materia nº 4/2026

2026
ORIENTAÇÃO ASSESSORIA E 
PLANEJAMENTO LTDA
PROPOSTA PARA INTERVENÇÃO
1
 
Sumário
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................................................................2
2. MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS...........................................................................................................2
2.1. LEI COMPLEMENTAR 187/2021 - CERTIFICAÇÃO DE ENTIDADES BENEFICENTES ...........................2
2.2. POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO HOSPITALAR (PNHOSP) - PORTARIA 3.390/2013........................2
2.3. REGULAMENTAÇÕES DA ANVISA - SEGURANÇA E QUALIDADE............................................................3
2.4. CRITÉRIOS DE ACREDITAÇÃO DA ONA - EXCELÊNCIA OPERACIONAL ..................................................3
2.5. PRINCÍPIOS DE GOVERNANÇA CORPORATIVA DO IBGC........................................................................4
3. ESTRUTURA DOS ÓRGÃOS DE GOVERNANÇA...........................................................................................4
3.1. CONSELHO DELIBERATIVO.....................................................................................................................4
3.2. COMITÊS DE ASSESSORAMENTO AO CONSELHO .................................................................................5
3.3. CONSELHO FISCAL ..................................................................................................................................6
3.4. DIRETORIA EXECUTIVA ............................................................................................................................6
4. PLANO ESTRATÉGICO DE INTERVENÇÃO – 180 DIAS..............................................................................6
4.1. EIXOS ESTRATÉGICOS .............................................................................................................................7
4.2. SUGESTÃO DE CRONOGRAMA DE AÇÕES (GANTT simplificado) .........................................................7
4.3. DETALHAMENTO POR EIXO.................................................................................................................. 11
4.4. EQUIPE GESTORA DE INTERVENÇÃO (GRUPO GESTOR): PERFIS, COMPETÊNCIAS E ESTRUTURA. 13
4.5. ESTRUTURA DO GRUPO GESTOR: NÚCLEO DURO E NÚCLEO AMPLIADO......................................... 14
4.6. PERFIS DETALHADOS DO NÚCLEO DURO........................................................................................... 14
4.6.1. RT MÉDICO / DIRETOR TÉCNICO (GOVERNANÇA CLÍNICA)........................................................ 14
4.6.2. GERENTE ASSISTENCIAL / RT ASSISTENCIAL (ENFERMAGEM E MULTIPROFISSIONAL)......... 15
4.6.3. GERENTE OPERACIONAL HOSPITALAR........................................................................................ 16
4.6.4. GERENTE ADMINISTRATIVO-FINANCEIRO ................................................................................... 17
4.6.5. COORDENADOR DE ENFERMAGEM............................................................................................. 18
4.6.6. COORDEANDOR DE FARMÁCIA HOSPITALAR.............................................................................. 18
4.6.7. COORDENADOR DE HOTELARIA................................................................................................... 19
4.6.8. COORDENADOR DE MANUTENÇÃO OU ENGENHARIA CLÍNICA.................................................. 20
4.7. PERFIS DETALHADOS DO NÚCLEO AMPLIADO................................................................................... 21
4.7.1. COORDENAÇÃO DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE.................................................. 21
4.7.2. COORDENAÇÃO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ....................................................................... 22
4.7.3. COORDENAÇÃO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA ............................................................................... 23
4.7.4. REGULAÇÃO / INTERFACE SUS.................................................................................................... 24
5. ANEXOS .................................................................................................................................................... 25
5.1. WAR ROOM (Sala de Situação)............................................................................................................ 25
5.2 MATRIZ DE RESPONSABILIDADES – RACI – pós assinatura .............................................................. 29
2
1. INTRODUÇÃO 
O Hospital São João Batista, é uma instituição de saúde essencial para o município de Visconde 
do Rio Branco, Minas Gerais, que apresenta desafios significativos em sua gestão operacional, 
conformidade regulatória e governança institucional que podem comprometer a qualidade e 
segurança da assistência prestada à população. 
A presente proposta de intervenção fundamenta-se em marcos legais, diretrizes técnicas e 
princípios de governança reconhecidos nacionalmente e internacionalmente, conforme 
apresentado nas seções subsequentes. Esta fundamentação multidimensional garante que a 
intervenção não apenas resolva problemas operacionais específicos, mas também estabeleça 
bases sólidas para gestão de excelência alinhada com os mais altos padrões de qualidade e 
segurança em saúde.
2. MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS 
2.1. LEI COMPLEMENTAR 187/2021 - CERTIFICAÇÃO DE ENTIDADES BENEFICENTES 
A Lei Complementar 187, de 16 de dezembro de 2021, estabelece o marco regulatório para 
certificação de entidades beneficentes e regula os procedimentos referentes à imunidade de 
contribuições à seguridade social. Esta lei é particularmente relevante para instituições de saúde 
que atuam no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) ou em complementaridade com o SUS.
A Lei Complementar 187 estabelece requisitos fundamentais que as entidades beneficentes de 
saúde devem atender para manter sua certificação e benefícios fiscais associados. Dentre estes 
requisitos, destacam-se a necessidade de conformidade com normas brasileiras de 
contabilidade, transparência financeira, aplicação mínima de percentual da receita em 
gratuidade (20%), ou 60% SUS e conformidade com diretrizes estabelecidas pelo Ministério da 
Saúde e demais órgãos reguladores.
Especificamente, a Lei Complementar 187 exige que as entidades beneficentes da área da saúde 
demonstrem conformidade com requisitos de governança, transparência e eficiência operacional. 
A certificação depende da manifestação do Ministério da Saúde, cabendo às autoridades 
executivas certificadoras supervisionar esse atendimento, as quais poderão, a qualquer tempo, 
determinar a apresentação de documentos, a realização de auditorias ou o cumprimento de 
diligências. São competentes para representar, motivadamente, sem prejuízo das atribuições do 
Ministério Público: I - o gestor municipal ou estadual do SUS, bem como o gestor federal, estadual, 
distrital ou municipal de educação (§ 1º, inciso I do Art. 38 da LC 187)
A intervenção a ser proposta pela Prefeitura de Visconde do Rio Branco visa garantir que o 
Hospital São João Batista atenda aos requisitos estabelecidos pela Lei Complementar 187, 
particularmente no que diz respeito à governança institucional, transparência financeira e 
conformidade com diretrizes de qualidade e segurança.
2.2. POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO HOSPITALAR (PNHOSP) - PORTARIA 3.390/2013 
A Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), instituída pela Portaria 3.390 de 30 de 
dezembro de 2013, estabelece as diretrizes para organização do modelo de atenção hospitalar 
no âmbito do Sistema Único de Saúde. A PNHOSP reconhece os hospitais como organizações 
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complexas, destinadas à prestação de assistência conforme perfil epidemiológico da população, 
e estabelece requisitos para sua organização, funcionamento e avaliação.
A PNHOSP define que os hospitais devem estar integrados na rede de atenção à saúde, com clara 
definição de sua função e responsabilidades. A política estabelece requisitos relacionados à 
qualidade assistencial, segurança do paciente, eficiência operacional e sustentabilidade 
financeira. Adicionalmente, a PNHOSP enfatiza a importância da avaliação contínua do 
desempenho hospitalar através de indicadores de qualidade, segurança e eficiência.
O Ministério da Saúde, através da PNHOSP, estabelece que os hospitais devem implementar 
sistemas de governança que garantam a qualidade da assistência, a segurança do paciente e a 
eficiência operacional. A política também estabelece requisitos relacionados à infraestrutura 
física, recursos humanos, processos e procedimentos, e sistemas de informação.
2.3. REGULAMENTAÇÕES DA ANVISA - SEGURANÇA E QUALIDADE 
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) estabelece regulamentações técnicas que 
definem requisitos mínimos para o funcionamento seguro e eficiente de estabelecimentos de 
saúde. As principais regulamentações aplicáveis a hospitais incluem a Resolução RDC 50/2002, 
que estabelece requisitos para planejamento e programação de projetos físicos de 
estabelecimentos assistenciais, e a Resolução RDC 15/2012, que estabelece requisitos de boas 
práticas para processamento de artigos e superfícies em estabelecimentos de saúde.
A RDC 50/2002 estabelece padrões técnicos para infraestrutura hospitalar, incluindo requisitos 
relacionados a espaços físicos, sistemas de utilidades (água, energia, ar comprimido), sistemas 
de prevenção de incêndio e segurança, e acessibilidade. A resolução também estabelece 
requisitos específicos para diferentes áreas do hospital, como unidades de terapia intensiva, 
centros cirúrgicos, maternidades e áreas de isolamento.
A RDC 15/2012 estabelece requisitos para boas práticas no processamento de artigos, incluindo 
limpeza, desinfecção e esterilização. Esta resolução é fundamental para a prevenção de 
infecções hospitalares e para a segurança do paciente.
Adicionalmente, a ANVISA estabelece requisitos relacionados à segurança do paciente, controle 
de infecção, gestão de resíduos, e outros aspectos críticos para o funcionamento seguro de 
estabelecimentos de saúde. 
A intervenção proposta pela Prefeitura visa garantir que o Hospital São João Batista atenda aos 
requisitos estabelecidos pela ANVISA, através da implementação de melhorias na infraestrutura, 
processos e procedimentos de segurança e qualidade.
2.4. CRITÉRIOS DE ACREDITAÇÃO DA ONA - EXCELÊNCIA OPERACIONAL 
A Organização Nacional de Acreditação (ONA) é uma entidade não governamental responsável 
pelo desenvolvimento e gestão dos padrões brasileiros de qualidade e segurança em saúde. A 
ONA estabelece critérios de acreditação que avaliam o desempenho de organizações de saúde 
em relação a padrões de qualidade, segurança e eficiência operacional.
A ONA oferece três níveis de acreditação: Nível 1 (Acreditado), que exige conformidade de 70% 
ou mais com padrões de qualidade e segurança; Nível 2 (Acreditado Pleno), que exige 
conformidade de 80% ou mais com critérios de qualidade e eficiência organizacional; e Nível 3 
(Acreditado com Excelência), que exige conformidade de 90% ou mais com padrões avançados.
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Os critérios de acreditação da ONA cobrem diversas áreas, incluindo segurança do paciente, 
gestão e liderança, qualidade assistencial, infraestrutura, recursos humanos, processos e 
procedimentos, e gestão de riscos. A ONA reconhece que a qualidade em saúde é 
multidimensional e requer atenção a múltiplos aspectos da organização.
A intervenção proposta visa melhorar o desempenho do Hospital São João Batista em relação aos 
critérios de acreditação da ONA, estabelecendo as bases para busca futura de acreditação formal 
e reconhecimento de excelência operacional.
2.5. PRINCÍPIOS DE GOVERNANÇA CORPORATIVA DO IBGC 
O Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBGC) estabelece princípios fundamentais de 
governança que são aplicáveis a organizações de diversos setores, incluindo saúde. Os cinco 
princípios fundamentais de governança corporativa estabelecidos pelo IBGC são: integridade, 
transparência, equidade, responsabilização (accountability) e sustentabilidade.
Integridade refere-se à necessidade de que os agentes de governança atuem com ética, 
honestidade e conformidade com leis e regulamentações. A integridade é fundamental para 
construir confiança nas organizações e garantir que as decisões sejam tomadas no melhor 
interesse da organização e de suas partes interessadas.
Transparência exige que os agentes de governança comuniquem de forma clara, concisa, 
compreensível e tempestiva sobre as ações, decisões e resultados da organização. A 
transparência favorece o desenvolvimento dos negócios e estimula um ambiente de confiança 
para o relacionamento de todas as partes interessadas.
Equidade refere-se ao tratamento justo e igualitário de todas as partes interessadas na 
organização, incluindo colaboradores, pacientes, fornecedores e comunidade. A equidade 
garante que os benefícios e responsabilidades da organização sejam distribuídos de forma justa.
Responsabilização (accountability) exige que os agentes de governança prestem contas de sua 
atuação de modo claro e assumam integralmente as consequências de suas ações. A 
responsabilização garante que os agentes de governança sejam responsáveis por suas decisões 
e ações.
Sustentabilidade refere-se à capacidade da organização de gerar valor a longo prazo para a 
organização e para a sociedade, considerando aspectos econômicos, sociais e ambientais. A 
sustentabilidade garante que a organização possa continuar a cumprir sua missão e servir suas 
partes interessadas de forma contínua.
3. ESTRUTURA DOS ÓRGÃOS DE GOVERNANÇA 
A estrutura proposta é composta por órgãos estratégicos, de fiscalização e de gestão, com papéis 
e responsabilidades claramente definidos para evitar sobreposições e garantir a segregação de 
funções.
3.1. CONSELHO DELIBERATIVO 
É o órgão máximo da governança, responsável pela guarda da missão e pela direção estratégica 
do hospital. Atua como o "guardião do propósito" da instituição.
 
