DO MUNICIPIO “AMBULATÓRIO MUNICIPAL DE
ESPECIALIDADES MÉDICAS” COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DO MUNÍCIPIO
EXAMES VALOR DO PROCEDIMENTO (R$)
ABDOMEM TOTAL 50,00
ABDOMEM SUPERIOR 50,00
TRANSVAGINAL 50,00
PÉLVICO
MAMA 50,00
TIREÓIDE
REGIÃO CERVICAL 50,00
PRÓSTATA VIA ABDOMINAL 50,00
BOLSA ESCROTAL (TESTÍCULOS) 50,00
RENAL 50,00,
HIPOCÔNDRIO DIREITO 50,00
OBSTÉTRICO 50,00
MUSCULATURA 50,00
ARTICULAÇÕES 50,00
GLOBO OCULAR 50,00
OBSTÉTRICO GEMELAR 100,00
DUPLEX SCAN VENOSO — ARTERIAL 100,00
OBSTÉTRICO COM TRANSLUCENCIA NUCAL 100,00
OBSTÉTRICO MORFOLOGICO 100,00
OBSTÉTRICO COM DOPPLER 100,00
TEREÓIDE COM DOPPLER
TESTÍCULO COM DOPPLER
GINECOLÓGICO COM DOPLLER
100,00
100,00
€.2) EXAMES DE TOMOGRAFIAS
EXAMES DE TOMOGRAFIAS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA REALIZADOS NA SEDE DA
EMPRESA CREDENCIADA E COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DO PRESTADOR
EXAMES VALOR DO PROCEDIMENTO (R$)
ABDOMEM TOTAL 650,00
ABDOMEM SUPERIOR I 450,00
CRANIO COM CONTRASTE 260,00,
CRANIO SEM CONTRASTE I 310,00
DEMO SATA REAR OSS +
MASTOIDE 450,00
MAXILA (ARCO SUPERIOR) 280,00
MAXILA E MANDIBULA (DOS! ARCOS) 395,00 |
PELVE E 450,00
[ BACIA 280,00,
[ PESCOÇO (PARTES MOLES, TIEROIDE E FARINGE) 330,00,
ARTICULAÇÕES 290,00
TORAX E 420,00,
TORAX COM CONTRASTE 335,00
[ LORBITA 290,00
| SEGMENTOS ADICIONAIS 60,00
VIAS URINÁRIAS 460,00
ENTERO-TOMOGRAFIA 670,00
€.3) EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
EMPRESA CREDENCIADA E COM TODAS AS DESPESAS POR CO
EXAMES
BRAÇO/ANTI-BRAÇO
EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNETICA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA REALIZADOS NA SEDE DA
NTA DO PRESTADOR
VALOR DO PROCEDIMENTO (R$)
TORNOZELO OU PÉ
ANGIO RESSONANCIA CEREBRAL
ANGIO RM AORTA ABDOMINAL
ANGIO RM (CRANIO/PESCOÇO/ABDOMEM)
ANGIOGRAFIA POR RM (POR SEGMENTO)
ANGIO RM AORTA TORACICA, TORAX
COLUNA CERVICAL
COLUNA LOMBO SACRA
COLUNA TORACICA 390,00
TORNOZELO OU PUNHO 390,00
COXA 390,00
CRANIO 390,00
JOELHO UNILATERAL 390,00
FACE 390,00
MAO (INCLUI PUNHO) 390,00,
MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 390,00
MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL 390,00
OMBRO (UNILATERAL) 390,00
ORBITA (BILATERAL) 390,00
OSSOS TEMPORAIS (BILATERAL) 390,00
PERNA UNILATERAL 390,00
PESCOÇO 390,00
PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL) 390,00
SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) 390,00
SELA TURSICA (HIPOFISE) 390,00
TORAX 390,00
390,00,
450,00
450,00
640,00
ARTRO RESSONANCIA (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR)
BACIA OU PELVE
ABDOMEM SUPERIOR
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
504,00
450,00
450,00
450,00
BASE DO CRANIO
COXO-FEMURAL (BILATERAL)
MEMBRO INFERIOR BILATERAL
C.4) EXAMES DE RADIOLOGIA
450,00
670,00
670,00
EXAMES
RADIOGRAFIA DE ATM
RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ)
RADIOGRAFIA DE CRÂNIO (PA + LATERAL)
RADIOGRAFIA DE MAXILAR INFERIOR (PA + OBLIQUA)
RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE
RADIOGRAFIA DE SEIOS DA E;
RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL
RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA
RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR
RADIOGRAFIA DE SACRO-COCCIGEA
RADIOGRAFIA DE COSTE!
