norma nº 2399/2022

PREFEITURA MUNICIPAL DE
MONTE SANTO DE di du
” RUA CEL. FRANGISGO PAUL
JOSTA, 205 | CENTRO | 3
/. é pe Malla M 5
cao www.montesantodeminas.mg.gov.br administracao Emontesantodeminas. mg.gov.br
LEI Nº 2.399/2022
Altera a Tabela Municipal de Serviços Especializados,
estabelecida no Anexo I da Lei nº 2.333, de 12 de abril
de 2021.
A Câmara Municipal de Monte Santo de Minas, Estado de Minas
Gerais, por seus representantes aprova, e eu, Prefeito Municipal em exercício, sanciono a
seguinte lei:
Art. 1º Fica alterada a Tabela Municipal de Serviços Especializados em Consultas, Exames,
Procedimentos e Cirurgias Eletivas, estabelecida no Anexo I da Lei nº 2.333, de 12 de abril
de 2021, que passa a vigorar com a redação dada na forma do Anexo I desta Lei.
Art. 2º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação, retroagindo seus efeitos a 01 de
fevereiro de 2022.
Monte Santo de Minas/MG, aos 23 de fevereiro de 2022.
Carlos Eduardo Donnabella
Prefeito Municipal
PREFEITURA MUNICIPAL DE
MONTE SANTO DE MINAS
RUA GEL. FRANCISCO PAULINO DA COSTA, 2
wwwmontesantodeminas.mg.gov.dr administracaoBêmontesantodeminas.mg.gov.br
TABELA MUNICIPAL DE SERVIÇOS ESPECIALIZADOS EM CONSULTAS,
EXAMES, PROCEDIMENTOS E CIRURGIAS ELETIVAS
A) CONSULTAS ESPECIALIZADAS
. CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIZADAS
CONSULT, CIALIZADA DE NEFROLOGIA 70,00
CONSULTA ESPECIALIZADA DE ORTOPEDIA 50,00
CONSULTA ESPECIALIZADA DE OFTALMOLOGIA 50,00
CONSULTA ESPECIALIZADA DE OTORRINOLARINGOLOGIA
CONSULTA ESPECIALIZADA DE DERMATOLOGIA
CONSULTA ESPECIALIZADA DE CIRURGIA VASCULAR
00
CONSULTAS DE “OUTRAS ESPECIALIDADES NÃO ESPECIFICADAS QUE GERAR DEMANDA SUS” 50,00
CONSULTA ESPECIALIZADA DE PNEUMOLOGIA
CONSULTA ESPECIALIZADA DE NEUROLOGIA
CONSULTA ESPECIALIZADA DE PSIQUIATRIA
CONSULTA ESPECIALIZADA DE REUMATOLOGIA
CONSULTA ESPECIALIZADA DE ENDOCRINOLOGISTA
CONSULTA ESPECIALIZADA DE URGENCIA
B) EXAMES/PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS
EXAMES/PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS
DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS VALOR UNITÁRIO (R$)
EXAMES DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA — EDA 250,00
- EXAMES DE COLONOSCOPIA 500,00
EXAMES DE RETOSIGMOIDOSCOPIA 200,00
EXAMES DE EDA e COLONOSCOPIA COM RETIRADA DE PÓLIPOS VALOR DO PROCEDIMENTO + 250,00 A CADA 3 POLIPOS
EXAMES DE EDA, COLONOSCOPIA E RETOSIGMOIDOSCOPIA COM RETIRADA DE PÓLIPOS GRANDES VALOR DO PROCEDIMENTO + 400,00 POR POLIPO
EXAMES DE AUDIOMETRIA 21,00
ELETROENCEFALOGRAMA - EG 100,00
COLPOSCOPIA 40,00
BIOPSISIA DE COLO DE UTERO 40,00
CAUTERIZAÇÃO DE COLO DE UTERO 40,00
INSERÇÃO DE DIU — DISPOSITIVO INTRA UTERINO 120,00
TRATAMENTO ESCLEROSANTE NÃO ESTÉTICO DE VARIZES DOS MM (UNILATERAL) 300,78 (Tabela SUS)