5
Composição: 
Mínimo de 5 e máximo de 9 membros, com mandatos de 2 anos, permitida a reeleição. A 
composição deve ser diversificada, incluindo:
• Membros da comunidade com notório saber.
• Representantes dos fundadores ou da entidade mantenedora.
• Especialistas independentes (com experiência em saúde, finanças, direito, gestão).
• É vedada a participação de membros da Diretoria Executiva como membros votantes.
Principais Responsabilidades: 
• Definir e revisar a missão, a visão e os valores do hospital.
• Aprovar o Planejamento Estratégico e o orçamento anual.
• Eleger, destituir e avaliar o Diretor-Presidente (CEO).
• Supervisionar a gestão da Diretoria Executiva.
• Aprovar as políticas-chave (Compliance, Gestão de Riscos, Qualidade).
• Deliberar sobre a venda de ativos, endividamentos de grande porte e alterações 
estatutárias.
3.2. COMITÊS DE ASSESSORAMENTO AO CONSELHO 
Para aprofundar a análise de temas complexos, o Conselho Deliberativo será apoiado por comitês 
técnicos, formados por conselheiros e especialistas externos. 
A) COMITÊ DE AUDITORIA, RISCOS E COMPLIANCE (OBRIGATÓRIO): 
Missão: Supervisionar a qualidade e integridade das demonstrações financeiras, a eficácia dos 
controles internos, a gestão de riscos e a efetividade do programa de compliance.
Atribuições: Revisar os relatórios da auditoria interna e externa, monitorar o Canal de Denúncias, 
aprovar a matriz de riscos e garantir a conformidade com a Lei Anticorrupção e a RDC 63 da 
ANVISA.
B) COMITÊ DE QUALIDADE ASSISTENCIAL E SEGURANÇA DO PACIENTE (REQUISITO ONA): 
Missão: Assegurar que a estratégia da organização esteja alinhada à prestação de um cuidado 
seguro e de alta qualidade.
Atribuições: Monitorar os indicadores de qualidade e segurança (ex: eventos adversos, taxas de 
infecção), avaliar a satisfação dos pacientes, e supervisionar a implementação de protocolos 
clínicos e planos de melhoria contínua.
C) COMITÊ DE PESSOAS E GOVERNANÇA: 
Missão: Zelar pela perenidade e profissionalização da liderança e da governança.
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Atribuições: Liderar o processo de indicação de novos conselheiros, planejar a sucessão do 
Diretor-Presidente, e propor políticas de remuneração e desenvolvimento para a alta liderança.
3.3. CONSELHO FISCAL 
Órgão independente, eleito pela assembleia geral ou órgão equivalente, com a responsabilidade 
legal de fiscalizar os atos da administração e a gestão financeira do hospital.
Composição: 3 membros efetivos e 3 suplentes, com mandato de 1 ano.
Principais Responsabilidades:
• Examinar e emitir parecer sobre as demonstrações financeiras trimestrais e anuais.
• Denunciar ao Conselho Deliberativo erros, fraudes ou crimes que descobrir.
• Convocar a Assembleia Geral se o Conselho Deliberativo retardar a convocação por mais 
de um mês.
3.4. DIRETORIA EXECUTIVA 
É o órgão responsável pela gestão do dia a dia do hospital, liderado pelo Diretor-Presidente (CEO) 
e composto por diretores funcionais. Sua função é executar a estratégia definida pelo Conselho 
Deliberativo.
Composição:
• Diretor-Presidente (CEO): Profissional de mercado, contratado, com experiência 
comprovada em gestão hospitalar.
• Diretor Clínico/Assistencial (CMO): Responsável pela gestão do corpo clínico, qualidade 
assistencial e segurança do paciente.
• Diretor Administrativo-Financeiro (CFO/CAO): Responsável pelas áreas de finanças, 
contabilidade, suprimentos, infraestrutura e TI.
• Compliance Officer: Cargo com reporte administrativo ao Diretor-Presidente, mas com 
canal de acesso direto e independente ao Comitê de Auditoria, Riscos e Compliance, 
garantindo autonomia para investigar e reportar desvios.
4. PLANO ESTRATÉGICO DE INTERVENÇÃO – 180 DIAS 
• Este Plano de Intervenção foi elaborado para guiar as ações da Prefeitura Municipal no 
Hospital Filantrópico, com um horizonte de 180 dias. 
• O objetivo é estabilizar a operação, garantir a continuidade da assistência à população, 
implementar uma nova estrutura de governança profissional e criar as bases para a 
sustentabilidade de longo prazo da instituição.
• O plano está estruturado em 05 eixos estratégicos, com fases, ações, responsáveis e 
indicadores de sucesso para cada um.
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4.1. EIXOS ESTRATÉGICOS 
1. Governança e Estabilização da Liderança: Reestruturar o poder decisório e instalar uma 
gestão profissional.
2. Estabilização Financeira e Transparência: Assumir o controle do caixa, renegociar 
dívidas e garantir transparência nos gastos.
3. Garantia da Qualidade e Segurança Assistencial: Focar na segurança do paciente e na 
qualidade dos serviços essenciais.
4. Gestão de Pessoas e Clima Organizacional: Comunicar, engajar e estabilizar o corpo 
funcional.
5. Relações Institucionais e Comunicação: Gerenciar a comunicação com a sociedade, 
imprensa e órgãos de controle.
4.2. SUGESTÃO DE CRONOGRAMA DE AÇÕES (GANTT simplificado) 1 
• Este documento apresenta um cronograma de ações detalhado para as primeiras quatro 
semanas da intervenção no hospital.
• O objetivo é fornecer um guia prático e integrado para o Grupo Gestor, traduzindo as 
responsabilidades de cada membro em um plano de trabalho coeso e focado em 
resultados rápidos. 
• O cronograma está dividido semanalmente, com foco em temas centrais para cada 
período.
SEMANA 1: ESTABILIZAÇÃO, DIAGNÓSTICO E CONTROLE 
Tema Central: Assumir o controle da operação, comunicar a chegada da intervenção, e iniciar 
um diagnóstico rápido para entender a real situação do hospital.
RESPONSÁVEL AÇÃO CHAVE META PRAZ0 
Diretor 
Geral/Interventor
Apresentação oficial do Grupo 
Gestor a todas as lideranças do 
hospital.
Reunião realizada 
com ata
Dia 1
Reunião geral com todos os 
colaboradores para comunicar 
os objetivos da intervenção
Comunicação 
realizada
Dia 2
Estabelecimento da “Sala de 
Guerra” e da rotina de reuniões 
diárias
Sala montada e 
primeira reunião 
realizada
Dia 2
1 Um Cronograma de Ações, também conhecido como Gráfico de Gantt simplificado, é uma ferramenta visual usada 
para planejar, agendar e acompanhar o progresso de tarefas ao longo do tempo. Ele mostra o que precisa ser feito, 
quem é o responsável e quando a tarefa deve começar e terminar. As principais características de um Cronograma 
de Ações são: Lista de Tarefas, Linha do Tempo, Barra de Tarefa, Responsáveis. 
8
Controller
Coleta de todos os documentos 
financeiros, contábeis e 
contratos relevantes dos últimos 
2 anos.
Documentos 
centralizados e 
seguros
Até o dia 3
Início da auditoria emergencial 
dos 20 maiores contratos e dos 
processos de compra
Plano de auditoria 
definido
Até o dia 5
Gestor Financeiro
Tomada de controle de todas as 
contas bancárias, alterando 
senhas e acessos
Acessos 
centralizados no 
Gestor e Diretor 
Geral
Até Dia 2
Mapeamento de todos os 
pagamentos críticos e urgentes 
(folha, impostos, fornecedores 
essenciais).
Lista de 
pagamentos 
prioritários 
validada
Até Dia 4
Gestor de Pessoas
Verificação do status da folha de 
pagamento do mês corrente e 
garantia dos recursos para 
pagamento
Relatório de 
status da folha
Até Dia 3
Abertura de um canal de 
comunicação direto e 
transparente com os 
colaboradores (e-mail, reuniões).
Canais divulgados Até Dia 5
Diretor Clínico
Reunião com as lideranças 
médicas para avaliar os riscos 
assistenciais mais imediatos.
Ata com os 5 
maiores riscos 
identificados
Até Dia 3
Auditoria rápida da escala 
médica e da cobertura de 
especialidades críticas (UTI, 
Emergência).
Relatório de 
cobertura de 
escalas
Até Dia 5
RT de Enfermagem Verificação do dimensionamento 
de pessoal de enfermagem 
versus a demanda real.
Relatório de 
déficit/superávit 
de pessoal
Até o dia 4
Farmacêutico
Auditoria de estoque de 
insumos críticos de enfermagem 
nos postos e na farmácia.
Lista de insumos 
em nível crítico.
Até o dia 5
Realização de inventário rotativo 
de medicamentos essenciais 
(curva A).
Relatório de 
estoque de itens 
da curva A
Até o dia 5
Gestor de Nutrição Auditoria de segurança 
alimentar na cozinha e 
verificação do estoque de 
gêneros alimentícios.
Checklist de Boas 
Práticas 
preenchido
Até o dia 4
9
SEMANA 2: AÇÃO CORRETIVA E PRIORIZAÇÃO 
Tema Central: Agir sobre os problemas mais críticos identificados na Semana 1, garantindo a 
continuidade da operação e a segurança dos pacientes.
RESPONSÁVEL AÇÃO CHAVE META PRAZ0 
Diretor 
Geral/Interventor
Apresentação do diagnóstico 
preliminar e do plano de ação 
emergencial à Prefeitura
Relatório e 
apresentação 
realizados
Até o dia 
10
Início da negociação com os 
principais credores estratégicos 
(grandes fornecedores, bancos).
Primeira rodada 
de reuniões 
concluída
Até o dia 
12
Controller
Apresentação dos primeiros "red 
flags" (alertas) encontrados na 
auditoria de contratos
Relatório de 
achados 
preliminares
Até o dia 
12
Gestor Financeiro
Execução do plano de 
pagamento dos itens críticos 
definidos na Semana 1.
100% dos 
pagamentos 
críticos 
executados
Diário
Gestor de Pessoas
Garantia do pagamento da folha 
salarial na data correta
Folha paga Conforme 
data
Primeira reunião com o 
sindicato da categoria para 
estabelecer um canal de diálogo
Ata de reunião Até Dia 11
Diretor Clínico
Implementação de ações 
corretivas imediatas para os 
riscos de segurança 
identificados (ex: reforço de 
protocolo).
Plano de ação 
para os 5 maiores 
riscos
Até Dia 12
RT de Enfermagem
Ajuste emergencial das escalas 
de enfermagem para cobrir os 
setores mais críticos
Novas escalas 
publicadas
Até Dia 10
Farmacêutico
Realização de compras 
emergenciais para os 
medicamentos com estoque 
zerado ou crítico.
Pedidos de 
compra emitidos
Até Dia 11
Gestor de Nutrição
Ajuste dos cardápios para 
otimizar custos sem 
comprometer a qualidade 
nutricional
Novos cardápios 
implementados
Até Dia 12
10
SEMANAS 3 E 4: ESTRUTURAÇÃO E PLANEJAMENTO DE MÉDIO PRAZO 
Tema Central: Sair do modo de pura reação à crise e começar a estruturar os processos, 
controles e o planejamento para o restante dos 180 dias.
RESPONSÁVEL AÇÃO CHAVE META PRAZ0 
Diretor 
Geral/Interventor
Apresentação do primeiro 
relatório de progresso ao 
Ministério Público e Conselho de 
Saúde.
Relatório 
protocolado
Até o dia 
25
Iniciar trâmites formais para a 
reestruturação da governança 
(convocação de assembleia,
Iniciar trâmites 
formais para a 
reestruturação da 
governança 
(convocação de 
assembleia,
Até o dia 
28
Controller
Aprofundamento da auditoria 
nos contratos e processos com 
maiores indícios de 
irregularidades
Relatório de 
auditoria 
detalhado
Até o dia 
28
Desenho de um novo processo 
de compras emergencial com 
mais controles
Fluxograma do 
novo processo. |
Até do dia 
26
Gestor Financeiro
Elaboração de uma proposta de 
plano de renegociação e 
pagamento de dívidas para os 
próximos 6 meses
Minuta do plano 
de pagamento
Até o dia 
28
Gestor de Pessoas
Gestor de Pessoas
Lançamento da Pesquisa de 
Clima Organizacional 
(simplificada e anônima)
Pesquisa 
disparada para 
todos
Até Dia 20
Análise dos resultados da 
pesquisa e apresentação ao 
Grupo Gestor
Relatório de 
resultados da 
pesquisa
Até o dia 
28
Diretor Clínico Início da revisão dos 5 principais 
protocolos clínicos do hospital 
com as lideranças médicas
Grupos de 
trabalho formados
Até Dia 25
RT de Enfermagem Início de um ciclo de 
treinamentos rápidos sobre os 
protocolos de segurança do 
paciente
Cronograma de 
treinamentos
Até Dia 26
Farmacêutico Implementação de um novo 
sistema de controle de 
inventário (pode ser em 
planilha, se não houver 
sistema).
Planilha de 
controle 
implementada
Até Dia 28
11
Gestor de Nutrição Início da renegociação de 
contratos com fornecedores de 
alimentos.
Mapa de 
negociação com 
propostas
Até o dia 
28
 
4.3. DETALHAMENTO POR EIXO 
EIXO 1: GOVERNANÇA E ESTABILIZAÇÃO DA LIDERANÇA 
FASE 1 (DIAS 1-30): INSTALAÇÃO DO GABINETE DE CRISE 
• Ação: Nomear um Interventor ou um Conselho Gestor Provisório, com plenos poderes de 
gestão, composto por membros da Secretaria de Saúde e especialistas independentes.
• Responsável: Gabinete do Prefeito.
• Indicador: Portaria de nomeação publicada.
FASE 2 (DIAS 31-90): IMPLEMENTAÇÃO DA NOVA GOVERNANÇA 
• Ação: Destituir o conselho anterior e convocar uma Assembleia para aprovar o novo 
estatuto e eleger o novo Conselho Deliberativo e o Conselho Fiscal, conforme a estrutura 
de governança proposta.
• Responsável: Interventor / Conselho Gestor.
• Indicador: Ata da Assembleia registrada.
FASE 3 (DIAS 91-180): CONTRATAÇÃO DA LIDERANÇA PROFISSIONAL 
• Ação: Realizar um processo seletivo transparente para a contratação do novo Diretor￾Presidente
• Responsável: Novo Conselho Deliberativo (com apoio do Comitê de Pessoas).
• Indicador: Contrato de trabalho do Diretor assinado.
 