EXAMES RADIOLÓGICOS REALIZADOS EM MONTE SANTO DE MINAS EM CLÍNICA PRÓPRIA DA EMPRESA CREDENCIADA
E COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DA PRESTADORA
RADIOGRAFIA DE COLUNA TORÁXICA
VALOR UNIT. (R$)
25,14
20,54
22,56
RADIOGRAFIA DE BRAÇO 23,31
RADIOGRAFIA DE CLAVÍCULA 22,20
RASIOGRAFIA DO COTOVELO 17,70
RADIOGRAFIA DE MÃO 18,90
RADIOGRAFIA DE PUNHO IDADE ÓSSEA 18,00
RADIOGRAFIA DE OMOPLATA/OMBRO 23,94
RADIOGRAFIA DE PUNHO 20,73
[ RADIOGRAFIA DE ABDOME AGUDO 45,90
[ RADIOGRAFIA DE ABDOME SIMPLES 21,51
RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL 23,31
| RADIOGRAFIA TÍBIO-TARSICA 19,50
RADIOGRAFIA DE BACIA 23,31
RADIOGRAFIA DE CALCÂNEO 19,50
RADIOGRAFIA DE COXA 26,82
RADIOGRAFIA DE JOELHO 20,34
RADIOGRAFIA PÉ /
RADIOGRAFIA DE P
PLANTÃO DE COBERTURA À
EDOS DO PÉ 20,34
25,82
RENSAL DE TECNICO EM RADIOLOGIA (NOTURNO, FINAIS DE SAMANA RIADOS) 2.424,00/MES
D) EXAMES DE DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
D.1)EXAMES LABORATORIAIS DE CARATER AMBULATORIAL REALIZADOS EM HORÁRIO
COMERCIAL
EXAMES LABORATORIAIS REALIZADOS EM MONTE SANTO DE MINAS EM LABORATÓRIO PRÓPRIO DA EMPRESA CREDENCIADA
E COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DA PRESTADORA
OBS: EXAMES REALIZADOS EM HORÁRIO CORMECIAL ORIUNDOS DAS UNIDADES DE SAÚDE
mm VALOR
UNITÁRI
O (R$) FATOR DE APLICAÇÃO SOBRE A
TEBELA SUS
ACIDO URICO
ANTIBIOGRAMA
ANTI-HBE
ANTI-HBS
ASLO 2,83 1,00
BAAR
CHAGAS HA (MACHADO GUERREIRO
COLESTEROL
DENGUE IGG
ERITROGRAMA
FAN
FATOR RH
GLICEMIA
GRUPO ASO
HDL
HEMOGLOBINA GLICADA
HEMOGRAMA
HIV1 E 2 (ELISA)
LDL 3,51 1,00
LEUCOCITOS FECAIS 1,65 1,00
PARASITOLOGICO 1,65 1,00
PCR 2,83 1,00
PLAQUETAS 2,73 1,00
PSA 16,42 1,00
PSA LIVRE 16,42 1,00
PTH 43,13 1,00
RUBEOLA IGG
RUBEOLA IGM 17,16
TE
TGO 1,00
TOXOPLASMOSE IGG 16,97
TOXOPLASMOSE IGM 18,55 1,00
TP 1,00
TRIGLICERIDEOS 3,51 1,00
HBC IGG
HBC IGM
IMUNOGLOBULINA A
IMUNOGLOBULINA G
URINA 3,70 1,00
UROCULTURA 5,63 1,00
[ verL E 2,83 1,00
[vas 1,00
FERRITINA 1,10
HAV IGG 1,25
HAV IGM 23,19 1,25
IMUNOGLOBULINA M
ANTI TIREOGLOBULINA
ANTICORPOS ANTI MITOCONDRIA
ANTICORPOS ANT! MUSCULO LISO
ANTI-HCV.
