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MUNICÍPIO DE VISCONDE DO RIO BRANCO
ESTADO DE MINAS GERAIS
Visconde do Rio Branco, 22 de abril de 2026.
OFÍCIO GAB/PREF N° 125/2026
Exmo. Sra. Maria Izabel Martins Crovato
Presidente da Comissão
Com cópia aos Ilustríssimos Senhores Vereadores:
Claudio Roberto de Castro
Guilherme Guimarães de Azevedo
Senhora Vereadora,
Cumprimentando-a cordialmente, sirvo-me do presente para, em referência
aos RELATÓRIOS DE AUDITORIA elaborados até a presente data, encaminhar a
Vossa Senhoria e aos demais membros dessa Comissão as considerações
pertinentes, bem como solicitar a adoção das providências cabíveis no
âmbito do Poder Legislativo Municipal
Solicita-se, ainda, que cópias integrais do presente expediente, bem como dos
relatórios mencionados, sejam igualmente encaminhadas aos demais
Vereadores da Egrégia Casa Legislativa, a fim de que todos tenham ciência
formal do conteúdo apurado e possam exercer plenamente suas atribuições
institucionais.
Conforme se extrai dos referidos relatórios, foram destacadas graves
irregularidades que, pela relevância e impacto administrativo, demandam
apuração rigorosa, acompanhamento institucional efetivo e atuação
fiscalizatória firme por parte dessa Egrégia Câmara Municipal, no exercício de
suas competências constitucionais e legais
Dessa forma, esta Administração Municipal espera que sejam adotadas, com
a urgência que o caso requer, as medidas necessárias para que os fatos
apontados sejam devidamente analisados, promovendo-se um trabalho
fiscalizador contundente, responsável e compatível com a seriedade das
constatações apresentadas
Ressalta-se que a atuação harmônica e independente entre os Poderes
constitui princípio essencial à boa governança pública, sendo certo que a
fiscalização eficiente representa instrumento indispensável à transparência, à
legalidade e à proteção do interesse coletivo
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Sem mais para o momento, renovo votos de elevada estima e distinta
consideração
Atenciosamente,
Luiz Fábio Antonucci Filho
Prefeito Municipal
1º RELATÓRIO DE
AUDITORIA
Apresentação do relatório da fase 1 (Planejamento e Preparação)
que tem como objetivo realizar o entendimento profundo do
contexto operacional, regulatório e financeiro do Hospital São
João Batista, coletar informações preliminares sobre sua
estrutura e processos, avaliar os principais riscos a serem
abordados, e elaborar um Plano de Auditoria Detalhado que
guiará todas as atividades futuras.
Contrato: 02/2026
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SUMÁRIO
1. CARACTERIZAÇÃO DA ENTIDADE..................................................................................2
2. SUMÁRIO EXECUTIVO ....................................................................................................2
3. CONTEXTO......................................................................................................................3
3.1. OBJETIVO DA FASE 1 .............................................................................................3
3.2. IMPORTÂNCIA DA FASE 1......................................................................................3
3.3. ATIVIDADES PLANEJADAS PARA FEVEREIRO .......................................................3
3.4. PROGRESSO DE EXECUÇÃO..................................................................................3
3.4.1. ATIVIDADE 1: REUNIÃO DE ABERTURA..............................................................3
3.4.2. ATIVIDADE 2: VISITA TÉCNICA............................................................................4
3.4.3. ATIVIDADE 3: DA DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA E DISPONIBILIZADA.......... 11
3.4.4. ATIVIDADE 4: AVALIAÇÃO PRELIMINAR DE RISCOS – PENDENTE (POR FALTA
DE INFORMAÇÕES)..................................................................................................... 16
3.4.5. ATIVIDADE 5: ELABORAÇÃO DO PLANO DE AUDITORIA DETALHADO -
PENDENTE................................................................................................................... 17
3.4.6. ATIVIDADE 6: APROVAÇÃO DO PLANO DETALHADO – NÃO FOI POSSÍVEL .. 18
4. PRÓXIMOS PASSOS.................................................................................................... 18
5. CONCLUSÃO FINAL ..................................................................................................... 19
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RELATÓRIO DE MONITORAMENTO MENSAL - FASE 1
Planejamento e Preparação - Fevereiro 2026
1. CARACTERIZAÇÃO DA ENTIDADE
Hospital São João Batista - Visconde do Rio Branco, MG
• Sede: Praça Jorge Carone Filho, 806 – Visconde do Rio Branco - MG
• CNES: 2760843
• CNPJ: 26.001.230/0001-69
• Porte: Hospital de Médio Porte
• Esfera administrativa: privada
• Tipo de Unidade: Hospital Geral
• Natureza Jurídica: associação civil sem fins lucrativos
Empresa Auditora: Orientação Assessoria e Planejamento Ltda.
Período de Relatório: fevereiro de 2026
Data de Emissão: 20/02/2026
Equipe Técnica Responsável: Luiz Carlos Alves, Cristina Márcia da Silva, Sandra Bara
2. SUMÁRIO EXECUTIVO
O presente Relatório de Monitoramento Mensal apresenta o progresso da Fase 1
(Planejamento e Preparação) da auditoria do Hospital São João Batista durante fevereiro
de 2026. Esta fase é fundamental para o sucesso de toda a auditoria, pois estabelece
as bases metodológicas, define o escopo detalhado, aloca recursos e alinha as
expectativas com a Prefeitura e o Hospital.
Durante fevereiro, foram realizadas as seguintes atividades principais: reunião de
abertura com a Prefeitura, visita técnica preliminar sobre a estrutura organizacional e
processos, avaliação preliminar de riscos, e elaboração do Plano de Auditoria Detalhado.
O progresso geral desta fase está descrito em seguida, com problemas na realização
das atividades, particularmente, com percalços na realização da visita técnica e
disponibilização da documentação solicitada, impossibilitando a avaliação preliminar de
riscos e impedindo a elaboração do Plano de Auditoria Detalhado. conforme os prazos
estabelecidos.
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3. CONTEXTO
3.1. OBJETIVO DA FASE 1
A Fase 1 (Planejamento e Preparação) tem como objetivo estabelecer as bases sólidas
para a execução bem-sucedida das fases subsequentes da auditoria. Nesta fase, a
equipe de auditoria realiza o entendimento profundo do contexto operacional,
regulatório e financeiro do Hospital São João Batista, coleta informações preliminares
sobre sua estrutura e processos, avalia os principais riscos a serem abordados, e
elabora um Plano de Auditoria Detalhado que guiará todas as atividades futuras.
3.2. IMPORTÂNCIA DA FASE 1
A qualidade da Fase 1 determina diretamente a efetividade das fases subsequentes.
Um planejamento inadequado pode resultar em desperdício de recursos, foco em áreas
menos críticas, e achados incompletos ou imprecisos. Portanto, a Fase 1 é executada
com rigor metodológico e atenção aos detalhes, garantindo que todas as informações
necessárias sejam coletadas e que os riscos sejam adequadamente identificados e
priorizados.
3.3. ATIVIDADES PLANEJADAS PARA FEVEREIRO
A tabela a seguir apresenta as atividades específicas planejadas para fevereiro de 2026,
conforme o Cronograma Detalhado estabelecido no Planejamento Estratégico de
Auditoria:
Atividade Data Início Data Término Responsável Status Esperado
Reunião de Abertura 11/02/2026 11/02/2026 Equipe Técnica Concluído
Coleta de Informações
Preliminares
12/02/2026 12/02/2026 Equipe Técnica Em Execução
Avaliação Preliminar
de Riscos
13/02/2026 13/02/2026 Equipe Técnica Pendente
Elaboração do Plano
Detalhado
18/02/2026 24/02/2026 Equipe Técnica Pendente
Aprovação do Plano
Detalhado
25/02/2026 28/02/2026 Prefeitura/Hospital Pendente
3.4. PROGRESSO DE EXECUÇÃO
3.4.1. ATIVIDADE 1: REUNIÃO DE ABERTURA
Data de Realização: 11 de fevereiro de 2026
Participantes: Secretário de Saúde Willian de Freitas Carlos, Prefeito Fabinho Antonucci,
e equipe de auditores, Luiz Carlos Alves, Cristina Márcia da Silva e Sandra Bara
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Objetivo: Apresentar o plano de trabalho, alinhar expectativas, e estabelecer canais de
comunicação.
Resultados Alcançados:
• Apresentação do Planejamento Estratégico de Auditoria à Prefeitura
• Apresentação da equipe de auditoria e definição de papéis e responsabilidades
• Discussão do cronograma e prazos esperados
• Alinhamento de expectativas quanto aos achados e recomendações
• Estabelecimento de canais de comunicação e protocolos de reunião
• Confirmação de acesso às instalações, documentação e sistemas do Hospital
Status: ✓ Concluído
3.4.2. ATIVIDADE 2: VISITA TÉCNICA
Período: 12 de fevereiro de 2026
Responsável: Equipe Técnica
Objetivo: Coletar informações preliminares sobre a estrutura organizacional, processos
e controles internos do Hospital.
Contexto:
• Foi realizado uma primeira visita técnica, agendada pela Prefeitura ao Hospital.
Fomos recebidos pelo Provedor do Hospital e pelo Diretor Henrique Slaib Filho
que não autorizou que os trabalhos fossem realizados e nem apresentou os
documentos solicitados.
• Mediante este cenário, no mesmo dia, fomos ao Ministério Público para uma
reunião com a Promotora de Justiça, Dra. Tatiana Lima Ribeiro, com a Analista
do MP, Alessandra Rodrigues e com as presenças do Secretário Municipal de
Saúde, Willian de Freitas Carlos, do Procurador Municipal de Saúde, Dr. Juan
Júnior Zopelaro Costa e os representantes da equipe técnica de Auditoria, srs,
Luiz Carlos Alves, Cristina Márcia da Silva e Sandra Bara relatando o ocorrido.
• Em seguida, todos os presentes nesta reunião se dirigiram ao Hospital São João
Batista, ocasião em que foi franqueado o acesso às instalações físicas da
entidade para a realização da vistoria pela equipe de Auditoria e pela Promotora
de Justiça.
• A seguir, segue observações realizadas nesta visita cujo foco, foi um diagnóstico
preliminar da Assistência:
Objetivo da visita: Apresentar para a Prefeitura o resultado da primeira visita técnica
institucional realizada no Hospital São João Batista, com foco em:
• Segurança operacional
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• Condições estruturais e assistenciais
• Processos organizacionais
• Segurança do paciente
• Fragilidades identificadas
• Recomendações técnicas preliminares
Contextualização da visita
A visita foi realizada com acompanhamento do Ministério Público. Registra-se que houve
resistência institucional significativa por parte da unidade hospitalar, o que impactou a
aplicação integral da metodologia técnica prevista.
O tempo de permanência foi reduzido, impossibilitando:
• abertura de armários de medicamentos;
• conferência formal de carrinhos de emergência;
• análise de prontuários;
• realização completa do percurso do paciente dentro da instituição.
Ainda assim, foram identificadas fragilidades relevantes que demandam intervenção
imediata.
Observações relevantes quanto à:
SEGURANÇA OPERACIONAL
• Infraestrutura Crítica
• Inexistência de gerador de energia elétrica de backup para suporte às atividades
assistenciais e críticas.
• Presença de pombos nos telhados próximos à enfermaria SUS, configurando
risco sanitário.
• Ambientes externos sucateados.
• Ausência de equipe de manutenção visível durante a visita.
• Não evidenciada equipe de limpeza em atuação nas áreas observadas.
Ambiência e Conservação
• Banheiros próximos à recepção principal em condições precárias de conservação
e higiene.
• Banheiro da enfermaria SUS em condições inadequadas de limpeza.
• Sinalização interna frágil e insuficiente.
• Ausência de sinalização indicativa de acesso à farmácia.
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• Ausência de sinalização institucional sobre:
o Segurança do paciente
o Notificação de eventos adversos
o Aleitamento materno
Gestão Institucional
• Inexistência de:
o Serviço estruturado de Atendimento ao Cliente (SAC);
o mecanismos formais de humanização;
o painéis de gestão à vista;
o indicadores visíveis de monitoramento assistencial ou administrativo;
o ações institucionais voltadas ao desenvolvimento e valorização dos
profissionais.
• Registro de ponto realizado simultaneamente por folha manual e sistema
eletrônico, sem clareza quanto à validação e integração dos mecanismos.
• Presença de animais (cachorros) na recepção principal e acesso principal,
configurando grave risco sanitário e institucional.
UNIDADE DE INTERNAÇÃO
Condições Estruturais
• Enfermarias com:
o paredes mofadas;
o pintura craquelada;
o ambiente insalubre e incompatível com assistência segura.
• Banheiros com acessibilidade estrutural teórica, porém em condições de higiene
inadequadas.
Fluxo de Leitos
• Quartos com pacientes já encaminhados para cirurgia ou alta, mantendo:
o equipos e soros pendurados;
o ausência de descarte adequado;
o inexistência de padronização no fluxo de desocupação do leito.
Essa condição compromete:
• rastreabilidade;
• segurança do paciente;
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• controle assistencial.
Áreas de Convivência
• Espaços externos e áreas com vista para lodo externo do hospital, que deveriam
ser destinados à convivência dos pacientes, encontram-se com:
o equipamentos sucateados;
o materiais sem identificação;
o ausência de controle patrimonial;
o ausência de organização;
o ausência de humanização.
UTI ADULTO E UCINCA (SIMILAR)
Manutenção de Equipamentos
• Nenhum equipamento com identificação visível de manutenção preventiva ou
corretiva.
• Ausência de rastreabilidade formal.
Nutrição Parenteral
• Direção médica informou inexistência de nutrição parenteral.
• Contudo, foram observados pacientes em uso de bombas de infusão compatíveis
com nutrição parenteral.
• Gestores não souberam descrever protocolo de administração, controle ou fluxo.
Evidencia-se:
• Ausência de Farmácia Clínica estruturada;
• Ausência de Serviço formal de Nutrição Enteral e Parenteral (ENTM);
• Fragilidade na governança clínica.
Checklists e Protocolos
• Ausência de checklist fixado nos equipamentos da UCINCA.
• Verificação realizada apenas quando há utilização.
• Não evidenciada rotina estruturada de checagem preventiva.
FARMÁCIA E MEDICAMENTOS
Não foi possível verificar:
• validade das medicações;
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• armazenamento;
• organização da farmácia;
• rastreabilidade da dispensação;
• quebra de carrinho de emergência.
Recomenda-se para próximas visitas:
• presença de farmacêutico da Assistência Farmacêutica Municipal;
• acesso irrestrito a:
o geladeiras;
o armários;
o carrinhos;
o registros de dispensação.
SEGURANÇA DO PACIENTE
Pontos Positivos
Foi observada:
• identificação adequada do paciente no leito;
• sinalização de risco de queda;
• sinalização de mudança de decúbito;
• sinalização de risco de lesão por pressão.
Fragilidades
• Não evidenciada utilização formal de protocolos assistenciais.
• Quebras de protocolo e fragilidades nos processos de segurança.
• Não foi possível analisar prontuários.
• Não foi realizado percurso completo do paciente.
ANÁLISE TÉCNICA CONCLUSIVA
O hospital apresenta:
• Fragilidade estrutural significativa;
• Fragilidade de governança clínica;
• Ausência de gestão de manutenção;
• Fragilidade em farmacoterapia;
• Ausência de cultura formal de protocolos;
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• Insuficiência de mecanismos institucionais de segurança do paciente;
• Fragilidade organizacional e operacional.
Há risco assistencial relevante, especialmente em:
• segurança elétrica (ausência de gerador);
• manutenção de equipamentos críticos;
• gestão de medicamentos;
• nutrição parenteral;
• ambiência insalubre em enfermarias.
COM RELAÇÃO AO:
• RELATÓRIO DE INSPEÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA DO ESTADO DE MINAS
GERAIS (122204869) - SEI 1320.01.0141525/2025-29);
• DA VISITA TÉCNICA PRESENCIAL REALIZADA PELA EQUIPE DESIGNADA;
• DA ANÁLISE DOCUMENTAL E ESTRUTURAL DA UNIDADE HOSPITALAR, QUE NÃO
FOI DISPONIBILIZADA;
Verificou-se um conjunto de irregularidades sanitárias, estruturais, assistenciais e
documentais de natureza sistêmica, reiterada e estrutural, envolvendo:
• descumprimento de múltiplos dispositivos da RDC 63/2011, RDC 50/2002, RDC
15/2012, RDC 34/2014, RDC 611/2022, RDC 06/2013;
• ausência de regularidade técnica perante órgãos de classe;
• ausência ou inconsistência de projetos arquitetônicos aprovados;
• fragilidade na governança clínica;
• irregularidades em setores críticos (CME, neonatologia, endoscopia, radiologia,
farmácia);
• inconformidades relacionadas à segurança do paciente;
• falhas de rastreabilidade e controle sanitário;
• ausência prolongada de Alvará Sanitário válido, por período superior a 10 anos,
conforme ressaltado pelo, também, Ministério Público.
FUNDAMENTAÇÃO CONSTITUCIONAL E LEGAL
Constituição Federal
O art. 196 da Constituição Federal estabelece:
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“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos.”
O art. 197 dispõe:
“São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público
dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle.”
Portanto, ainda que a entidade possua natureza filantrópica privada, o serviço por ela
prestado é de interesse público, submetendo-se integralmente à fiscalização estatal.
Lei nº 8.080/1990
A Lei Orgânica da Saúde impõe:
• art. 6º – vigilância sanitária como ação integrante do SUS;
• art. 7º – princípios da integralidade, segurança e qualidade;
• art. 15 – competência do poder público para normatizar, controlar e fiscalizar
serviços de saúde.
Lei Estadual nº 13.317/1999 (Código de Saúde de Minas Gerais)
A legislação estadual autoriza:
• adoção de medidas cautelares quando houver risco sanitário;
• interdição parcial ou total de estabelecimentos;
• adoção de medidas administrativas extraordinárias para proteção da
coletividade.
DA GRAVIDADE DAS IRREGULARIDADES
O conjunto de inconformidades constatadas não se caracteriza como falhas pontuais ou
meramente formais.
Trata-se de:
• ausência de regularidade técnica institucional;
• falhas estruturais reiteradas;
• descumprimento de normas de controle de infecção;
• irregularidades na esterilização e processamento de materiais;
• fragilidade no controle de qualidade da água e climatização;
• inconformidades na rastreabilidade de medicamentos e hemocomponentes;
• ausência de regularização arquitetônica em múltiplos setores;
• ausência de médico plantonista exclusivo para internações;
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• resistência institucional à fiscalização.
A situação demonstra quebra sistêmica da governança sanitária.
DA AUSÊNCIA DE REGULARIDADE SANITÁRIA PROLONGADA
Conforme relatado e verificado, a instituição permanece há mais de 10 anos sem Alvará
Sanitário válido, configurando:
• funcionamento irregular continuado;
• descumprimento grave da legislação sanitária;
• situação consolidada de risco institucional.
A permanência prolongada da irregularidade evidencia:
• incapacidade administrativa de autossaneamento;
• risco assistencial potencial e concreto;
• vulnerabilidade estrutural da gestão.
DO RISCO SANITÁRIO E ASSISTENCIAL
A análise técnica evidencia risco potencial e concreto:
• risco de infecção hospitalar;
• risco transfusional;
• risco relacionado à esterilização inadequada;
• risco relacionado a armazenamento de medicamentos;
• risco estrutural (projetos arquitetônicos não aprovados);
• risco ocupacional;
• risco assistencial por ausência de protocolos aplicados de forma sistemática.
O risco sanitário não precisa ser comprovadamente consumado para justificar
intervenção — basta sua potencialidade concreta, conforme entendimento consolidado
na jurisprudência sanitária.
3.4.3. ATIVIDADE 3: DA DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA E DISPONIBILIZADA
PERÍODO: 4 de Fevereiro de 2026
Responsável: Equipe Técnica
Objetivo: Coletar informações preliminares sobre a estrutura organizacional, processos
e controles internos do Hospital, referentes as dimensões econômico-financeira,
assistencial, organizacional e gestão de pessoas.
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DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA: Não foi possível, a partir das informações
disponibilizadas definir:
• Estrutura Organizacional: - Organograma completo do Hospital - Descrição de
funções e responsabilidades de cada departamento - Identificação de gestoreschave e pontos de contato - Estrutura de governança (Conselho de
Administração, Diretoria, Comitês)
• Processos Principais: - Mapeamento de processos críticos (financeiro,
operacional, RH, etc.) - Identificação de fluxos de informação e tomada de
decisão - Documentação de procedimentos operacionais padrão - Identificação
de sistemas de informação utilizados
• Controles Internos: - Avaliação preliminar da estrutura de controles internos -
Identificação de políticas e procedimentos de controle - Avaliação da segregação
de funções - Identificação de pontos fracos nos controles
DOCUMENTAÇÃO DISPONIBILIZADAS: Estatuto Social - Relatórios financeiros de 2024,
com parecer da auditoria contábil independente.
ANÁLISE DA DOCUMENTAÇÃO COLETADA:
Até a presente data recebemos uma parte ínfima da documentação solicitada.