EIXO 2: ESTABILIZAÇÃO FINANCEIRA E TRANSPARÊNCIA 
FASE 1 (DIAS 1-30): CONTROLE DE CAIXA E DIAGNÓSTICO 
• Ação: Centralizar todas as autorizações de pagamento no Interventor. Realizar um 
diagnóstico rápido de caixa, dívidas e contratos.
• Responsável: Interventor e equipe financeira designada.
• Indicador: Relatório de diagnóstico financeiro apresentado.
FASE 2 (DIAS 31-120): RENEGOCIAÇÃO E GESTÃO DE CONTRATOS 
• Ação: Priorizar e renegociar dívidas com fornecedores críticos (medicamentos, O2, 
alimentação). Auditar os 20 maiores contratos em vigor.
• Responsável: Interventor.
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• Indicador: Plano de pagamento de dívidas acordado com 80% dos credores críticos.
FASE 3 (DIAS 61-180): TRANSPARÊNCIA E ORÇAMENTO 
• Ação: Publicar um relatório mensal simplificado de receitas e despesas no site do hospital. 
Elaborar um orçamento base zero para o próximo semestre.
• Responsável: Interventor / Nova Diretoria Financeira.
• Indicador: Primeiro relatório de transparência publicado.
EIXO 3: GARANTIA DA QUALIDADE E SEGURANÇA ASSISTENCIAL 
FASE 1 (DIAS 1-60): FOCO NA SEGURANÇA DO PACIENTE 
• Ação: Implementar ou fortalecer o **Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)**. Realizar 
uma auditoria rápida dos 6 protocolos básicos da OMS (identificação, comunicação, 
medicamentos, cirurgia segura, higienização, prevenção de quedas).
• Responsável: Equipe de intervenção assistencial.
• Indicador: Relatório de auditoria dos protocolos básicos.
FASE 2 (DIAS 61-180): GESTÃO DE INSUMOS E PROCESSOS CRÍTICOS 
• Ação: Normalizar o estoque de medicamentos e insumos essenciais. Revisar os fluxos da 
emergência e do centro cirúrgico para otimizar a capacidade.
• Responsável: Equipe de intervenção assistencial e administrativa.
• Indicador: Redução de 50% no número de reclamações sobre falta de medicamentos.
EIXO 4: GESTÃO DE PESSOAS E CLIMA ORGANIZACIONAL 
FASE 1 (DIAS 1-30): COMUNICAÇÃO E ESTABILIZAÇÃO 
• Ação: Realizar uma reunião geral com todos os colaboradores para comunicar os objetivos 
da intervenção e garantir o pagamento dos salários em dia.
• Responsável: Interventor.
• Indicador: Reunião geral realizada com lista de presença.
FASE 2 (DIAS 31-90): DIAGNÓSTICO E AÇÕES DE ENGAJAMENTO 
• Ação: Aplicar uma pesquisa de clima organizacional para identificar os principais pontos 
de insatisfação. Criar canais de escuta direta com as equipes.
• Responsável: Equipe de RH designada.
• Indicador: Relatório da pesquisa de clima apresentado.
13
EIXO 5: RELAÇÕES INSTITUCIONAIS E COMUNICAÇÃO 
FASE 1 (DIAS 1-30): GESTÃO DE CRISE 
• Ação: Elaborar um plano de comunicação de crise. Centralizar toda a comunicação com a 
imprensa e stakeholders no Interventor ou em um porta-voz designado.
• Responsável: Interventor e Assessoria de Comunicação da Prefeitura.
• Indicador: Plano de comunicação aprovado.
FASE 2 (DIAS 31-180): TRANSPARÊNCIA E RELACIONAMENTO 
• Ação: Manter reuniões periódicas com o Ministério Público, Conselho Municipal de Saúde 
e Câmara de Vereadores para apresentar os avanços do plano.
• Responsável: Interventor.
• Indicador: Atas de reunião com os stakeholders.
4.4. EQUIPE GESTORA DE INTERVENÇÃO (GRUPO GESTOR): PERFIS, COMPETÊNCIAS E 
ESTRUTURA 
• Para a execução bem-sucedida do Plano de Intervenção de 180 dias, é fundamental a 
formação de um Grupo Gestor de Intervenção coeso, multidisciplinar e com plenos 
poderes. 
• Esta equipe atuará como uma força-tarefa, responsável por estabilizar a operação, 
implementar as mudanças emergenciais e preparar o hospital para a transição para a 
nova governança permanente. 
• Este documento detalha o perfil, as competências (Conhecimentos, Habilidades e Atitudes 
- CHA)2 e as responsabilidades de cada profissional chave, além de descrever a estrutura 
de funcionamento do grupo.
2 CHA é um acrônimo que representa os três pilares fundamentais que constituem as competências de uma 
pessoa: Conhecimentos, Habilidades e Atitudes. Essa metodologia é amplamente utilizada em gestão de pessoas, 
especialmente em processos de recrutamento, seleção, treinamento e avaliação de desempenho, para definir o 
perfil ideal para uma função e avaliar os colaboradores de forma completa.
1. Conhecimento (O Saber) 
Refere-se ao conjunto de informações, conceitos e saberes teóricos que uma pessoa acumula por meio de estudo, 
experiência e formação. É o "saber o quê" e o "saber o porquê".
• O que é: Fatos, dados, teorias, princípios, procedimentos.
• Como se adquire: Educação formal (cursos, graduações, pós-graduações), treinamentos, leitura de livros, 
artigos, manuais, etc.
O conhecimento é a base, o alicerce sobre o qual as outras competências são construídas.
2. Habilidade (O Saber Fazer) 
É a capacidade de aplicar o conhecimento de forma prática para realizar uma tarefa ou resolver um problema. É a 
transformação do saber teórico em ação.
• O que é: A aplicação prática do conhecimento, a técnica.
• Como se adquire: Prática, repetição, treinamento prático, experiência ("mão na massa").
A habilidade é o que permite que o conhecimento gere resultados tangíveis.
3. Atitude (O Querer Fazer) 
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4.5. ESTRUTURA DO GRUPO GESTOR: NÚCLEO DURO E NÚCLEO AMPLIADO 
Para garantir agilidade e foco, o Grupo Gestor será organizado em dois níveis:
a) Núcleo Duro (8 membros): Composto pelos líderes estratégicos e operacionais essenciais 
para a tomada de decisão diária e a gestão da crise. Este grupo formará o Gabinete de Crise.
b) Núcleo Ampliado (12 membros): Inclui os membros do Núcleo Duro mais os coordenadores 
de áreas de apoio essenciais, que participarão de reuniões semanais e serão acionados 
conforme a necessidade.
4.6. PERFIS DETALHADOS DO NÚCLEO DURO 
4.6.1. RT MÉDICO / DIRETOR TÉCNICO (GOVERNANÇA CLÍNICA) 
Missão no Cargo: Assegurar a qualidade, a ética e a legalidade de todos os atos médicos 
praticados na instituição, atuando como o principal guardião da prática médica e o elo entre o 
corpo clínico e os órgãos reguladores (CRM, Vigilância Sanitária). Sua missão é zelar pela
segurança do paciente e pela excelência técnica da assistência médica.
Principais Responsabilidades:
• Responsável técnico perante o CRM e demais órgãos fiscalizadores.
• Implementar e auditar protocolos clínicos (sepse, dor torácica, AVC).
• Liderar os comitês de óbito, prontuário e ética médica.
• Integrar a atuação médica entre PA, Enfermarias, CC e UTI.
• Garantir a habilitação e a qualificação dos médicos, além de supervisionar as escalas e a 
cobertura assistencial. 
• Liderar a criação e fiscalização de protocolos clínicos, garantindo a adesão às melhores 
práticas e à medicina baseada em evidências. 
• Presidir ou participar ativamente de comissões como a de Ética Médica, Revisão de 
Prontuários e Óbito.
• Mediar conflitos envolvendo a prática médica, seja entre profissionais, com pacientes ou 
com a instituição
Competências (CHA): 
Representa o comportamento, as emoções e a postura do indivíduo no ambiente de trabalho. É o que impulsiona a 
pessoa a usar seu conhecimento e suas habilidades. É o "querer fazer".
• O que é: Proatividade, comprometimento, ética, colaboração, inteligência emocional, motivação, 
adaptabilidade.
• Como se adquire: Está ligada a valores pessoais, personalidade, percepção e motivação. Pode ser 
desenvolvida através de autoconhecimento, coaching e feedback.
A atitude é o motor que determina como e se o conhecimento e a habilidade serão utilizados, especialmente em 
situações desafiadoras.
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• Conhecimento em Governança Clínica, Protocolos Médicos, Segurança do Paciente, 
Auditoria de Prontuário, Legislação Médica e Sanitária (Resoluções CFM/CRM, normas 
ANVISA). Código de Ética Médica; Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente; 
Bioética; Fundamentos de Administração Hospitalar.
• Habilidades de Liderança técnica respeitada, capacidade de pactuação com o corpo 
clínico, análise crítica de casos; Liderar e influenciar pares (corpo clínico) sem hierarquia 
direta; Transmitir diretrizes técnicas e éticas de forma clara e inequívoca; Decidir sobre 
questões éticas complexas e interdições de serviços; Conduzir reuniões e resolver 
divergências com diplomacia; Entender o impacto do ato médico em toda a organização.
• Atitude: Foco na qualidade e segurança, postura ética, liderança servidora; Agir com 
imparcialidade na avaliação de condutas; Manter a calma e a postura profissional sob 
alta pressão; Busca incessante pela excelência e segurança; Assumir a responsabilidade 
final pelos atos médicos.
4.6.2. GERENTE ASSISTENCIAL / RT ASSISTENCIAL (ENFERMAGEM E MULTIPROFISSIONAL) 
Missão no Cargo: Liderar todas as equipes assistenciais (enfermagem, fisioterapia, psicologia, 
etc.), garantindo a execução dos processos de cuidado, o dimensionamento adequado e a 
segurança do paciente; Orquestrar a jornada do paciente, otimizando processos e recursos para 
a melhor experiência e desfecho clínico.
Principais Responsabilidades: 
• Gerir os processos e protocolos assistenciais.
• Dimensionar, treinar e supervisionar as equipes.
• Monitorar indicadores assistenciais (quedas, LPP, satisfação do paciente).
• Implementar checklists de segurança (UTI, CC, carrinho de emergência).
• Coordenar os líderes das áreas assistenciais, promovendo a colaboração e o alinhamento 
entre eles
• Definir metas, indicadores de desempenho (KPIs) e planos de ação para toda a área 
assistencial. 
• Otimizar a jornada do paciente, desde a admissão até a alta, gerenciando o fluxo e a 
ocupação de leitos;
• Gerenciar o orçamento da área, controlando custos com pessoal, materiais e 
medicamentos.
Competências (CHA): 
• Conhecimento em Gestão de Processos em Saúde, Dimensionamento de Pessoal, 
Protocolos de Segurança; Modelos de Gestão em Saúde (Lean Healthcare, Gestão de 
Processos). Padrões de Acreditação Nacional e Internacional; Gestão de Pessoas e 
Desenvolvimento de Lideranças; Gestão Financeira e Orçamentária aplicada à saúde; 
Jornada e Experiência do Paciente.
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• Habilidade em Liderança de grandes equipes, gestão de indicadores, implementação de 
ferramentas da qualidade; Conectar os processos assistenciais com a estratégia da 
organização; Engajar e motivar líderes de diferentes formações em torno de um objetivo 
comum; Utilizar indicadores para tomar decisões baseadas em fatos; Implementar 
melhorias que envolvem múltiplas áreas; Transitar entre a alta diretoria, corpo clínico e 
equipes operacionais.
• Atitude: Organização, disciplina, foco no paciente, liderança presente na operação; Foco
no Paciente; Protagonismo e "Senso de Dono": Assumir a responsabilidade pelos 
resultados de toda a área assistencial; Resiliência e Inteligência Emocional: Gerenciar 
crises e manter a equipe motivada; Buscar constantemente a inovação e a melhoria; 
Promover um ambiente de trabalho em equipe, quebrando silos.
4.6.3. GERENTE OPERACIONAL HOSPITALAR 
Missão no Cargo: Ser o "maestro" dos fluxos do hospital, garantindo a eficiência da jornada do 
paciente, desde a entrada até a alta, e otimizando o uso dos recursos (leitos, salas, 
equipamentos); Garantir a eficiência, a segurança e a funcionalidade de toda a infraestrutura e 
dos serviços de apoio não clínicos, assegurando que o ambiente e os recursos operacionais 
estejam sempre disponíveis e em perfeitas condições para que a atividade assistencial ocorra 
sem interrupções e com máxima qualidade.
Principais Responsabilidades: 
• Gestão de leitos (giro, tempo de internação, bloqueios).
• Gerenciar os fluxos de acesso (Recepção, PA, Internação).
• Interface com a área de Diagnóstico por Imagem para otimizar a agenda.
• Gestão do Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) e tratamento de reclamações.
• Liderar as áreas de Manutenção, Engenharia Clínica, Hotelaria (Higienização, Rouparia), 
Segurança Patrimonial e Suprimentos/Logística.
• Assegurar a execução dos planos de manutenção preventiva e corretiva da estrutura 
predial e dos equipamentos.
• Otimizar o fluxo de materiais, desde o recebimento e armazenamento até a distribuição 
interna.
• Gerenciar contratos de serviços terceirizados, negociando termos e fiscalizando a 
qualidade
• Mapear e mitigar riscos relacionados à infraestrutura (ex: falta de energia, falhas em 
equipamentos).
Competências (CHA): 
• Conhecimento em Gestão de Fluxos e Processos (Lean Healthcare), Gestão de Leitos, 
Jornada do Paciente; Gestão de Operações, Logística e Cadeia de Suprimentos. 
Engenharia de Manutenção Predial e Clínica; Normas Regulamentadoras (NRs) e 
Legislação Sanitária aplicáveis à infraestrutura; Ferramentas de Melhoria Contínua 
(Lean, Six Sigma).
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• Habilidade em Análise de dados operacionais, resolução de gargalos, negociação entre 
áreas; Liderança de Equipes Diversas; Visão Sistêmica e Raciocínio Lógico: Diagnosticar a 
causa raiz de problemas operacionais. Obter o melhor custo-benefício em contratos e 
compras; Gerenciar múltiplos projetos e cronogramas; Gestão de Crises: Agir com rapidez 
e eficácia em falhas críticas de infraestrutura.
• Atitude: Visão sistêmica, senso de urgência, foco na eficiência e na experiência do 
paciente; Senso de Urgência: Compreender o impacto crítico de uma falha operacional na 
assistência; Ir a campo para verificar problemas e antecipar falhas; Organização e 
Disciplina: Rigor na execução de planos de manutenção e controle. Resiliência: Manter o 
foco sob a pressão constante das demandas operacionais.
4.6.4. GERENTE ADMINISTRATIVO-FINANCEIRO 
Missão no Cargo: Garantir a sustentabilidade econômico-financeira da entidade, gerenciando 
orçamento, custos, compras, contas a pagar e a receber, fluxos de caixa e contratos com rigor e 
transparência.
Principais Responsabilidades: 
• Elaborar e controlar o orçamento emergencial.
• Gerenciar os processos de compras e a renegociação de contratos.
• Supervisionar o faturamento e o ciclo de recebíveis.
• Preparar o DRE gerencial e os relatórios para o Controller.
• Coordenar Tesouraria (contas a pagar/receber), Faturamento, Contabilidade e 
Planejamento Financeiro.
• Controladoria: Apurar custos, gerar relatórios gerenciais e monitorar o orçamento.
• Gestão Administrativa: Liderar áreas como Recursos Humanos, Departamento Pessoal, 
Jurídico e Compras (pelo viés de negociação e compliance; 
• Relacionamento com Fontes Pagadoras: Gerenciar a relação com operadoras de saúde, 
negociar reajustes e garantir o recebimento das contas médicas. 
• Compliance e Auditoria: Garantir a conformidade fiscal, tributária e trabalhista.
Competências (CHA): 
• Conhecimento em Contabilidade de Custos em Saúde, Gestão Orçamentária, Supply 
Chain, Faturamento Hospitalar. Legislação Tributária, Fiscal e Trabalhista. Gestão de 
Custos Hospitalares. Dinâmica do Setor de Saúde Suplementar (Tabelas, Contratos). 
Análise de Investimentos e Matemática Financeira. - Sistemas de Gestão Integrada (ERP).
• Habilidade em Análise financeira, negociação com fornecedores, gestão de contratos; 
Raciocínio Analítico e Estratégico: Traduzir números em insights para o negócio. Negociar 
com bancos, fornecedores e operadoras de saúde. Planejamento e Controle Orçamentário:
Elaborar e controlar o orçamento da empresa. Liderança de Equipes Especializadas:
Gerenciar contadores, analistas financeiros, etc. Comunicação com a Diretoria: Apresentar 
dados financeiros de forma clara e objetiva.
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• Atitude: Perfil analítico, organizado, foco em resultados financeiros, integridade; Rigor e 
Atenção a Detalhes: Essencial para a precisão das informações financeira; Ética e 
Integridade: Zelar pelo patrimônio e pelas informações confidenciais da empresa. Visão 
de Negócio: Entender que a gestão financeira viabiliza a missão assistencial. Foco em 
Resultados: Orientação para a lucratividade e saúde financeira. Postura Firme e 
Diplomática: Ser firme no controle, mas diplomático no relacionamento.
4.6.5. COORDENADOR DE ENFERMAGEM 
Missão no Cargo: Liderar e gerenciar as equipes de enfermagem, garantindo a excelência da 
assistência ao paciente, a segurança dos processos e o desenvolvimento contínuo dos 
profissionais, em alinhamento com as diretrizes estratégicas da instituição.
Principais Responsabilidades: 
• Supervisionar, orientar e avaliar a equipe de enfermagem (enfermeiros, técnicos e 
auxiliares), gerenciando escalas, férias e alocação de pessoal. 
• Implementar e monitorar protocolos assistenciais, indicadores de qualidade (ex: 
prevenção de quedas, lesões por pressão) e práticas de segurança do paciente. 
• Controlar o uso de materiais, medicamentos e equipamentos do setor, otimizando 
recursos e evitando desperdícios. 
• Promover treinamentos e programas de desenvolvimento para manter a equipe atualizada 
com as melhores práticas. 
• Atuar como ponto de contato entre a equipe de enfermagem, o corpo clínico, outros 
setores e a gestão do hospital.
Competências (CHA): 
• Conhecimento em Legislação e normas do COFEN/COREN, Protocolos clínicos e 
assistenciais; Gestão de Pessoas e Liderança; Indicadores de qualidade em saúde; 
Biossegurança e Controle de Infecção Hospitalar (CCIH); Ferramentas de gestão 
(planejamento, orçamento.
• Habilidade em liderar e motivar equipes multidisciplinares; tomar decisões rápidas e 
assertivas em situações de crise; Realizar planejamento estratégico e dimensionamento 
de pessoal; Comunicar-se de forma clara e eficaz com diferentes públicos; Analisar dados 
e indicadores para promover melhoria contínua. - Gerenciar conflitos.
• Atitude: foco no cuidado centrado no paciente; Antecipar problemas e propor soluções; 
Manter a calma e o equilíbrio sob pressão; Engajamento com a segurança e a qualidade. 
Agir com integridade e responsabilidade.
4.6.6. COORDEANDOR DE FARMÁCIA HOSPITALAR 
Missão no Cargo: Assegurar o uso seguro, racional e eficiente de medicamentos e materiais 
médico-hospitalares em toda a instituição, liderando a equipe da farmácia para garantir a 
qualidade, o abastecimento e o cumprimento das normas sanitárias.
 