TRATAMENTO ESCLEROSANTE NÃO ESTÉTICO DE VARIZES DOS MMIl (BILATERAL) 392,62 [Tabela SUS)
C) EXAMES DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
C.1.1) EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIAS
EXAMES DE UTRASSONOGRAFIAS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA REALIZADOS NA SEDE DA
EMPRESA CREDENCIADA E COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DO PRESTADOR
EXAMES VALOR DO PROCEDIMENTO (R$)
ABDOMEM TOTAL 120,00
ABDOMEM SUPERIOR 85,00
AORTA ABDOMINAL C/ DOPPLER 250,00
PAREDE ABDOMINAL 75,00
[ TRANSVAGINAL 95,00
PÉLVICO, 95,00
MAMA 90,00
BIOPSIA DE MAMA 400,00
TIREÓIDE 95,00
REGIÃO CERVICAL 95,00
PRÓSTATA 95,00
PRÓSTATA TRANSRETAL 95,00
BOLSA ESCROTAL (TESTÍCULOS) 90,00
RENAL 90,00
HIPOCÔNDRIO DIREITO 120,00
OCULAR 140,00
CARÓTIDA 135,00
PARÓTIDA 140,00
OBSTÉTRICO 95,00 |
OBSTÉTRICO C/ TRANSLUCÊNCIA 125,00
OBSTÉTRICO C/ DOPPLER 125,00
OBSTÉTRICO GEMELAR 140,00
OBSTÉTRICO C/DOPPLER GEMELAR 180,00
MORFOLÓGICO GEMELAR. 180,00
MORFOLÓGICO 125,00
CONTROLE DE OVULAÇÃO 140,00
TRANSVAGINAL C/ DOPPLER 120,00
DUPLEX SCAN VENOSO — ARTERIAL 230,00
ARTICULAÇÕES 85,00
OUTROS EXAMES DE DIAGNOSTICO POR IMAGEM E PROCEDIMENTOS COM FINALIDADES DIAGNOSTICAS
DENSITOMETRIA ÓSSEA 140,00
MAMOGRAFIA 95,00
ECOCARDIOGRAMA
160,00
€.1.2) EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIAS
EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIAS REALIZADOS NA UNIDADE DE SAÚDE DO MUNICIPIO “AMBULATÓRIO MUNICIPAL DE
ESPECIALIDADES MÉDICAS” COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DO MUNÍCIPIO
EXAMES VALOR DO PROCEDIMENTO (R$)
ABDOMEM TOTAL
ABDOMEM SUPERIOR
TRANSVAGINAL
60,00
PÉLVICO 60,00
MAMA 60,00
TIREÓIDE 60,00
REGIÃO CERVICAL 60,00
PRÓSTATA VIA ABDOMINAL 60,00
BOLSA ESCROTAL (TESTÍCULOS) 60,00
RENAL 60,00
HIPOCÔNDRIO DIREITO 60,00
STÉTRICO 60,00
MUSCULATURA 60,00
ARTICULAÇÕES 60,00
60,00
OBSTÉTRICO GEMELAR 120,00
DUPLEX SCAN VENOSO — ARTERIAL 120,00,
OBSTÉTRICO COM TRANSLUCENCIA NUCAL 120,00
o RICO MORFOLOGICO
120,00
OBSTÉTRICO COM DOPPLER 120,00
TEREÓIDE COM DOPPLER 120,00
TESTICULO COM DOPPLER 120,00
GINECOLÓGICO COM DOPLLER 120,00
PAAF — PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA 270,00
2) EXAMES DE TOMOGRAFIAS
EXAMES DE TOMOGRAFIAS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA REALIZADOS NA SEDE DA
EMPRESA CREDENCIADA E COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DO PRESTADOR
EXAMES VALOR DO PROCEDIMENTO (R$)
ABDOMEM TOTAL 650,00
ABDOMEM SUPERIOR 450,00
CRANIO COM CONTRASTE 260,00
CRANIO SEM CONTRASTE 310,00
COLUNA (TORACICA/LOMBAR/CERVICAL) 275,00
FACE OU SEIOS DA FACE 295,00
ARTICULAÇÕES TEMPRO MANDIBULARES
295,00
ESMOOT ,
MANDIBULA (ARCO INFERIOR) 80,00
MASTOIDE 450,00
MAXILA (ARCO SUPERIOR) 280,00
MAXILA E MANDIBULA (DOSI ARCOS) Em 395,00
PELVE 450,00
BACIA 280,00
PESCOÇO (PARTES MOLES, TIEROIDE E FARINGE) 330,00