Segundo nosso planejamento a análise documental abrangerá dezessete áreas críticas,
incluindo, mas não se limitando a: Financeira e Contábil, Recursos Humanos,
Operacional e Assistencial, Regulatória e Jurídica, Compras e Suprimentos, Faturamento
e Auditoria de Contas Médicas, Segurança do Paciente e Gestão de Riscos,
Infraestrutura e Manutenção, Tecnologia da Informação (TI) e Proteção de Dados,
Ambiental e Gestão de Resíduos, Educação Continuada e Qualificação Profissional,
Governança e Compliance, Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalho, Pacientes e
Experiência do Usuário, Parcerias e Convênios com o SUS, Farmácia Hospitalar e
Controle de Medicamentos, e Gestão de Terceirizados.
Com ela teremos condições de ter um entendimento do ambiente operacional,
regulatório e financeiro e, a partir dos dados disponibilizados, utilizando técnicas de
análise de dados:
• identificar anomalias, tendências de padrões;
• a avaliação de conformidade do hospital com as normas e regulamentos
aplicáveis;
• detecção e documentação de quaisquer irregularidades ou não conformidades;
• elaboração do Diagnóstico Técnico, com a consolidação de achados de auditoria.
Até a data (19/02/2026) recebemos, além dos Estatutos Sociais, somente as
demonstrações contábeis de 2024 e o relatório de Auditoria Independente do período.
A análise das Demonstrações Contábeis visa estabelecer as condições econômicofinanceiras da entidade, se ela está criando ou destruído valor, sua solvência e
capacidade de continuar operando, entre outros fatores.
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Para uma análise de desempenho contábil/financeiro robusta, de 3 a 5 períodos são
considerados suficientes. Para um diagnóstico de desempenho (rentabilidade,
endividamento, giro, etc.), 3 a 5 anos equilibram a necessidade de dados históricos sem
perder a relevância do cenário atual.
Embora analisar apenas dois anos, como é o caso, permita calcular variações
percentuais (análise horizontal), esse prazo é muito curto para identificar tendências
estruturais.
Por que de 3 a 5 anos?
• Identificação de Tendências (Análise Horizontal): Um único ano pode ser atípico
(ex: o período da covid). Três ou mais anos permitem ver se uma queda na
rentabilidade foi um evento único ou uma tendência de declínio.
• Ciclos Econômicos: Muitas empresas dependem de ciclos de mercado. Um
período de 5 anos geralmente abrange um ciclo completo de alta e baixa
econômica, permitindo avaliar a resiliência da empresa em diferentes cenários.
• Normalização de Resultados: Eventos extraordinários (covid, processos judiciais)
distorcem análises curtas. Mais períodos ajudam a "suavizar" a curva de
desempenho.
As demonstrações contábeis de 2024 foram auditadas por Castro, Serra, Nirdo
Auditores Independentes, que apresentou opinião com ressalvas (estoques não
validados, subvenções não segregadas anteriormente a 2024, falta de inventário físico
e controle individualizado dos bens componentes do Ativo Imobilizado e testes de
recuperabilidade desses bens. Os valores são significativos – 73% do Ativo Total.
Adicionalmente o Parecer ressalta a “incerteza relevante relacionada com a
continuidade operacional”, com passivo a descoberto (passivo excedeu o total do ativo
em R$ 7.212.607,60.
É importante destacar que nos dois exercícios reportados cresceram significativamente,
o resultado negativo, o endividamento, tendo os indicadores de liquidez e solvência
piorado significativamente.
Vide os seguintes relatórios (abaixo):
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Demonstração do Resultado do Exercício 2023 2024
Em R$
Receita Operacional Líquida (ROL) 22.918.327 30.694.779
(-) Custo de Bens e Serviços - -
Resultado Bruto 22.918.327 30.694.779
Margem Bruta 100,00% 100,00%
Despesas Administrativas e Operacionais (23.145.770) (31.733.711)
Outras Receitas e Despesas Operacionais (96.040) (154.358)
Ebitda (323.482) (1.193.290)
Margem Ebitda -1,41% -3,89%
(-) Depreciações e Amortizações - (709.725)
Ebit (323.482) (1.903.015)
Resultado Financeiro (1.464.912) (1.357.996)
Receitas financeiras 209.523 199.341
Despesas Financeiras (1.674.435) (1.557.337)
Resultado Operacional (1.788.394) (3.261.011)
Benefícios Obtidos - -
Resultado Líquido (1.788.394) (3.261.011)
Margem Líquida -7,80% -10,62%
Endividamento - Situação Financeira e Dívida 2023 2024
Empréstimos bancários e outros empréstimos 9.495.717 11.247.302
Outras obrigações do passivo circulante cíclico 6.165.198 6.169.584
(-) Caixa e equivalentes (4.435.070) (2.798.790)
Dívida onerosa Líquida (curto, médio e longo prazo) 5.060.647 8.448.511
Dívida onerosa de curto prazo 1.018.229 3.229.599
Dívida onerosa de médio/longo prazo 8.477.489 8.017.703
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CÁLCULO DO EVA
Demonstrações Financeiras 2024
2023 2024
EVA = (ROI - CMPC) X INVESTIMENTO (184.722,50) (1.467.616,88)
INVESTIMENTO = AT - PNO 5.544.120,80 4.034.694,06
ROI = LOL/INVESTIMENTO (0,32) (0,81)
CMPC = (wi x ki) + (we x ke) (0,29) (0,44)
wi = PO / Investimento 1,71 2,79
ki = (DF/PO) x (1 - IR) (0,11) (0,09)
we = PL / Investimento (0,71) (1,79)
ke = taxa selic líquida 13,04% 10,83%
Ativo total 18.587.190,60 12.493.785,53
Patrimônio Líquido (3.951.596,57) (7.212.607,60)
Passivo Oneroso 9.495.717,37 11.247.301,66
Passivo não Oneroso 13.043.069,80 8.459.091,47
Vendas Líquidas 22.918.327,46 30.694.779,11
Resultado Bruto 22.918.327,46 30.694.779,11
Despesas Financeiras (1.674.435,25) (1.557.336,53)
Resultado operacional antes do Imposto de Renda -1.788.393,61 -3.261.011,03
Resultado operacional após o Imposto de Renda (1.788.393,61) (3.261.011,03)
Resultado Líquido (1.788.393,61) (3.261.011,03)
Alíquota do IR 0,00% 0,00%
O EVA ou Economic Value Added ou Valor Econômico Adicionado, demonstra se uma
empresa está criando ou destruindo valor real, indo além do lucro contábil. Ele mostra
o lucro operacional após impostos menos o custo de todo o capital investido (próprio e
terceiros), indicando a eficiência na geração de riqueza. No caso se evidencia a
destruição de valor crescente;
A questão da “incerteza relevante relacionada com a continuidade operacional” é objeto
de explicações nas Notas Explicativas (Nota 5) da entidade, que aponta um conjunto de
medidas para tentar superar essa situação. Quanto a isto, temos a observar:
1. Foi apontado que o hospital não vem desempenhando adequadamente uma de
suas funções estratégicas relacionadas à gestão da farmacoterapia,
especialmente no que se refere à racionalização de custos e à padronização de
medicamentos. Observa-se fragilidade na atuação da farmácia hospitalar, uma
vez que não há evidências de controle efetivo sobre a padronização
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farmacológica, permitindo, aparentemente, o atendimento indiscriminado de
solicitações individuais de profissionais para aquisição de determinados
medicamentos, o que compromete a sustentabilidade financeira da instituição;
2. Destaca-se ainda fragilidade técnica na condução das atividades farmacêuticas,
indicando possível deficiência estrutural ou gerencial no setor. Ressalta-se que
tais apontamentos já haviam sido identificados no exercício de 2024 e
permanecem sem resolução no ano subsequente.
3. Quanto à discussão envolvendo o teto MAC (Média e Alta Complexidade), tratase de tema mais complexo, uma vez que sua ampliação não depende
exclusivamente da demanda municipal, mas da comprovação técnica de déficit
assistencial e produção excedente. Observou-se que o hospital apresenta taxa
média de ocupação aproximada de 97%, indicando alto nível de utilização da
capacidade instalada. Nesse contexto, questiona-se a fundamentação técnica
para solicitação de reequilíbrio financeiro ou ampliação do teto MAC,
considerando que não há demonstração clara de produção significativamente
superior à já contratualizada.
4. Embora seja reconhecido que os valores financeiros do SUS permanecem por
longos períodos sem atualização substancial, observa-se que existem aportes
financeiros adicionais provenientes de diferentes fontes, tais como incentivos
estaduais, resoluções da Secretaria de Estado de Saúde, convênios específicos,
recursos ministeriais e incentivos vinculados às redes temáticas, especialmente
urgência e emergência, que regularmente aportam recursos ao hospital.
5. Também foi levantada dúvida quanto à alegação de redução de repasses
financeiros. Considerando que grande parte dos recursos possui destinação
vinculada, entende-se que tais valores devem obrigatoriamente ser transferidos
conforme pactuação. Não ficou claro quais repasses efetivamente deixaram de
ocorrer durante a gestão municipal anterior, nem houve demonstração objetiva
da situação financeira real da instituição.
6. Por fim, observa-se possível fragilidade na compreensão dos aspectos técnicos
de gestão hospitalar por parte dos responsáveis pela elaboração da nota
apresentada, o que pode ter contribuído para inconsistências nas justificativas
expostas.
Status: ✓ Parcialmente Concluído
3.4.4. ATIVIDADE 4: AVALIAÇÃO PRELIMINAR DE RISCOS – PENDENTE (POR FALTA DE
INFORMAÇÕES)
Período Previsto: 11 a 17 de fevereiro de 2026
Responsável: Equipe Técnica
Objetivo: Identificar e priorizar os principais riscos a serem abordados na auditoria.
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Metodologia: A avaliação preliminar de riscos foi realizada utilizando uma matriz de risco
que considera a probabilidade de ocorrência e o impacto potencial de cada risco. Os
riscos seriam classificados em três categorias: críticos, altos e médios.
Riscos Identificados:
Risco Área Probabilidade Impacto Classificação Ação
Deficiências
em Controles
Financeiros
Financeira Alta Crítico Crítico Investigação
Aprofundada
Não
Conformidade
com ANVISA
Operacional Alta Crítico Crítico Investigação
Aprofundada
Deficiências
em
Segurança do
Paciente
Operacional Alta Crítico Crítico Investigação
Aprofundada
Problemas
em Gestão de
Pessoas
RH Média Alto Alto Investigação
Detalhada
Deficiências
em
Governança
Governança Média Crítico Crítico Investigação
Aprofundada
Priorização: Os riscos seriam priorizados com base na matriz de risco, resultando em
foco especial nas áreas de Controles Financeiros, Conformidade Regulatória, Segurança
do Paciente e Governança Institucional.
Status: ✓ PENDENTE
3.4.5. ATIVIDADE 5: ELABORAÇÃO DO PLANO DE AUDITORIA DETALHADO - PENDENTE
Período: 18 a 24 de fevereiro de 2026
Responsável: Equipe Técnica
Objetivo: Elaborar um Plano de Auditoria Detalhado que guiará as fases subsequentes.
Conteúdo do Plano Detalhado:
O Plano de Auditoria Detalhado inclui:
• Objetivos Específicos Refinados: Refinamento dos objetivos gerais da auditoria com
base na avaliação preliminar de riscos
• Escopo Detalhado: Definição precisa de quais áreas, processos e documentos
serão auditados
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• Metodologia Específica: Descrição detalhada dos procedimentos de auditoria a
serem utilizados em cada área
• Cronograma Detalhado: Cronograma específico para as fases subsequentes, com
atividades, prazos e responsáveis
• Alocação de Recursos: Definição da equipe de auditoria, habilidades necessárias e
alocação de horas
• Critérios de Avaliação: Definição dos critérios que serão utilizados para avaliar a
conformidade e identificar irregularidades
• Matriz de Risco: Matriz detalhada de riscos e controles a serem avaliados
Documentação Gerada: Plano de Auditoria Detalhado (documento formal)
Status: ✓ PENDENTE
3.4.6. ATIVIDADE 6: APROVAÇÃO DO PLANO DETALHADO – NÃO FOI POSSÍVEL
Período: 25 a 28 de fevereiro de 2026
Responsável: Prefeitura
Objetivo: Obter aprovação formal do Plano de Auditoria Detalhado pelas partes
interessadas.
Processo de Aprovação:
• Apresentação do Plano Detalhado à Prefeitura
• Discussão de dúvidas e esclarecimentos
• Incorporação de sugestões (se aplicável)
• Aprovação formal do Plano
Status: PENDENTE
4. PRÓXIMOS PASSOS
Mediante análise preliminar, a visita técnica realizada e dada as gravidades
constatadas, RECOMENDAMOS:
1. Implantação urgente de plano de contingência para energia elétrica.
2. Retirada imediata de animais da área hospitalar.
3. Plano emergencial de higienização profunda.
4. Inventário e identificação de todos os equipamentos.
5. Instituição formal do Núcleo de Segurança do Paciente.
6. Auditoria farmacêutica imediata.
7. Implantação de protocolo formal para nutrição parenteral.
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8. Regularização da ambiência das enfermarias SUS.
9. Definição formal de governança clínica com RT Médico ativo.
10.Garantia de acesso irrestrito às próximas visitas técnicas.
11.Elaboração e implantação da gestão de riscos (matriz de risco).
12.Organização do processo de gestão e governança clínica e geral do Hospital.
13.Criação de um grupo gestor responsável pela administração do Hospital (perfil
em documento anexo)
5. CONCLUSÃO FINAL
O Hospital São João Batista demanda intervenção organizacional estruturada e
imediata, com reordenamento técnico-assistencial e administrativo, a fim de mitigar
riscos à segurança do paciente e restaurar condições mínimas de funcionamento
seguro.
O conjunto probatório revela que a manutenção do atual modelo de gestão coloca em
risco: a segurança do paciente; a qualidade assistencial; a regularidade sanitária; o
interesse público.
À luz da Constituição Federal, da Lei Orgânica da Saúde, da Lei Estadual nº
13.317/1999 e das RDCs da ANVISA aplicáveis, mostra-se juridicamente cabível e
tecnicamente recomendável a adoção de medidas excepcionais de intervenção
administrativa sanitária, como instrumento de proteção à saúde coletiva.
Para nortear o processo de intervenção, podemos considerar os seguintes aspectos
referentes a dimensão ASSISTÊNCIA E OPERACIONAL:
• Considerando que o Hospital São João Batista encontra-se classificado como
hospital geral com capacidade operacional de 100 leitos, conforme descrito em
relatório oficial da Vigilância Sanitária, exercendo função assistencial regional
estratégica;
• Considerando que a prestação de serviços hospitalares constitui atividade de
relevante interesse público e integra o Sistema Único de Saúde, submetendo-se
às normas da Lei nº 8.080/1990 (arts. 6º, 7º e 15);
• Considerando que o art. 196 da Constituição Federal estabelece a saúde como
direito de todos e dever do Estado, impondo a adoção de políticas que reduzam
o risco de doença e outros agravos;
• Considerando que o art. 197 da Constituição Federal dispõe que são de
relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público sua
regulamentação, fiscalização e controle;
• Considerando que foi constatada ausência de Certificado de Regularidade
Técnica emitido pelo CRM/MG, em descumprimento ao art. 14 da RDC 63/2011;
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• Considerando a divergência entre o número de leitos informados e o cadastro no
CNES, configurando infração ao art. 13 da RDC 63/2011, com potencial impacto
na regulação assistencial;
• Considerando a ausência de PCMSO, descumprindo o art. 23, II da RDC
63/2011, comprometendo a proteção à saúde ocupacional;
• Considerando a inexistência de registros formais de manutenção preventiva e
corretiva das instalações prediais, em afronta ao art. 42 da RDC 63/2011;
• Considerando a ausência de registros de manutenção de sistemas de
climatização, descumprindo o art. 23, IX da RDC 63/2011;
• Considerando que a Farmácia Hospitalar apresenta infiltrações estruturais, em
violação ao art. 36 da RDC 63/2011;
• Considerando que a área física da Farmácia encontra-se subdimensionada,
descumprindo o art. 17 da RDC 63/2011;
• Considerando que os procedimentos operacionais não estavam devidamente
padronizados e revisados, em afronta ao art. 51 da RDC 63/2011;
• Considerando a ausência de programa estruturado de treinamento continuado,
em descumprimento ao art. 32 da RDC 63/2011;
• Considerando que a Lavanderia apresentou resultado insatisfatório quanto ao
cloro residual livre na água, sem comprovação de medidas corretivas, violando o
art. 39 da RDC 63/2011;
• Considerando a ausência de projeto arquitetônico aprovado em diversos setores,
em descumprimento ao art. 34 da RDC 63/2011;
• Considerando a ausência de área adequada de recepção de produtos na CME,
em violação ao art. 49 da RDC 15/2012;
• Considerando divergência entre ciclo qualificado e ciclo efetivamente utilizado
na lavadora ultrassônica da CME, violando o art. 37 da RDC 15/2012;
• Considerando a ausência de monitoramento da qualidade da água utilizada na
geração de vapor das autoclaves, descumprindo o art. 95 da RDC 15/2012;
• Considerando a ausência de capacitação específica e periódica dos profissionais
da CME, descumprindo o art. 29 da RDC 15/2012;
• Considerando que o setor de Endoscopia não possui projeto arquitetônico
aprovado, em descumprimento ao art. 23, I da RDC 63/2011;
• Considerando a ausência de registro diário completo dos procedimentos
endoscópicos, descumprindo o art. 6º da RDC 06/2013;
• Considerando que a sala de processamento da endoscopia não atende aos
requisitos de climatização exigidos pelo art. 26 da RDC 06/2013;
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• Considerando a inexistência de procedimentos formais de notificação ao Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária na Agência Transfusional, violando o art. 9º da
RDC 34/2014;
• Considerando ausência de procedimentos escritos para manejo de
hemocomponentes rejeitados, em descumprimento ao art. 117 da RDC
34/2014;
• Considerando que o setor de radiodiagnóstico apresentou irregularidade quanto
à validade de alvará sanitário de empresa terceirizada, descumprindo o art. 10
da RDC 63/2011;
• Considerando que o Programa de Garantia da Qualidade do setor de imagem não
contempla auditorias internas comprovadas, violando o art. 24 da RDC
611/2022;
• Considerando que não foram evidenciados protocolos assistenciais formais em
aplicação prática, contrariando o art. 8º e art. 53 da RDC 63/2011 (segurança
assistencial);
• Considerando que a visita presencial constatou ambientes insalubres com mofo,
infiltração e deterioração estrutural, violando o art. 36 da RDC 63/2011;
• Considerando a inexistência de controle adequado de temperatura em ambiente
de armazenamento de vacinas, descumprindo o art. 54 da RDC 63/2011;
• Considerando o armazenamento indevido de medicamento (ocitocina) junto a
vacinas, violando o art. 55 da RDC 63/2011;
• Considerando a inexistência de pontos de ar comprimido e vácuo suficientes nos
leitos pediátricos, descumprindo o item 7.4 da RDC 50/2002;
• Considerando que o quarto de isolamento pediátrico não possui banheiro, em
descumprimento ao item B.1.5 da RDC 50/2002;
• Considerando a ausência de médico plantonista exclusivo para setor de
internação, fragilizando a segurança assistencial e contrariando os princípios da
integralidade e continuidade do cuidado (Lei 8.080/90);
• Considerando que a instituição apresentou resistência ao acompanhamento
técnico, dificultando a fiscalização sanitária;
• Considerando que as irregularidades apontadas não se restringem a falhas
formais documentais, mas alcançam estrutura física, governança clínica e
segurança assistencial;
• Considerando que as inconformidades são reiteradas e estruturais, indicando
falha sistêmica de gestão sanitária;
• Considerando que a Lei Estadual nº 13.317/1999 autoriza a autoridade
sanitária a adotar medidas cautelares quando houver risco à saúde pública;
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• Considerando que a ausência prolongada de Alvará Sanitário válido, por período
superior a 10 anos, configura situação de irregularidade continuada e afronta ao
regime jurídico sanitário;
• Considerando que o conjunto das irregularidades demonstra potencial risco
sanitário e assistencial, especialmente em setores críticos como CME,
neonatologia, farmácia e internação;
• Considerando, por fim, que a permanência das irregularidades compromete o
princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF) e o direito fundamental
à saúde (art. 196, CF), legitimando a adoção de medidas excepcionais de
intervenção administrativa para reestruturação da unidade hospitalar.
Orientação Assessoria e Planejamento Ltda.
CRA/MG nº 03-001751/O
CNPJ: 20.459.954/0001-74
Adm. Luiz Carlos Alves
CRA/MG 37.960
CPF: 332.440.576-91
3º RELATÓRIO DE
AUDITORIA
Apresentação do relatório da fase 3. Esta fase é dedicada à
análise detalhada dos dados e evidências coletadas na Fase 2,
identificação e documentação de irregularidades, avaliação de
conformidade com normas e regulamentos, e elaboração do
diagnóstico técnico preliminar.