ANTI-RNP
c3
ANTI-TPO
c4
DENGUE IGM
ESTRADIOL
ESTROGENIO
GENOTIPAGEM PARA HEPATITE C
PROGESTERONA
PROLACTINA
TA LIVRE
TESTOSTERONA LIVRE 19,67 1,50
TESTOSTERONA TOTAL 15,65 1,50
VITAMINA 812 22,86 1,50
27,39 275
ACIDO VALPROICO 2139 175
HERPES VIRUS LE 2 GG 30,03 1,75
ALBUMINA 3,70 2,00
ALFA-FETOPROTEINA 30,12 2,00
CEA 26,70 2,00
CITOMEGALOVIRUS IGG 22,00 2,00]
CITOMEGALOVIRUS IGM 23,22 2,00]
CORTISOL 19,72 2,00]
DHEA 22,50 2,00)
EPSTEIN BARR IGG 34,32 2,00
EPSTEIN BARR IGM 34,32 2,00
4,02 2,00
FSH
GAMA GT 7,02 2,00
GE TOTAL 18,50 2,00
INSULINA 20,34 2,00
IDH 736 2,00
LH 17,94 2,00
HERPES VIRUS 1 E Z2IGM
TRYPANOSOMA CRUZI IGG — IFi
TRYPANOSOMA CRUZ! IGM — IFI
20,00
20,81
ALDOSTERONA 2735 2,30
2,40
2,50
ANTI-DNA 2,50
COLINESTERASE 9,20 2,50
25,00 2,50
FTA ABS IGM 25,00 2,50
HTLV 1+2 (QUIMIOLUMINESCENCIA) 46,38 2,50]
MICROALBUMINURIA 20,30 2,50]
WESTERN BLOT PARA HIV. 212,50 2,50]
BETA HCG QUANTITATIVO 23,55 3,00]
COOMES DIRETO 819 3,00
COOMES INDIRETO 819 3,00
[ [CURVA GLICEMICA PARA GESTANTES 30,00 3,00]
ESPERMOGRAMA (PÔS VASECTOMIA)
PCR QUANTITATIVO PARA HEPATITE C
505,44
RETICULOCITOS
CARIOTIPO COM BANDA G
ALDOLASE
AMILASE
BACTERIOSCOPIA
CALCIO IONICO
CPK
CURVA GLICEMICA (5 DOSAGENS)
FIBRINOGENIO
HELICOBACTER PYLORI IGG
HEMOCULTURA
IGE-1
TRANSFERRINA
ALFA 1 ANTITRIPSINA
ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA
BRUCELOSE
CALCIO
CALCIURIA 24 HORAS
CAPACIDADE LIVRE DE LIGACAO DE FERRO
CARDIOLIPINA IGG
CARDIOLIPINA IGM
CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL (FAIXA ETÁRIA DE 25 A 64 ANOS)
CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL (FORA DA FAIXA ETÁRIA DE 25 A 64 ANOS)
COPROCULTURA
LIPASE
LÍTIO
MICOLOGICO DIRETO
CLEARANCE DE CREATININA
CERULOPLASMINA
CULTURA — DIVERSOS,
HAPTOGLOBINA
HELICOBACTER PYLORIIGM
MAGNESIO
CALCULO RENAL
CURVA GLICEMICA (2 DOSAGENS)
FOSFORO
PROTEINAS TOTAIS E FRACOES
CKMB
COBRE
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA
IMUNOHISTOQUIMICA
MUCOPROTEINAS
PSO MONOCLONAL
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HPN
CITRATURIA 24 HORAS
URICOSURIA 24 HORAS
IMUNOFIXACAO
Hiv, TESTE RAPIDO
VASOPRESSINA
25 HIDROXIVITAMINA D
ANTIGENO NS1
DENGUE, TESTE RAPIDO IGG E IGM
PROTEINURIA 24 HORAS
ROTINA DE LIQUOR
TROPONINA
r
D.2) EXAMES LABORATORIAIS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA REALIZADOS EM FINAIS DE
SEMANA, FERIADOS E NOTURNOS, SOLICITADOS PELA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO
EXAMES LABORATORIAIS DE URGÊNCIA REALIZADOS EM MONTE SANTO DE MINAS EM LABORATÓRIO PRÓPRIO DA EMPRESA
CREDENCIADA E COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DA PRESTADORA
OBS: EXAMES REALIZADOS NO PERIODO NOTURNO, Filvi DE SAMANA E FERIADOS, ORIUNDOS DA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO.