ARTICULAÇÕES aa 290,00
TORAX, , 420,00
TORAX COM CONTRASTE 335,00
ORBITA 290,00
SEGMENTOS ADICIONAIS 60,00
VIAS URINÁRIAS 460,00
ENTERO-TOMOGRAFIA 670,00
C.3) EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNETICA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA REALIZADOS NA SEDE DA
EMPRESA CREDENCIADA E COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DO PRESTADOR
EXAMES VALOR DO PROCEDIMENTO (R$)
BRAÇO/ANTI-BRAÇO 390,00
COLUNA CERVICAL 390,00
COLUNA LOMBO SACRA 390,00
COLUNA TORÁCICA 390,00
TORNOZELO OU PUNHO 390,00
COXA 390,00
CRANIO 390,00
JOELHO UNILATERAL 390,00
FACE 390,00,
MAO (INCLUI PUNHO) 390,00,
MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 390,00
MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL 390,00
OMBRO (UNILATERAL) 390,00
ORBITA (BILATERAL) 390,00
OSSOS TEMPORAIS (BILATERAL) 390,00
PERNA UNILATERAL 390,00
PESCOÇO 390,00
PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL) 390,00
SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) 390,00
SELA TURSICA (HIPOFISE) 390,00
TORAX 390,00
TORNOZELO OU PÉ 390,00
ANGIO RESSONANCIA CEREBRAL 450,00
ANGIO RM AORTA ABDOMINAL 640,00
ANGIO RM (CRANIO/PESCOÇO/ABDOMEM) 450,00
ANGIOGRAFIA POR RM (POR SEGMENTO) 450,00
ANGIO RM AORTA TORACICA, TORAX 640,00
ARTRO RESSONANCIA (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) 504,00
BACIA OU PELVE 450,00
| ABDOMEM SUPERIOR 450,00
| ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 450,00
BASE DO CRANIO 450,00
COXO-FEMURAL (BILATERAL) 670,00
MEMBRO INFERIOR BILATERAL 670,00
€.4) EXAMES DE RADIOLOGIA
EXAMES RADIOLÓGICOS REALIZADOS EM MONTE SANTO DE MINAS EM CLÍNICA PRÓPRIA DA EMPRESA CREDENCIADA
E COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DA PRESTADORA
EXAMES VALOR UNIT. (R$)
RADIOGRAFIA DE ATM 25,14]
RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) 20,64
RADIOGRAFIA DE CRÂNIO (PA + LATERAL) 22,56
RADIOGRAFIA DE MAXILAR INFERIOR (PA + OBLIQUA) 21,60
RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE 25,14
RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE 21,96
RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL 24,57
RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA 32,88
RADIOGRAFIA DE COLUNA TORÁXICA 27,48
RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR 29,19)
RADIOGRAFIA DE SACRO-COCCIGEA 23,40
RADIOGRAFIA DE COSTELAS. 25,11
RADIOGRAFIA DE TÓRAX (PA + PERFIL) 28,50
RADIOGRAFIA DE TÓRAX PA | 20,64
RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO
RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESCÁPULO UMERAL no
RADIOGRAFIA DE BRAÇO
RADIOGRAFIA DE CLAVÍCULA
RADIOGRAFIA DO COTOVELO
RADIOGRAFIA DE MÃO
RADIOGRAFIA DE PUNHO IDADE ÓSSEA
RADIOGRAFIA DE OMOPLATA/OMBRO
RADIOGRAFIA DE PUNHO
19,26
22,20
23,31
22,20
17,70
18,90
20,73