Contrato: 02/2026
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO E CONTEXTO ....................................................................................................... 3
1.1. OBJETIVO DA FASE 3..............................................................................................................3
1.2. IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE RIGOROSA .................................................................................3
2. ATIVIDADES PLANEJADAS PARA ABRIL E MAIO ........................................................................ 4
3. ANÁLISE DE DADOS .................................................................................................................. 4
4. ACHADOS PRELIMINARES DA ANÁLISE EM ASSISTÊNCIA: ....................................................... 5
4. 1. IDENTIFICAÇÃO......................................................................................................................5
4. 2. OBJETIVO DA VISITA ..............................................................................................................5
4.3. METODOLOGIA........................................................................................................................5
4.4. CARACTERIZAÇÃO DA ESTRUTURA ASSISTENCIAL...............................................................5
4. 5. SÍNTESE DIAGNÓSTICA INICIAL ............................................................................................6
4.5.1 ORGANIZAÇÃO DE PROCESSOS E PADRONIZAÇÃO.......................................................6
4.5.2 SEGURANÇA DO PACIENTE .............................................................................................6
4.5.3 INDICADORES E MONITORAMENTO ...............................................................................7
4.5.4 ESTRUTURA E PROCESSOS ASSISTENCIAIS POR SETOR..............................................7
4.5.5 GESTÃO DE APOIO E CONFORMIDADES REGULATÓRIAS............................................12
4.5.6 GOVERNANÇA DE NÚCLEOS E COMISSÕES.................................................................12
4.6. ANÁLISE GERAL DA MATURIDADE INSTITUCIONAL ............................................................12
4.7. CONCLUSÃO TÉCNICA ..........................................................................................................20
5. ACHADOS PRELIMINARES DA ANÁLISE EM FINANÇAS E CONTABILIDADE: ............................ 22
5.1. PRINCIPAIS ACHADOS DE AUDITORIA.................................................................................22
5.1.1. PILAR 1: GOVERNANÇA, ESTRATÉGIA E COMPLIANCE...............................................22
5.1.2. PILAR 2: CONTROLADORIA E CONTABILIDADE ...........................................................25
5.1.3 PILAR 3: GESTÃO FINANCEIRA E CICLO DE RECEITA...................................................28
5.1.4. PILAR 4: SUPRIMENTOS, CUSTOS E CONTRATOS ......................................................32
5.2. RESUMO DAS AÇÕES ESTRATÉGICAS NECESSÁRIAS ........................................................34
6. ACHADOS PRELIMINARES DA ANÁLISE EM GESTÃO DE PESSOAS ........................................ 35
6.1. AUDITORIA DE RH.................................................................................................................35
6.2. METODOLOGIA......................................................................................................................35
6.3. ESCOPO/ ÁREAS E PROCESSOS AUDITADOS.....................................................................36
6.3.1. GESTÃO DE FOLHA DE PAGAMENTOS.........................................................................36
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6.3.2. DIMENSIONAMENTTO DE PESSOAL (ENFERMAGEM E ADMINISTRATIVO)...............39
6.3.3. ÍNDICES DE INSALUBRIDADE PRATICADOS NO HOSPITAL ........................................45
6.3.3. FGTS ..............................................................................................................................50
6.3.4. POLÍTICA DE RECRUTAMENTO E SELEÇÃO DE PESSOAL...........................................51
6.3.6. POLÍTICA DE CARGOS E SALÁRIOS..............................................................................54
6.3.8. POLÍTICA DE TREINAMENTO E DESENVOLVIMENTO..................................................57
6.3.9. POLÍTICA DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO ...............................................................63
6.3.10. PESQUISA DE CLIMA ORGANIZACIONAL ...................................................................65
6.3.11. INDICADORES DE GESTÃO DE PESSOAS ..................................................................68
6.3.12. SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO.......................................................................72
6.3.13. CIPA.............................................................................................................................75
6.3.14. CÓDIGO DE CONDUTA ÉTICA .....................................................................................79
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RELATÓRIO DE MONITORAMENTO MENSAL - FASE 3
Análise e Diagnóstico - Abril de 2026
Hospital São João Batista - Visconde do Rio Branco, MG
Empresa Auditora: Orientação Assessoria e Planejamento Ltda.
Período de Relatório: março a abril de 2026
Data de Emissão: 13 de abril de 2026
SUMÁRIO EXECUTIVO
O presente Relatório de Monitoramento Mensal apresenta o progresso da Fase 3
(Análise e Diagnóstico) da auditoria do Hospital São João Batista durante o mês de abril
de 2026. Esta fase é dedicada à análise detalhada dos dados e evidências coletadas
na Fase 2, identificação e documentação de irregularidades, avaliação de conformidade
com normas e regulamentos, e elaboração do diagnóstico técnico preliminar.
Durante este período, foram realizadas análises quantitativas e qualitativas das
evidências, avaliação de conformidade com Lei Complementar 187/2021, ANVISA,
critérios ONA e princípios IBGC. Os achados foram consolidados em matriz de achados.
1. INTRODUÇÃO E CONTEXTO
1.1. OBJETIVO DA FASE 3
A Fase 3 (Análise e Diagnóstico) tem como objetivo transformar as evidências coletadas
em achados estruturados, conclusões fundamentadas e diagnóstico técnico
abrangente.
Nesta fase, a equipe de auditoria utiliza técnicas de análise de dados, avalia
conformidade com normas e regulamentos, identifica e documenta irregularidades, e
elabora diagnóstico preliminar que será refinado para o relatório final.
1.2. IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE RIGOROSA
A qualidade da análise determina a credibilidade dos achados e conclusões da auditoria.
Uma análise inadequada pode resultar em achados imprecisos ou incompletos.
Portanto, a Fase 3 é executada com rigor metodológico, utilizando técnicas de análise
quantitativa e qualitativa, e garantindo que todos os achados sejam suportados por
evidências verificáveis.
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2. ATIVIDADES PLANEJADAS PARA ABRIL E MAIO
A tabela a seguir apresenta as atividades específicas planejadas para abril de 2026,
conforme o Cronograma Detalhado:
Atividade Data Início
Data
Término Duração Responsável Status
Análise de Dados 25/04/2026 30/04/2026 4 dias Auditores
Seniores
Avaliação de
Conformidade
25/04/2026 01/05/2026 5 dias Especialistas
Técnicos
Identificação de
Irregularidades
02/05/2026 05/05/2026 3 dias Auditores
Seniores
Elaboração do
Diagnóstico
Preliminar
06/05/2026 09/05/2026 3 dias Auditor Líder
Validação dos
Achados
12/05/2026 16/05/2026 3 dias Equipe
Completa
3. ANÁLISE DE DADOS
Período: março a abril de 2026
Responsável: Equipe de Auditores
Objetivo: Utilizar técnicas de análise de dados para identificar anomalias, tendências e
padrões.
Técnicas Utilizadas:
• Análise de Variância: Comparação de valores orçados vs. realizados
• Análise de Tendências: Identificação de padrões ao longo do tempo
• Análise de Correlação: Identificação de relações entre variáveis
• Análise de Outliers (valores discrepantes): Identificação de valores anormais
• Análise Comparativa: Comparação com benchmarks e melhores práticas
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4. ACHADOS PRELIMINARES DA ANÁLISE EM ASSISTÊNCIA:
4. 1. IDENTIFICAÇÃO
Instituição: Hospital São João Batista - VRB
Tipo de visita: Auditoria técnica assistencial com abordagem diagnóstica
Data: 31/03/2026
Responsáveis presentes: Micheli – RT de Enfermagem e Cristina Silva – Auditora Técnica
e representantes e responsável de cada setor/serviço auditado.
4. 2. OBJETIVO DA VISITA
Realizar diagnóstico situacional dos processos assistenciais, administrativos e de apoio,
com foco na organização institucional, segurança do paciente, padronização de
processos e aderência às normativas vigentes (RDC 36, boas práticas assistenciais e
requisitos de qualidade), subsidiando a construção de plano estruturado de melhoria
contínua.
4.3. METODOLOGIA
A visita foi conduzida por meio de:
• Observação in loco dos setores assistenciais e de apoio;
• Entrevistas com lideranças e equipe técnica;
• Verificação de documentos, protocolos, POPs e registros;
• Avaliação dos fluxos assistenciais e operacionais;
• Análise preliminar da cultura de segurança e gestão de indicadores.
4.4. CARACTERIZAÇÃO DA ESTRUTURA ASSISTENCIAL
A instituição apresenta a seguinte organização de leitos:
• 3º andar: 27 leitos
• Clínicos: 18 leitos
• Cirúrgicos: 8 leitos
• Obstetrícia cirúrgica: 3 leitos
• Obstetrícia clínica: 1 leito
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• UTI: 10 leitos
• Pediatria: 4 leitos
• Apartamentos: 30 unidades
• Ambulatório: ativo
4. 5. SÍNTESE DIAGNÓSTICA INICIAL
A análise técnica evidenciou que a instituição possui iniciativas importantes já
implantadas, porém com fragilidades estruturais na padronização, monitoramento e
governança dos processos, destacando-se:
4.5.1 ORGANIZAÇÃO DE PROCESSOS E PADRONIZAÇÃO
Achados:
• Existência parcial de POPs, porém sem padronização institucional consolidada;
• Sugerido o uso do sistema SIGQUALI para gestão de POPs, ainda não contratado;
• Ausência ou fragilidade em documentos críticos:
o POP de diluição de medicamentos;
o POP de fluxos assistenciais (radiologia, laboratório, farmácia, CME);
o POP de OPME e fluxos internos/externos no CME;
• Protocolos clínicos existentes, porém, há necessidade de atualização, validação
e institucionalização;
Interpretação técnica:
A instituição apresenta um nível inicial de organização documental, porém sem
governança sistêmica, rastreabilidade e padronização plena.
4.5.2 SEGURANÇA DO PACIENTE
Achados:
• Implantação parcial das 6 metas internacionais de segurança do paciente;
• Fragilidades no Núcleo de Segurança do Paciente (NSP):
o Eventos adversos não divulgados de forma estruturada;
o Plano de ação não sistematizado com metodologia (5W2H);
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o Ausência de divulgação institucional ampla da política formal do NSP;
• Identificação do paciente com fragilidade (inclusive componente afetivo);
• Necessidade de implantação de:
o Código Azul;
o Planos de contingência (incêndios, catástrofes, falta de insumos).
Interpretação técnica:
Cultura de segurança ainda em fase inicial, com baixa maturidade em gestão de risco,
análise crítica e retroalimentação dos eventos.
4.5.3 INDICADORES E MONITORAMENTO
Achados:
• Indicadores não estruturados por setor;
• Ausência de monitoramento contínuo e análise crítica;
• Necessidade de construção de indicadores específicos para todos os
setores/serviços institucional
Interpretação técnica:
A instituição não possui sistema robusto de gestão por indicadores, comprometendo a
tomada de decisão baseada em dados.
4.5.4 ESTRUTURA E PROCESSOS ASSISTENCIAIS POR SETOR
Pontos relevantes identificados:
UTI
• Necessidade de parametrização de estoque;
• Ausência de escalas estruturadas (ex.: Fugulin);
POPs ESSENCIAIS – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
1. ADMISSÃO, TRANSFERÊNCIA E ALTA
• POP de admissão do paciente na UTI
• POP de transferência intra-hospitalar (UTI → enfermaria / centro cirúrgico)
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• POP de transporte intra-hospitalar de paciente crítico
• POP de alta da UTI
• POP de comunicação entre equipes (passagem de plantão estruturada)
2. SEGURANÇA DO PACIENTE (OBRIGATÓRIOS)
• POP de identificação segura do paciente
• POP de prevenção de quedas
• POP de prevenção de lesão por pressão
• POP de higienização das mãos
• POP de uso de EPI
• POP de notificação de eventos adversos
• POP de cirurgia segura (interface com CC, quando aplicável)
• POP de administração segura de medicamentos
3. ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA
• POP de oxigenoterapia (com definição de pontos de uso)
• POP de ventilação mecânica invasiva
• POP de ventilação mecânica não invasiva (VNI)
• POP de aspiração de vias aéreas
• POP de manejo de via aérea avançada (intubação)
• POP de cuidados com traqueostomia
• POP de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)
4. TERAPIA MEDICAMENTOSA
• POP de preparo e diluição de medicamentos
• POP de administração de medicamentos (bombas de infusão)
• POP de medicamentos de alta vigilância (MAV)
• POP de dupla checagem de medicamentos
• POP de medicamentos multidoses
• POP de controle e rastreabilidade de psicotrópicos
• POP de devolução de medicamentos à farmácia
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5. MONITORIZAÇÃO E SUPORTE HEMODINÂMICO
• POP de monitorização multiparamétrica
• POP de uso de bombas de infusão
• POP de controle de balanço hídrico
• POP de acesso venoso periférico
• POP de acesso venoso central
• POP de manejo de drogas vasoativas
• POP de controle glicêmico
6. PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO (CCIH)
• POP de prevenção de infecção de corrente sanguínea
• POP de prevenção de infecção urinária associada a sonda
• POP de cuidados com cateteres
• POP de isolamento (contato, gotícula, aerossol)
• POP de coleta de culturas
• POP de limpeza e desinfecção de equipamentos
7. CUIDADOS DE ENFERMAGEM ESPECÍFICOS
• POP de banho no leito
• POP de mudança de decúbito
• POP de contenção mecânica (com critérios éticos)
• POP de cuidados com dispositivos invasivos
• POP de administração de dieta enteral
• POP de prevenção de broncoaspiração
8. NUTRIÇÃO CLÍNICA
• POP de terapia nutricional enteral
• POP de terapia nutricional parenteral
• POP de controle de dieta e infusão
• POP de prevenção de intercorrências nutricionais
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9. EMERGÊNCIAS E EVENTOS CRÍTICOS
• POP de parada cardiorrespiratória (PCR) – Código Azul
• POP de uso do carrinho de emergência
• POP de reposição e checagem do carrinho de emergência
• POP de atendimento a eventos críticos
• POP de acionamento de equipe de resposta rápida
10. GESTÃO DE EQUIPAMENTOS E AMBIENTE
• POP de checagem diária de equipamentos
• POP de manutenção preventiva
• POP de limpeza concorrente e terminal
• POP de gerenciamento de resíduos (PGRSS)
• POP de controle de temperatura de ambiente e equipamentos
11. PROCESSOS ADMINISTRATIVOS E ORGANIZACIONAIS
• POP de dimensionamento de equipe (ex: uso da escala Fugulin)
• POP de registro em prontuário
• POP de auditoria interna da UTI
• POP de gestão de indicadores da UTI
• POP de passagem de plantão multiprofissional
12. HUMANIZAÇÃO E CUIDADO CENTRADO
• POP de visitação em UTI
• POP de comunicação com familiares
• POP de cuidados paliativos
• POP de abordagem humanizada
CENTRO CIRÚRGICO
• Ausência de checklist cirúrgico completo (incluir lateralidade);
• Necessidade de implantação efetiva do “time out”.
CME
• Ausência de indicadores;
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• Fluxos internos/externos não definidos;
• Falta de POP para OPME.
TOMOGRAFIA
• Não conformidades estruturais:
o Caixa de emergência inadequada – medicamentos vencidos a mais de 2
anos (necessário de revisão do carrinho);
o Organização de arsenal;
o Controle de dosímetro;
• Necessidade de POP, fluxo e indicadores.
FARMÁCIA
• Fragilidades importantes:
o Controle de temperatura;
o Fluxos de devolução e doação de medicamentos;
o Parametrização e multidoses;
o Ausência de manual estruturado (farmácia clínica, gases medicinais);
• Necessidade de plano de contingência;
• Necessidade de estruturação do protocolo de diluição.
NUTRIÇÃO
• Indicadores inexistentes ou frágeis:
o Perdas alimentares;
o Absenteísmo;
• Necessidade de plano de segurança alimentar;
• Regularização documental (RT, conselhos, PCMSO).
AMBULATÓRIO E ENFERMAGEM
• Necessidade de:
o Controle de medicação;
o Registros de limpeza (terminal e concorrente);
o Padronização de EPI;
o Organização de fluxos e evidências.
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4.5.5 GESTÃO DE APOIO E CONFORMIDADES REGULATÓRIAS
Achados:
• PGRSS fragilizado;
• Controle de pragas e água não sistematizado por setor;
• Ausência de rastreabilidade documental (certificados, manutenção, contratos);
• Necessidade de padronização:
o Lixeiras (identificação);
o Segregação de resíduos (símbolos universais);
• Fragilidade no SESMT e integração com riscos assistenciais.
4.5.6 GOVERNANÇA DE NÚCLEOS E COMISSÕES
Achados:
• Núcleos (NSP, NEP, CCIH, NIR, etc.) com funcionamento fragilizado;
• Ausência de:
o Plano de ação estruturado;
o Registro sistemático de reuniões;
o Acompanhamento de deliberações;
• NEP com necessidade de:
o Estruturar educação permanente;
o Registrar discussões de casos com plano de ação.
Interpretação técnica:
Governança institucional ainda não consolidada, com baixa integração multiprofissional.
4.6. ANÁLISE GERAL DA MATURIDADE INSTITUCIONAL
A instituição encontra-se em um nível inicial a intermediário de maturidade em gestão
da qualidade, apresentando:
• Iniciativas isoladas e não integradas;
• Fragilidade na padronização e documentação;
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• Baixa cultura de monitoramento por indicadores;
• Núcleos institucionais pouco estruturados;
• Potencial significativo de evolução com organização sistêmica.
PLANO DE AÇÃO INSTITUCIONAL – HOSPITAL SÃO JOÃO BASTISTA - VRB
Baseado em diagnóstico situacional da auditoria técnica assistencial
EIXO 1 – SEGURANÇA DO PACIENTE (PRIORIDADE MÁXIMA)
1.1 Estruturação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)
O que (What) Implantar e estruturar formalmente o NSP
Por quê (Why) Fragilidade na gestão de eventos adversos e ausência de
governança
Onde (Where) Institucional
Quando (When) Imediato – até 30 dias
Quem (Who) Direção + RT Enfermagem + Equipe multiprofissional
Como (How) Criar política do NSP, formalizar membros, instituir reuniões
mensais com atas
Quanto (How
much)
Sem custo direto
1.2 Implantação das 6 Metas Internacionais de Segurança
O que Estruturar e monitorar as 6 metas
Por quê Baixa aderência e ausência de monitoramento
Onde Todos os setores
Quando 60 dias
Quem NSP + líderes setoriais
Como Criar protocolos, treinar equipe, definir indicadores por meta
Quanto Baixo
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1.3 Implantação de Notificação e Gestão de Eventos Adversos
O que Implantar fluxo institucional de eventos adversos
Por quê Eventos não divulgados e sem análise crítica
Onde Todos os setores
Quando 30 dias
Quem NSP
Como Criar formulário, fluxo de notificação, análise e plano de ação
(5W2H)
Quanto Baixo
1.4 Implantação de Planos de Contingência
O que Desenvolver planos (incêndio, catástrofes, falta de insumos, código azul)
Por quê Ausência de preparação para eventos críticos
Onde Institucional
Quando 60 dias
Quem Direção + SESMT + NSP
Como Construção de planos + simulação prática
Quanto Médio
EIXO 2 – PADRONIZAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO (ALTA PRIORIDADE)
2.1 Estruturação de POPs Institucionais
O que Padronizar e implantar POPs críticos
Por quê Processos não padronizados
Onde Todos os setores
Quando 90 dias
Quem Coordenações + NEP
Como Uso do SIGQUALI + validação institucional
Quanto Baixo
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Prioridade de POPs:
• Diluição de medicamentos
• Fluxos assistenciais (laboratório, radiologia, CME, farmácia)
• OPME
• Devolução e multidoses
• Oxigenioterapia
2.2 Construção de Manuais Institucionais
O que Desenvolver manuais (farmácia, gases medicinais, segurança, nutrição)
Por quê Ausência de padronização técnica
Onde Institucional
Quando 120 dias
Quem Responsáveis técnicos
Como Estruturar com índice, fluxos e responsabilidades
Quanto Baixo
EIXO 3 – INDICADORES E GESTÃO DE DESEMPENHO
3.1 Implantação de Indicadores por Setor
O que Definir e monitorar indicadores assistenciais e operacionais
Por quê Ausência de gestão baseada em dados
Onde Todos os setores
Quando 60 dias
Quem Coordenações
Como Definir 3 a 5 indicadores por setor
Quanto Baixo
Exemplos:
• UTI: taxa de infecção, ocupação, mortalidade
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• Farmácia: erros de dispensação
• Nutrição: perda alimentar
• CME: rastreabilidade
3.2 Implantação de Rotina de Análise Crítica
O que Reuniões mensais de análise de indicadores
Por quê Falta de tomada de decisão estruturada
Onde Institucional
Quando 30 dias
Quem Direção + coordenações
Como Apresentação de indicadores + plano de ação
Quanto Sem custo
EIXO 4 – ORGANIZAÇÃO DOS SETORES CRÍTICOS
4.1 UTI
O que Estruturar processos assistenciais
Por quê Fragilidade técnica
Quando 60 dias
Como Implantar escala Fugulin, POPs e controle de estoque
4.2 Centro Cirúrgico
O que Implantar checklist cirúrgico completo
Por quê Risco assistencial
Quando Imediato
Como Incluir lateralidade + time out obrigatório
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4.3 CME
O que Estruturar fluxos e indicadores
Por quê Risco sanitário
Quando 60 dias
Como Definir fluxo interno/externo + POP OPME
4.4 Tomografia
O que Adequar estrutura e processos
Por quê Não conformidades
Quando 30 dias
Como Substituir caixa emergência, organizar fluxo, POP e dosímetro
4.5 Farmácia
O que Reestruturar processos
Por quê Alto risco assistencial
Quando 60 dias
Como Controle temperatura, POPs, manuais, fluxo de devolução
4.6 Nutrição
O que Implantar indicadores e controle sanitário
Por quê Fragilidade operacional
Quando 60 dias
Como Indicadores de perda, plano de contingência alimentar
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EIXO 5 – GESTÃO DE APOIO E CONFORMIDADE
5.1 PGRSS
O que Reestruturar plano de resíduos
Por quê Fragilidade sanitária
Quando 30 dias
Como Revisão completa + treinamento
5.2 Controle de Pragas e Água
O que Implantar controle por setor
Por quê Exigência sanitária
Quando 30 dias
Como Documentação + monitoramento
5.3 Rastreabilidade Documental
O que Organizar certificados e contratos
Por quê Falta de evidência
Quando 45 dias
Como Pasta física/digital por setor
EIXO 6 – GOVERNANÇA E EDUCAÇÃO PERMANENTE
6.1 Reestruturação dos Núcleos
O que Revisar composição (NSP, NEP, CCIH, etc.)