TOXOPLASMOSE IGG
TOXOPLASMOSE IGM
FERRITINA
IMUNOGLOBULINA A
IMUNOGLOBULINA G
IMUNOGLOBULINA M
HAV IGG
HAVIGM
HBC IGG
HBC IGM
ANTI TIREOGLOBULINA
ANTICORPOS ANT! MITOCONDRIA
ANTICORPOS ANTI MUSCULO LISO
ANTI-RNP
ANTI-TPO
c3
c4
DENGUE IGM
PROGESTERONA
T4 LIVRE
VITAMINA 812
TESTOSTERONA LIVRE
TESTOSTERONA TOTAL
ESTRADIOL
ESTROGENIO
[Ta
HERPES VIRUS 1 E 2 IGG
ACIDO FOLICO
ACIDO VALPROICO
PCR
PLAQUETAS
| EXAME VALOR UNITÁRIO (R$) FATOR DE APLICAÇÃO SOBRE A
| TABELA SUS |
ANTI-HBE 18,55 1,00
[LANTI-HBS
DENGUE IGG
[EAN
| HBSAG 18,55 1,00
PSA 16,42 1,00
PSA LIVRE 16,42 1,00 |
PTH 43,13 1,00 |
RUBEOLA IGG
RUBEOLA IGM
GENOTIPAGEM PARA HEPATITE C
PROLACTINA
21,45 1,25
21,45 1,25
23,19 1,25
23,19 1,25
23,19 1,25
23,19 1,25
25,74 1,50
25,74 1,50
25,74 1,50
25,74 1,50
25,74 1,50
25,74 1,50
30,00 1,50
447,12 1,50
15,33 1,50
17,40 1,50
13,07 1,50
30,03 1,75 |
27,39 1,75
ALFA-FETOPROTEINA
CEA
CITOMEGALOVIRUS IGG
CITOMEGALOVIRUS IGM
23,22 2,00
IGE TOTAL
INSULINA
LH
SCL70
SDHEA
ZINCO
TRYPANOSOMA CRUZ! IGG — IFI
TRYPANOSOMA CRUZI IGM — IFI
HERPES VIRUS 1 E 2IGM
38,61 2,25
ALDOSTERONA 21,35 2,30
17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 2,40
ALBUMINA 2,50
FOSFATASE ALCALINA 2,50
HDL 2,50
LDL
TRIGLICERIDEOS
LDH 520
COLINESTERASE 9,20 250
2,50
ANTIBIOGRAMA 12,45 2,50
BETA HCG 19,63 2,50
BILIRRUBINA 2,50
CHAGAS HA (MACHADO GUERREIRO) 2,50
COLESTEROL
CREATININA 4,63
ERITROGRAMA 6,83 2,50
FATOR RH 3,43 2,50
GLICEMIA 4,63 2,50]
GRUPO ABO
HEMOGLOBINA GLICADA
HEMOGRAMA
HIV 1 E 2 (ELISA)
LATEX
LEUCOCITOS FECAIS ;
PARASITOLOGICO 4,13 2,50]
TC 6,83 2,50
TGO 5,03 2,50
TGP
TP 2,50
Ts 2,50
TIPA 14,43 2,50
UREIA 4,63 2,50
URINA! 9,25 2,50
UROCULTURA 14,08 2,50
VDRL 7,08] 2,50
[ves 6,83 2,50
ACTH 35,30 2,50
FTA ABS IGG 25,00 2,50
FTA ABS IGM 25,00
WESTERN BLOT PARA HIV 212,50
MICROALBUMINURIA
ANTI-HCV
HTLV 1+2 (QUIMIOLUMINESCENCIA)
ANTI-DNA
GAMA GT E
2,50
2,50
CLORETO,
COOMBS DIRETO
COOMBS INDIRETO
CURVA GLICEMICA PARA GESTANTES
ESPERMOGRAMA (PÓS VASECTOMIA)
FERRO SERICO
PCR QUANTITATIVO PARA HEPATITE C
BETA HCG QUANTITATIVO
CHSO
RETICULOCITOS
CARIOTIPO COM BANDA G
ALDOLASE
CALCIO IONICO
CURVA GLICEMICA (5 DOSAGENS)
FIBRINOGENIO
HELICOBACTER PYLORI IGG
32,38
9,56