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Principais Responsabilidades: 
• Supervisionar os processos de seleção, aquisição, armazenamento, distribuição e 
dispensação de medicamentos.
• Implementar e coordenar atividades de farmácia clínica, como acompanhamento 
farmacoterapêutico e análise de prescrições. 
• Controlar inventários, curva ABC, validade de produtos e garantir o abastecimento 
ininterrupto.
• Garantir que a farmácia opere em conformidade com a legislação vigente (ANVISA, CRF, 
etc.) e obter/manter licenças. 
• Monitorar a qualidade dos produtos farmacêuticos e a correta execução dos processos 
internos.
Competências (CHA): 
• Conhecimento em Farmacologia e Farmacoterapia; Legislação Sanitária e Farmacêutica; 
Logística e Gestão de Estoques; Farmacoeconomia e Padronização de Medicamentos; 
Gestão de Pessoas e Processos; Controle de Infecção Hospitalar.
• Habilidade em Analisar prescrições e identificar interações medicamentosas; Negociar 
com fornecedores e gerenciar contratos; Utilizar sistemas de gestão de farmácia 
(software); Elaborar e analisar relatórios gerenciais e indicadores; Liderar e treinar a 
equipe técnica; Implementar projetos de melhoria (ex: unitarização de doses).
• Atitude em Rigor Técnico e Atenção a Detalhes - Essencial para a segurança do paciente. 
Organização e Planejamento: Fundamental para a gestão de estoques. Proatividade: 
Identificar riscos e oportunidades de otimização. Senso de Urgência: Agir rapidamente em 
casos de desabastecimento ou problemas críticos. Colaboração: Trabalhar em conjunto 
com equipes médicas e de enfermagem.
 
4.6.7. COORDENADOR DE HOTELARIA 
Missão no Cargo: Gerenciar os serviços de suporte não assistenciais (higienização, rouparia, 
mensageria, recepção) para proporcionar um ambiente seguro, limpo, acolhedor e confortável 
para pacientes, acompanhantes e colaboradores, melhorando a experiência do cliente.
Principais Responsabilidades: 
• Coordenar as equipes de limpeza e higienização, rouparia (lavanderia e distribuição), 
controle de leitos e recepções
• Definir e fiscalizar os padrões de limpeza, organização e atendimento, garantindo a 
conformidade com as normas da vigilância sanitária
• Desenvolver e implementar ações que melhorem a percepção de conforto e acolhimento 
dos pacientes e seus familiares. 
• Gerenciar contratos com empresas terceirizadas (se houver) de limpeza, lavanderia, etc.
• Monitorar o tempo de liberação de leitos, consumo de enxoval, satisfação do paciente e 
outros KPIs.
 