Por quê Baixa efetividade
Quando 30 dias
Como Formalização + cronograma de reuniões
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6.2 Fortalecimento do NEP
O que Implantar educação permanente estruturada
Por quê Falta de integração assistencial
Quando 60 dias
Como Discussão de casos + registro com plano de ação
6.3 Integração com SESMT
O que Mapear riscos assistenciais
Por quê Segurança ocupacional
Quando 45 dias
Como Trabalho conjunto com equipe multiprofissional
EIXO 7 – INFRAESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO
7.1 Padronização de Ambientes
O que Melhorar organização e limpeza
Por quê Risco sanitário
Quando Imediato
Como Rotinas de limpeza + registros
7.2 Gestão de Equipamentos e Insumos
O que Organizar manutenção e registros
Por quê Segurança assistencial
Quando 60 dias
Como Controle de certificados e manutenção preventiva
EIXO 8. PRIORIZAÇÃO EXECUTIVA (VISÃO RÁPIDA)
IMEDIATO (0–30 dias):
• NSP estruturado
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• Eventos adversos
• PGRSS
• Centro cirúrgico (checklist)
• Tomografia (adequações)
CURTO PRAZO (30–60 dias):
• Indicadores
• UTI / Farmácia / Nutrição
• Núcleos estruturados
MÉDIO PRAZO (60–120 dias):
• POPs completos
• Manuais
• Cultura de segurança consolidada
9. CONSIDERAÇÃO FINAL
O plano proposto visa tirar a instituição do nível operacional fragmentado para um
modelo estruturado de gestão da qualidade, com foco em:
• Segurança do paciente
• Padronização
• Governança
• Tomada de decisão baseada em dados
4.7. CONCLUSÃO TÉCNICA
A análise situacional evidenciou que a instituição apresenta estrutura assistencial
instalada e iniciativas pontuais de organização de processos, porém ainda opera com
baixo nível de padronização, fragilidade na governança dos núcleos institucionais e
ausência de um sistema consistente de gestão por indicadores e segurança do paciente.
Observa-se que os principais riscos se concentram na variabilidade dos processos
assistenciais, na não sistematização de protocolos críticos e na incipiência da cultura
de notificação e análise de eventos adversos, impactando diretamente a qualidade e a
segurança da assistência prestada.
O Plano de Ação proposto está direcionado para a estruturação dos pilares
fundamentais da qualidade assistencial — segurança do paciente, padronização,
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monitoramento e governança, com priorização de medidas de curto prazo voltadas à
mitigação de riscos críticos, especialmente em setores de maior complexidade como
UTI, Centro Cirúrgico, CME e Farmácia.
A efetividade da implantação dependerá do engajamento da alta gestão, da
responsabilização das lideranças setoriais e da institucionalização de rotinas de
monitoramento contínuo, permitindo a evolução progressiva do modelo assistencial
para um patamar mais seguro, padronizado e orientado por resultados.
Junto a este relatório, seguirão as dimensões avaliadas, baseadas no modelo PROADISUS, com o objetivo de subsidiar a instituição na organização de seus processos de
forma sistematizada, integrada e eficiente.
A utilização desse referencial permitirá à instituição estruturar seus fluxos assistenciais
e administrativos a partir de eixos claros de análise, favorecendo a identificação de
lacunas, o estabelecimento de prioridades e a implementação de ações alinhadas às
melhores práticas de gestão e qualidade em saúde.
Destaca-se que a adoção das dimensões do PROADI-SUS contribuirá para o
fortalecimento da governança institucional, da cultura de segurança do paciente e da
gestão orientada por resultados, promovendo maior consistência na tomada de decisão
e sustentabilidade das melhorias propostas ao longo do tempo.
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5. ACHADOS PRELIMINARES DA ANÁLISE EM FINANÇAS E CONTABILIDADE:
5.1. PRINCIPAIS ACHADOS DE AUDITORIA
A visita foi organizada/estruturada em 4 pilares principais, com foco no “estado atual”
(As-Is) e nas lacunas identificadas na fase documental.
5.1.1. PILAR 1: GOVERNANÇA, ESTRATÉGIA E COMPLIANCE
Objetivo: Avaliar como a alta direção conduz o hospital e gerencia seus riscos,
especialmente diante da ausência de planejamento e indicadores formalizados.
• Questões Diagnósticas e Verificações:
1. Planejamento Estratégico: O hospital possui um plano estratégico
formalizado? Como os objetivos são desdobrados para as áreas (ex: metas
financeiras e de qualidade)? Ação: Solicitar evidências de
acompanhamento das metas.
Resposta: O hospital não possui um plano estratégico formalizado, ferramenta
essencial para direcionamento institucional, gestão de riscos e sustentabilidade
econômico-financeira a longo prazo.
2. Painel de Indicadores (KPIs): Quais são os principais indicadores de gestão
que a diretoria acompanha mensalmente (ex: margem EBITDA, liquidez, giro
de leitos)? Existe um fórum estruturado para discussão desses números?
Ação: Verificar a existência de dashboards* ou relatórios gerenciais.
Resposta: O hospital não tem definido indicadores de gestão para
acompanhamento sistemático e periódico pela alta direção e gestores.
3. Gestão de Riscos e Seguros: Como a instituição mapeia e mitiga seus
principais riscos (financeiros, jurídicos, operacionais)? Existe uma Matriz de
Riscos formal? O hospital possui apólices de seguros ativas (incêndio,
responsabilidade civil)? Ação: Solicitar cópia das apólices vigentes.
Resposta: A entidade não procedimentos de mapeamento de riscos de quaisquer
naturezas e não possui apólices de seguro ativas.
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4. Cultura de Compliance e Controles Internos: Existe um Código de Conduta e
Canal de Denúncias ativo? Quais são as normas de controle interno para
mitigar riscos de fraudes? Ação: Avaliar a segregação de funções e as
alçadas de aprovação.
Resposta: Existe um Código de Conduta formalizado, mas não existe um Canal
de Denúncias ativo. Não foi possível verificar se o Código de Conduta e
amplamente difundido entre os empregados da entidade. Não existe política e
procedimentos internos para mitigar os riscos de fraudes, com definição clara da
segregação de funções e alçadas.
CONSIDERAÇÕES GERAIS:
PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EM ORGANIZAÇÕES HOSPITALARES FILANTRÓPICAS
1. FUNDAMENTAÇÃO E IMPORTÂNCIA
O planejamento estratégico em uma organização hospitalar filantrópica transcende a
mera administração financeira; ele é o alicerce da sustentabilidade institucional. Em
um cenário onde os recursos são finitos e a demanda social é crescente, planejar é o
que garante que a missão de cuidar permaneça viável a longo prazo.
2. O "NORTE VERDADEIRO" E A GOVERNANÇA
A governança corporativa no setor filantrópico utiliza o conceito de Norte Verdadeiro
(True North) como uma lente para alinhar todos os níveis da organização.
• Unidade de Objetivos: Garante que desde a recepção até a alta complexidade
cirúrgica, todos compreendam as metas prioritárias.
• Lente Estratégica: Serve para filtrar decisões. Se uma nova iniciativa não
converge para o "Norte Verdadeiro" (ex: segurança do paciente e
sustentabilidade), ela é descartada ou readequada.
3. Requisitos Regulatórios e Jurídicos (ANVISA)
O planejamento deve integrar obrigatoriamente as resoluções da ANVISA, com
destaque para a RDC nº 63/2011.
• Conformidade: A gestão deve prever investimentos contínuos em
infraestrutura e processos para atender aos requisitos de Boas Práticas de
Funcionamento.
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• Segurança Jurídica: O cumprimento estrito das normas sanitárias protege a
instituição contra sanções e fortalece a defesa em questões de responsabilidade
civil.
4. Acreditação ONA (Organização Nacional de Acreditação)
A adoção dos padrões ONA no planejamento estratégico eleva a maturidade da gestão
hospitalar através de três níveis fundamentais:
1. Nível 1 (Acreditado): Foco na segurança do paciente.
2. Nível 2 (Acreditado Pleno): Foco na gestão integrada e interação entre
processos.
3. Nível 3 (Acreditado com Excelência): Foco na cultura de melhoria contínua e
sustentabilidade institucional.
5. Práticas e Boas Práticas de Gestão
Abaixo, as principais práticas que devem compor o mapa estratégico da organização:
Eixo
Estratégico Prática de Gestão Objetivo Principal
Financeiro Gestão de Custos e Receita
Garantir o equilíbrio entre o
atendimento SUS e o
suplementar.
Processos Gestão de Riscos
Assistenciais
Reduzir eventos adversos e
aumentar a segurança clínica.
Pessoas Treinamento e
Desenvolvimento
Alinhar o corpo clínico e
administrativo à cultura
filantrópica.
Social Compliance e
Transparência
Fortalecer a imagem
institucional para captação de
recursos e doações.
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6. Conclusão
O planejamento estratégico não é um documento estático, mas um processo
vivo. Para instituições filantrópicas, ele representa a profissionalização da
caridade, permitindo que a organização cumpra seu papel social com excelência
técnica, rigor jurídico e saúde financeira.
5.1.2. PILAR 2: CONTROLADORIA E CONTABILIDADE
Objetivo: Avaliar a fidedignidade das informações, conformidade legal (especialmente
CEBAS e LC 187/2021) e o uso da contabilidade como ferramenta de gestão, dado o
atraso nas demonstrações de 2025.
• Questões Diagnósticas e Verificações:
1. Tempestividade e Fechamento: Qual é a justificativa para o atraso nas
Demonstrações Contábeis e no SPED Contábil (ECD) de 2025? Qual é o
prazo médio de fechamento mensal? Ação: Estabelecer prazo limite para
entrega das DFs de 2025.
Resposta: A contabilidade é terceirizada executada externamente. Segundo os
responsáveis eles seguem os prazos legais para a liberação das Demonstrações
Contábeis, desconsiderando, com isto, as necessidades gerenciais. Ponderamos,
na oportunidade, que a contabilidade é a principal base de dados estruturada
que a empresa possui, essencial, para o acompanhamento do desempenho
econômico-financeiro da entidade. Sem ela é impossível der uma visão do
desempenho, da liquidez, das mutações patrimoniais. Solicitamos, na
oportunidade, que as demonstrações sejam liberadas até o dia 15 de abril.
2. Gestão do CEBAS e Imunidades: Como é feito o controle rigoroso da
segregação de receitas e despesas (SUS x Privado) exigido pela LC
187/2021? Como são calculadas as imunidades tributárias e contribuições
sociais não recolhidas? Ação: Solicitar a memória de cálculo das
imunidades (Art. 4º da LC 187).
Resposta: Não nos foi apresentado a memória de cálculo das imunidades,
considerando a Constituição Federal e a Lei Complementar 187. Documento de
Suporte para a Comprovação do cálculo correto das contribuições sociais (Cota
Patronal, RAT, GILRAT, PIS) que deixaram de ser recolhidas devido à certificação
CEBAS.
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CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE CONTROLADORIA E CONTABILIDADE:
A entidade adota o Sistema Integrado de Gestão (ERP).
O software SPData é uma solução de Hospital Information System (HIS) consolidada no
mercado brasileiro, reconhecida pela sua capacidade de se adaptar a instituições de
diferentes portes.
Para um hospital de porte médio (entre 51 e 150 leitos), ele é frequentemente avaliado
como uma opção equilibrada entre robustez técnica e custo de implementação.
MÓDULOS INTEGRADOS AO SISTEMA
O SPData organiza-se em módulos que cobrem as principais áreas da operação
hospitalar:
1. Assistencial:
1. Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP): Centralização de
históricos, exames e evoluções.
2. Gestão de Internação e Leitos: Controle de ocupação e giro de
leitos.
3. Centro Cirúrgico: Agendamento e registro de procedimentos.
2. Administrativo e Logístico:
1. Estoque e Farmácia: Gestão de suprimentos, materiais e
medicamentos com controle de validade.
2. Compras e Suprimentos: Automação do fluxo de aquisição junto a
fornecedores.
3. Financeiro e Faturamento:
1. Faturamento (SUS e Convênios): Gestão de contas hospitalares e
recursos de glosas.
2. Financeiro: Contas a pagar, receber, fluxo de caixa e tesouraria.
4. Gestão e Auditoria:
1. BI (Business Intelligence): Painéis de indicadores para tomada de
decisão estratégica.
2. Auditoria de Contas: Verificação de processos para garantir a
rentabilidade da instituição.
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Essa estrutura integrada permite que um hospital de porte médio mantenha uma visão
holística da operação, desde a entrada do paciente no pronto-socorro até o faturamento
final da conta hospitalar.
MÓDULOS INTEGRADOS (CHECKLIST DE FUNCIONALIDADES)
O sistema SPData é modular e altamente integrado. Verificar se estes módulos centrais
estão conversando entre si para garantir o retorno do investimento:
Área Principais Módulos Integrados
Assistencial Prontuário Eletrônico (PEP), Gestão de Leitos, Centro Cirúrgico, Ambulatório e
Classificação de Risco.
Suprimentos Estoque Central, Farmácia (com controle de lotes/validade), Compras e
Recebimento de Materiais.
Financeiro Faturamento (SUS, Convênios e Particular), Contas a Pagar/Receber, Tesouraria
e Fluxo de Caixa. Contabilidade.
Estratégico Painéis de BI (Indicadores), Auditoria de Contas e Gestão de Glosas.
Apoio Nutrição, Higienização, Manutenção de Equipamentos e Gestão de RH/Escalas.
Gestão da folha de pagamento
3. DIAGNÓSTICO E MELHORIA
O sistema não está totalmente implantado, com muitas das suas funcionalidades não
utilizadas, algumas críticas como a contabilidade, pessoal (folha de pagamento),
controle de custos (inicializado mas não disponibilizado gerencialmente), financeiro
(gestão de tesouraria). O que limita seus benefícios.
Dica: Antes de considerar a troca (que tem um custo de migração altíssimo), vale realizar
um levantamento de processos para entender se a inclusão de um novo módulo ou a
reestruturação dos atuais (como o da contabilidade) não traria um retorno sobre o TCO
mais rápido.
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5.1.3 PILAR 3: GESTÃO FINANCEIRA E CICLO DE RECEITA
Objetivo: Avaliar a eficiência na geração de caixa, gestão de glosas, controle de passivos
e tesouraria.
• Questões Diagnósticas e Verificações:
1. Ciclo de Receita e Glosas: Qual é o tempo médio entre a alta do paciente e
o faturamento? Qual é o índice histórico de glosas (iniciais e definitivas) e
como elas são tratadas na causa raiz? Ação: Analisar o fluxo de contas a
receber e as ações de recuperação de glosas.
Resposta: Não foi possível analisar o fluxo de contas a receber e, ainda, ações
de recuperação de glosas.
2. Gestão de Empréstimos e Parcelamentos: Como são acompanhados os
empréstimos a pagar e a apropriação de juros (regime de competência)?
Como está o cumprimento dos parcelamentos tributários (Refis)? Ação:
Solicitar cópia dos contratos de empréstimo e extratos do Refis (curto e
longo prazo).
Resposta: Não nos foi apresentado cópias dos contratos de empréstimos e
extratos de parcelamentos tributários. Não tivemos acesso, também, das
memórias de cálculo dos empréstimos e parcelamentos tributários. Com isto
ficou impossível a confrontação com a contabilidade para verificar a aplicação
do regime de competência na apropriação de juros e despesas financeiras.
3. Subvenções e Depósitos Judiciais: Como são controlados os recursos de
subvenções (emendas, convênios) e a respectiva prestação de contas?
Existe conciliação dos depósitos judiciais? Ação: Verificar contratos de
subvenção e extratos de depósitos vinculados a processos.
Resposta: Não tivemos acesso aos Contratos e Plano de Trabalho das
subvenções o que impossibilita seu confronto com a contabilidade.
4. Controles Internos (Tesouraria): Como funciona a segregação de funções no
contas a pagar? Existe movimentação de “fundo fixo” (caixinha)? Como é
controlado? Ação: Verificar o fluxo de aprovação de pagamentos.
Resposta: Não existe controles internos formais (política e procedimentos) que
garanta a integridade e gestão de riscos associados às atividades de tesouraria.
Segundo nos foi informado
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CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE GESTÃO FINANCEIRA:
O planejamento financeiro consiste em determinar como uma entidade vai pagar suas
obrigações para atingir seus objetivos estratégicos e operacionais. Normalmente, uma
entidade cria um Plano Financeiro imediatamente após o momento em que a visão geral
e os objetivos financeiros da entidade foram definidos. O Plano Financeiro descreve
cada uma das atividades, recursos, equipamentos e materiais que são necessários para
atingir estes objetivos, bem como os prazos envolvidos.
O Planejamento Financeiro envolve as seguintes tarefas:
1. Avaliar o Ambiente de Negócios
a. Avaliar o ambiente de negócios.
b. Confirmar a visão e objetivos de negócio.
2. Recursos
a. Identificar o tipo de recursos necessários para atingir os objetivos.
b. Quantificar a quantidade de recursos (equipamentos de trabalho,
materiais).
3. Custos e Riscos
a. Calcular o custo total de cada tipo de recursos.
b. Resumir os custos para criar um orçamento.
c. Identificar os riscos e problemas com o orçamento definido.
Realizar o Planejamento Financeiro é fundamental para o sucesso de qualquer
organização. Prevê o Plano de Negócios, com rigor, para confirmar que os objetivos
definidos são realizáveis do ponto de vista financeiro. Também ajuda a alta direção a
definir os objetivos financeiros para a organização e remuneração (e benefícios) para
seus colaboradores, quais as metas e indicadores de performance financeira.
O papel do Planejamento Financeiro inclui três categorias:
1. Papel estratégico da gestão financeira.
2. Objetivos da gestão financeira.
3. O ciclo do planejamento.
O processo do planejamento é um esforço de gestão coesa, que organiza a gestão do
conhecimento, mobiliza a entidade e suas fontes, e concentra os recursos na realização
dos objetivos da entidade.
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Enquanto, o orçamento deve ser desenvolvido por aqueles que têm a responsabilidade
para a sua realização, sem prejuízo das exigências e expectativas da organização.
Ele não precisa ser completamente detalhado em todos os aspectos para ser útil e
eficaz. O nível de detalhe deve ser regido pelo valor das informações que estão sendo
desenvolvidas.
Já a administração financeira é o ramo das finanças que se preocupa com a aplicação
das técnicas de gestão financeira. É uma abordagem interdisciplinar que se apoia na
contabilidade gerencial e finanças corporativas.
A administração financeira é a coordenação de esforços que visa a planejamento e
controle dos lucros de uma empresa. Para isso, é necessário que haja uma integração
perfeita entre as técnicas administrativas de controle da produção, dos estoques, das
vendas e da utilização dos recursos disponíveis.
Dentro do ambiente empresarial, a administração financeira volta-se basicamente para
as seguintes funções:
a) planejamento financeiro, o qual procura evidenciar as necessidades
de crescimento da empresa, assim como identificar eventuais
dificuldades e desajustes futuros. Por meio desse planejamento, ainda,
é possível ao administrador financeiro selecionar, com maior margem
de segurança, os ativos mais rentáveis e condizentes com os negócios
da empresa, de forma a estabelecer uma rentabilidade mais
satisfatória sobre os investimentos;
b) controle financeiro, o qual se dedica a acompanhar e avaliar todo o
desempenho financeiro da empresa, como custos e despesas, margens
de ganhos, volume de vendas, liquidez de caixa, endividamento etc.
Análises de desvios que venham a ocorrer entre os resultados previstos
e realizados, assim como propostas de medidas corretivas necessárias,
são algumas das funções básicas da controladoria financeira;
c) administração de ativos, que deve perseguir a melhor estrutura, em
termos de risco e retorno, dos investimentos (ativos) empresariais e
proceder a um gerenciamento eficiente de seus valores. A
administração dos ativos acompanha também as defasagens que
podem ocorrer entre entradas e saídas de dinheiro de caixa, o que é
geralmente associado à gestão do capital de giro;
d) administração de passivos, que se volta para a aquisição de fundos
(financiamentos) e o gerenciamento de sua composição (proporção
entre capital próprio e capital de terceiros), procurando definir a
estrutura de capital mais adequada em termos de liquidez, redução de
seus custos e risco financeiro.
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A gestão financeira, a partir daí, sempre tem o objetivo de saber o que os números
significam. Os gestores podem comparar os retornos com outras entidades e
perguntar:
• Estamos saindo melhor ou pior que nossos competidores?
• Em caso negativo, qual é a origem do problema?
• Não temos margem de lucro?
• Se não, por quê?
• Não temos as mesmas despesas?
• Será que estamos pagando mais por algo que os nossos competidores?
A gestão de caixa tem por base o ciclo operacional. O ciclo operacional de uma empresa,
genericamente, é definido como o montante de tempo que vai do ponto em que a
empresa coloca material e trabalho no processo de produção até o momento em que o
dinheiro da venda do produto acabado é arrecadado. Desta forma o ciclo é formado por
dois componentes: a idade média do estoque (IME) e o período médio de cobrança de
vendas (PMC).