HEMOCULTURA
ALFA 1 ANTITRIPSINA
ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA
AMILASE
BACTERIOSCOPIA
BRUCELOSE
CALCIO
CALCIURIA 24 HORAS
CARDIOLIPINA IGG
CARDIOLIPINA IGM
CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL
COPROCULTURA
LIPASE
LITIO
MICOLOGICO DIRETO
CAPACIDADE LIVRE DE LIGACAO DE FERRO
CLEARANCE DE CREATININA
CERULOPLASMINA
HAPTOGLOBINA
CALCULO RENAL
FOSFORO
PROTEINAS TOTAIS E FRACOES
CULTURA — DIVERSOS
ELETROFORESE DE PROTEINAS
HELICOBACTER PYLORI IGM
MAGNESIO
CURVA GLICEMICA (2 DOSAGENS)
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA
IMUNOHISTOQUIMICA
MUCOPROTEINAS
CKMB
14,04 4,00
40,00 4,00
18,40 4,00
IGF-1 45,96 4,00
TRANSFERRINA 61,40 4,00
WAALER ROSE 16,48 4,00
POTASSIO
SODIO
18,40
18,40
50,00
11,25
11,25
11,10
22,82
PSO MONOCLONAL
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HPN
URICOSURIA 24 HORAS
CITRATURIA 24 HORAS
IMUNOFIXACAO
20,10
VASOPRESSINA
257,40
HIV, TESTE RAPIDO
Lo —
177,03
25 HIDROXIVITAMINA D
ANTIGENO NS1
DENGUE, TESTE RAPIDO IGG E IGM
PROTEINURIA 24 HORAS
ROTINA DE LIQUOR
TROPONINA nos
PLANTÃO DE COBERTURA MENSAL DE TÉCNICO DE LABORATÓRIO (NOTURNO E FINAL DE
D.3) EXAMES DE DIAGNÓSTICO ANATOMO-PATOLÓGICO
PROCEDIMENTOS DE BIOPSIAS
EXAMES VALOR POR EXAME (R$)
BIÓPSIAS
E) CIRUGIAS ELETIVAS
| PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ELETIVOS DE MÉDIA COMPLEXIDADE
| PROCEDIMENTO VALOR DO PROCEDIM. C/ USO DE AIH VALOR PROCEDIM. SEM USO DE AIH
| CIRURGIAS ELETIVAS CONSTANTES DA TABELA SUS I AIH + 3 TABELAS SUS [ & VEZES O VALOR DA TABELA SUS [
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS — (COMPLEMENTAÇÃO DIFERENCIADA)
PROCEDIMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES BILETAREAL
RESSECÇÃO ENDOSCOPICA DE PROSTATA
PARTO NORMAL
PARTO CESARIANO
AIH + 3.44 TABELAS SUS 4.84 VEZES O VALOR DA TABELA SUS
AIH + 3.44 TABELAS SUS 4.84 VEZES O VALOR DA TABELA SUS
AIH + 2.5 TABELA SUS 3.5 VEZES O VALOR DA TABELA SUS
AIH + 2.5 TABELA SUS 3.5 VEZES O VALOR DA TABELA SUS
F) OUTROS SERVIÇOS ESPECIALIZADOS
PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS EM OFTALMOLOGIA
PROCEDIMENTO VALOR PROCEDIMENTO
40,00
750,00
450,00
CONSULTA OETALMOLOGICA DE AVALIAÇÃO.