RADIOGRAFIA DE ABDOME AGUDO
RADIOGRAFIA DE JOELHO
RADIOGRAFIA PÉ / DEDOS DO PÉ
RADIOGRAFIA DE PERNA
PLANTÃO DE COBERTURA MENSAL DE TÉCNICO EM RADIOLOGIA (NOTURNO,
FERIADOS)
FINAIS DE SAMANA E
] E 45,90
RADIOGRAFIA DE ABDOME SIMPLES 21,51
RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL 23,31
RADIOGRAFIA TÍBIO-TARSICA 19,50
RADIOGRAFIA DE BACIA 23,31
RADIOGRAFIA DE CALCÂNEO 19,50
RADIOGRAFIA DE COXA 26,82
20,34
20,34
2.680,00/MÊS
D) EXAMES DE DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
D.1) EXAMES LABORATORIAIS DE CARATER AMBULATORIAL REALIZADOS EM
HORÁRIO COMERCIAL
OBS: EXAMES REALIZADOS EM HORÁRIO CORMECIAL ORIUNDOS DAS UNIDADES DE SAÚDE
EXAMES LABORATORIAIS REALIZADOS EM MONTE SANTO DE MINAS EM LABORATÓRIO PRÓPRIO DA EMPRESA CREDENCIADA
E COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DA PRESTADORA
EXAME VALOR UNITÁRIO (R$) FATOR DE APLICAÇÃO SOBRE A
TEBELA SUS
ACIDO URICO 1,85 1,00
ANTIBIOGRAMA 4,98 1,00
ANTI-HBE 18,55 1,00
ANTLHBS 18,55 1,00
ASLO ú - 2,83 1,00
BAAR 4,20 1,00
BETA HCG 7,85 1,00
BILIRRUBINA 2,01 1,00
CHAGAS HA (MACHADO GUERREIRO) 9,25 1,00
COLESTEROL 1,85 1,00
CREATININA 1,85 1,00
DENGUE IGG 30,00 1,00
ERITROGRAMA 2,73 1,00
- FAN 17,16 1,00
FATOR RH 1,37 1,00
GLICEMIA 1,85 1,00
GRUPO ABO 1,37 1,00
HBSAG 18,55 1,00
HDL 3,51 1,00
HEMOGLOBINA GLICADA 7,86 1,00
HEMOGRAMA 4,11 1,00
HIV 1 E2 (ELISA) 10,00 1,00
LATEX 2,83 1,00
LDL 3,51 1,00
LEUCOCITOS FECAIS 1,65 1,00
PARASITOLOGICO 1,65 1,00
PCR R 2,83 1,00
PLAQUETAS 2,73 1,00
PSA 16,42 1,00
PSA LIVRE 16,42 1,00
PTH 43,13 1,00
RUBEOLA IGG 17,16 1,00
RUBEOLA IGM 17,16 1,00
TC 2,73 1,00
TGO 2,01 1,00
2,01 1,00
TOXOPLASMOSE IGG 16,97 1,00
TOXOPLASMOSE IGM
TP,
TRIGLICERIDEOS
18,55
TS
o
TIPA: i 577 1,00
ÚREIA 1 1,85 1,00
URINA | 3,70 1,00
UROCULTURA 5,63] 1,00
VDRL
VHS 1,00
FERRITINA 1,10
HAV IGG 1,25
HAV IGM 23,19
HECIGG 23,19 1,25
HBC IGM 23,19 1,25
IMUNOGLOBULINA A 21,45 1,25
IMUNOGLOBULINA G 21,45
IMUNOGLOBULINA M 2145 125
ANTI TIREOGLOBULINA 25,74 1,50
ANTICORPOS ANT! MITOCONDRIA 25,74 1,50
ANTICORPOS ANTI MUSCULO LISO 25,74 1,50
ANTI-HCV 27,83 1,50
ANTI-RNP) 25,74 1,50
ANTI-TPO 25,74 1,50
c3 25,74 1,50
ca 25,74 1,50
DENGUE IGM 1,50
ESTRADIOL 1,50
ESTROGENIO 1,50]
GENOTIPAGEM PARA HEPATITE C 1,50
PROGESTERONA 1,50 E
PROLACTINA 1,50
T3 1,50
T4 LIVRE 1,50
TESTOSTERONA LIVRE 19,67 50
TOSTERONA TOTAL 15,65 1,50
VITAMINA B12 22,86 50
ACIDO FOLICO. 27,39 1,75 1
ACIDO VALPROICO 27,39 1,75
HERPES VIRUS 1 E 2 IGG 30,03 1,75
ALBUMINA, 3,70 2,00
ALFA-FETOPROTEINA 30,12 2,00
CEA 26,70 2,00
CITOMEGALOVIRUS IGG, | 22,00 2,00
CITOMEGALOVIRUS IGM [ 23,22 2,00
CORTISOL | 19,72 2,00
DHEA I 22,50 2,00
EPSTEIN BARR IGG 34,32 2,00
EPSTEIN BARR IGM 34,32 2,00
FOSFATASE ALCALINA 4,02 2,00
FSH 15,78 2,00
GAMA GT 7,02 2,00
IGE TOTAL 2,00
[INSULINA 2,00
LDH 2,00
LH 2,00 Ta
SCL 70 2,00
[LSDHEA] 2,00
TSH 2,00