CO = IME + PMC
O ciclo de caixa inicia-se, desta forma, quando as compras de matérias-primas são
pagas e termina quando se recebe o pagamento das contas a receber.
O número de dias do ciclo operacional menos o período médio de pagamento para
insumos de produção representa o ciclo de caixa (CC).
CC = CO – PMP = IME + PMC – PMP
A necessidade de tomada de decisões financeiras a curto prazo é indicada, desta forma,
pela defasagem entre as entradas e as saídas de caixa. Ela está relacionada às
durações do ciclo operacional e do ciclo de caixa. Essa defasagem pode ser coberta pela
obtenção de empréstimos ou pela manutenção de uma reserva de liquidez sob a forma
de títulos negociáveis.
Ter um ciclo de caixa negativo significa que o período médio de pagamento (PMP) excede
o ciclo operacional (CO). No caso mais frequente, contudo, os ciclos de caixa são
positivos, o que conduz a empresa a ir a busca de estratégias que minimizem o CC sem
perder em vendas ou prejudicar crédito no mercado.
Com isto, uma boa gestão financeira tem que ter em vista todos os fatores. -
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5.1.4. PILAR 4: SUPRIMENTOS, CUSTOS E CONTRATOS
Objetivo: Avaliar a eficiência na alocação de recursos, gestão de estoques e mitigação
de riscos na contratação de terceiros.
• Questões Diagnósticas e Verificações:
1. Gestão de Custos: O hospital possui apuração de custos por centro de custo,
procedimento ou paciente? A diretoria conhece a margem de contribuição
por especialidade/operadora? Ação: Solicitar relatórios gerenciais de
custos.
Resposta: Nos foi apresentado um Relatório de Custos com apropriação por
centros de custos e natureza dos custos, não foi possível validar os dados
contidos no relatório, nem mesmo verificar a apuração de custos por
procedimentos e/ou pacientes-dia. É necessário considerar que a contabilidade
não reconhece esses custos, nem os apresenta em suas Demonstrações
Contábeis.
2. Gestão de Estoques: Qual é a acurácia do inventário da farmácia e
almoxarifado? Existe rastreabilidade completa de OPME (Órteses, Próteses
e Materiais Especiais)? Ação: Inspeção in loco para contagem por
amostragem e verificação de validade de itens.
Resposta: Essa trilha foi executada pela auditora Cristina Márcia, em seu roteiro
assistencial.
3. Homologação de Fornecedores: Quais são os critérios para homologar novos
fornecedores? Existe checagem de idoneidade e capacidade financeira (Due
Diligence)? Ação: Analisar o cadastro de fornecedores críticos.
Resposta: Não há, formalmente, uma política de homologação de fornecedores.
São utilizados sistema terceirizado de compras que contém um cadastro de
fornecedores.
4. Gestão de Contratos: Como o hospital avalia o desempenho dos serviços
terceirizados (SLA)? Existe controle de risco de vínculo empregatício nas
contratações de PJs? Ação: Amostragem de contratos de serviços médicos
terceirizados.
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Resposta: A entidade não adota nenhum controle, nem avalia o desempenho dos
serviços terceirizados (SLA), nem controle de riscos associados. Não verificamos
os contratos de serviços médicos terceirizados.
JUSTIFICATIVA PARA IMPLEMENTAÇÃO DE CONTROLES INTERNOS
A inexistência de processos formais de controle e a desconexão entre a contabilidade e
a operação (como visto na gestão de custos e contratos) expõem a instituição a riscos
sanitários e jurídicos severos.
A conformidade não é apenas administrativa, mas um requisito para a garantia da
segurança do paciente e sustentabilidade do negócio.
1. SUSTENTABILIDADE E GOVERNANÇA (GESTÃO DE CUSTOS)
• Fundamentação: A RDC 63/2011 exige que a administração garanta os
recursos necessários para a continuidade da assistência segura.
• Justificativa: Sem a integração entre os custos operacionais e as
Demonstrações Contábeis, a instituição opera em "ponto cego" financeiro. O
controle interno é necessário para validar a veracidade dos dados e garantir
que a margem de contribuição suporte os investimentos em segurança do
paciente exigidos pela ONA (Manual de Gestão Organizacional).
2. RASTREABILIDADE E SEGURANÇA ASSISTENCIAL (ESTOQUES E OPME)
• Fundamentação: A RDC 36/2013 (Segurança do Paciente) e as normas da
ONA sobre Ciclo do Medicamento.
• Justificativa: A falta de acurácia no inventário e falhas na rastreabilidade de
OPME violam diretamente as normas da ANVISA. Controles de estoque
rigorosos são barreiras contra o uso de itens vencidos ou não registrados,
evitando eventos adversos e glosas de faturamento.
3. GESTÃO DE RISCOS DE TERCEIROS (FORNECEDORES E SLAS)
• Fundamentação: Requisitos de Qualificação de Fornecedores (RDC
63/2011) e Padrões ONA sobre Gestão de Serviços Terceirizados.
• Justificativa: A ANVISA estabelece que a responsabilidade pela qualidade dos
insumos é solidária. A ausência de uma política de Due Diligence e de SLAs
(Acordos de Nível de Serviço) impede a verificação da idoneidade técnica dos
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fornecedores. Conforme os padrões da ONA, a instituição deve monitorar se
o terceiro entrega a mesma segurança que o serviço próprio, sob risco de
perder a acreditação.
4. MITIGAÇÃO DE PASSIVOS JURÍDICOS E TRABALHISTAS
• Fundamentação: Normas de Governança da ONA e legislações vigentes.
• Justificativa: A falta de controle sobre o vínculo de PJs e o desempenho de
terceiros cria um passivo trabalhista e cível latente. O controle interno deve
instituir fluxos de verificação de documentos e conformidade contratual
para proteger o patrimônio da entidade.
5.2. RESUMO DAS AÇÕES ESTRATÉGICAS NECESSÁRIAS
Para alinhar a instituição às normas vigentes, a adoção das seguintes políticas é
inadiável:
1. Instituição do Ciclo PDCA na Gestão: Alinhando a contabilidade aos custos reais
para tomada de decisão baseada em evidências.
2. Política de Suprimentos: Formalização da homologação de fornecedores com
foco em critérios técnicos e sanitários.
3. Gestão de Desempenho (SLA): Criação de indicadores de qualidade para todos
os contratos terceirizados, conforme exigido para Acreditação Nível 2 e 3 da ONA.
Conclusão: A implementação dessas políticas não visa apenas o controle
burocrático, mas sim a criação de uma Cultura de Segurança, onde cada
processo auditável reduz a probabilidade de erro assistencial e fragilidade
financeira.
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6. ACHADOS PRELIMINARES DA ANÁLISE EM GESTÃO DE PESSOAS
6.1. AUDITORIA DE RH
Pode ser definida como a análise das políticas e práticas de pessoal de uma
organização, e avaliação do seu funcionamento atual, seguida de sugestões para
melhoria, que será tratada no próximo relatório.
O propósito principal da auditoria de RH é mostrar como o programa está funcionando,
localizando práticas e condições que são prejudiciais à organização ou que não estão
compensando o seu custo ou, ainda, práticas e condições que devam ser
acrescentadas.
Uma auditoria de RH é uma avaliação metódica e detalhada de suas:
• políticas de RH,
• procedimentos,
• documentos de RH
• e sistemas de RH.
Principais áreas de avaliação
• Conformidade legal: Verificar se os processos atendem às legislações
trabalhistas, como contratos, folha de pagamento e benefícios.
• Performance organizacional: Avaliar a eficiência do recrutamento,
desligamentos, gestão de desempenho e treinamentos.
• Alinhamento estratégico: Analisar se as políticas de RH estão alinhadas às metas
e objetivos da empresa.
6.2. METODOLOGIA
• Entrevistas com responsáveis de RH
• Revisão documental (contratos, registros, políticas)
• Observação de processos internos
• Amostragem de dados (folha, benefícios, treinamentos)
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6.3. ESCOPO/ ÁREAS E PROCESSOS AUDITADOS
6.3.1. GESTÃO DE FOLHA DE PAGAMENTOS
QUANTIDADE CARGO SALÁRIO CONTRATUAL INSALUBRIDADE
1 Advogado 5.802,33
1 Assistente de TI 1.621,00
1 Assistente de RH 2.915,37 324,20
1 Assistente Social 4.048,13
3 Auxiliar Administrativo 3.000,00 324,20
2 Auxiliares de Cozinha 1.621,00 648,40
2 Auxiliares de escritório 3.312,55 324,20
10 Aux. de Faturamento 2.994,97
1 Chefe escritório/Fatur. 5.178,57
7 Auxiliares de Farmácia 1.644,57 324,20
1 Auxiliar de Limpeza 1.621,00 648,40
2 Auxiliar Financeiro 5.280,43
1 Auxiliar de Serv. Gerais 2.269,40 648,40
1 Comprador 6.140,00
1 Consultor de Informática 11.746,90
1 Coordenador Convênios 5.526,03
1 Coordenador de projetos 2.994,97
1 Coordenador Faturamento 3.783,87
1 Coordenador Supervisão 4.971,09 324,20
6 Copeiras 1.621,00 648,40
1 Costureira 1.918,50
1 Cozinheira 2.107,39 324,20
26 Enfermeira (o) 3.242,00 648,40
1 Enfermeira RT 7.902,46 648,40
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QUANTIDADE CARGO SALÁRIO CONTRATUAL INSALUBRIDADE
6 Farmacêuticos
3.687,02
2 ganham 6.453,50
(tempo)
11 Faxineiras 1.621,00 648,40
1 Gerente Programa Saúde 6.407,40 648,40
7 Lavadeiras 1.621,00 648,40
1 Nutricionista 6.593,60 648,40
1 Office boy 1.621,00
4 Passadeiras 1.918,50
1 Pedreiro 5.308,53
1 Psicólogo Hospitalar 4.048,13
15 Recepcionista 1.621,00 324,20
1 Superv. Técnico Radiologia 5.673,50 2.269,40
94 Técnicos de Enfermagem 1.702,05 648,40
6 Técnicos em Radiologia 3.242,00 1.296,80
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
Na gestão da folha de pagamentos hospitalar, os aspectos conceituais mais importantes
envolvem legalidade, transparência, precisão nos cálculos e alinhamento estratégico
com a política de recursos humanos. Esses conceitos garantem segurança jurídica,
valorização profissional e sustentabilidade financeira.
Aspecto Conceito Impacto
Legalidade Cumprimento da CLT e normas
fiscais
Evita passivos trabalhistas e
autuações
Transparência Clareza nos cálculos e
comunicação
Reforça confiança dos
colaboradores
Precisão Correta apuração de horas e
adicionais
Reduz erros e inconsistências
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Equidade Remuneração justa e uniforme Valoriza profissionais e evita
conflitos
Estratégia Planejamento e controle de
custos
Sustentabilidade financeira
Segurança Proteção de dados (LGPD) Confidencialidade e
conformidade legal
B) ACHADOS NO HOSPITAL
O Hospital, registra, um total de 223 funcionários. O salário registrado na tabela acima foi o
salário contratual. Há pequenas diferenças devido ao tempo de serviço ou o perfil da vaga.
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS AVALIADOS NA GESTÃO DA FOLHA DE
PAGAMENTO
Item O que verificar Status (Sim/Não /
sem evidência)
1. CLT e
Convenções
Coletivas
Conformidade com acordos sindicais da
saúde e legislação trabalhista
Sem evidência
2. Adicionais Legais Pagamento correto de insalubridade,
periculosidade, adicional noturno e
horas extras
Sem evidência
3. Benefícios
Obrigatórios
Aplicação correta de INSS, FGTS, IRRF,
vale-transporte e plano de saúde
Sem evidência
4. Equidade Salarial Remuneração justa entre funções
semelhantes, sem discriminação
Não
5. Registros de
Ponto
Conferência de banco de horas, escalas
de plantão e horas extras
Sem evidência
6. Documentação Comprovantes de pagamento, recibos e
registros arquivados corretamente
Sem evidência
7. Descontos Verificação de descontos autorizados e
ausência de descontos indevidos
Sem evidência
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8. Conformidade
Fiscal
Declarações e recolhimentos feitos
dentro dos prazos legais
Sem evidência
9. Transparência
Interna
Comunicação clara aos colaboradores
sobre composição da folha
Não
10. Auditoria
Periódica
Revisão regular da folha para prevenir
passivos trabalhistas e fiscais
Não
D) CONFORMIDADE VS. IRREGULARIDADES NA FOLHA DE PAGAMENTOS HOSPITALAR
Aspecto Conformidade In Loco Irregularidades Identificadas Status
(Sim/Não /
sem
evidência)
Legalidade
Trabalhista
Cumprimento da CLT, convenções
coletivas e normas sindicais
Descumprimento de acordos
coletivos, passivos trabalhistas
Sem evid
Adicionais
Legais
Pagamento correto de
insalubridade, periculosidade,
adicional noturno e horas extras
Omissão ou cálculo incorreto de
adicionais obrigatórios
Sem evid
Transparência
Financeira
Descontos e benefícios aplicados
corretamente (INSS, FGTS, IRRF,
plano de saúde)
Descontos indevidos ou não
autorizados, falhas em benefícios
Sem evid
Equidade
Interna
Remuneração justa e alinhada
entre funções semelhantes
Diferenças salariais sem
justificativa, práticas
discriminatórias
Sem evid
Documentação
e Registros
Folha organizada, comprovantes
e recibos arquivados
Ausência de registros formais,
inconsistência em recibos
Sem evid
Gestão
Estratégica
Dados confiáveis para controle de
custos e planejamento
Dificuldade em identificar
distorções e prever gastos
Sem evid
Credibilidade
Institucional
Reforço da imagem do hospital
como empregador responsável
Risco de autuações fiscais,
processos trabalhistas e perda de
confiança
Sem evid
6.3.2. DIMENSIONAMENTTO DE PESSOAL (ENFERMAGEM E ADMINISTRATIVO)
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
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O DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL em instituições hospitalares é um processo complexo e
crucial para a garantia da qualidade e segurança do paciente, bem como para a eficiência
operacional.
A alocação adequada de recursos humanos impacta diretamente a capacidade do hospital de
prestar assistência, gerenciar custos e manter um ambiente de trabalho saudável para seus
colaboradores.
DIMENSIONAMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) é o órgão responsável por estabelecer as
normas e parâmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de
enfermagem no Brasil. O Parecer Normativo nº 1/2024/COFEN [1], que revogou a
Resolução COFEN nº 543/2017, é a principal referência atual para o planejamento da
força de trabalho de enfermagem.
Horas de Assistência de Enfermagem por Paciente (24 horas)
O cálculo das horas de assistência de enfermagem necessárias por paciente em um
período de 24 horas é fundamental e varia conforme a complexidade do cuidado. Os
parâmetros estabelecidos pelo COFEN são:
Categoria de Cuidado Horas de Enfermagem por Paciente (24h)
Cuidado Mínimo 4 horas
Cuidado Intermediário 6 horas
Alta Dependência 10 horas
Semi-intensivo 10 horas
Intensivo 18 horas
DEFINIÇÕES DAS CATEGORIAS DE PACIENTES:
• Paciente de Cuidados Mínimos (PCM): Paciente estável sob o ponto de vista
clínico e de Enfermagem, com autonomia para atender às suas necessidades
humanas básicas.
• Paciente de Cuidados Intermediários (PCI): Paciente estável sob o ponto de vista
clínico e de Enfermagem, com parcial dependência dos profissionais de
Enfermagem para o atendimento das necessidades humanas básicas.
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• Paciente de Cuidados de Alta Dependência (PCAD): Paciente crônico, incluindo o
de cuidado paliativo, estável sob o ponto de vista clínico, porém com total
dependência das ações de Enfermagem para o atendimento das necessidades
humanas básicas.
• Paciente de Cuidados Semi-intensivos (PCSI): Paciente passível de instabilidade
das funções vitais, recuperável, sem risco iminente de morte, requerendo
assistência de Enfermagem e médica permanente e especializada.
• Paciente de Cuidados Intensivos (PCIt): Paciente grave e recuperável, com risco
iminente de morte, sujeito à instabilidade das funções vitais, requerendo
assistência de Enfermagem e médica permanente e especializada.
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
Além das horas de assistência, o COFEN também estabelece a proporção mínima de
enfermeiros em relação aos técnicos e auxiliares de enfermagem, conforme a
complexidade do cuidado:
ÍNDICES E ACRÉSCIMOS
Para um dimensionamento completo, devem ser considerados os seguintes acréscimos
e índices:
Índice de Segurança Técnica (IST): Mínimo de 15% sobre o total de profissionais, sendo
8,3% para cobertura de férias e 6,7% para ausências não previstas (como licenças e
faltas).
Educação Permanente: Acréscimo mínimo de 5% para a participação em atividades de
educação permanente, sob responsabilidade do Enfermeiro Responsável Técnico (RT).
Categoria de Cuidado Proporção Mínima de Enfermeiros
Cuidado Mínimo 33%
Cuidado Intermediário 33%
Alta Dependência 36%
Semi-intensivo 42%
Intensivo 52%
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Unidades com Profissionais com Restrição: Em unidades onde mais de 30% dos
profissionais possuem alguma limitação ou restrição para o exercício das atividades,
deve-se acrescer 10% ao quadro do setor.
DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL ADMINISTRATIVO E DE APOIO
• O dimensionamento de pessoal para as áreas administrativas e de apoio é
igualmente vital para o funcionamento do hospital, embora as diretrizes sejam
menos padronizadas que as da enfermagem.
• As referências para essas áreas geralmente provêm de manuais internos de
grandes redes hospitalares ou estudos de benchmarking.
RELAÇÃO FUNCIONÁRIOS POR LEITO
• Um indicador comum para o dimensionamento geral de pessoal é a relação entre
o número total de funcionários e o número de leitos hospitalares. Essa relação
pode variar significativamente entre hospitais públicos e privados, e, pela
complexidade dos serviços oferecidos:
• Hospitais Públicos: Geralmente, a relação varia entre 4 a 6 funcionários por leito.
• Hospitais Privados (Anahp): Pode variar de 6 a 10 funcionários por leito,
refletindo uma maior oferta de serviços e tecnologias [2].
• Unidades de Terapia Intensiva (UTI): A relação é consideravelmente maior,
podendo atingir 12 a 15 funcionários por leito, somando todas as categorias
profissionais (médicos, enfermeiros, técnicos, fisioterapeutas, etc.).
ÁREAS DE APOIO
• As áreas de apoio são essenciais para o funcionamento do hospital e incluem
serviços como higiene e limpeza, nutrição e dietética, manutenção, segurança,
entre outros.
• O dimensionamento para essas áreas pode ser estimado com base em
indicadores de produtividade e na estrutura física do hospital:
• Higiene e Limpeza: Uma estimativa comum é de 1 funcionário para cada 6 a 10
leitos, dependendo da rotatividade de pacientes e da área física a ser coberta.
• Nutrição e Dietética: Pode-se considerar 1 funcionário para cada 15 a 20
refeições/dia, abrangendo as etapas de produção e distribuição.
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• Pessoal Administrativo: Geralmente, o quadro administrativo representa entre
15% a 20% do total de funcionários do hospital.
OUTRAS CATEGORIAS PROFISSIONAIS (EXEMPLO: UTI)
• Para unidades específicas como a UTI, a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC)
nº 07/2010 da ANVISA estabelece parâmetros mínimos para outras categorias
profissionais, além da enfermagem:
• Médicos: 1 médico para cada 10 leitos por turno.
• Fisioterapeutas: 1 fisioterapeuta para cada 10 leitos, disponível por 18 horas ao
dia.
FATORES QUE INFLUENCIAM O DIMENSIONAMENTO
• Diversos fatores podem influenciar a necessidade de pessoal em um hospital, e
devem ser considerados no processo de dimensionamento:
• Taxa de Ocupação: A taxa de ocupação dos leitos impacta diretamente a
demanda real de assistência e serviços.
• Perfil Epidemiológico: A complexidade dos casos atendidos e o perfil das
patologias influenciam a carga de trabalho dos profissionais.
• Planta Física: Hospitais com grandes áreas físicas, múltiplos andares ou alas
dispersas podem exigir mais pessoal para transporte, segurança e logística.
• Tecnologia: A adoção de tecnologias e automação de processos pode reduzir a
necessidade de pessoal em algumas áreas, especialmente as administrativas e
de diagnóstico.
• Legislação e Normas: Além do COFEN, outras agências reguladoras (como
ANVISA) e legislações trabalhistas devem ser rigorosamente seguidas.
• O dimensionamento de pessoal em hospitais é um desafio contínuo que exige
uma análise multifacetada, considerando as especificidades de cada área, a
legislação vigente e as melhores práticas.
• A equipe de enfermagem, em particular, possui diretrizes claras e detalhadas
estabelecidas pelo COFEN, que visam garantir a segurança do paciente e a
qualidade da assistência.
• Para as demais áreas, a utilização de indicadores de mercado e manuais
técnicos de referência, como os da EBSERH, pode auxiliar na tomada de
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decisões. Um dimensionamento adequado não só otimiza os recursos, mas
também contribui para um ambiente de trabalho mais seguro e produtivo, e,
acima de tudo, para a excelência no cuidado ao paciente.