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Competências (CHA): 
• Conhecimento em Técnicas de limpeza e desinfecção hospitalar; Gestão de enxovais e 
processos de lavanderia industrial; Normas da ANVISA para serviços de apoio; Conceitos 
de "Experiência do Cliente" (Customer Experience); Gestão de Pessoas e de Contratos; 
Hotelaria e Hospitalidade.
• Habilidade em Liderar grandes equipes operacionais; planejar e organizar rotinas de 
trabalho complexas; Gerenciar o orçamento da área e controlar custos; Comunicar-se de 
forma empática com pacientes e familiares; Resolver problemas operacionais de forma 
rápida e eficiente; Fiscalizar a qualidade dos serviços prestados.
• Atitude: Paixão por servir e encantar; Senso de Dono: Cuidar do ambiente como se fosse 
seu; Organização e Discrição: Manter a ordem sem perturbar a rotina assistencial. 
Dinamismo: Lidar com múltiplas demandas simultaneamente. Resiliência: Manter a 
postura positiva diante de reclamações e problemas.
4.6.8. COORDENADOR DE MANUTENÇÃO OU ENGENHARIA CLÍNICA 
Missão no Cargo: Garantir a funcionalidade, segurança e disponibilidade contínua da 
infraestrutura predial e dos equipamentos médico-hospitalares, liderando as equipes de 
manutenção para assegurar um ambiente operacional seguro e eficiente para a prestação de 
cuidados.
Principais Responsabilidades: 
• Gestão de Ativos: Gerenciar o parque de equipamentos médicos, desde a aquisição 
(especificação técnica) até o descarte
• Plano de Manutenção: Elaborar e executar os cronogramas de manutenção preventiva, 
preditiva e corretiva de equipamentos e da estrutura predial (elétrica, hidráulica, 
climatização).
• Segurança e Normas: Assegurar que todos os equipamentos e instalações estejam em 
conformidade com as normas técnicas (ABNT, ANVISA, NR's). 
• Gestão de Equipe e Terceiros: Coordenar a equipe interna de manutenção e gerenciar 
contratos com fornecedores de serviços técnicos especializados.
• Tecnovigilância: Investigar e notificar incidentes adversos relacionados a equipamentos 
médicos.
Competências (CHA): 
• Conhecimento em Engenharia Clínica: Funcionamento de equipamentos médicos 
(monitores, ventiladores, etc.). Engenharia de Manutenção: Elétrica, mecânica, hidráulica, 
refrigeração. Normas Regulamentadoras (NRs) e normas da ABNT/ANVISA. Gestão de 
Projetos e Orçamentos. Ferramentas de gestão da manutenção (CMMS/Software de OS). 
Metrologia e Calibração.
• Habilidade em Elaborar e interpretar projetos e manuais técnicos. Diagnosticar falhas 
complexas em equipamentos e sistemas. Gerenciar cronogramas e ordens de serviço (OS). 
Negociar com fornecedores de peças e serviços técnicos. Liderar equipes técnicas e definir 
prioridades. - Realizar análise de causa raiz para problemas recorrentes.
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• Atitude: Senso de Urgência: Agir rapidamente para restabelecer a operação de áreas 
críticas (ex: centro cirúrgico, UTI). Raciocínio Lógico e Analítico: Fundamental para o 
diagnóstico de falhas. - Foco em Segurança: Priorizar a segurança em todas as 
intervenções. Organização e Planejamento: Essencial para a gestão de manutenções 
preventivas. Disponibilidade e Comprometimento: Estar pronto para atuar em 
emergências a qualquer momento.
4.7. PERFIS DETALHADOS DO NÚCLEO AMPLIADO 
Além dos membros do Núcleo Duro, os seguintes profissionais integram o Grupo Gestor Ampliado:
4.7.1. COORDENAÇÃO DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE 
Missão no Cargo: Ser o guardião da metodologia de gestão da qualidade e o catalisador da cultura 
de segurança, apoiando todas as áreas na implementação de práticas seguras; Liderar a cultura 
de qualidade e segurança em toda a instituição, desenvolvendo, implementando e monitorando 
processos e protocolos que minimizem riscos, previnam eventos adversos e promovam a 
melhoria contínua da assistência, em conformidade com as melhores práticas e padrões de 
acreditação.
Principais Responsabilidades: 
• Gerenciar o mapa de riscos do hospital.
• Liderar a análise de eventos adversos (com protocolo de Londres).
• Coordenar a implementação dos protocolos institucionais.
• Preparar o hospital para futuras avaliações (ONA).
• Gestão de Protocolos: Liderar a criação, revisão e implementação de Protocolos de 
Segurança do Paciente (ex: identificação correta, prevenção de quedas, cirurgia segura, 
prevenção de infecções).
• Monitoramento de Indicadores: Coletar, analisar e divulgar indicadores de qualidade e 
segurança, reportando os resultados para as lideranças e comitês.
• Gestão de Riscos: Mapear proativamente os riscos assistenciais e não assistenciais, 
desenvolvendo planos de mitigação.
• Análise de Eventos Adversos: Conduzir a investigação de incidentes e eventos adversos 
utilizando ferramentas como a Análise de Causa Raiz (ACR) e o Protocolo de Londres, 
focando no aprendizado e na melhoria do sistema. 
• Educação e Treinamento: Promover a capacitação contínua das equipes sobre a cultura 
de segurança, notificações e práticas seguras. 
• Acreditação: Ser o ponto focal e o principal articulador nos processos de certificação e 
acreditação (ONA, JCI, etc.).
Competências (CHA): 
• Conhecimento em Metodologias de Qualidade (PDCA, FMEA), Acreditação (ONA), 
Protocolos de Segurança do Paciente; Metas Internacionais de Segurança do Paciente; 
Ferramentas da Qualidade: PDCA, Análise de Causa Raiz (Ishikawa, 5 Porquês), FMEA 
(Análise de Modos de Falha e Efeitos); Manuais de Acreditação (ONA, JCI, Qmentum); 
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Legislação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP); Análise de Dados e 
Estatística Básica. - Gestão de Processos e Projetos.
• Habilidade em Análise de causa raiz, treinamento de equipes, auditoria de processos; 
Liderança por Influência: Engajar equipes de diferentes áreas sem ter gestão hierárquica 
direta sobre elas; Visão Sistêmica e Analítica: Conectar informações de diferentes fontes 
para identificar tendências e riscos; Comunicação e Didática: "Traduzir" normas e 
conceitos complexos em treinamentos práticos e eficazes; Condução de Reuniões e 
Comitês: Facilitar discussões produtivas sobre temas sensíveis como erros e falhas; 
Elaboração de Relatórios Gerenciais: Apresentar dados de forma clara para subsidiar a 
tomada de decisão da alta gestão.
• Atitude: Perfil educador, persistente, detalhista, foco em processos; Inconformismo 
Positivo e Curiosidade: Questionar o "porquê" das coisas e sempre buscar uma forma 
melhor e mais segura de trabalhar; Diplomacia e Empatia: Abordar falhas de processo de 
forma não punitiva, focando no aprendizado e acolhendo os profissionais envolvidos; 
Persistência e Resiliência: Lidar com a resistência à mudança e manter o foco na 
implementação das melhorias; Organização e Atenção a Detalhes: Essencial para a análise 
de dados e auditoria de processos; Discrição e Ética: Lidar com informações confidenciais 
sobre incidentes e pacientes.
4.7.2. COORDENAÇÃO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
Missão no Cargo: Garantir o acesso seguro, rápido e eficiente aos exames de imagem, integrando 
a área de diagnóstico às necessidades da emergência e da internação; Gerenciar os recursos 
humanos, técnicos e materiais do Centro de Diagnóstico por Imagem, garantindo a realização de 
exames (Raio-X, Tomografia, Ressonância, Ultrassom, etc.) com qualidade, segurança, agilidade 
e precisão, em conformidade com as normas técnicas e de radioproteção.
Principais Responsabilidades: 
• Gerenciar a agenda de exames, priorizando casos urgentes.
• Garantir a segurança no uso de contrastes e a manutenção dos equipamentos.
• Otimizar o fluxo do paciente para a realização de exames.
• Gestão da Equipe: Liderar a equipe de técnicos em radiologia, enfermeiros e pessoal 
administrativo do setor, gerenciando escalas, produtividade e desenvolvimento 
profissional. 
• Gestão do Fluxo de Exames: Otimizar a agenda e o fluxo de pacientes para reduzir o tempo 
de espera e maximizar a utilização dos equipamentos. 
• Controle de Qualidade e Segurança: Garantir a calibração dos equipamentos, a execução 
de testes de controle de qualidade e o cumprimento dos protocolos de radioproteção para 
pacientes e colaboradores. 
• Gestão de Recursos: Controlar o estoque de contrastes e outros insumos, e interagir com 
a Engenharia Clínica para o plano de manutenção dos equipamentos. 
• Interface com Corpo Clínico: Ser o elo entre o CDI e os médicos solicitantes, garantindo 
que os exames atendam às necessidades clínicas e esclarecendo dúvidas sobre 
23
protocolos. Tecnologia e Inovação: Gerenciar sistemas como PACS (Sistema de 
Arquivamento e Comunicação de Imagens) e RIS (Sistema de Informação de Radiologia), 
e avaliar a incorporação de novas tecnologias.
Competências (CHA): 
• Conhecimento em Protocolos de segurança em radiologia, gestão de fluxo de pacientes, 
operação de equipamentos de imagem; Princípios Físicos e Técnicos dos Equipamentos 
de Imagem; Normas de Radioproteção e Dosimetria (CNEN, ANVISA); Protocolos de 
Exames e Uso de Contrastes; Sistemas PACS e RIS; Gestão de Pessoas e Processos; 
Controle de Qualidade em Radiodiagnóstico.
• Habilidade em Planejamento de agenda, gestão de equipe técnica, comunicação com 
médicos solicitantes; Liderança de Equipe Técnica: Gerenciar e motivar profissionais com 
alta especialização. Planejamento e Organização: Gerenciar agendas complexas, 
manutenções e fluxo de pacientes simultaneamente. Resolução de Problemas Técnicos:
Diagnosticar rapidamente problemas com exames, equipamentos ou sistemas. 
Comunicação com Múltiplos Públicos: Interagir com clareza com técnicos, médicos 
radiologistas, médicos solicitantes e pacientes. Análise de Indicadores: Monitorar KPIs 
como tempo de laudo (TAT), taxa de utilização de equipamentos e volume de exames.
• Atitude: Foco em segurança, agilidade, organização; Rigor Técnico e Foco em Segurança:
Priorizar a segurança radiológica acima de tudo; Senso de Urgência: Compreender a 
importância de um diagnóstico rápido para a conduta clínica, especialmente em 
emergências. Organização e Metodologia: Essencial para garantir a rastreabilidade e a 
qualidade dos exames. - Calma sob Pressão: Lidar com equipamentos de alta 
complexidade e pacientes em estado crítico. Orientação para o Cliente (Interno e Externo):
Buscar atender bem tanto o paciente quanto o médico solicitante.
4.7.3. COORDENAÇÃO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA 
Missão no Cargo: Assegurar a qualidade e segurança alimentar para pacientes e colaboradores, 
otimizando os custos e processos do serviço de nutrição. Liderar o Serviço de Nutrição e Dietética, 
garantindo o fornecimento de uma alimentação segura, adequada e de qualidade para pacientes 
(dietoterapia) e colaboradores, além de gerenciar a equipe e os processos produtivos da cozinha, 
em conformidade com as normas da vigilância sanitária.
Principais Responsabilidades: 
• Garantir a aplicação das Boas Práticas de Manipulação.
• Otimizar cardápios para equilibrar custo e necessidade nutricional.
• Gerenciar a equipe da cozinha e a distribuição de dietas.
• Nutrição Clínica: Supervisionar a avaliação nutricional dos pacientes, a prescrição de 
dietas, a evolução e o registro em prontuário, garantindo a adequação da terapia 
nutricional. 
• Gestão da Produção: Gerenciar todo o processo produtivo da cozinha, desde o 
recebimento de matérias-primas, pré-preparo, cocção, até o porcionamento e a 
distribuição das refeições. 
24
• Controle de Qualidade e Higiene: Implementar e fiscalizar rigorosamente as boas práticas 
de manipulação de alimentos (Manual de Boas Práticas, POPs), garantindo a segurança 
alimentar. 
• Gestão de Custos e Suprimentos: Controlar o estoque de alimentos, gerenciar o custo por 
refeição, planejar cardápios e realizar a compra de gêneros alimentícios. 
• Gestão de Equipe: Liderar a equipe de nutricionistas clínicos, nutricionistas de produção, 
cozinheiros e copeiros. 
• Atendimento e Satisfação: Monitorar a aceitação das dietas e a satisfação de pacientes e 
colaboradores com a alimentação.
Competências (CHA): 
• Conhecimento em Legislação Sanitária de Alimentos, Gestão de Custos em UAN, Nutrição 
Clínica; Dietoterapia e Nutrição Clínica Aplicada a Diferentes Patologias. Legislação 
Sanitária para Serviços de Alimentação (ANVISA). Técnica Dietética e Gastronomia 
Hospitalar. Gestão de Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN). Gestão de Custos, 
Estoques e Ficha Técnica de Preparo. Microbiologia de Alimentos e Controle de Qualidade.
• Habilidade em Controle de qualidade, planejamento de cardápios, liderança de equipe 
operacional. Liderança de Equipes Operacionais e Técnicas. Planejamento de Cardápios 
Balanceados e de Baixo Custo- Cálculo de Necessidades Nutricionais e Prescrição 
Dietética. Implementação e Auditoria de Processos de Segurança Alimentar. Negociação 
com Fornecedores de Alimentos. Comunicação Empática com Pacientes e Familiares 
sobre restrições alimentares.
• Atitude: Rigor com higiene, foco em segurança alimentar, criatividade. Paixão por Servir e 
Cuidar através do Alimento. Rigor com Higiene e Segurança: Ser o guardião da segurança 
alimentar. Criatividade: Desenvolver preparações saborosas mesmo com restrições de 
ingredientes. Organização e Planejamento: Essencial para a gestão de uma cozinha de 
alta produção. Empatia: Compreender a importância do alimento como fonte de conforto 
para o paciente. Foco em Resultados: Controlar custos e desperdícios sem perder a 
qualidade.
4.7.4. REGULAÇÃO / INTERFACE SUS 
Missão no Cargo: Ser a ponte entre o hospital e a rede pública de saúde, garantindo um fluxo de 
pacientes regulado, transparente e eficiente. Atuar como o principal elo estratégico e operacional 
entre a instituição de saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS), gerenciando o fluxo de pacientes 
regulados, garantindo o cumprimento dos contratos de gestão e otimizando o faturamento dos 
serviços prestados ao SUS.
Principais Responsabilidades: 
• Gerenciar a interface com a central de regulação municipal/estadual.
• Otimizar os processos de transferência e alta regulada.
• Monitorar a fila de espera interna e o tempo de resposta.
25
• Gestão de Vagas e Fluxo: Gerenciar a oferta e a ocupação de leitos e vagas de agenda 
destinadas ao SUS, interagindo constantemente com as centrais de regulação 
(estadual/municipal). 
• Interface com Gestor SUS: Ser o ponto de contato oficial com as Secretarias de Saúde, 
participando de reuniões, negociando metas e resolvendo pendências contratuais. 
• Gestão do Contrato: Monitorar o cumprimento das metas quantitativas e qualitativas 
estabelecidas no contrato com o SUS. 
• Faturamento SUS: Supervisionar ou colaborar com a equipe de faturamento para garantir 
que toda a produção (internações, exames, cirurgias) seja corretamente registrada, 
codificada (Tabela SIGTAP) e enviada para o DATASUS, maximizando o reembolso. 
• Análise de Produção: Gerar e analisar relatórios de produção e faturamento SUS, 
identificando oportunidades de melhoria e gargalos no processo. 
• Resolução de Pendências: Atuar na resolução de glosas e negativas de autorização, e 
resolver problemas de pacientes "presos" no sistema por questões burocráticas.
Competências (CHA): 
• Conhecimento em Políticas e sistemas do SUS, processos de regulação em saúde. Política 
Nacional de Regulação do SUS. Funcionamento das Centrais de Regulação (SISREG, 
CROSS, etc.). Tabela de Procedimentos do SUS (SIGTAP) e regras de faturamento (APAC, 
AIH). Legislação do SUS e Contratualização (Lei 8.080/90). Sistemas de Informação do 
SUS (SIA/SIH, CNES). - Análise de Dados e Excel Avançado.
• Habilidade em Negociação com gestores da rede, análise de dados de fila de espera. -
Negociação e Articulação Política: Habilidade para negociar com gestores públicos e 
navegar em um ambiente burocrático. Comunicação e Relacionamento Interpessoal:
Construir e manter uma boa relação com as equipes das centrais de regulação. Raciocínio 
Analítico: Interpretar relatórios de produção e identificar discrepâncias ou oportunidades; 
Resolução de Problemas Complexos: Desatar "nós" burocráticos que impedem o fluxo do 
paciente ou o faturamento. Visão Sistêmica: Entender como a regulação impacta a 
ocupação do hospital, o fluxo de caixa e a relação com a comunidade.
• Atitude: Habilidade de articulação política, foco na equidade do acesso. Diplomacia e Jogo 
de Cintura: Essencial para lidar com a burocracia e os interesses do setor público. 
Persistência e Resiliência: Não desistir diante de negativas e processos lentos. Senso de 
Justiça Social: Compreender a importância do seu papel para garantir o acesso do 
paciente SUS ao tratamento. Organização e Foco: Lidar com um grande volume de 
informações, planilhas e contatos. Proatividade: Antecipar problemas de fluxo ou 
faturamento e agir antes que se tornem críticos.
5. ANEXOS 
5.1. WAR ROOM (Sala de Situação) 
a) Conceito e Princípios 
26
A War Room, ou Sala de Situação, é o centro nervoso da gestão de crise durante a intervenção. É 
um espaço físico dedicado onde o Grupo Gestor (Núcleo Duro) se reúne para tomar decisões 
rápidas, monitorar o progresso e garantir a comunicação fluida. 
Seus princípios fundamentais são:
• Gestão Visual: Tornar o status do plano, os problemas e os indicadores visíveis para todos, em 
tempo real.
• Comunicação Centralizada: Ser o único ponto de verdade (single source of truth) para as 
informações da intervenção.
• Tomada de Decisão Ágil: Facilitar a resolução rápida de problemas, eliminando a burocracia.
• Foco e Disciplina: Manter a equipe focada nas prioridades definidas no Plano de Intervenção.
b) Layout Físico Sugerido 
A War Room deve ser um espaço dedicado, de acesso restrito, próximo à diretoria, equipado com 
os recursos necessários para a gestão visual e a comunicação em tempo real.
ELEMENTO DESCRIÇÃO 
Localização Uma sala de reuniões de tamanho médio, de acesso 
restrito, próxima à diretoria.
Mesa em "U" Permite que todos os membros do Núcleo Duro se 
vejam e olhem para as paredes de gestão visual.
Equipamentos Projetor ou TV de tela grande, sistema de 
videoconferência e quadros brancos móveis.
Paredes As quatro paredes da sala são transformadas em 
painéis de gestão visual (Plano, Resultados, Problemas, 
Pessoas).
 
c) Estrutura dos Painéis de Gestão Visual 
Cada parede da War Room tem um propósito específico, formando um ciclo de gestão completo: 
Planejar, Executar, Monitorar e Agir.
Parede 1: O Plano - Cronograma Físico (180 Dias) 
Este é o mapa da intervenção. Um grande cronograma físico mostrando o Plano de Intervenção 
de 180 dias, permitindo que todos visualizem o progresso em relação ao plano geral.
Componentes principais: 
• Linha do Tempo: Eixo horizontal com os 6 meses (ou 26 semanas) da intervenção.
• Eixos de Ação: Eixo vertical com os 5 eixos do plano (Governança, Financeiro, 
Assistencial, Pessoas, Relações Institucionais).
• Marcos (Milestones): Post-its ou cartões de cores diferentes para os principais 
entregáveis de cada eixo.
27
• "Linha de Hoje": Uma fita vermelha vertical que se move a cada dia, mostrando onde 
estamos no cronograma.
Parede 2: Os Resultados - Dashboard de KPIs 
Este painel mostra a "saúde" do hospital em tempo real. É um conjunto de quadros brancos ou 
painéis com os principais indicadores de desempenho, utilizando o sistema de semáforo (verde, 
amarelo, vermelho) para facilitar a identificação de áreas críticas.
c) Indicadores por Área:
• Financeiro: Fluxo de Caixa Diário, Faturamento, Inadimplência.
• Assistencial: Taxa de Ocupação, Tempo Médio de Permanência, Taxa de Infecção 
Hospitalar.
• Operacional: Giro de Leito, Cancelamento de Cirurgias.
Parede 3: Os Problemas - Quadro de Ação (Kanban) 
Este é o painel de ação. Um quadro Kanban para gerenciar problemas, bloqueios e ações 
corretivas, permitindo que a equipe visualize o fluxo de trabalho e identifique gargalos.
Estrutura (3 Colunas): 
• A FAZER (To Do): Post-its com os problemas identificados ou ações necessárias.
• FAZENDO (Doing): Os post-its que estão em andamento.
• FEITO (Done): Os post-its das tarefas concluídas, dando visibilidade ao progresso.
Parede 4: As Pessoas - Stakeholders e Comunicação 
Este painel gerencia o fator humano e a comunicação da crise, garantindo que as decisões 
considerem o impacto nas pessoas e que a comunicação seja consistente.
Componentes principais: 
• Mapa de Stakeholders: Diagrama visual mostrando os principais stakeholders e seu nível 
de influência/interesse.
• Plano de Comunicação: Quadro com as principais mensagens, canais e frequência.
• Termômetro de Clima: Área para registrar o feedback e o "sentimento" geral dos 
colaboradores.
d) Rotina da War Room 
Reunião Diária de Stand-up 
Horário: 08:30 | Duração: 15-30 minutos | Participantes: Núcleo Duro
Roteiro:
28
• Revisão do Dashboard de KPIs (foco nos indicadores vermelhos).
• Revisão do Quadro Kanban (o que foi feito ontem, o que será feito hoje, quais os 
bloqueios).
• Alinhamento rápido com o Cronograma da semana.
• Definição das prioridades do dia.
Reunião Semanal de Resultados 
Horário: Sexta-feira, 14:00 | Duração: 1-2 horas | Participantes: Núcleo Duro + Núcleo Ampliado
Roteiro:
• Análise detalhada dos KPIs da semana.
• Revisão dos marcos do Plano de Intervenção.
• Apresentação das soluções para os principais problemas da semana.
• Planejamento das prioridades da próxima semana.
e) Materiais Necessários 
Para implementar a War Room, o hospital precisará dos seguintes materiais:
• Quadros brancos (grandes) ou paredes com pintura especial para escrita.
• Plotter para impressão do cronograma de 180 dias em alta resolução.
• Post-its de várias cores para o Kanban e o cronograma.
• Canetas para quadro branco (várias cores) e marcadores permanentes.
• Fita adesiva colorida e ímãs para fixação.
• Projetor ou TV de tela grande para apresentações.
• Sistema de videoconferência para reuniões remotas.
29
5.2 MATRIZ DE RESPONSABILIDADES – RACI – pós assinatura 
 