TRATMANETO OCULAR DE APLICAÇÃO DE AVASTIN MONOCULAR (INCLUSO O MEDICAMENTO)
TRATAMENTO OCULAR DE APLICAÇÃO DE AVASTIN MONOCULAR (APENAS SERVIÇO MÉDICO)
TRATMANETO OCULAR DE APLICAÇÃO DE LUCENTIS MONOCULAR (INCLUSO O MEDICAMENTO)
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR
ULTRASSONOGRAFIA DAGNÓSTICA - MONOCULAR
100,00
ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR 400,00
MAPEAMENTO DE RETINA - MONOCULAR 35,00
TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT) - BINOCULAR 350,00
FOTOCOAGULAÇÃO A LASER POR SESSÃO - MONOCULAR
BIOMETRIA UTRASSÔNICA MONOCULAR
YAG LASER
PTERIGIO
350,00
PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS EM OTORRRINOLARINGOLOGIA
AUDIOMETRIA + IMITANCIOMETRIA
VIDEOLARINGOSCOPIA
NASOFRIBROLARINGOSCOPIA FLEXÍVEL
ESTROBOSCOPIA DE LARINGE
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA 350,00
MICROSCOPIA DE OUVIDO 200,00
G) PROCEDIMENTOS CLINICOS/CIRÚGICOS AMBULATORIAIS
PEQUENAS CIRURGIAS E PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
CIRURGIAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR
PROCEDIMENTO [ VAIORPROCEDIM. (TABELA SUS) |
| REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISARIA DO EXTREMO PROXIMAL DO ÚMERO 41,10 |
| REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISARIA NO PUNHO - o 38,74
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LUXAÇÃO DE MONTEGGIA OU di . 37,50
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DA DIÁFISE DO ÚMERO, 37,88
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO 37,88
REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO DO COTOVELO 37,50
| REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA / LUXACAO NO PUNHO 38,74
| TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO SUPERIOR 28,42
EDUÇÃO INCRIENTA DA LUXAÇÃO/FRATURA LUXAÇÃO METATARSIO-FALANGIANA/INTERFALANGIANAPÉ 35,20
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS METATARSIANOS 35,20
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LUXACAO / FRATURA-LUXACAO DO TORNOZELO 35,20
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA / LESAO FISARIA DISTAL DA TIBIA C/ OU S/ FRATURA DA FIBULA
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DOS OSSOS DO TARSO
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA OU LESAO FISARIA DO JOELHO
REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO/FRATURA LUXAÇÃO DO JOELHO 42,59
REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FEMURO-PATELAR 41,84
REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA / LUXACAO SUBTALAR E INTRATARSICA 35,20
REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA / LUXACAO TARSO-METATARSICA
AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE DEDO
MANIPULAÇÃO ARTICULAR
RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL
28,42
RETIRADA DE FIO OU PINO INTRAÓSSEO 28,42
RETIRADA DE TRAÇÃO TRANS-ESQUELÉTICA 28,42
REVISÃO CIRÚRGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO DOS DEDOS 20,00
TENOMIORRAFIA 28,42
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS — TRATAMENTOS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E TECIDO CONJUTIVO
PROCEDIMENTO VALOR PROCEDIM. (TABELA SUS)
| ARTROCENTESE DE GRANDES ARTICULACOES 30,69
INFILTRACAO DE SUBSTANCIAS EM CAVIDADE SINOVIAL (ARTICULACAO, BAINHA TENDINOSA) 5,63
REVISÃO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO INFERIOR 25,31
REVISÃO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO SUPERIOR 22,21
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA NA CINTURA ESCAPULAR (COM IMOBILIZAÇÃO) 36,59
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE COSTELAS 15,04
| TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE PUNHO COM LUVA GESSADA 40,638
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSO METACÁRPICO 17,85
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DO ESTERNO 15,98
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA EM MEMBRO INFERIOR COM IMOBILIZAÇÃO 41,93
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA EM MEMBRO SUPERIOR COM IMOBILIZAÇÃO 41,63
TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA C/ ORTESE 39,09
TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESÃO DE MECANISMO EXTENSOR DOS DEDOS 17,85
TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESÃO LIGAMENTAR EM MEMBRO COM IMOBILIZAÇÃO 35,20
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PEQUENAS CIRURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTÂNEO E MUCOSA
PROCEDIMENTO VALOR PROCEDIM.
PACOTE MENSAL DE PEQUENAS CIRURGIAS AMBULATORIAIS (100 PEQUENAS CIRURGIAS + 04 VASECTOMIAS) 3.500,00/MÊS