B) ACHADOS NO HOSPITAL
• Não há evidências claras de como as pessoas estão dimensionadas no
hospital, de acordo com as demandas e marcos legais.
• Vide informações acerca da distribuição obrigatória, principalmente quanto à
equipe de enfermagem
C) DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL HOSPITALAR/ MARCO LEGAL REGULATÓRIO
Item Marco Legal / Regulatório Status (Sim/
Não / sem evid)
1. CLT (Consolidação das
Leis do Trabalho)
Jornada, intervalos, descanso
semanal e direitos trabalhistas
Sem evidência
2. NR-32 (Segurança e
Saúde em Serviços de
Saúde)
Quantidade adequada de
profissionais para garantir segurança
e evitar sobrecarga
Sem evidência
3. NR-17 (Ergonomia) Condições de trabalho compatíveis
com carga física e mental dos
profissionais
Sem evidência
4. NR-5 (CIPA) Dimensionamento correto da
Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes
Sem evidência
5. RDC nº 50/2002
(ANVISA)
Parâmetros mínimos de recursos
humanos conforme tipo e porte do
hospital
Sem evidência
6. RDC nº 63/2011
(ANVISA)
Boas práticas de funcionamento e
proporção adequada de profissionais
por setor
Sem evidência
7. Conselhos de Classe
(CRM, COREN, CRF,
CREFITO, etc.)
Cumprimento das proporções
mínimas de profissionais por
paciente ou unidade
Não
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8. Código de Ética
Profissional
Respeito aos limites de carga e
qualidade técnica do trabalho
Não
9. Portarias do Ministério
da Saúde
Parâmetros de cobertura e recursos
humanos em serviços públicos e
privados
Sem evidência
10. Política Nacional de
Humanização (PNH)
Dimensionamento voltado ao
acolhimento e cuidado integral
Sem evidência
11. Normas de Qualidade
(ONA, JCI, ISO 9001)
Verificação de conformidade com
padrões de acreditação hospitalar
Não
12. LGPD (Lei nº
13.709/18)
Proteção de dados dos profissionais
e pacientes nos registros de pessoal
Não
6.3.3. ÍNDICES DE INSALUBRIDADE PRATICADOS NO HOSPITAL
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
O adicional de insalubridade em hospitais é um direito de trabalhadores expostos a
agentes biológicos nocivos (bactérias, vírus) de forma permanente ou intermitente.
Geralmente fixado em 40% (grau máximo) sobre o salário-mínimo para contato com
pacientes em isolamento ou material infectocontagioso, também pode ser de 20%
(médio) ou 10% (mínimo), conforme Anexo XIV da NR-15.
Em hospitais, o grau de insalubridade geralmente é considerado máximo (40% sobre o
salário-mínimo), devido à exposição contínua a agentes biológicos, como vírus, bactérias
e contato com pacientes em isolamento. No entanto, o enquadramento pode variar
conforme a função e a área específica dentro da instituição.
O objetivo da auditoria é avaliar o grau de insalubridade das funções exercidas no
hospital, conforme critérios estabelecidos pela NR-15, Anexo 14, identificando riscos,
conformidades e oportunidades de melhoria.
Tabela 1: Quadro comparativo de Insalubridade
Função / Área Exposição a Agentes
Biológicos
Grau de
Insalubridade
Percentual sobre
Salário-Mínimo
Médicos,
enfermeiros,
técnicos de
enfermagem
Contato direto com pacientes,
materiais biológicos e
ambientes de isolamento
Máximo 40%
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Técnicos de
laboratório
Manipulação de amostras
biológicas e resíduos
contaminados
Máximo 40%
Equipe de limpeza
hospitalar
Coleta e manuseio de lixo
hospitalar, contato com
secreções
Máximo 40%
Fisioterapeutas,
nutricionistas,
psicólogos
Atendimento direto a
pacientes, mas sem
isolamento
Médio 20%
Recepcionistas e
atendentes
Exposição eventual em áreas
comuns, sem contato direto
com agentes contaminantes
Mínimo 10%
Setor administrativo
(RH, financeiro,
jurídico)
Sem contato com pacientes
ou agentes biológicos
Não
aplicável,
salvo se
houver
exposição
comprovada.
0%
POSTOS-CHAVE SOBRE INSALUBRIDADE EM HOSPITAIS:
• Quem tem direito: Enfermeiros, técnicos, médicos, equipes de limpeza
(higienização) em áreas de grande circulação, e recepcionistas com contato
permanente com pacientes infectocontagiosos.
• Grau de Insalubridade (NR-15):
o Máximo (40%): Contato permanente com pacientes em isolamento por
doenças infectocontagiosas ou material infecto contagiante.
o Médio (20%) ou Máximo (40%): A jurisprudência tem estendido o grau
máximo (40%) a diversas funções hospitalares devido ao risco de contágio,
inclusive durante a pandemia de COVID-19.
• Forma de Cálculo: Calculado sobre o salário-mínimo nacional, não sobre o salário
base.
• Perícia: A necessidade do adicional deve ser comprovada por um Laudo de
Insalubridade técnico.
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• Equipamentos de Proteção (EPIs): O fornecimento de EPIs não elimina
automaticamente o direito ao adicional, se não neutralizar totalmente o risco.
• Funções Administrativas: Em geral, cargos administrativos sem contato com
pacientes não têm direito, mas recepcionistas expostos a riscos podem receber o
adicional.
JURISPRUDÊNCIA E ENTENDIMENTOS DOS TRIBUNAIS
A aplicação prática do adicional de insalubridade em hospitais é frequentemente objeto
de disputas judiciais. Abaixo, destacam-se os principais entendimentos do Tribunal
Superior do Trabalho (TST).
a) Súmula 448 do TST: Higienização e Coleta de Lixo
Um dos pontos mais controversos refere-se à equipe de limpeza. O TST consolidou o
entendimento de que a higienização de instalações sanitárias de uso público ou coletivo
de grande circulação (como banheiros de hospitais) e a respectiva coleta de lixo ensejam
o pagamento de adicional em grau máximo (40%).
"A higienização de instalações sanitárias de uso público ou coletivo de grande
circulação, e a respectiva coleta de lixo, por não se equiparar à limpeza em residências
e escritórios, enseja o pagamento de adicional de insalubridade em grau máximo."
(Súmula 448, II, TST).
"A higienização de instalações sanitárias de uso público ou coletivo de grande
circulação, e a respectiva coleta de lixo, por não se equiparar à limpeza em residências
e escritórios, enseja o pagamento de adicional de insalubridade em grau máximo."
(Súmula 448, II, TST).
b) Pessoal Administrativo e Recepcionistas
Trabalhadores que atuam em recepções de prontos-socorros ou áreas de triagem,
mesmo não sendo profissionais de saúde, têm obtido o direito ao grau médio (20%) na
justiça. O argumento é que a exposição ao risco biológico ocorre pela proximidade com
pacientes que ainda não foram diagnosticados ou isolados, caracterizando o contato
intermitente, mas prejudicial.
B) ACHADOS NO HOSPITAL
Para a correta gestão do adicional de insalubridade, as instituições de saúde devem
observar:
• Laudo de Insalubridade: É obrigatória a elaboração de laudo técnico por
Engenheiro do Trabalho ou Médico do Trabalho para caracterizar a insalubridade.
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• Equipamentos de Proteção Individual (EPIs): O fornecimento de EPIs adequados
(máscaras N95, luvas, aventais) pode neutralizar alguns agentes, mas no caso
de agentes biológicos, a justiça frequentemente entende que o EPI não elimina
totalmente o risco de contágio acidental.
• Cessação do Pagamento: O adicional pode ser suprimido caso a condição
insalubre seja eliminada (ex: mudança de setor para área administrativa isolada).
• O adicional de insalubridade em hospitais é um tema complexo que exige análise
técnica rigorosa.
• Enquanto o grau médio é a regra para o atendimento geral, o grau máximo aplicase a situações de isolamento e higienização crítica.
• As empresas devem manter seus laudos atualizados e observar as convenções
coletivas, que podem estabelecer bases de cálculo mais benéficas que o salário
mínimo nacional.
• A auditoria confirma que funções assistenciais e laboratoriais apresentam grau
máximo de insalubridade, enquanto funções de apoio e atendimento
apresentam grau médio ou mínimo. Áreas administrativas não possuem
adicional aplicável. Recomenda-se revisão periódica dos laudos e reforço das
medidas de proteção individual e coletiva.
• O grau de insalubridade não é fixo para todo hospital, mas depende da função
exercida e da perícia técnica realizada no ambiente.
• Decisões judiciais recentes têm confirmado o direito de profissionais de saúde
ao adicional em grau máximo, especialmente quando comprovada a exposição
contínua a agentes biológicos.
C) MARCO LEGAL REGULATÓRIO QUANTO A INSALUBRIDADE HOSPITALAR
Item Base Legal /
Regulamentar
O que verificar Status (Sim, Não,
sem evidência)
1. CLT (Art. 189–192) Consolidação das
Leis do Trabalho
Pagamento do adicional
de insalubridade conforme
grau (10%, 20%, 40%) e
existência de laudo
técnico
Sim
2. NR-15 (Anexo 14) Ministério do
Trabalho e
Emprego
Laudo técnico atualizado
sobre exposição a agentes
Sem evidência
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biológicos, químicos e
físicos
3. NR-32 Segurança e
Saúde em
Serviços de
Saúde
Cumprimento das
medidas de
biossegurança,
fornecimento e uso de
EPIs, treinamentos
periódicos
Sem evidência
4. RDC nº 50/2002
(ANVISA)
Agência Nacional
de Vigilância
Sanitária
Infraestrutura adequada e
controle de infecção
hospitalar
Sem evidência
5. RDC nº 63/2011
(ANVISA)
Boas práticas de
funcionamento
Gestão de resíduos e
condições ambientais
seguras
Sem evidência
6. Jurisprudência
Trabalhista
Tribunais
Regionais e TST
Aplicação correta de
decisões sobre
insalubridade e exposição
a agentes nocivos
Sem evidência
7. Portarias do MTE Ministério do
Trabalho e
Emprego
Cumprimento das normas
complementares e
fiscalizações técnicas
Sem evidência
8. LGPD (Lei nº
13.709/2018)
Lei Geral de
Proteção de
Dados
Sigilo e proteção dos
dados dos profissionais e
pacientes nos registros de
insalubridade
Sem evidência
9. Documentação e
Registros
Interno / RH /
SESMT
Arquivo de laudos, fichas
de EPIs, treinamentos e
relatórios de inspeção
Sem evidência
10. Auditoria
Periódica
Interna / Externa Revisão regular das
condições de trabalho e
atualização dos laudos
técnicos
Sem evidência
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6.3.3. FGTS
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
Aspecto Conceito Impacto
Finalidade Proteção financeira ao
trabalhador
Segurança social
Obrigatoriedade Depósito mensal de 8% Conformidade legal
Base de cálculo Salário + adicionais Correção dos valores
Gestão Controle via eSocial Transparência e
rastreabilidade
Direitos Saques em situações específicas Garantia trabalhista
Penalidades Multas e encargos Risco jurídico
Estratégia Indicador de conformidade Credibilidade institucional
B) ACHADOS NO HOSPITAL
• Informações coletadas apontam atrasos muito grandes no pagamento do FGTS,
em torno de R$ 3.589.137,15.
• O Hospital está om o certificado de regulação. Pergunta-se: como conseguiu?
C) MARCOS REGULATÓRIOS E LEGAIS DO FGTS
Item O que verificar Status (Sim,
Não, sem evid)
1. Depósitos
Mensais
Conferir se os 8% do salário bruto foram
recolhidos corretamente para cada
colaborador
Não
2. Base de Cálculo Verificar se adicionais (insalubridade,
periculosidade, noturno, horas extras) estão
incluídos
Não
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3. Abrangência Confirmar recolhimento para todos os
empregados CLT, temporários, aprendizes e
domésticos
Não
4. Integração com
eSocial
Conferir se os dados da folha estão
corretamente integrados e transmitidos
Sem evidência
5. Regularidade
dos Registros
Checar extratos de contas vinculadas e
conciliação com folha de pagamento
Sem evidência
6. Direitos de
Saque
Garantir que os colaboradores sejam
informados sobre situações de saque
(demissão, aposentadoria, compra de imóvel,
doenças graves)
Não
7. Penalidades Avaliar se há atrasos ou ausência de
depósitos que possam gerar multas e
encargos
Sim
8. Documentação Arquivar comprovantes de recolhimento e
relatórios de conciliação
Sem evidência
9. Auditoria
Periódica
Realizar revisões regulares para prevenir
passivos trabalhistas
Não
10. Conformidade
Estratégica
Usar o FGTS como indicador de credibilidade
institucional e segurança jurídica
Não
6.3.4. POLÍTICA DE RECRUTAMENTO E SELEÇÃO DE PESSOAL
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
A política de recrutamento e seleção em um hospital é um conjunto de diretrizes e
práticas que orienta como a instituição atrai, avalia e contrata profissionais de saúde e
apoio. Ela precisa ser especialmente cuidadosa porque envolve funções críticas para a
vida humana e exige conformidade com normas legais e éticas.
Objetivos da Política
• Garantir que os profissionais contratados tenham qualificação técnica e registro
profissional (ex.: CRM, COREN).
• Assegurar transparência e equidade nos processos seletivos.
• Atender às necessidades específicas do hospital (assistenciais, administrativas
e de apoio).
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• Promover diversidade e inclusão no quadro de colaboradores.
Particularidades em Hospitais
• Criticidade das funções: erros de contratação podem impactar diretamente a
saúde dos pacientes.
• Exigência legal: profissionais de saúde precisam estar devidamente registrados
em seus conselhos de classe.
• Treinamento contínuo: além da seleção, há necessidade de capacitação
constante em protocolos clínicos e de segurança.
• Ética e humanização: busca por profissionais alinhados com valores de cuidado,
empatia e responsabilidade.
Diretrizes/Planejamento de Vagas
• O hospital deverá identificar necessidades de pessoal por setor e definir perfis
profissionais (UTI, pronto-socorro, laboratório, administrativo).
• O perfil deverá contemplar requisitos técnicos, comportamentais e legais (ex.:
registro em conselho profissional).
Monitoramento
• O hospital deverá revisar esta política anualmente.
• Indicadores de rotatividade, tempo de contratação e satisfação dos gestores
deverão ser monitorados.
• Auditorias internas poderão ser realizadas para verificar conformidade.
B) ACHADOS NO HOSPITAL
• A Instituição possui um Manual de Processo Seletivo, com objetivos, princípios
norteadores, etapas do processo seletivo, avaliação comportamental e técnica,
sistema de avaliação e responsabilidades.
• Há também um formulário de avaliação e decisão, com identificação, triagem
curricular, avaliação comportamental (psicóloga), avaliação técnica e decisão
final.
• Todos os documentos do setor de R&S estão desatualizados.
• Não há evidências que o R&S do Hospital esteja alinhado às estratégias e a
cultura da organização.
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C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS AVALIADOS NA POLÍTICA DE R&S:
Uma política de recrutamento e seleção em hospitais precisa estar fundamentada em
marcos legais e regulatórios que assegurem tanto a conformidade trabalhista quanto a
segurança dos pacientes.
Uma política de recrutamento e seleção hospitalar não se limita a critérios técnicos e
comportamentais: ela deve estar alicerçada em normas trabalhistas, regulatórias,
sanitárias e éticas, garantindo que cada contratação seja legal, segura e responsável.
PRINCIPAIS MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS AVALIADOS EM R&S
Item Marco Legal / Regulatório O que verificar Status
(Sim/Não/
sem evid)
1 CLT – Consolidação das Leis do
Trabalho
Contratos de trabalho
conforme legislação
vigente
Sim
2 NR-7 (PCMSO) Exames admissionais
realizados e
registrados
Sim
3 NR-9 (PGR/PPRA) Avaliação de riscos
ocupacionais para
novos colaboradores
Sem
evidência
4 NR-15 Adicional de
insalubridade
conforme função
hospitalar
Sim
5 NR-32 Cumprimento das
normas de segurança
e saúde em serviços
de saúde
Sem
evidência
6 Conselhos de Classe (CRM, COREN,
CRP, etc.)
Registro ativo e válido
dos profissionais de
saúde
Sem
evidência
7 Código de Ética Profissional Declaração de ciência
e adesão às normas
éticas
Sem
evidência
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8 ANVISA / RDCs aplicáveis Protocolos de
biossegurança e
controle de infecção
Sem
evidência
9 Lei de Cotas (Lei nº 8.213/91) Reserva de vagas
para pessoas com
deficiência
Sem
evidência
10 Legislação Antidiscriminatória Processos seletivos
livres de
discriminação
Sem
evidência
11 LGPD (Lei nº 13.709/18) Proteção de dados
pessoais de
candidatos
Sem
evidência
12 Políticas Internas de Compliance Aderência às normas
de integridade e
governança
Não
13 A Gestão de Pessoas (GP) estabelece
um processo de recrutamento,
seleção e desligamento dos
profissionais alinhado às estratégias e
à cultura organizacional
Visão sistêmica Não
6.3.6. POLÍTICA DE CARGOS E SALÁRIOS
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
Um plano de cargos e salários em um hospital é um instrumento de gestão que organiza
funções, responsabilidades e remunerações, garantindo justiça interna, competitividade
externa e valorização dos profissionais de saúde. Ele é fundamental para atrair, reter e
motivar talentos em um ambiente crítico como o hospitalar.
O plano de cargos e salários é a política que define:
• Estrutura de cargos existentes no hospital.
• Requisitos de cada função (formação, experiência, competências).
• Faixas salariais e critérios de progressão.
• Regras de promoção, enquadramento e evolução profissional.
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No contexto hospitalar, ele assegura que médicos, enfermeiros, técnicos,
administrativos e equipe de apoio tenham remuneração justa e compatível com suas
responsabilidades e riscos.
Importância de um PCS em um Hospital
• Justiça e transparência: evita desigualdades salariais entre funções
semelhantes.
• Retenção de talentos: profissionais de saúde valorizam planos estruturados e
progressão clara.
• Competitividade: garante que o hospital esteja alinhado ao mercado e atraia
bons profissionais.
• Motivação e engajamento: colaboradores percebem reconhecimento e
perspectivas de crescimento.
• Conformidade legal: reduz riscos trabalhistas e garante adequação às normas da
CLT e adicionais previstos (como insalubridade).
• Eficiência organizacional: melhora a gestão de pessoas e a alocação de recursos
humanos.
• Segurança jurídica: reduz riscos de ações trabalhistas e autuações.
• Credibilidade institucional: reforça a imagem do hospital como empregador
responsável.
• Valorização profissional: garante remuneração justa e progressão transparente.
• Qualidade assistencial: profissionais motivados e bem remunerados refletem em
melhor atendimento ao paciente.
• Gestão estratégica: fornece dados para ajustes na política de cargos e salários e
alinhamento com o mercado.
B) ACHADOS NO HOSPITAL:
• A Instituição NÃO possui uma política estruturada, sistematizada e organizada de
Plano de Cargos e Salários.
• Não há evidências de que a gestão do Hospital defina e atualiza as competências
profissionais conforme as responsabilidades e atribuições de um cargo.
• Não há evidências de que o Hospital disponha de profissionais com competência
e capacitação compatíveis com o perfil de atendimento assistencial.
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C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS EM PLANO DE CARGOS E SALÁRIOS HOSPITALAR
Item Marco Legal / Regulatório O que verificar Status (Sim /
Não/sem
evidência)
1 CLT – Consolidação das Leis do
Trabalho
Estrutura de cargos e
salários em
conformidade com
direitos trabalhistas
Não
2 Normas Regulamentadoras (NRs) Aplicação de adicionais
(NR-15 insalubridade,
NR-32 segurança
hospitalar)
Sem evid
3 NR-7 (PCMSO) Inclusão de exames
médicos ocupacionais
nos processos de
admissão
Sim
4 NR-9 (PGR/PPRA) Avaliação de riscos
ocupacionais
vinculados aos cargos
Sem
evidência
5 Conselhos de Classe (CRM,
COREN, CRP, etc.)
Exigência de registro
ativo para cargos
assistenciais
Sem
evidência
6 Código de Ética Profissional Alinhamento das
funções às normas
éticas de cada
categoria
Sem evid
7 ANVISA / RDCs aplicáveis Conformidade dos
cargos com protocolos
de biossegurança e
saúde
Sem
evidência
8 Lei de Cotas (Lei nº 8.213/91) Reserva de vagas para
pessoas com
deficiência
Sem
evidência
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9 Legislação Antidiscriminatória Garantia de igualdade
salarial e não
discriminação
Sem
evidência
10 LGPD (Lei nº 13.709/18) Proteção de dados
pessoais de
colaboradores
Sem evid
11 Políticas Internas de Compliance Aderência às normas
de integridade e
governança hospitalar
Não
12 Convenções Coletivas de Trabalho Observância de acordos
sindicais específicos da
área da saúde
Sem
evidência
13 A GP define e atualiza as
competências profissionais
conforme as responsabilidades e
atribuições descritas para os
cargos?
Sem
evidências
6.3.8. POLÍTICA DE TREINAMENTO E DESENVOLVIMENTO
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
Consiste em um programa estruturado de capacitação contínua, que garante que
médicos, enfermeiros, técnicos, administrativos e equipes de apoio estejam preparados
para desempenhar suas funções com excelência, segurança e ética.
Fases Principais
1. Diagnóstico de Necessidades
o O hospital deverá identificar lacunas de competências por meio de
avaliações periódicas.
o As necessidades deverão ser alinhadas às metas estratégicas da
instituição.