Orientação Assessoria e Planejamento Ltda. 
CRA/MG nº 03-001751/O
CNPJ: 20.459.954/0001-74
 
 
Adm. Luiz Carlos Alves 
CRA/MG 37.960
CPF: 332.440.576-91
Atividade / Processo Diretor Geral Controller Gerente Adm￾Fin
Gerente 
Assistencial
Gerente 
Operacional
Coord. 
Enfermagem Coord. Farmácia
Coord. 
Hotelaria/Manu
t.
1. GESTÃO ESTRATÉGICA E GOVERNANÇA
1.1. Tomada de Decisão Estratégica A C C C C I I I
1.2. Comunicação com Prefeitura e Órgãos de Controle A I I I I I I I
1.3. Gestão de Crise com a Mídia A I I I I I I I
1.4. Relatório Semanal de Progresso A R R R R R R R
2. GESTÃO FINANCEIRA E DE CONTROLES
2.1. Diagnóstico Financeiro e Contábil A R C I I I I I
2.2. Auditoria de Contratos e Pagamentos C A R I I I I I
2.3. Implementação de Controles Internos C A R C C C C C
2.4. Gestão do Fluxo de Caixa Diário A C R I I I I I
2.5. Renegociação de Dívidas e Contratos A C R I I I I I
2.6. Faturamento (SUS e Convênios) C I A I R I I I
3. GESTÃO ASSISTENCIAL E DA QUALIDADE
3.1. Garantia da Segurança do Paciente A I I R C C C C
3.2. Implementação de Protocolos Clínicos C I I A C R R I
3.3. Gestão do Corpo Clínico e Escalas Médicas A I I R C I I I
3.4. Análise de Eventos Adversos C I I A C R R I
3.5. Dimensionamento de Pessoal Assistencial I I C A I R I I
4. GESTÃO OPERACIONAL E DE FLUXOS
4.1. Gestão de Leitos e Giro Operacional C I I C A R I I
4.2. Otimização do Fluxo do Paciente C I I C A R I I
4.3. Gestão do Atendimento (Recepção, SAC) I I I C A R I I
5. GESTÃO DE PESSOAS E SUPRIMENTOS
5.1. Gestão da Folha de Pagamento A C R I I I I I
5.2. Comunicação Interna e Clima Organizacional A I C C C R I I
5.3. Compras e Gestão de Estoques C C A C I C R R
5.4. Gestão da Infraestrutura e Manutenção C I C I C I I A
MATRIZ DE RESPONSABILIDADES (RACI)
Legenda: R = Responsável | A = Autoridade | C = Consultado | I = Informado
1º RELATÓRIO DE 
AUDITORIA
Apresentação do relatório da fase 1 (Planejamento e Preparação) 
que tem como objetivo realizar o entendimento profundo do 
contexto operacional, regulatório e financeiro do Hospital São 
João Batista, coletar informações preliminares sobre sua 
estrutura e processos, avaliar os principais riscos a serem 
abordados, e elaborar um Plano de Auditoria Detalhado que 
guiará todas as atividades futuras.
Contrato: 02/2026
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SUMÁRIO 
1. CARACTERIZAÇÃO DA ENTIDADE..................................................................................2
2. SUMÁRIO EXECUTIVO ....................................................................................................2
3. CONTEXTO......................................................................................................................3
3.1. OBJETIVO DA FASE 1 .............................................................................................3
3.2. IMPORTÂNCIA DA FASE 1......................................................................................3
3.3. ATIVIDADES PLANEJADAS PARA FEVEREIRO .......................................................3
3.4. PROGRESSO DE EXECUÇÃO..................................................................................3
3.4.1. ATIVIDADE 1: REUNIÃO DE ABERTURA..............................................................3
3.4.2. ATIVIDADE 2: VISITA TÉCNICA............................................................................4
3.4.3. ATIVIDADE 3: DA DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA E DISPONIBILIZADA.......... 11
3.4.4. ATIVIDADE 4: AVALIAÇÃO PRELIMINAR DE RISCOS – PENDENTE (POR FALTA 
DE INFORMAÇÕES)..................................................................................................... 16
3.4.5. ATIVIDADE 5: ELABORAÇÃO DO PLANO DE AUDITORIA DETALHADO -
PENDENTE................................................................................................................... 17
3.4.6. ATIVIDADE 6: APROVAÇÃO DO PLANO DETALHADO – NÃO FOI POSSÍVEL .. 18
4. PRÓXIMOS PASSOS.................................................................................................... 18
5. CONCLUSÃO FINAL ..................................................................................................... 19
 
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RELATÓRIO DE MONITORAMENTO MENSAL - FASE 1 
Planejamento e Preparação - Fevereiro 2026 
 
1. CARACTERIZAÇÃO DA ENTIDADE 
Hospital São João Batista - Visconde do Rio Branco, MG 
• Sede: Praça Jorge Carone Filho, 806 – Visconde do Rio Branco - MG
• CNES: 2760843
• CNPJ: 26.001.230/0001-69
• Porte: Hospital de Médio Porte
• Esfera administrativa: privada
• Tipo de Unidade: Hospital Geral
• Natureza Jurídica: associação civil sem fins lucrativos
Empresa Auditora: Orientação Assessoria e Planejamento Ltda.
Período de Relatório: fevereiro de 2026
Data de Emissão: 20/02/2026
Equipe Técnica Responsável: Luiz Carlos Alves, Cristina Márcia da Silva, Sandra Bara
 
2. SUMÁRIO EXECUTIVO 
O presente Relatório de Monitoramento Mensal apresenta o progresso da Fase 1 
(Planejamento e Preparação) da auditoria do Hospital São João Batista durante fevereiro 
de 2026. Esta fase é fundamental para o sucesso de toda a auditoria, pois estabelece 
as bases metodológicas, define o escopo detalhado, aloca recursos e alinha as 
expectativas com a Prefeitura e o Hospital.
Durante fevereiro, foram realizadas as seguintes atividades principais: reunião de 
abertura com a Prefeitura, visita técnica preliminar sobre a estrutura organizacional e 
processos, avaliação preliminar de riscos, e elaboração do Plano de Auditoria Detalhado.
O progresso geral desta fase está descrito em seguida, com problemas na realização 
das atividades, particularmente, com percalços na realização da visita técnica e 
disponibilização da documentação solicitada, impossibilitando a avaliação preliminar de 
riscos e impedindo a elaboração do Plano de Auditoria Detalhado. conforme os prazos 
estabelecidos.
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3. CONTEXTO 
3.1. OBJETIVO DA FASE 1 
A Fase 1 (Planejamento e Preparação) tem como objetivo estabelecer as bases sólidas 
para a execução bem-sucedida das fases subsequentes da auditoria. Nesta fase, a 
equipe de auditoria realiza o entendimento profundo do contexto operacional, 
regulatório e financeiro do Hospital São João Batista, coleta informações preliminares 
sobre sua estrutura e processos, avalia os principais riscos a serem abordados, e 
elabora um Plano de Auditoria Detalhado que guiará todas as atividades futuras.
3.2. IMPORTÂNCIA DA FASE 1 
A qualidade da Fase 1 determina diretamente a efetividade das fases subsequentes. 
Um planejamento inadequado pode resultar em desperdício de recursos, foco em áreas 
menos críticas, e achados incompletos ou imprecisos. Portanto, a Fase 1 é executada 
com rigor metodológico e atenção aos detalhes, garantindo que todas as informações 
necessárias sejam coletadas e que os riscos sejam adequadamente identificados e 
priorizados.
 
3.3. ATIVIDADES PLANEJADAS PARA FEVEREIRO 
A tabela a seguir apresenta as atividades específicas planejadas para fevereiro de 2026, 
conforme o Cronograma Detalhado estabelecido no Planejamento Estratégico de 
Auditoria:
Atividade Data Início Data Término Responsável Status Esperado 
Reunião de Abertura 11/02/2026 11/02/2026 Equipe Técnica Concluído
Coleta de Informações 
Preliminares
12/02/2026 12/02/2026 Equipe Técnica Em Execução
Avaliação Preliminar 
de Riscos
13/02/2026 13/02/2026 Equipe Técnica Pendente
Elaboração do Plano 
Detalhado
18/02/2026 24/02/2026 Equipe Técnica Pendente
Aprovação do Plano 
Detalhado
25/02/2026 28/02/2026 Prefeitura/Hospital Pendente
 
3.4. PROGRESSO DE EXECUÇÃO 
3.4.1. ATIVIDADE 1: REUNIÃO DE ABERTURA 
Data de Realização: 11 de fevereiro de 2026
Participantes: Secretário de Saúde Willian de Freitas Carlos, Prefeito Fabinho Antonucci,
e equipe de auditores, Luiz Carlos Alves, Cristina Márcia da Silva e Sandra Bara
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Objetivo: Apresentar o plano de trabalho, alinhar expectativas, e estabelecer canais de 
comunicação.
Resultados Alcançados:
• Apresentação do Planejamento Estratégico de Auditoria à Prefeitura
• Apresentação da equipe de auditoria e definição de papéis e responsabilidades
• Discussão do cronograma e prazos esperados
• Alinhamento de expectativas quanto aos achados e recomendações
• Estabelecimento de canais de comunicação e protocolos de reunião
• Confirmação de acesso às instalações, documentação e sistemas do Hospital
Status: ✓ Concluído
3.4.2. ATIVIDADE 2: VISITA TÉCNICA 
Período: 12 de fevereiro de 2026
Responsável: Equipe Técnica
Objetivo: Coletar informações preliminares sobre a estrutura organizacional, processos 
e controles internos do Hospital.
Contexto: 
• Foi realizado uma primeira visita técnica, agendada pela Prefeitura ao Hospital. 
Fomos recebidos pelo Provedor do Hospital e pelo Diretor Henrique Slaib Filho 
que não autorizou que os trabalhos fossem realizados e nem apresentou os 
documentos solicitados.
• Mediante este cenário, no mesmo dia, fomos ao Ministério Público para uma 
reunião com a Promotora de Justiça, Dra. Tatiana Lima Ribeiro, com a Analista 
do MP, Alessandra Rodrigues e com as presenças do Secretário Municipal de 
Saúde, Willian de Freitas Carlos, do Procurador Municipal de Saúde, Dr. Juan 
Júnior Zopelaro Costa e os representantes da equipe técnica de Auditoria, srs, 
Luiz Carlos Alves, Cristina Márcia da Silva e Sandra Bara relatando o ocorrido.
• Em seguida, todos os presentes nesta reunião se dirigiram ao Hospital São João 
Batista, ocasião em que foi franqueado o acesso às instalações físicas da 
entidade para a realização da vistoria pela equipe de Auditoria e pela Promotora 
de Justiça.
• A seguir, segue observações realizadas nesta visita cujo foco, foi um diagnóstico 
preliminar da Assistência:
Objetivo da visita: Apresentar para a Prefeitura o resultado da primeira visita técnica 
institucional realizada no Hospital São João Batista, com foco em:
• Segurança operacional
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• Condições estruturais e assistenciais
• Processos organizacionais
• Segurança do paciente
• Fragilidades identificadas
• Recomendações técnicas preliminares
Contextualização da visita 
A visita foi realizada com acompanhamento do Ministério Público. Registra-se que houve 
resistência institucional significativa por parte da unidade hospitalar, o que impactou a 
aplicação integral da metodologia técnica prevista.
O tempo de permanência foi reduzido, impossibilitando:
• abertura de armários de medicamentos;
• conferência formal de carrinhos de emergência;
• análise de prontuários;
• realização completa do percurso do paciente dentro da instituição.
Ainda assim, foram identificadas fragilidades relevantes que demandam intervenção 
imediata.
 
Observações relevantes quanto à: 
SEGURANÇA OPERACIONAL 
• Infraestrutura Crítica
• Inexistência de gerador de energia elétrica de backup para suporte às atividades 
assistenciais e críticas.
• Presença de pombos nos telhados próximos à enfermaria SUS, configurando 
risco sanitário.
• Ambientes externos sucateados.
• Ausência de equipe de manutenção visível durante a visita.
• Não evidenciada equipe de limpeza em atuação nas áreas observadas.
Ambiência e Conservação 
• Banheiros próximos à recepção principal em condições precárias de conservação 
e higiene.
• Banheiro da enfermaria SUS em condições inadequadas de limpeza.
• Sinalização interna frágil e insuficiente.
• Ausência de sinalização indicativa de acesso à farmácia.
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• Ausência de sinalização institucional sobre:
o Segurança do paciente
o Notificação de eventos adversos
o Aleitamento materno
Gestão Institucional 
• Inexistência de:
o Serviço estruturado de Atendimento ao Cliente (SAC);
o mecanismos formais de humanização;
o painéis de gestão à vista;
o indicadores visíveis de monitoramento assistencial ou administrativo;
o ações institucionais voltadas ao desenvolvimento e valorização dos 
profissionais.
• Registro de ponto realizado simultaneamente por folha manual e sistema 
eletrônico, sem clareza quanto à validação e integração dos mecanismos.
• Presença de animais (cachorros) na recepção principal e acesso principal, 
configurando grave risco sanitário e institucional.
UNIDADE DE INTERNAÇÃO 
Condições Estruturais 
• Enfermarias com:
o paredes mofadas;
o pintura craquelada;
o ambiente insalubre e incompatível com assistência segura.
• Banheiros com acessibilidade estrutural teórica, porém em condições de higiene 
inadequadas.
Fluxo de Leitos 
• Quartos com pacientes já encaminhados para cirurgia ou alta, mantendo:
o equipos e soros pendurados;
o ausência de descarte adequado;
o inexistência de padronização no fluxo de desocupação do leito.
Essa condição compromete:
• rastreabilidade;
• segurança do paciente;
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• controle assistencial.
Áreas de Convivência 
• Espaços externos e áreas com vista para lodo externo do hospital, que deveriam 
ser destinados à convivência dos pacientes, encontram-se com:
o equipamentos sucateados;
o materiais sem identificação;
o ausência de controle patrimonial;
o ausência de organização;
o ausência de humanização.
 