ZINCO 2,00
HERPES VIRUS 1 E 2 IGM 2,25 1
TRYPANOSOMA CRUZ IGG — IFI 20,81 2,25
TRYPANOSOMA CRUZI IGM FI 20,81 2,25
ALDOSTERONA 27,35 2,30
17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 24,48 2,40
ACTH 35,30 2,50
ANTI-DNA 21,68 2,50
COLINESTERASE | 9,20 2,50
ETA ABS IGG | 25,00 2,50
ETA ABS IGM 25,00 2,50
HTLV 1+2 (QUIMIOLUMINESCENCIA) 46,38 2,50
MICROALBUMINURIA 20,30 2,50
WESTERN BLOT PARA HIV. 212,50 2,50)
| BETA HCG QUANTITATIVO 23,55 3,00
COOMBS DIRETO 8,19 3,00
| COOMES INDIRETO 8,19 3,00
CURVA GLICEMICA PARA GESTANTES 30,00 3,00
ESPERMOGRAMA (PÓS VASECTOMIA) 14,40 3,00
FERRO SERICO 10,53 3,00 Es
PCR QUANTITATIVO PARA HEPATITE C 505,44 3,00
CLORETO 5,55] 3,00
IR
[ POTASSIO E 5,55 DR
SODIO 3,00
CHSO . 3,50
RETICULOCITOS 3,50
CARIOTIPO COM BANDA G ú E 3,75
ALDOLASE 4,00
AMILASE ( 9,00 4,00
BACTERIOSCOPIA ; 11,20 4,00,
CALCIO IONICO 4,00
CPK E Tu ES i 14,72 4,00
CURVA GLICEMICA (5 DOSAGENS) 40,00 4,00
FIBRINOGENIO 4,00
HELICOBACTER PYLORI IGG RS PIS E
HEMOCULTURA 4,00
I6F-1 4,00
TRANSFERRINA 4,00
WAALER ROSE 4,00
ALFA 1 ANTITRIPSINA 5,00
| ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA 5,00
BRUCELOSE 18,50 5,00
CALCIO 5,00
CALCIURIA 24 HORAS
CAPACIDADE LIVRE DE LIGACAO DE FERRO 5,00
CARDIOLIPINA IGG 5,00
CARDIOLIPINA IGM 5,00
CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL (FAIXA ETÁRIA DE 25 A 64 ANOS) 1,00
CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL (FORA DA FAIXA ETÁRIA DE 25 A 64 ANOS) 1,05
COPROCULTURA 5,00
LIPASE 5,00
LT - a vs 11,25 5,00
MICOLOGICO DIRETO - RR - 14,00 5,00
CLEARANCE DE CREATININA 5,00 |
CERULOPLASMINA 6,00.
CULTURA — DIVERSOS, - 6,00,
ELETROFORESE DE PROTEINAS E E 6,00
HAPTOGLOBINA, RR - 6,00
HELICOBACTER PYLORI IGM TEME : E ] 102,96 6,00
CALCULO RENAL - 22:20 6,00
CURVA GLICEMICA (2 DOSAGENS) E 6,00
FOSFORO, - ER Em 11,10 6,00
PROTEINAS TOTAIS E FRACOES, - 6,00
CKMB - : 25,75 6,25
COBRE 6,50
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA 6,50
| IMUNOHISTOQUIMICA 8,00
MUCOPROTEINAS 8,00
PSO MONOCLONAL 9,00
| IMUNOFENOTIPAGEM PARA HPN 9,50
- CITRATURIA 24 HORAS 10,00
URICOSURIA 24 HORAS, 10,00
IMUNOFIXACAO 15,00
HIV, TESTE RAPIDO 20,00
VASOPRESSINA 177,03 21,00
25 HIDROXIVITAMINA D | 60,00
ANTIGENO NS1 60,00
[HEROTEINURIADANORASE ENE Temo me (2 a EO [E SO SR | ER sn SA]
TROPONINA Ê 25,15
D.2) EXAMES LABORATORIAIS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA REALIZADOS EM FINAIS DE
SEMANA, FERIADOS E NOTURNOS, SOLICITADOS PELA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO
EXAMES LABORATORIAIS DE URGÊNCIA REALIZADOS EM MONTE SANTO DE MINAS EM LABORATÓRIO PRÓPRIO DA EMPRESA
CREDENCIADA E COM TODAS AS DESPESAS POR CONTA DA PRESTADORA
OBS: EXAMES REALIZADOS NO PERIODO NOTURNO, FIM DE SAMANA E FERIADOS, ORIUNDOS DA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO.