2. Planejamento
o Definição de objetivos de treinamento (ex.: atualização em protocolos
clínicos, biossegurança, atendimento humanizado).
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o Elaboração de cronograma e orçamento. O cronograma deverá
contemplar treinamentos obrigatórios (NR-32, biossegurança, protocolos
clínicos) e complementares (atendimento humanizado, liderança).
3. Execução
o Integração de novos colaboradores com foco em normas hospitalares.
o Os treinamentos deverão ser realizados por profissionais qualificados
internos ou externos.
o Métodos poderão incluir cursos presenciais, online, workshops,
simulações e palestras.
4. Avaliação
o Medição da eficácia dos treinamentos (testes, indicadores de
desempenho, feedback dos gestores).
o Ajustes conforme resultados e necessidades emergentes.
o Resultados deverão ser documentados e utilizados para ajustes futuros
5. Desenvolvimento Contínuo
o Programas de educação permanente.
o Incentivo à especialização e participação em congressos e cursos
externos.
SUGESTÃO DE TREINAMENTOS OBRIGATÓRIOS X TREINAMENTOS COMPLEMENTARES
Área / Setor Treinamentos Obrigatórios Treinamentos
Complementares
Assistencial (Médicos,
Enfermeiros, Técnicos
de Enfermagem)
- NR-32 (Segurança em
Serviços de Saúde)
- Biossegurança e uso de
EPIs
- Protocolos de emergência
(PCR, parada
cardiorrespiratória)
- Controle de infecção
hospitalar
- Atendimento humanizado
ao paciente
- Comunicação eficaz com
familiares
- Atualização em
especialidades médicas
(ex.: oncologia, cardiologia)
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Laboratorial (Técnicos e
Analistas)
- Manipulação segura de
materiais biológicos
- Normas da ANVISA e RDCs
aplicáveis
- NR-15 (insalubridade e
agentes biológicos)
- Boas práticas laboratoriais
(BPL)
- Treinamento em novas
tecnologias de diagnóstico
Administrativo (RH,
Financeiro, Recepção)
- LGPD (proteção de dados
pessoais)
- Ética e compliance
institucional
- Atendimento humanizado
na recepção
- Gestão de conflitos e
liderança
- Comunicação interna
eficaz
Serviços de Apoio
(Limpeza, Manutenção,
Nutrição, Segurança)
- NR-32 (biossegurança em
áreas hospitalares)
- Protocolos de descarte de
resíduos hospitalares
- Uso correto de EPIs
- Treinamento em
atendimento humanizado
(nutrição e segurança)
- Gestão ambiental e
sustentabilidade hospitalar
B) ACHADOS NO HOSPITAL
Aplica-se a todos os colaboradores do hospital, incluindo áreas assistenciais,
laboratoriais, administrativas e de apoio.
• O Hospital possui um Núcleo de Educação Permanente (NEP), porém não possui
um cronograma de trabalho, nem para a execução dos cursos obrigatórios
quanto os complementares.
• Não ficou claro, também, quais cursos são disponibilizados para aqueles
funcionários recém-contratados.
• Não há indicadores de eficiência e eficácia dos cursos
• O NEP possui estrutura física adequada, insumos e equipamentos próprios para
a sua atuação.
• O NEP possui uma comissão interna, porém não existem evidências de equipe
multiprofissional.
• O NEP possui documentos normativos.
• Não há evidências que o Hospital tenha um programa destinado ao
desenvolvimento de lideranças, conforme a cultura da organização.
• O NEP não possui indicadores definidos e específicos para os setores.
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• Não há evidências de que o NEP identifica e mapeia as necessidades de
capacitação e desenvolvimento dos profissionais para o exercício de suas
funções.
• O NEP possui um planejamento/cronograma anual de treinamentos, conforme
necessidade de educação identificadas.
• O NEP não possui um cronograma de capacitação anual voltado para as equipes
multiprofissionais.
• O NEP não apresenta os resultados das ações de educação aos gestores e
direção.
• Não há indicadores elaborados no NEP para estabelecer ações de melhoria.
• Cada área deve ter um cronograma de reciclagem periódica (ex.: treinamentos
obrigatórios a cada 12 meses).
• Treinamentos complementares podem ser adaptados conforme necessidades
estratégicas e avanços tecnológicos.
• Treinamentos obrigatórios: pelo menos 1 vez ao ano, com reciclagem semestral
em áreas críticas (UTI, pronto-socorro, laboratório).
• Treinamentos complementares: distribuídos ao longo do ano, conforme
necessidades estratégicas.
• Integração de novos colaboradores: sempre realizada no início da contratação.
Importância do T&D em um Hospital
• Segurança do paciente: profissionais bem treinados reduzem erros e riscos.
• Atualização técnica: garante alinhamento com avanços médicos e novas
regulamentações.
• Motivação e engajamento: colaboradores percebem valorização e oportunidades
de crescimento.
• Conformidade legal: atende exigências da NR-32 (segurança em serviços de
saúde) e protocolos da ANVISA.
• Qualidade assistencial: melhora o atendimento e fortalece a reputação
institucional.
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C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS À UMA POLÍTICA DE TREINAMENTO E
DESENVOLVIMENTO
Item Marco Legal /
Regulatório
O que verificar Status
(Sim/Não /
sem evid)
1 CLT – Consolidação das
Leis do Trabalho
Treinamentos obrigatórios sobre
segurança e saúde ocupacional
conforme legislação
Sem
evidência
2 NR-7 (PCMSO) Capacitação sobre saúde
ocupacional e exames médicos
periódicos
Sem
evidência
3 NR-9 (PGR/PPRA) Treinamentos sobre prevenção
de riscos ambientais e uso de
EPIs
Sem
evidência
4 NR-15 Orientações sobre insalubridade
e medidas de proteção
Sem
evidência
5 NR-32 Treinamentos sobre segurança e
saúde em serviços de saúde
Sem
evidência
6 ANVISA / RDCs aplicáveis Capacitação em biossegurança,
controle de infecção e descarte
de resíduos
Sem
evidência
7 Conselhos de Classe
(CRM, COREN, CRP, etc.)
Atualização técnica e ética
conforme exigências
profissionais
Sem
evidência
8 Código de Ética
Profissional
Inclusão de treinamentos sobre
conduta ética e sigilo profissional
Não
9 Lei de Cotas (Lei nº
8.213/91)
Treinamentos sobre inclusão e
acessibilidade
Sem
evidência
10 Legislação
Antidiscriminatória
Programas de sensibilização
sobre diversidade e respeito
Sem
evidência
11 LGPD (Lei nº 13.709/18) Treinamentos sobre proteção de
dados pessoais de pacientes e
colaboradores
Sem
evidência
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12 Políticas Internas de
Compliance
Capacitação sobre ética,
integridade e governança
hospitalar
Sem
evidência
13 Normas de Qualidade
(ONA, JCI, ISO 9001)
Registro e comprovação de
treinamentos exigidos para
acreditação hospitalar
Não
CONFORMIDADE VS. IRREGULARIDADES EM TREINAMENTO HOSPITALAR
Aspecto Conformidade In Loco Irregularidades
possíveis /Identificadas
Legalidade Cumprimento da CLT, NRs,
ANVISA, LGPD e conselhos
de classe
Ausência de treinamentos
obrigatórios, descumprimento
de normas regulatórias
Segurança do
Paciente
Profissionais capacitados
reduzem erros e riscos
clínicos
Maior probabilidade de falhas,
acidentes e eventos adversos
Documentação Registros completos (listas
de presença, certificados,
relatórios)
Falhas documentais, ausência
de comprovação de
treinamentos
Engajamento dos
Colaboradores
Equipes motivadas e
valorizadas pela educação
permanente
Baixa adesão, desmotivação e
rotatividade elevada
Qualidade
Assistencial
Atendimento humanizado e
alinhado a protocolos
atualizados
Atendimento deficiente,
impacto negativo na reputação
institucional
Gestão Estratégica Dados confiáveis para
ajustes e melhorias
contínuas
Dificuldade em identificar
lacunas e planejar ações
corretivas
Credibilidade
Institucional
Reforço da imagem do
hospital como responsável
e ético
Risco de autuações, processos
trabalhistas e perda de
acreditações
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6.3.9. POLÍTICA DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
É um instrumento de gestão que avalia como cada colaborador contribui para a
eficiência, segurança e humanização do cuidado hospitalar, considerando tanto
resultados objetivos (indicadores clínicos e operacionais) quanto aspectos subjetivos
(relacionamento, ética e postura profissional).
A avaliação de desempenho em hospitais não é apenas uma ferramenta administrativa,
mas um mecanismo estratégico para garantir excelência clínica, segurança do paciente
e sustentabilidade organizacional
Importância
• Para os profissionais de saúde: gera feedback sobre sua atuação, reconhece
esforços e aponta caminhos de crescimento.
• Para os pacientes: contribui para um atendimento mais seguro, eficiente e
humanizado.
• Para a instituição: fortalece a reputação, melhora indicadores de qualidade e
otimiza recursos.
• Para o sistema de saúde: ajuda a manter padrões elevados de cuidado e reduz
riscos de erros médicos.
B) ACHADOS NO HOSPITAL
O Hospital São João Batista, de Visconde do Rio Branco, NÃO possui nenhuma
ferramenta de avaliação de desempenho. Consequentemente, esta ausência impacta
em outros subsistemas de gestão de pessoas, como Recrutamento e Seleção,
Treinamento, Clima Organizacional, Melhorias nos Indicadores, Cuidado com o paciente,
trazendo consequências sérias, tanto para os profissionais quanto para a instituição e,
principalmente, para os pacientes.
Principais Consequências
1. Impacto na Qualidade Assistencial
• Falta de monitoramento das práticas clínicas e administrativas.
• Maior risco de erros médicos e falhas nos protocolos de segurança.
• Atendimento menos padronizado e menos humanizado.
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2. Risco à Segurança do Paciente
• Irregularidades não identificadas podem resultar em eventos adversos.
• Ausência de feedback impede correções rápidas de condutas inadequadas.
• Aumento da vulnerabilidade em situações críticas (UTI, cirurgias, emergências).
3. Desmotivação e Estagnação Profissional
• Sem avaliação, não há reconhecimento dos esforços individuais.
• Dificuldade em identificar talentos e promover desenvolvimento.
• Profissionais podem sentir falta de direcionamento e de oportunidades de
crescimento.
4. Gestão Ineficiente
• Decisões sobre promoções, treinamentos e realocação ficam sem base objetiva.
• Recursos humanos e materiais podem ser mal distribuídos.
• Dificuldade em alinhar equipes às metas estratégicas do hospital.
5. Problemas de Credibilidade e Conformidade
• Risco de não atender às exigências de órgãos reguladores (ANVISA, Ministério da
Saúde).
• Perda de confiança de pacientes e familiares.
• Possíveis sanções legais e administrativas.
Sem avaliação de desempenho, o hospital perde a capacidade de garantir qualidade,
segurança e eficiência, além de comprometer o desenvolvimento dos profissionais e a
reputação institucional.
A ausência de uma avaliação de desempenho em um hospital pode comprometer
diretamente a qualidade assistencial, a segurança do paciente e a eficiência da gestão.
Sem esse processo estruturado, não há mecanismos claros para identificar falhas,
reconhecer talentos ou alinhar equipes às metas institucionais.
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS À UMA POLÍTICA DE AVALIAÇÃO DE
DESEMPENHO
Os marcos legais e regulatórios da avaliação de desempenho hospitalar no Brasil são
fundamentados em normas do Ministério da Saúde, ANVISA, ANS e programas de
acreditação como a ONA e CQH, que juntos garantem qualidade, segurança e
transparência na gestão hospitalar.
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Órgão/Programa Objetivo Principal Exigências na Avaliação de
Desempenho
ANVISA (Agência Nacional
de Vigilância Sanitária)
Garantir segurança
sanitária e controle
de riscos
Protocolos de biossegurança,
controle de infecção hospitalar,
descarte de resíduos,
manutenção de infraestrutura
ANS (Agência Nacional de
Saúde Suplementar)
Regular hospitais que
atendem planos de
saúde
Indicadores de qualidade
assistencial, satisfação dos
usuários, conformidade com
padrões de atendimento
ONA (Organização
Nacional de Acreditação)
Certificação
hospitalar em níveis
de qualidade e
segurança
Avaliação de gestão,
assistência e processos
organizacionais; cumprimento
de padrões de acreditação
PROADI-SUS (Programa de
Apoio ao Desenvolvimento
Institucional do SUS)
Apoiar hospitais de
excelência no
fortalecimento do
SUS
Implementação de protocolos
clínicos, auditorias de
desempenho e projetos de
melhoria contínua
CQH (Compromisso com a
Qualidade Hospitalar)
Promover cultura de
qualidade e
segurança
Avaliação periódica de
processos, indicadores de
desempenho e adesão a boas
práticas assistenciais
6.3.10. PESQUISA DE CLIMA ORGANIZACIONAL
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
Uma pesquisa de clima organizacional em um hospital é uma ferramenta estratégica
para avaliar a percepção dos colaboradores sobre o ambiente de trabalho, a cultura
institucional e os fatores que influenciam motivação, engajamento e desempenho.
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É um processo estruturado de coleta e análise de informações sobre como os
profissionais percebem aspectos como liderança, comunicação, condições de trabalho,
reconhecimento e relacionamento interpessoal dentro da instituição hospitalar.
A pesquisa de clima organizacional em hospitais é essencial para diagnosticar o
ambiente interno, fortalecer equipes e garantir que a qualidade assistencial esteja
sustentada por profissionais motivados e valorizados.
B) ACHADOS NO HOSPITAL
O Hospital NÃO possui nenhuma ferramenta para pesquisar o clima organizacional junto
a seus colaboradores.
Consequências da Ausência de Pesquisa de Clima no Hospital:
1. Desconhecimento da realidade interna
• A gestão perde visibilidade sobre problemas de comunicação, liderança ou
infraestrutura.
• Dificuldade em identificar insatisfações e pontos de melhoria.
2. Desmotivação e baixa produtividade
• Falta de reconhecimento e ausência de canais de escuta reduzem o
engajamento.
• Profissionais podem sentir-se desvalorizados e sem voz.
3. Aumento da rotatividade e absenteísmo
• Sem diagnóstico do clima, não há ações para retenção de talentos.
• Cresce a saída de profissionais qualificados e o número de faltas.
4. Impacto na qualidade assistencial
• Equipes desmotivadas tendem a cometer mais erros e oferecer atendimento
menos humanizado.
• A segurança do paciente pode ser comprometida.
5. Gestão pouco estratégica
• Decisões sobre treinamentos, promoções e políticas internas ficam sem base
objetiva.
• Recursos humanos e materiais podem ser mal direcionados.
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6. Prejuízo à reputação institucional
• Hospitais com clima organizacional deteriorado perdem credibilidade junto a
pacientes, familiares e órgãos reguladores.
• A imagem da instituição pode ser afetada negativamente.
Sem pesquisa de clima organizacional, o hospital perde a capacidade de diagnosticar
problemas internos, engajar equipes e garantir qualidade assistencial sustentável.
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS À UMA PESQUISA DE CLIMA NUM
HOSPITAL
Não há uma lei específica que obrigue sua realização de uma pesquisa de clima
organizacional em hospitais, mas existem marcos legais e regulatórios que influenciam
diretamente esse processo, pois tratam da gestão de pessoas, da qualidade assistencial
e da segurança do paciente. Esses referenciais funcionam como bases normativas e
orientadoras para que a pesquisa de clima seja conduzida de forma ética, transparente
e alinhada às exigências institucionais.
Órgão/Programa Objetivo Principal Relação com Pesquisa de Clima
Ministério da Saúde –
Política Nacional de
Humanização (PNH)
Humanizar a
assistência e valorizar
os profissionais
Incentiva práticas de escuta
ativa, gestão participativa e
valorização do trabalhador
ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância
Sanitária)
Garantir condições
seguras de trabalho e
biossegurança
Normas de infraestrutura,
controle de riscos e ambiente
laboral impactam diretamente o
clima organizacional
ANS (Agência Nacional
de Saúde Suplementar)
Regular hospitais que
atendem planos de
saúde
Avaliação de qualidade
assistencial e satisfação dos
usuários, que depende de
equipes motivadas e clima
saudável
ONA (Organização
Nacional de Acreditação)
Certificação hospitalar
em níveis de
qualidade e
segurança
Critérios de gestão de pessoas,
comunicação interna e cultura
organizacional incluem
pesquisas de clima como
evidência
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CQH (Compromisso com
a Qualidade Hospitalar)
Promover cultura de
qualidade e
segurança
Estimula avaliações periódicas
do ambiente de trabalho e
indicadores de satisfação dos
colaboradores
PROADI-SUS Apoiar hospitais de
excelência no
fortalecimento do SUS
Projetos de melhoria contínua
incluem diagnóstico do ambiente
interno e engajamento das
equipes
6.3.11. INDICADORES DE GESTÃO DE PESSOAS
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
Em hospitais, a gestão de pessoas é um dos pilares para garantir qualidade assistencial,
segurança do paciente e sustentabilidade institucional. Os principais indicadores e os
aspectos conceituais que devem ser considerados ajudam a medir o desempenho da
equipe e orientar decisões estratégicas.
QUADRO PRÁTICO DE GESTÃO DE PESSOAS EM HOSPITAIS
Indicador O que mede Aspectos Conceituais a
Considerar
Taxa de
Rotatividade
(Turnover)
Percentual de saída de
profissionais
Clima organizacional,
retenção de talentos,
políticas de valorização
Absenteísmo Frequência de faltas e atrasos Condições de trabalho,
carga horária, equilíbrio
vida pessoal/profissional
Índice de
Satisfação dos
Colaboradores
Percepção sobre ambiente e
gestão
Comunicação interna,
liderança, reconhecimento,
cultura institucional
Horas de
Treinamento por
Colaborador
Investimento em capacitação
contínua
Desenvolvimento
profissional, atualização
técnica, incentivo à
aprendizagem
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Produtividade Relação entre
atendimentos/procedimentos e
equipe disponível
Qualidade assistencial,
sobrecarga, eficiência
operacional
Indicadores de
Segurança do
Paciente
Eventos adversos ligados a falhas
humanas
Cultura de segurança,
protocolos clínicos,
engajamento das equipes
Engajamento e
Retenção de
Talentos
Permanência e alinhamento dos
profissionais
Missão hospitalar,
motivação, pertencimento e
ética profissional
Esse quadro mostra que os indicadores fornecem dados objetivos, enquanto os
aspectos conceituais garantem interpretação estratégica. Juntos, permitem que a
gestão hospitalar alinhe desempenho das equipes com qualidade e segurança do
paciente.
B) ACHADOS NO HOSPITAL
O Hospital NÃO possui nenhum indicador de gestão de pessoas.
Quando um hospital não possui indicadores de gestão de pessoas, a instituição perde
ferramentas essenciais para monitorar, avaliar e melhorar o desempenho das equipes.
Isso gera consequências que afetam diretamente a qualidade assistencial, a segurança
do paciente e a sustentabilidade organizacional.
Consequências da Ausência de Indicadores de Gestão de Pessoas
1. Falta de Visibilidade e Controle
• A gestão não consegue identificar problemas como alta rotatividade,
absenteísmo ou baixa satisfação dos colaboradores.
• Decisões passam a ser tomadas sem base objetiva, apenas por percepções.
2. Desmotivação e Baixo Engajamento
• Sem indicadores de satisfação ou reconhecimento, os profissionais podem
sentir-se desvalorizados.
• Isso reduz o comprometimento com a missão hospitalar.
3. Aumento da Rotatividade e Absenteísmo
• Sem monitoramento, não há estratégias eficazes de retenção de talentos.
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• Cresce a saída de profissionais qualificados e o número de faltas.
4. Impacto na Qualidade Assistencial
• Equipes desmotivadas e sobrecarregadas tendem a cometer mais erros.
• A segurança do paciente fica comprometida.
5. Gestão Pouco Estratégica
• Sem dados, não é possível planejar treinamentos, promoções ou políticas de
valorização.
• Recursos humanos e materiais podem ser mal direcionados.
6. Perda de Credibilidade Institucional
• Hospitais sem indicadores de gestão de pessoas têm dificuldade em atender
exigências de acreditação (ONA, CQH, ANS).
• Isso afeta a reputação junto a pacientes, familiares e órgãos reguladores.
QUADRO COMPARATIVO: HOSPITAIS COM E SEM INDICADORES DE GESTÃO DE PESSOAS
Aspecto Com Indicadores de Gestão de
Pessoas
Sem Indicadores de Gestão
de Pessoas
Visibilidade da
Gestão
Dados objetivos para decisões
estratégicas
Decisões baseadas em
percepções subjetivas
Motivação e
Engajamento
Monitoramento da satisfação e
reconhecimento
Desmotivação e baixo
engajamento não
identificados
Retenção de
Talentos
Ações direcionadas para reduzir
rotatividade
Alta saída de profissionais
qualificados
Absenteísmo Controle e planos de ação para
reduzir faltas
Crescimento de ausências
sem diagnóstico
Qualidade
Assistencial
Equipes motivadas e
capacitadas reduzem erros
Maior risco de falhas e
eventos adversos
Eficiência
Operacional
Recursos humanos otimizados Sobrecarga e desperdício de
recursos
Credibilidade
Institucional
Cumprimento de exigências
regulatórias e acreditações
Dificuldade em atender
normas e perda de reputação
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A ausência de indicadores transforma a gestão hospitalar em um processo reativo e
pouco estratégico, aumentando riscos clínicos, administrativos e reputacionais. Já a
presença de indicadores permite planejamento, monitoramento e melhoria contínua,
fortalecendo tanto os colaboradores quanto a instituição.