UTI ADULTO E UCINCA (SIMILAR) 
Manutenção de Equipamentos 
• Nenhum equipamento com identificação visível de manutenção preventiva ou 
corretiva.
• Ausência de rastreabilidade formal.
Nutrição Parenteral 
• Direção médica informou inexistência de nutrição parenteral.
• Contudo, foram observados pacientes em uso de bombas de infusão compatíveis 
com nutrição parenteral.
• Gestores não souberam descrever protocolo de administração, controle ou fluxo.
Evidencia-se:
• Ausência de Farmácia Clínica estruturada;
• Ausência de Serviço formal de Nutrição Enteral e Parenteral (ENTM);
• Fragilidade na governança clínica.
Checklists e Protocolos 
• Ausência de checklist fixado nos equipamentos da UCINCA.
• Verificação realizada apenas quando há utilização.
• Não evidenciada rotina estruturada de checagem preventiva.
 
 
FARMÁCIA E MEDICAMENTOS 
Não foi possível verificar:
• validade das medicações;
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• armazenamento;
• organização da farmácia;
• rastreabilidade da dispensação;
• quebra de carrinho de emergência.
Recomenda-se para próximas visitas: 
• presença de farmacêutico da Assistência Farmacêutica Municipal;
• acesso irrestrito a:
o geladeiras;
o armários;
o carrinhos;
o registros de dispensação.
 
SEGURANÇA DO PACIENTE 
Pontos Positivos 
Foi observada:
• identificação adequada do paciente no leito;
• sinalização de risco de queda;
• sinalização de mudança de decúbito;
• sinalização de risco de lesão por pressão.
Fragilidades 
• Não evidenciada utilização formal de protocolos assistenciais.
• Quebras de protocolo e fragilidades nos processos de segurança.
• Não foi possível analisar prontuários.
• Não foi realizado percurso completo do paciente.
 
ANÁLISE TÉCNICA CONCLUSIVA 
O hospital apresenta:
• Fragilidade estrutural significativa;
• Fragilidade de governança clínica;
• Ausência de gestão de manutenção;
• Fragilidade em farmacoterapia;
• Ausência de cultura formal de protocolos;
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• Insuficiência de mecanismos institucionais de segurança do paciente;
• Fragilidade organizacional e operacional.
Há risco assistencial relevante, especialmente em:
• segurança elétrica (ausência de gerador);
• manutenção de equipamentos críticos;
• gestão de medicamentos;
• nutrição parenteral;
• ambiência insalubre em enfermarias.
COM RELAÇÃO AO: 
• RELATÓRIO DE INSPEÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA DO ESTADO DE MINAS 
GERAIS (122204869) - SEI 1320.01.0141525/2025-29); 
• DA VISITA TÉCNICA PRESENCIAL REALIZADA PELA EQUIPE DESIGNADA; 
• DA ANÁLISE DOCUMENTAL E ESTRUTURAL DA UNIDADE HOSPITALAR, QUE NÃO 
FOI DISPONIBILIZADA;
Verificou-se um conjunto de irregularidades sanitárias, estruturais, assistenciais e 
documentais de natureza sistêmica, reiterada e estrutural, envolvendo:
• descumprimento de múltiplos dispositivos da RDC 63/2011, RDC 50/2002, RDC 
15/2012, RDC 34/2014, RDC 611/2022, RDC 06/2013;
• ausência de regularidade técnica perante órgãos de classe;
• ausência ou inconsistência de projetos arquitetônicos aprovados;
• fragilidade na governança clínica;
• irregularidades em setores críticos (CME, neonatologia, endoscopia, radiologia, 
farmácia);
• inconformidades relacionadas à segurança do paciente;
• falhas de rastreabilidade e controle sanitário;
• ausência prolongada de Alvará Sanitário válido, por período superior a 10 anos, 
conforme ressaltado pelo, também, Ministério Público.
 
 
FUNDAMENTAÇÃO CONSTITUCIONAL E LEGAL 
Constituição Federal 
O art. 196 da Constituição Federal estabelece:
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“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e 
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos.”
O art. 197 dispõe:
“São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público 
dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle.”
Portanto, ainda que a entidade possua natureza filantrópica privada, o serviço por ela 
prestado é de interesse público, submetendo-se integralmente à fiscalização estatal.
 
Lei nº 8.080/1990 
A Lei Orgânica da Saúde impõe:
• art. 6º – vigilância sanitária como ação integrante do SUS;
• art. 7º – princípios da integralidade, segurança e qualidade;
• art. 15 – competência do poder público para normatizar, controlar e fiscalizar 
serviços de saúde.
 
Lei Estadual nº 13.317/1999 (Código de Saúde de Minas Gerais) 
A legislação estadual autoriza:
• adoção de medidas cautelares quando houver risco sanitário;
• interdição parcial ou total de estabelecimentos;
• adoção de medidas administrativas extraordinárias para proteção da 
coletividade.
DA GRAVIDADE DAS IRREGULARIDADES 
O conjunto de inconformidades constatadas não se caracteriza como falhas pontuais ou 
meramente formais.
Trata-se de:
• ausência de regularidade técnica institucional;
• falhas estruturais reiteradas;
• descumprimento de normas de controle de infecção;
• irregularidades na esterilização e processamento de materiais;
• fragilidade no controle de qualidade da água e climatização;
• inconformidades na rastreabilidade de medicamentos e hemocomponentes;
• ausência de regularização arquitetônica em múltiplos setores;
• ausência de médico plantonista exclusivo para internações;
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• resistência institucional à fiscalização.
A situação demonstra quebra sistêmica da governança sanitária.
DA AUSÊNCIA DE REGULARIDADE SANITÁRIA PROLONGADA 
Conforme relatado e verificado, a instituição permanece há mais de 10 anos sem Alvará 
Sanitário válido, configurando:
• funcionamento irregular continuado;
• descumprimento grave da legislação sanitária;
• situação consolidada de risco institucional.
A permanência prolongada da irregularidade evidencia:
• incapacidade administrativa de autossaneamento;
• risco assistencial potencial e concreto;
• vulnerabilidade estrutural da gestão.
DO RISCO SANITÁRIO E ASSISTENCIAL 
A análise técnica evidencia risco potencial e concreto:
• risco de infecção hospitalar;
• risco transfusional;
• risco relacionado à esterilização inadequada;
• risco relacionado a armazenamento de medicamentos;
• risco estrutural (projetos arquitetônicos não aprovados);
• risco ocupacional;
• risco assistencial por ausência de protocolos aplicados de forma sistemática.
O risco sanitário não precisa ser comprovadamente consumado para justificar 
intervenção — basta sua potencialidade concreta, conforme entendimento consolidado 
na jurisprudência sanitária.
3.4.3. ATIVIDADE 3: DA DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA E DISPONIBILIZADA 
PERÍODO: 4 de Fevereiro de 2026
Responsável: Equipe Técnica
Objetivo: Coletar informações preliminares sobre a estrutura organizacional, processos 
e controles internos do Hospital, referentes as dimensões econômico-financeira, 
assistencial, organizacional e gestão de pessoas.
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DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA: Não foi possível, a partir das informações 
disponibilizadas definir:
• Estrutura Organizacional: - Organograma completo do Hospital - Descrição de 
funções e responsabilidades de cada departamento - Identificação de gestores￾chave e pontos de contato - Estrutura de governança (Conselho de 
Administração, Diretoria, Comitês)
• Processos Principais: - Mapeamento de processos críticos (financeiro, 
operacional, RH, etc.) - Identificação de fluxos de informação e tomada de 
decisão - Documentação de procedimentos operacionais padrão - Identificação 
de sistemas de informação utilizados
• Controles Internos: - Avaliação preliminar da estrutura de controles internos -
Identificação de políticas e procedimentos de controle - Avaliação da segregação 
de funções - Identificação de pontos fracos nos controles
DOCUMENTAÇÃO DISPONIBILIZADAS: Estatuto Social - Relatórios financeiros de 2024, 
com parecer da auditoria contábil independente.
ANÁLISE DA DOCUMENTAÇÃO COLETADA: 
Até a presente data recebemos uma parte ínfima da documentação solicitada.
Segundo nosso planejamento a análise documental abrangerá dezessete áreas críticas, 
incluindo, mas não se limitando a: Financeira e Contábil, Recursos Humanos, 
Operacional e Assistencial, Regulatória e Jurídica, Compras e Suprimentos, Faturamento 
e Auditoria de Contas Médicas, Segurança do Paciente e Gestão de Riscos, 
Infraestrutura e Manutenção, Tecnologia da Informação (TI) e Proteção de Dados, 
Ambiental e Gestão de Resíduos, Educação Continuada e Qualificação Profissional, 
Governança e Compliance, Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalho, Pacientes e 
Experiência do Usuário, Parcerias e Convênios com o SUS, Farmácia Hospitalar e 
Controle de Medicamentos, e Gestão de Terceirizados. 
Com ela teremos condições de ter um entendimento do ambiente operacional,
regulatório e financeiro e, a partir dos dados disponibilizados, utilizando técnicas de 
análise de dados:
• identificar anomalias, tendências de padrões;
• a avaliação de conformidade do hospital com as normas e regulamentos 
aplicáveis;
• detecção e documentação de quaisquer irregularidades ou não conformidades;
• elaboração do Diagnóstico Técnico, com a consolidação de achados de auditoria.
Até a data (19/02/2026) recebemos, além dos Estatutos Sociais, somente as 
demonstrações contábeis de 2024 e o relatório de Auditoria Independente do período. 
A análise das Demonstrações Contábeis visa estabelecer as condições econômico￾financeiras da entidade, se ela está criando ou destruído valor, sua solvência e 
capacidade de continuar operando, entre outros fatores.
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Para uma análise de desempenho contábil/financeiro robusta, de 3 a 5 períodos são 
considerados suficientes. Para um diagnóstico de desempenho (rentabilidade, 
endividamento, giro, etc.), 3 a 5 anos equilibram a necessidade de dados históricos sem 
perder a relevância do cenário atual.
Embora analisar apenas dois anos, como é o caso, permita calcular variações 
percentuais (análise horizontal), esse prazo é muito curto para identificar tendências 
estruturais.
Por que de 3 a 5 anos?
• Identificação de Tendências (Análise Horizontal): Um único ano pode ser atípico 
(ex: o período da covid). Três ou mais anos permitem ver se uma queda na 
rentabilidade foi um evento único ou uma tendência de declínio.
• Ciclos Econômicos: Muitas empresas dependem de ciclos de mercado. Um 
período de 5 anos geralmente abrange um ciclo completo de alta e baixa 
econômica, permitindo avaliar a resiliência da empresa em diferentes cenários.
• Normalização de Resultados: Eventos extraordinários (covid, processos judiciais) 
distorcem análises curtas. Mais períodos ajudam a "suavizar" a curva de 
desempenho.
As demonstrações contábeis de 2024 foram auditadas por Castro, Serra, Nirdo 
Auditores Independentes, que apresentou opinião com ressalvas (estoques não 
validados, subvenções não segregadas anteriormente a 2024, falta de inventário físico
e controle individualizado dos bens componentes do Ativo Imobilizado e testes de 
recuperabilidade desses bens. Os valores são significativos – 73% do Ativo Total.
Adicionalmente o Parecer ressalta a “incerteza relevante relacionada com a 
continuidade operacional”, com passivo a descoberto (passivo excedeu o total do ativo 
em R$ 7.212.607,60.
É importante destacar que nos dois exercícios reportados cresceram significativamente, 
o resultado negativo, o endividamento, tendo os indicadores de liquidez e solvência 
piorado significativamente. 
Vide os seguintes relatórios (abaixo):
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Demonstração do Resultado do Exercício 2023 2024 
Em R$ 
Receita Operacional Líquida (ROL) 22.918.327 30.694.779 
(-) Custo de Bens e Serviços - - 
Resultado Bruto 22.918.327 30.694.779 
Margem Bruta 100,00% 100,00%
Despesas Administrativas e Operacionais (23.145.770) (31.733.711)
Outras Receitas e Despesas Operacionais (96.040) (154.358)
Ebitda (323.482) (1.193.290) 
Margem Ebitda -1,41% -3,89%
 (-) Depreciações e Amortizações - (709.725)
Ebit (323.482) (1.903.015) 
Resultado Financeiro (1.464.912) (1.357.996) 
Receitas financeiras 209.523 199.341 
Despesas Financeiras (1.674.435) (1.557.337)
Resultado Operacional (1.788.394) (3.261.011) 
Benefícios Obtidos - - 
Resultado Líquido (1.788.394) (3.261.011) 
Margem Líquida -7,80% -10,62%
Endividamento - Situação Financeira e Dívida 2023 2024 
Empréstimos bancários e outros empréstimos 9.495.717 11.247.302 
Outras obrigações do passivo circulante cíclico 6.165.198 6.169.584 
(-) Caixa e equivalentes (4.435.070) (2.798.790) 
Dívida onerosa Líquida (curto, médio e longo prazo) 5.060.647 8.448.511 
Dívida onerosa de curto prazo 1.018.229 3.229.599 
Dívida onerosa de médio/longo prazo 8.477.489 8.017.703 
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CÁLCULO DO EVA 
Demonstrações Financeiras 2024
2023 2024 
EVA = (ROI - CMPC) X INVESTIMENTO (184.722,50) (1.467.616,88) 
INVESTIMENTO = AT - PNO 5.544.120,80 4.034.694,06 
ROI = LOL/INVESTIMENTO (0,32) (0,81)
CMPC = (wi x ki) + (we x ke) (0,29) (0,44)
wi = PO / Investimento 1,71 2,79 
ki = (DF/PO) x (1 - IR) (0,11) (0,09)
we = PL / Investimento (0,71) (1,79)
ke = taxa selic líquida 13,04% 10,83%
Ativo total 18.587.190,60 12.493.785,53 
Patrimônio Líquido (3.951.596,57) (7.212.607,60)
Passivo Oneroso 9.495.717,37 11.247.301,66 
Passivo não Oneroso 13.043.069,80 8.459.091,47 
Vendas Líquidas 22.918.327,46 30.694.779,11 
Resultado Bruto 22.918.327,46 30.694.779,11 
Despesas Financeiras (1.674.435,25) (1.557.336,53)
Resultado operacional antes do Imposto de Renda -1.788.393,61 -3.261.011,03 
Resultado operacional após o Imposto de Renda (1.788.393,61) (3.261.011,03) 
Resultado Líquido (1.788.393,61) (3.261.011,03) 
Alíquota do IR 0,00% 0,00% 
O EVA ou Economic Value Added ou Valor Econômico Adicionado, demonstra se uma 
empresa está criando ou destruindo valor real, indo além do lucro contábil. Ele mostra 
o lucro operacional após impostos menos o custo de todo o capital investido (próprio e 
terceiros), indicando a eficiência na geração de riqueza. No caso se evidencia a 
destruição de valor crescente; 
A questão da “incerteza relevante relacionada com a continuidade operacional” é objeto 
de explicações nas Notas Explicativas (Nota 5) da entidade, que aponta um conjunto de 
medidas para tentar superar essa situação. Quanto a isto, temos a observar: 
1. Foi apontado que o hospital não vem desempenhando adequadamente uma de 
suas funções estratégicas relacionadas à gestão da farmacoterapia, 
especialmente no que se refere à racionalização de custos e à padronização de 
medicamentos. Observa-se fragilidade na atuação da farmácia hospitalar, uma 
vez que não há evidências de controle efetivo sobre a padronização
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farmacológica, permitindo, aparentemente, o atendimento indiscriminado de 
solicitações individuais de profissionais para aquisição de determinados 
medicamentos, o que compromete a sustentabilidade financeira da instituição;
2. Destaca-se ainda fragilidade técnica na condução das atividades farmacêuticas, 
indicando possível deficiência estrutural ou gerencial no setor. Ressalta-se que 
tais apontamentos já haviam sido identificados no exercício de 2024 e 
permanecem sem resolução no ano subsequente.
3. Quanto à discussão envolvendo o teto MAC (Média e Alta Complexidade), trata￾se de tema mais complexo, uma vez que sua ampliação não depende 
exclusivamente da demanda municipal, mas da comprovação técnica de déficit 
assistencial e produção excedente. Observou-se que o hospital apresenta taxa 
média de ocupação aproximada de 97%, indicando alto nível de utilização da 
capacidade instalada. Nesse contexto, questiona-se a fundamentação técnica 
para solicitação de reequilíbrio financeiro ou ampliação do teto MAC, 
considerando que não há demonstração clara de produção significativamente 
superior à já contratualizada.
4. Embora seja reconhecido que os valores financeiros do SUS permanecem por 
longos períodos sem atualização substancial, observa-se que existem aportes 
financeiros adicionais provenientes de diferentes fontes, tais como incentivos 
estaduais, resoluções da Secretaria de Estado de Saúde, convênios específicos, 
recursos ministeriais e incentivos vinculados às redes temáticas, especialmente 
urgência e emergência, que regularmente aportam recursos ao hospital.
5. Também foi levantada dúvida quanto à alegação de redução de repasses 
financeiros. Considerando que grande parte dos recursos possui destinação 
vinculada, entende-se que tais valores devem obrigatoriamente ser transferidos 
conforme pactuação. Não ficou claro quais repasses efetivamente deixaram de 
ocorrer durante a gestão municipal anterior, nem houve demonstração objetiva 
da situação financeira real da instituição.
6. Por fim, observa-se possível fragilidade na compreensão dos aspectos técnicos 
de gestão hospitalar por parte dos responsáveis pela elaboração da nota 
apresentada, o que pode ter contribuído para inconsistências nas justificativas 
expostas.
Status: ✓ Parcialmente Concluído
 