| EXAME | VALOR UNITÁRIO (R$) | FATOR DE APLICAÇÃO SOBRE À
TABELA SUS
ANTI-HBE I 18,55, [1,00
ANTI-HBS I 18,55, [1,00
BAAR 4,20 [L,00
| DENGUE IGG | 30,00 [1,00
FAN | 17,16 [1,00
" HBSAG | 18,55 1,00
PSA 16,42 [1,00
PSA LIVRE 16,42 [1,00
PTH 43,13 [,00
RUBEOLA IGG 17,16 1,00 E
RUBEOLA IGM 17,16 [1,00
TOXOPLASMOSE IGG 16,97 [1,00
TOXOPLASMOSE IGM 18,55 [,00
FERRITINA 17,15 1,10
IMUNOGLOBULINA A E | 21,45 [1,25]
IMUNOGLOBULINA G 21,45 [1,25
IMUNOGLOBULINA M 21,45 [1,25
HAV IGG 23,19 [1,25
HAVIGM 23,19 [1,25
HBC IGG 23,19 25
HBCIGM
ANTI TIREOGLOBULINA
ANTICORPOS ANTI MITOCONDRIA
ANTICORPOS ANTI MUSCULO LISO
ANTE-RNP
ANTI-TPO
[Les
Ca
DENGUE IGM
GENOTIPAGEM PARA HEPATITE C
PROGESTERONA
Tá LIVRE
VITAMINA B12
TESTOSTERONA LIVRE
TESTOSTERONA TOTAL
ESTRADIOL
ESTROGENIO
PROLACTINA
T3
HERPES VIRUS 1 E ZIGG
ACIDO FOLICO
ACIDO VALPROICO
ASLO
PCR
PLAQUETAS,
ALFA-FETOPROTEINA
CEA
CITOMEGALOVIRUS IGG
CITOMEGALOVIRUS IGM
CORTISOL
DHEA 22,50 p,00
EPSTEIN BARR IGG 34,32 ,00)
EPSTEIN BARR IGM 34,32 ,00
ESH 15,78 2,00
IGE TOTAL 18,50 2,00
INSULINA 20,34 2,00
LH 17,94 p,00
SCL 70 20,00 p.00
SDHEA 26,22 .00
[TSH 17,92 2,00
ZINCO 31,30 p,00
TRYPANOSOMA CRUZ! IGG — IFI 20,81 p,25
TRYPANOSOMA CRUZ! IGM — FI 20,81 p,25
HERPES VIRUS 1 E 2 IGM 38,61 p,25
ALDOSTERONA] 27,35 p,30
17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 24,48 p,40 E
ALBUMINA 4,62 ,50
FOSFATASE ALCALINA 5,02 p,50
HDL 8,78 p,50
LDL 8,78 p,50
TRIGLICERIDEOS 8,78 P,50
LDH 9,20 p,50
COLINESTERASE p,50
ACIDO ÚRICO P.50
ANTIBIOGRAMA p,50
BETA HCG p,50
BILIRRUBINA p.50
CHAGAS HA (MACHADO GUERREIRO) ,50
COLESTEROL p,50
CREATININA p,50
ERITROGRAMA R p,50
[LEATOR RH ce RM
sLicEMiA, 4,63 P,50
|
|
|
GRUPO ABO a ERSIE 3,43 2,50
HEMOGLOBINA GLICADA x PER | 19,65 P,50
HEMOGRAMA MENTOS 10,28 p,50
HIV 1 E 2 (ELISA) Es E 25,00 2,50
DATE FE pu Jg AT O
LEUCOCITOS FECAIS E 4,13 p,50
PARASITOLOGICO ! 4,13 p,50
TC epa 1 6,83 p.50
[ TO Í 5,03 p.50
TGP EEE E Ee
TP [ide Gs olaria PISO
TS EEE
TIPA E 14,43 p,50
UREIA 4,63 ,50
URINA | [O ops spo
UROCULTURA. 14,08 p,50
VDRL 7,08 p,50
VHS [CE ado COST Dea piSO
ACTH EEE)
ETA ABS IGG [Er Msjoorram piso
FTA ABS IGM ERR E)
WESTERN BLOT PARA HIV [o ao po
MICROALBUMINURIA | cmo DOOU a ipiSO
ANTEHCV FEEDS O
HTLV 1+2 (QUIMIOLUMINESCENCIA) [Do 4638 Po
ANTI-DNA EE
GAMA GT EEE SE
CLORETO 5,55 ,00
COOMEBS DIRETO : es ã 819 B,00
COOMEBS INDIRETO) oe NESTE 5 tan pç 8,19 B,00
CURVA GLICEMICA PARA GESTANTES ; E E 30,00 B,00]
ESPERMOGRAMA (PÓS VASECTOMIA) | = : sf 14,40 B,00
FERRO SERICO o . . 10,53 B,00
PCR QUANTITATIVO PARA HEPATITE C
BETA HCG QUANTITATIVO
cHso
RETICULOCITOS
CARIOTIPO COM BANDA G
ALDOLASE
CALCIO IONICO
CURVA GLICEMICA (5 DOSAGENS)
FIBRINOGENIO
HELICOBACTER PYLORLIGG
HEMOCULTURA
| IGF-1
TRANSFERRINA
WAALER ROSE
POTASSIO
- SODIO
| CPK
ALFA 1 ANTITRIPSINA
ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA
| AMILASE
| BACTERIOSCOPIA
| BRUCELOSE
CALCIO
CALCIURIA 24 HORAS
CARDIOLIPINA IGG
CARDIOLIPINA IGM
CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL
COPROCULTURA
LIPASE
LTIO
MICOLOGICO DIRETO
CAPACIDADE LIVRE DE LIGACAO DE FERRO
CLEARANCE DE CREATININA
CERULOPLASMINA
HAPTOGLOBINA
CALCULO RENAL
FOSFORO
PROTEINAS TOTAIS E FRACOES
CULTURA = DIVERSOS
ELETROFORESE DE PROTEINAS
HELICOBACTER PYLORI IGM
MAGNESIO
CURVA GLICEMICA (2 DOSAGENS)
[CELETROFORESE DE HEMOGLOBINA o [CO Mr JF
COBRE ; 22,82
IMUNOHISTOQUIMICA E 736,00,
MUCOPROTEINAS E 16,08