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS A INDICADORES DE GESTÃO DE
PESSOAS
Os principais marcos legais e regulatórios que se aplicam aos indicadores de gestão de
pessoas em hospitais no Brasil estão ligados às normas do Ministério da Saúde, ANVISA,
ANS e programas de acreditação como a ONA e Anahp.
Órgão/Programa Objetivo Principal Relação com Indicadores de Gestão
de Pessoas
Ministério da Saúde
(SUS/CONITEC)
Normatizar políticas
de saúde e gestão
hospitalar
Portarias e diretrizes exigem
relatórios de gestão, incluindo
dados de recursos humanos e
desempenho institucional
ANVISA Garantir segurança
sanitária e condições
adequadas de
trabalho
Normas de biossegurança e
infraestrutura impactam
diretamente indicadores como
absenteísmo e satisfação dos
colaboradores
ANS (Agência Nacional
de Saúde
Suplementar)
Regular hospitais que
atendem planos de
saúde
Avalia qualidade assistencial e
satisfação dos usuários, exigindo
gestão eficiente de equipes e
indicadores de desempenho
ONA (Organização
Nacional de
Acreditação)
Certificação
hospitalar em níveis
de qualidade e
segurança
Critérios de acreditação incluem
gestão de pessoas, clima
organizacional e indicadores de
treinamento, rotatividade e
engajamento
Anahp (Associação
Nacional de Hospitais
Privados)
Sistema de
Indicadores
Hospitalares
Coleta e monitora indicadores de
gestão de pessoas, como turnover,
absenteísmo e horas de
treinamento, para melhoria
contínua
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CQH (Compromisso
com a Qualidade
Hospitalar)
Promover cultura de
qualidade e
segurança
Estimula uso de indicadores de
gestão de pessoas para avaliar
clima e desempenho das equipes
6.3.12. SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
Os aspectos conceituais de Saúde e Segurança do Trabalho em hospitais são
especialmente relevantes porque o ambiente hospitalar reúne riscos ocupacionais
diversos e exige uma cultura organizacional voltada para a proteção dos colaboradores
e, consequentemente, para a segurança dos pacientes.
1. Prevenção como princípio
• A SST deve priorizar medidas preventivas, não apenas corretivas.
• Protocolos de biossegurança, ergonomia e uso de EPIs são pilares fundamentais.
2. Normas Regulamentadoras específicas
• NR-32: trata da segurança e saúde em serviços de saúde, incluindo agentes
biológicos, químicos e radiações.
• NR-4 (SESMT) e NR-5 (CIPA): estruturam a gestão de segurança ocupacional.
• NR-6 (EPI) e NR-9 (PGR): garantem proteção individual e gerenciamento de
riscos.
3. Gestão de riscos ocupacionais
• Hospitais apresentam riscos físicos (radiações, ruídos), químicos
(medicamentos, desinfetantes), biológicos (vírus, bactérias) e psicossociais
(estresse, carga emocional).
• A gestão deve identificar, avaliar e controlar esses riscos continuamente.
4. Integração com gestão de pessoas
• SST deve dialogar com RH para alinhar treinamentos, clima organizacional e
políticas de valorização.
• Indicadores como absenteísmo, acidentes de trabalho e afastamentos precisam
ser monitorados.
5. Cultura de segurança
• Segurança deve ser um valor institucional, não apenas uma exigência legal.
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• Campanhas educativas e treinamentos regulares fortalecem a conscientização.
6. Humanização e bem-estar
• SST deve considerar aspectos físicos e emocionais dos trabalhadores.
• Programas de ergonomia, apoio psicológico e qualidade de vida são essenciais
para reduzir estresse e aumentar engajamento.
7. Impacto na qualidade assistencial
• Profissionais protegidos e saudáveis reduzem erros e eventos adversos.
• A saúde ocupacional está diretamente ligada à segurança do paciente e à
credibilidade institucional.
QUADRO DE DIMENSIONAMENTO DO SESMT EM HOSPITAIS (NR-4)
Número de
Empregados
Profissionais Exigidos (Grau de Risco 3 – Hospitais)
50 a 100 1 Técnico de Segurança do Trabalho
101 a 250 1 Técnico de Segurança do Trabalho + 1 Auxiliar/Técnico de
Enfermagem do Trabalho
251 a 500 1 Técnico de Segurança do Trabalho + 1 Enfermeiro do Trabalho
+ 1 Médico do Trabalho
501 a 1000 2 Técnicos de Segurança do Trabalho + 1 Engenheiro de
Segurança + 1 Enfermeiro do Trabalho + 1 Médico do Trabalho
1001 a 2000 3 Técnicos de Segurança do Trabalho + 1 Engenheiro de
Segurança + 2 Enfermeiros do Trabalho + 1 Médico do Trabalho
Acima de 2000 Dimensionamento proporcional, aumentando número de
técnicos, engenheiros e médicos conforme tabela da NR-4
B) ACHADOS NO HOSPITAL
O Hospital São João Batista possui um contrato em assistência médica e segurança do
trabalho, cujo contrato é com a PrevLife Consultoria em Saúde e Segurança do Trabalho.
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A assistência prestada é exclusivamente relacionada à área de Medicina do Trabalho,
ou seja:
• Elaboração do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional e emissão
dos relatórios que deverão ser apresentados à CIPA.
• Realização de exame médico admissional com a emissão do Atestado de Saúde
Ocupacional
• Realização de exame médico periódico e o de mudança de função
• Realização de exame médico demissional com a emissão do Atestado de Saúde
Ocupacional
• Elaboração do relatório anual, conforme especificação da NR7
• Quanto ao custo, a contratante pagará a contratada, o custo de R$ 1.687,00
mensal
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS À ÁREA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E
SEGURANÇA
Os principais marcos legais e regulatórios aplicados à área de assistência médica e
segurança em hospitais no Brasil são definidos por normas do Ministério da Saúde,
ANVISA, ANS e programas de acreditação como ONA e CQH. Eles estabelecem padrões
obrigatórios de qualidade, biossegurança e gestão que impactam diretamente a
assistência ao paciente e a saúde ocupacional dos profissionais
1. Ministério da Saúde
• Portaria GM/MS nº 1.604/2023: institui a Política Nacional de Atenção
Especializada em Saúde (PNAES).
• Portaria nº 774/2017: define normas para cadastramento dos Núcleos de
Segurança do Paciente no CNES.
• Política Nacional de Segurança do Paciente (PNSP): estabelece diretrizes para
prevenção de eventos adversos e melhoria da qualidade assistencial.
2. ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)
• Resoluções da Diretoria Colegiada (RDCs): regulam práticas de biossegurança,
controle de infecção hospitalar, uso de medicamentos e equipamentos.
• RDC nº 36/2013: institui ações obrigatórias para segurança do paciente em
serviços de saúde.
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3. ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
• Normas de qualidade assistencial para hospitais que atendem planos de saúde.
• Exige indicadores de desempenho e satisfação dos usuários, impactando
diretamente a gestão hospitalar.
4. Normas Regulamentadoras (NRs – Ministério do Trabalho)
• NR-32: específica para serviços de saúde, trata da segurança e saúde
ocupacional em hospitais (agentes biológicos, químicos, radiações).
• NR-4 (SESMT) e NR-5 (CIPA): estruturam a gestão de segurança do trabalho.
• NR-6 (EPI) e NR-9 (PGR): garantem proteção individual e gerenciamento de
riscos.
5. Programas de Acreditação e Qualidade
• ONA (Organização Nacional de Acreditação): certifica hospitais em níveis de
qualidade e segurança.
• CQH (Compromisso com a Qualidade Hospitalar): promove cultura de qualidade
e segurança.
• Anahp: sistema de indicadores hospitalares, incluindo segurança do paciente e
gestão de pessoas.
6.3.13. CIPA
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
A CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes e de Assédio) é um dos pilares da
saúde e segurança do trabalho em hospitais. Ela é regida pela NR-5 e tem como objetivo
principal promover a prevenção de acidentes e doenças ocupacionais, além de atuar na
promoção de um ambiente de trabalho saudável e seguro.
A CIPA é essencial para mapear riscos, propor soluções, promover treinamentos e
fortalecer a cultura de segurança, garantindo proteção tanto para os profissionais
quanto para os pacientes.
CONDIÇÕES PARA DIMENSIONAMENTO DA CIPA EM HOSPITAIS
1. Grau de risco da atividade
o Hospitais e serviços de saúde são classificados como grau de risco 3.
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o Isso significa que a exigência de CIPA é mais rigorosa do que em
atividades de risco menor.
2. Número de empregados
o A obrigatoriedade de constituir CIPA depende do número de
trabalhadores.
o Quanto maior o quadro de pessoal, maior o número de representantes
eleitos e designados.
3. Composição da CIPA
o Representantes dos empregados: eleitos pelos trabalhadores.
o Representantes do empregador: designados pela direção do hospital.
o O número de titulares e suplentes é definido pela tabela da NR-5,
conforme faixa de empregados.
EXEMPLO PRÁTICO DE DIMENSIONAMENTO (HOSPITAIS – GRAU DE RISCO 3)
Número de
Empregados
Representantes dos Empregados Representantes do
Empregador
51 a 100 2 titulares + 2 suplentes 2 titulares + 2 suplentes
101 a 200 3 titulares + 3 suplentes 3 titulares + 3 suplentes
201 a 500 5 titulares + 5 suplentes 5 titulares + 5 suplentes
501 a 1000 7 titulares + 7 suplentes 7 titulares + 7 suplentes
Acima de 1000 Dimensionamento cresce conforme
tabela da NR-5
Igual número de
representantes
(Obs.: os números exatos variam conforme a tabela oficial da NR-5, mas a lógica é
sempre proporcional ao porte da instituição e ao grau de risco.)
B) ACHADOS NO HOSPITAL
O Hospital possui CIPA, porém não há evidências de sua atuação.
O dimensionamento da CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes e de Assédio)
segue a Norma Regulamentadora NR-5, que define a obrigatoriedade e a quantidade de
representantes conforme o grau de risco da atividade e o número de empregados.
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• A CIPA é obrigatória em hospitais que atingem o número mínimo de empregados
previsto na NR-5.
• Deve atuar em conjunto com o SESMT (NR-4) e programas de prevenção como o
PGR (NR-9).
• O mandato dos membros é de 1 ano, com possibilidade de reeleição.
• Todos os membros precisam passar por treinamento obrigatório em segurança
e saúde do trabalho.
CHECKLIST DE CONFORMIDADE DA CIPA NO HOSPITAL SÃO JOÃO BATISTA
→ NÃO HÁ EVIDÊNCIAS COMPROVADAS QUANTO AOS ASPECTOS LEVANTADOS
1. Constituição e Estrutura
• CIPA constituída conforme NR-5, com representantes eleitos (empregados) e
designados (empregador).
• Dimensionamento adequado ao número de empregados e grau de risco da
atividade hospitalar (grau 3).
• Mandato dos membros de 1 ano, com possibilidade de reeleição.
• Existência de titulares e suplentes, com registros atualizados.
2. Treinamento e Capacitação
• Todos os membros receberam treinamento obrigatório em segurança e saúde do
trabalho.
• Conteúdo do treinamento conforme exigências da NR-5 (prevenção de acidentes,
riscos ocupacionais, assédio).
• Registro documental da carga horária e participação dos membros.
3. Funcionamento e Atividades
• Reuniões mensais realizadas e registradas em atas.
• Elaboração e atualização do Mapa de Riscos hospitalar.
• Realização de inspeções periódicas nos setores hospitalares.
• Promoção de campanhas educativas e palestras sobre segurança e saúde.
4. Integração com SESMT e RH
• Atuação conjunta com o SESMT (NR-4) na identificação e controle de riscos.
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• Comunicação com RH para alinhamento de treinamentos e políticas de saúde
ocupacional.
• Participação na elaboração de planos de ação de prevenção.
5. Documentação e Evidências
• Atas de reuniões arquivadas e acessíveis.
• Relatórios de inspeções e recomendações documentados.
• Registro de campanhas e treinamentos realizados.
• Evidências de ações contra assédio e promoção de ambiente saudável.
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS À CIPA
Os marcos legais e regulatórios da CIPA em hospitais incluem principalmente a NR-5, a
CLT, normas complementares como NR-32, legislações previdenciárias e programas de
acreditação. Eles asseguram que a comissão seja não apenas obrigatória, mas também
estratégica para a segurança dos trabalhadores e a qualidade assistencial.
1. Norma Regulamentadora NR-5 (Ministério do Trabalho e Emprego)
• Define a obrigatoriedade da CIPA conforme grau de risco e número de
empregados.
• Estabelece regras de composição (representantes eleitos e designados).
• Determina mandato, suplência e treinamento obrigatório dos membros.
• Inclui a prevenção de assédio como atribuição da CIPA (atualização recente).
2. Consolidação das Leis do Trabalho (CLT)
• Base legal que sustenta a criação da CIPA.
• Prevê direitos e deveres relacionados à saúde e segurança do trabalho.
3. Normas Complementares
• NR-4 (SESMT): integração da CIPA com o Serviço Especializado em Engenharia
de Segurança e Medicina do Trabalho.
• NR-6 (EPI): atuação da CIPA na fiscalização do uso de equipamentos de proteção
individual.
• NR-9 (PGR): participação da CIPA na identificação e controle de riscos
ocupacionais.
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• NR-32: segurança e saúde em serviços de saúde, diretamente aplicável ao
ambiente hospitalar.
4. Legislação de Saúde e Segurança
• Lei nº 8.213/1991: trata dos benefícios previdenciários relacionados a acidentes
de trabalho e doenças ocupacionais.
• Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho (PNSST): diretrizes gerais
para prevenção e promoção da saúde ocupacional.
5. Programas de Qualidade e Acreditação
• ONA (Organização Nacional de Acreditação): exige evidências de atuação da CIPA
em auditorias hospitalares.
• CQH e Anahp: reforçam indicadores de segurança e saúde ocupacional, nos
quais a CIPA tem papel ativo.
Importância Estratégica
• A CIPA é instrumento legal e cultural de prevenção em hospitais.
• Sua atuação está amparada por normas trabalhistas e de saúde ocupacional,
mas também é exigida em processos de acreditação hospitalar.
• Garante que a instituição esteja em conformidade regulatória e fortalece a
cultura de segurança e humanização.
6.3.14. CÓDIGO DE CONDUTA ÉTICA
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS
O Código de Conduta Ética em hospitais é um instrumento essencial para orientar
comportamentos, decisões e relações profissionais, garantindo que a assistência
médica e a gestão organizacional estejam alinhadas a princípios éticos e legais.
1. Finalidade
• Estabelecer padrões de comportamento ético para todos os colaboradores.
• Promover integridade, transparência e responsabilidade nas práticas
hospitalares.
• Servir como guia para tomada de decisão em situações de dilema ético.
2. Princípios Fundamentais
• Respeito à dignidade humana: valorização de pacientes, familiares e
profissionais.
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• Confidencialidade: proteção de informações médicas e dados pessoais.
• Imparcialidade e justiça: tratamento igualitário e não discriminatório.
• Responsabilidade social: compromisso com a comunidade e com a saúde
pública.
3. Relacionamentos Profissionais
• Conduta ética nas relações entre médicos, equipe multiprofissional e pacientes.
• Prevenção de assédio moral e sexual no ambiente hospitalar.
• Incentivo à colaboração e ao trabalho em equipe.
4. Conformidade Legal e Regulatória
• Alinhamento com legislações trabalhistas, sanitárias e de saúde ocupacional.
• Observância das normas da ANVISA, Ministério da Saúde e conselhos
profissionais (CFM, COFEN, etc.).
• Integração com políticas de segurança do paciente e saúde ocupacional.
5. Cultura Organizacional
• O código deve ser parte da identidade institucional, não apenas um documento
formal.
• Promover campanhas educativas e treinamentos regulares sobre ética e
conduta.
• Estimular denúncia e canal seguro para comunicação de irregularidades.
6. Impacto Estratégico
• Fortalece a credibilidade institucional perante órgãos reguladores e sociedade.
• Garante segurança jurídica e previne litígios.
• Contribui para a qualidade assistencial e para a confiança dos pacientes.
Observações Estratégicas
• O Código de Conduta Ética deve ser vivo e aplicado na prática, não apenas um
documento formal.
• Auditorias internas devem verificar tanto a existência e divulgação do código
quanto a eficácia das ações educativas e corretivas.
• Treinamentos e campanhas são fundamentais para consolidar a cultura ética
hospitalar.
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B) ACHADOS NO HOSPITAL
O Hospital São João Batista possui um Código de Conduta Ética desde 1 de julho de
2022. Aqui, seguem algumas considerações conceituais que precisam ser observadas
para que ele seja efetivo e não apenas um documento formal.
Considerações em um Hospital com Código de Conduta Ética
1. Integração Institucional
• O código deve estar alinhado à missão, visão e valores do hospital.
• Precisa ser incorporado às políticas internas e práticas assistenciais.
2. Clareza e Acessibilidade
• O documento deve ser claro, objetivo e compreensível para todos os
colaboradores.
• Deve estar disponível em formato físico e digital, acessível a qualquer
funcionário.
3. Abrangência
• Deve contemplar relações entre profissionais, pacientes, familiares e
fornecedores.
• Incluir diretrizes sobre confidencialidade, respeito, integridade e uso responsável
de recursos.
4. Treinamento e Educação
• O código deve ser parte dos programas de integração de novos colaboradores.
• Treinamentos regulares devem reforçar os princípios éticos e orientar condutas
práticas.
5. Mecanismos de Monitoramento
• Implantação de canais seguros e confidenciais para denúncias de
irregularidades.
• Procedimentos claros para investigação e resposta a violações éticas.
6. Cultura Organizacional
• O código deve ser vivido no dia a dia, não apenas citado em auditorias.
• Incentivar a participação ativa dos colaboradores na construção de um ambiente
ético.
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7. Impacto Estratégico
• Fortalece a credibilidade institucional perante pacientes, comunidade e órgãos
reguladores.
• Reduz riscos jurídicos e melhora a qualidade assistencial.
• Consolida a imagem do hospital como referência em integridade e humanização.
Em resumo, um hospital com Código de Conduta Ética deve garantir integração
institucional, clareza, abrangência, treinamento contínuo, mecanismos de
monitoramento e cultura organizacional sólida, transformando o documento em prática
cotidiana
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS AO CÓDIGO DE CONDUTA ÉTICA
O Código de Conduta Ética não existe isoladamente: ele se apoia em um conjunto de
marcos legais e regulatórios que dão legitimidade e orientam sua aplicação prática.
1. Legislação Trabalhista e de Saúde Ocupacional
• CLT (Consolidação das Leis do Trabalho): base legal para direitos e deveres
trabalhistas, incluindo conduta ética nas relações de trabalho.
• Normas Regulamentadoras (NRs): especialmente a NR-32 (Segurança e Saúde
em Serviços de Saúde), que exige práticas éticas e seguras no ambiente
hospitalar.
• Lei nº 8.213/1991: trata de acidentes de trabalho e doenças ocupacionais,
reforçando a responsabilidade ética da instituição.
2. Conselhos Profissionais
• CFM (Conselho Federal de Medicina): Código de Ética Médica, que orienta
condutas profissionais e relações com pacientes.
• COFEN/COREN (Conselho Federal e Regionais de Enfermagem): Código de Ética
da Enfermagem, aplicável à equipe multiprofissional.
• Outros conselhos (psicologia, fisioterapia, odontologia) também estabelecem
normas éticas específicas.
3. ANVISA e Ministério da Saúde
• RDC nº 36/2013 (ANVISA): institui ações obrigatórias para segurança do
paciente, diretamente relacionadas à conduta ética.
• Política Nacional de Segurança do Paciente (PNSP): reforça princípios de
transparência, respeito e responsabilidade na assistência médica.
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• Portarias ministeriais que exigem Núcleos de Segurança do Paciente e protocolos
assistenciais.
4. Legislação de Proteção de Dados
• LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados – Lei nº 13.709/2018): obriga hospitais
a proteger dados sensíveis de pacientes e colaboradores, integrando
confidencialidade ao Código de Conduta.
5. Programas de Qualidade e Acreditação
• ONA (Organização Nacional de Acreditação): exige evidências de práticas éticas
e seguras em auditorias.
• CQH (Compromisso com a Qualidade Hospitalar): reforça indicadores de ética e
segurança.
• Anahp: sistema de indicadores hospitalares que inclui conformidade ética e
segurança assistencial.
Importância Estratégica
• Segurança jurídica: reduz riscos de litígios e sanções.
• Credibilidade institucional: fortalece a imagem do hospital perante pacientes,
comunidade e órgãos reguladores.
• Qualidade assistencial: práticas éticas garantem humanização e confiança no
atendimento.
• Cultura organizacional: transforma o código em prática cotidiana, não apenas em
documento formal.
Os marcos legais e regulatórios aplicados ao Código de Conduta Ética em hospitais
incluem CLT, NRs, conselhos profissionais, ANVISA, Ministério da Saúde, LGPD e
programas de acreditação, garantindo que o código seja juridicamente válido,
regulatoriamente exigido e culturalmente efetivo.
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