3.4.4. ATIVIDADE 4: AVALIAÇÃO PRELIMINAR DE RISCOS – PENDENTE (POR FALTA DE 
INFORMAÇÕES) 
Período Previsto: 11 a 17 de fevereiro de 2026
Responsável: Equipe Técnica
Objetivo: Identificar e priorizar os principais riscos a serem abordados na auditoria.
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Metodologia: A avaliação preliminar de riscos foi realizada utilizando uma matriz de risco 
que considera a probabilidade de ocorrência e o impacto potencial de cada risco. Os 
riscos seriam classificados em três categorias: críticos, altos e médios.
Riscos Identificados:
Risco Área Probabilidade Impacto Classificação Ação 
Deficiências 
em Controles 
Financeiros
Financeira Alta Crítico Crítico Investigação 
Aprofundada
Não 
Conformidade 
com ANVISA
Operacional Alta Crítico Crítico Investigação 
Aprofundada
Deficiências 
em 
Segurança do 
Paciente
Operacional Alta Crítico Crítico Investigação 
Aprofundada
Problemas 
em Gestão de 
Pessoas
RH Média Alto Alto Investigação 
Detalhada
Deficiências 
em 
Governança
Governança Média Crítico Crítico Investigação 
Aprofundada
 
Priorização: Os riscos seriam priorizados com base na matriz de risco, resultando em 
foco especial nas áreas de Controles Financeiros, Conformidade Regulatória, Segurança 
do Paciente e Governança Institucional.
Status: ✓ PENDENTE
 
3.4.5. ATIVIDADE 5: ELABORAÇÃO DO PLANO DE AUDITORIA DETALHADO - PENDENTE 
Período: 18 a 24 de fevereiro de 2026
Responsável: Equipe Técnica
Objetivo: Elaborar um Plano de Auditoria Detalhado que guiará as fases subsequentes.
Conteúdo do Plano Detalhado:
O Plano de Auditoria Detalhado inclui:
• Objetivos Específicos Refinados: Refinamento dos objetivos gerais da auditoria com 
base na avaliação preliminar de riscos
• Escopo Detalhado: Definição precisa de quais áreas, processos e documentos 
serão auditados
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• Metodologia Específica: Descrição detalhada dos procedimentos de auditoria a 
serem utilizados em cada área
• Cronograma Detalhado: Cronograma específico para as fases subsequentes, com 
atividades, prazos e responsáveis
• Alocação de Recursos: Definição da equipe de auditoria, habilidades necessárias e 
alocação de horas
• Critérios de Avaliação: Definição dos critérios que serão utilizados para avaliar a 
conformidade e identificar irregularidades
• Matriz de Risco: Matriz detalhada de riscos e controles a serem avaliados
Documentação Gerada: Plano de Auditoria Detalhado (documento formal)
Status: ✓ PENDENTE
 
3.4.6. ATIVIDADE 6: APROVAÇÃO DO PLANO DETALHADO – NÃO FOI POSSÍVEL 
Período: 25 a 28 de fevereiro de 2026
Responsável: Prefeitura
Objetivo: Obter aprovação formal do Plano de Auditoria Detalhado pelas partes 
interessadas.
Processo de Aprovação:
• Apresentação do Plano Detalhado à Prefeitura
• Discussão de dúvidas e esclarecimentos
• Incorporação de sugestões (se aplicável)
• Aprovação formal do Plano
Status: PENDENTE
 
4. PRÓXIMOS PASSOS 
Mediante análise preliminar, a visita técnica realizada e dada as gravidades
constatadas, RECOMENDAMOS:
1. Implantação urgente de plano de contingência para energia elétrica.
2. Retirada imediata de animais da área hospitalar.
3. Plano emergencial de higienização profunda.
4. Inventário e identificação de todos os equipamentos.
5. Instituição formal do Núcleo de Segurança do Paciente.
6. Auditoria farmacêutica imediata.
7. Implantação de protocolo formal para nutrição parenteral.
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8. Regularização da ambiência das enfermarias SUS.
9. Definição formal de governança clínica com RT Médico ativo.
10.Garantia de acesso irrestrito às próximas visitas técnicas.
11.Elaboração e implantação da gestão de riscos (matriz de risco).
12.Organização do processo de gestão e governança clínica e geral do Hospital.
13.Criação de um grupo gestor responsável pela administração do Hospital (perfil 
em documento anexo)
5. CONCLUSÃO FINAL 
O Hospital São João Batista demanda intervenção organizacional estruturada e 
imediata, com reordenamento técnico-assistencial e administrativo, a fim de mitigar 
riscos à segurança do paciente e restaurar condições mínimas de funcionamento 
seguro.
O conjunto probatório revela que a manutenção do atual modelo de gestão coloca em 
risco: a segurança do paciente; a qualidade assistencial; a regularidade sanitária; o 
interesse público.
À luz da Constituição Federal, da Lei Orgânica da Saúde, da Lei Estadual nº 
13.317/1999 e das RDCs da ANVISA aplicáveis, mostra-se juridicamente cabível e 
tecnicamente recomendável a adoção de medidas excepcionais de intervenção 
administrativa sanitária, como instrumento de proteção à saúde coletiva.
Para nortear o processo de intervenção, podemos considerar os seguintes aspectos 
referentes a dimensão ASSISTÊNCIA E OPERACIONAL:
• Considerando que o Hospital São João Batista encontra-se classificado como 
hospital geral com capacidade operacional de 100 leitos, conforme descrito em 
relatório oficial da Vigilância Sanitária, exercendo função assistencial regional 
estratégica;
• Considerando que a prestação de serviços hospitalares constitui atividade de 
relevante interesse público e integra o Sistema Único de Saúde, submetendo-se 
às normas da Lei nº 8.080/1990 (arts. 6º, 7º e 15);
• Considerando que o art. 196 da Constituição Federal estabelece a saúde como 
direito de todos e dever do Estado, impondo a adoção de políticas que reduzam 
o risco de doença e outros agravos;
• Considerando que o art. 197 da Constituição Federal dispõe que são de 
relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público sua 
regulamentação, fiscalização e controle;
• Considerando que foi constatada ausência de Certificado de Regularidade 
Técnica emitido pelo CRM/MG, em descumprimento ao art. 14 da RDC 63/2011;
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• Considerando a divergência entre o número de leitos informados e o cadastro no 
CNES, configurando infração ao art. 13 da RDC 63/2011, com potencial impacto 
na regulação assistencial;
• Considerando a ausência de PCMSO, descumprindo o art. 23, II da RDC 
63/2011, comprometendo a proteção à saúde ocupacional;
• Considerando a inexistência de registros formais de manutenção preventiva e 
corretiva das instalações prediais, em afronta ao art. 42 da RDC 63/2011;
• Considerando a ausência de registros de manutenção de sistemas de 
climatização, descumprindo o art. 23, IX da RDC 63/2011;
• Considerando que a Farmácia Hospitalar apresenta infiltrações estruturais, em 
violação ao art. 36 da RDC 63/2011;
• Considerando que a área física da Farmácia encontra-se subdimensionada, 
descumprindo o art. 17 da RDC 63/2011;
• Considerando que os procedimentos operacionais não estavam devidamente 
padronizados e revisados, em afronta ao art. 51 da RDC 63/2011;
• Considerando a ausência de programa estruturado de treinamento continuado, 
em descumprimento ao art. 32 da RDC 63/2011;
• Considerando que a Lavanderia apresentou resultado insatisfatório quanto ao 
cloro residual livre na água, sem comprovação de medidas corretivas, violando o 
art. 39 da RDC 63/2011; 
• Considerando a ausência de projeto arquitetônico aprovado em diversos setores, 
em descumprimento ao art. 34 da RDC 63/2011;
• Considerando a ausência de área adequada de recepção de produtos na CME, 
em violação ao art. 49 da RDC 15/2012;
• Considerando divergência entre ciclo qualificado e ciclo efetivamente utilizado 
na lavadora ultrassônica da CME, violando o art. 37 da RDC 15/2012;
• Considerando a ausência de monitoramento da qualidade da água utilizada na 
geração de vapor das autoclaves, descumprindo o art. 95 da RDC 15/2012;
• Considerando a ausência de capacitação específica e periódica dos profissionais 
da CME, descumprindo o art. 29 da RDC 15/2012;
• Considerando que o setor de Endoscopia não possui projeto arquitetônico 
aprovado, em descumprimento ao art. 23, I da RDC 63/2011;
• Considerando a ausência de registro diário completo dos procedimentos 
endoscópicos, descumprindo o art. 6º da RDC 06/2013;
• Considerando que a sala de processamento da endoscopia não atende aos 
requisitos de climatização exigidos pelo art. 26 da RDC 06/2013;
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• Considerando a inexistência de procedimentos formais de notificação ao Sistema 
Nacional de Vigilância Sanitária na Agência Transfusional, violando o art. 9º da 
RDC 34/2014;
• Considerando ausência de procedimentos escritos para manejo de 
hemocomponentes rejeitados, em descumprimento ao art. 117 da RDC 
34/2014; 
• Considerando que o setor de radiodiagnóstico apresentou irregularidade quanto 
à validade de alvará sanitário de empresa terceirizada, descumprindo o art. 10 
da RDC 63/2011;
• Considerando que o Programa de Garantia da Qualidade do setor de imagem não 
contempla auditorias internas comprovadas, violando o art. 24 da RDC 
611/2022; 
• Considerando que não foram evidenciados protocolos assistenciais formais em 
aplicação prática, contrariando o art. 8º e art. 53 da RDC 63/2011 (segurança 
assistencial);
• Considerando que a visita presencial constatou ambientes insalubres com mofo, 
infiltração e deterioração estrutural, violando o art. 36 da RDC 63/2011;
• Considerando a inexistência de controle adequado de temperatura em ambiente 
de armazenamento de vacinas, descumprindo o art. 54 da RDC 63/2011;
• Considerando o armazenamento indevido de medicamento (ocitocina) junto a 
vacinas, violando o art. 55 da RDC 63/2011; 
• Considerando a inexistência de pontos de ar comprimido e vácuo suficientes nos 
leitos pediátricos, descumprindo o item 7.4 da RDC 50/2002;
• Considerando que o quarto de isolamento pediátrico não possui banheiro, em 
descumprimento ao item B.1.5 da RDC 50/2002;
• Considerando a ausência de médico plantonista exclusivo para setor de 
internação, fragilizando a segurança assistencial e contrariando os princípios da 
integralidade e continuidade do cuidado (Lei 8.080/90);
• Considerando que a instituição apresentou resistência ao acompanhamento 
técnico, dificultando a fiscalização sanitária;
• Considerando que as irregularidades apontadas não se restringem a falhas 
formais documentais, mas alcançam estrutura física, governança clínica e 
segurança assistencial;
• Considerando que as inconformidades são reiteradas e estruturais, indicando 
falha sistêmica de gestão sanitária;
• Considerando que a Lei Estadual nº 13.317/1999 autoriza a autoridade 
sanitária a adotar medidas cautelares quando houver risco à saúde pública;
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• Considerando que a ausência prolongada de Alvará Sanitário válido, por período 
superior a 10 anos, configura situação de irregularidade continuada e afronta ao 
regime jurídico sanitário;
• Considerando que o conjunto das irregularidades demonstra potencial risco 
sanitário e assistencial, especialmente em setores críticos como CME, 
neonatologia, farmácia e internação;
• Considerando, por fim, que a permanência das irregularidades compromete o 
princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF) e o direito fundamental 
à saúde (art. 196, CF), legitimando a adoção de medidas excepcionais de 
intervenção administrativa para reestruturação da unidade hospitalar.
 
 
Orientação Assessoria e Planejamento Ltda. 
CRA/MG nº 03-001751/O
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