CKMB É TEC 37,08
PSO MONOCLONAL e 14,85
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HPN 760,00
URICOSURIA 24 HORAS 18,50
CITRATURIA 24 HORAS 20,10
IMUNOFIXACAO 257,40
VASOPRESSINA 177,03
HIV, TESTE RAPIDO 25,00
25 HIDROXIVITAMINA D 60,00
ANTIGENO NS1 60,00
DENGUE, TESTE RAPIDO IGG E IGM A 50,00 E
PROTEINURIA 24 HORAS ADERREEE DE SDE
ROTINA DE LIQUOR [Iaras 20)005 ER | CAST A a]
TROPONINA ESPERE DRESS A
PLANTÃO DE COBERTURA MENSAL DE TÉCNICO DE LABORATÓRIO (NOTURNO E FINAL DE SAMANA) 1.600,00
D.3) EXAMES DE DIAGNÓSTICO ANATOMO-PATOLÓGICO
PROCEDIMENTOS DE BIOPSIAS
EXAMES VALOR POR EXAME (R$)
BIÓPSIAS 60,00
E)
CIRUGIAS ELETIVAS
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ELETIVOS DE MÉDIA COMPLEXIDADE
VALOR DO PROCEDIM. C/ USO DE AIH
AIH + 3 TABELAS SUS
AlH + 3 TABELA SUS
AIH + 3 TABELA SUS
PROCEDIMENTOS CIRURGICCS = (COMPLEMENTAÇÃO DIFERENCIADA)
PROCEDIMENTO
CIRURGIAS ELETIVAS CONSTANTES DA TABELA SUS
PARTO NORMAL
PARTO CESARIANO
VALOR PROCEDIM. SEM USO DE AIH
é TABELAS SUS
PROCEDIMENTO a qm
TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES BILETAREAL
RESSECÇÃO ENDOSCOPICA DE PROSTATA .
URETROTOMIA INTERNA
PIELOPLASTIA
NEFROLITOTOMIA
PIELOLITOTOMIA
- VALOR DO PROCEDIM. C/ USO DE AIH
=. AIH +3.5 TÁBELAS SUS
AIH +.3.5 TABELAS SUS
IH + 3.5 TABELAS SUS
: AIH +35 TABELASSUS
AIH + 3.5 TABELAS SUS
| VALOR PROCEDIM. SEM USO DE AIH
4.5 TABELA SUS
4.5 TABELA SUS
4.5 TABELA SUS
4.5 TABELA SUS
4.5 TABELA SUS
4.5 TABELA SUS
F) OUTROS SERVIÇOS ESPECIALIZADOS
PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS EM OFTALMOLOGIA
PROCEDIMENTO
VALOR PROCEDIMENTO
CONSULTA OFTALMOLOGICA DE AVALIAÇÃO 50,00
TRATMANETO OCULAR DE APLICAÇÃO DE AVASTIN MONOCULAR (INCLUSO O MEDICAMENTO) 750,00
TRATAMENTO OCULAR DE APLICAÇÃO DE AVASTIN MONOCULAR (APENAS SERVIÇO MÉDICO) 450,00
TRATMANETO OCULAR DE APLICAÇÃO DE LUCENTIS MONOCULAR (INCLUSO O MEDICAMENTO) 1.550,00
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 50,00
ULTRASSONOGRAFIA DAGNÓSTICA - MONOCULAR 100,00
ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR
MAPEAMENTO DE RETINA - MONOCULAR
TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT) - BINOCULAR PRE 350,00,
FOTOCOAGULAÇÃO A LASER POR SESSÃO - MONOCULAR . 162,00
BIOMETRIA UTRASSÔNICA MONOCULAR 92,00
YAG LASER - 360,00,
PTERIGIO 350,00)
PAQUIMETRIAULTRASSONICA MONOCULAR] 52,00
RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR E 150,00
PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS EM
OTORRRINOLARINGOLOGIA
AUDIOMETRIA + IMITANCIOMETRIA 150,00
VIDEOLARINGOSCOPIA 200,00
NASOFRIBROLARINGOSCOPIA FLEXÍVEL 250,00
ESTROBOSCOPIA DE LARINGE 250,00
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA 350,00
MICROSCOPIA DE OUVIDO 200,00
1 VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA + AUDIOMETRIA. 400,00
PEQUENAS CIRURGIAS E PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
CIRURGIAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR
PROCEDIMENTO VALOR PROCEDIM. (TABELA SUS)
REDUÇAO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISARIA DO EXTREMO PROXIMAL DO ÚMERO 41,10
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISARIA NO PUNHO 38,74
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LUXAÇÃO DE MONTEGGIA OU DE GALEAZZI 37,50
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DA DIÁFISE DO ÚMERO 37,88
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA DOS OSSOS DO ANTERRAÇO 37,88
REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO DO COTOVELO. - 37,50
REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA / LUXACAO NO PUNHO
TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO SUPERIOR 28,42
EDUÇÃO INCRIENTA DA LUXAÇÃO/FRATURA LUXAÇÃO METATARSIO-
FALANGIANA/INTERFALANGIANAPÉ 35,20
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS METATARSIANOS 35,20
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LUXACAO / FRATURA-LUXACAO DO TORNOZELO 35,20
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA / LESÃO FISARIA DISTAL DA TIBIA C/ OU S/
FRATURA DA FIBULA 44,69
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DOS OSSOS DO TARSO 35,20
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA OU LESÃO FISARIA DO JOELHO 44,69
REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO/FRATURA LUXAÇÃO DO JOELHO 42,59
REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FEMURO-PATELAR 41,84
REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA / LUXACAO SUBTALAR E INTRATARSICA 35,20
REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA / LUXACAO TARSO-METATARSICA 35,20
AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE DEDO 28,42
MANIPULAÇÃO ARTICULAR 28,42
RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 28,42
RETIRADA DE FIO OU PINO INTRAÓSSEO 28,42
RETIRADA DE TRAÇÃO TRANS-ESQUELÉTICA 28,42
REVISÃO CIRÚRGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO DOS DEDOS
TENOMIORRAFIA i 28,42
PROCEDIMENTOS CLINICOS — TRATAMENTOS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E TECIDO CONJUTIVO
PROCEDIMENTO VALOR PROCEDIM. (TABELA SUS)
ARTROCENTESE DE GRANDES ARTICULACOES 30,69
| INFILTRACAO DE SUBSTANCIAS EM CAVIDADE SINOVIAL (ARTICULACAO, BAINHA TENDINOSA) 5,63
REVISÃO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO INFERIOR 25,31
REVISÃO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO SUPERIOR 22,21
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA NA CINTURA ESCAPULAR (COM IMOBILIZAÇÃO) 36,59
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE COSTELAS 15,04
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE PUNHO COM LUVA GESSADA 40,638
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSO METACÁRPICO 17,85
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DO ESTERNO 15,98
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA EM MEMBRO INFERIOR COM IMOBILIZAÇÃO 41,93
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA EM MEMBRO SUPERIOR COM IMOBILIZAÇÃO 41,63
TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA C/ ORTESE 39,09
TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESÃO DE MECANISMO EXTENSOR DOS DEDOS 17,85
TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESÃO LIGAMENTAR EM MEMBRO COM IMOBILIZAÇÃO
PEQUENAS CIRURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTÂNEO E MUCOSA
PROCEDIMENTO VALOR PROCEDIM.
ELETROCOAGULACAO DE LESAO CUTANEA É 40,00
EXCISAO DE LESAO E/OU SUTURA DE FERIMENTO DA PELE ANEXOS E'MUCOSA 70,00
EXERESE DE TUMOR DE PELE E ANEXOS / CISTO SEBACEO / LIPOMA 100,00
FULGURACAO / CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS, 40,00
INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO 70,00
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO á 70,00
CANTOPLASTIA UNILATERAL 50,00
| INFILTRAÇÃO PELE E ARTICULAÇÃO, 40,00
DEBRIDAMENTO CIRURGICO 100,00
VASECTOMIA 300,00