materia nº 18/2026

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 www.viscondedoriobranco.mg.gov.br
MUNICÍPIO DE VISCONDE DO RIO BRANCO
ESTADO DE MINAS GERAIS
Visconde do Rio Branco, 18 de MAIO de 2026.
OFÍCIO GAB/PREF N° 144/2026
À
Sua Excelência o Senhor Marinho José de Almeida Neto 
Presidente da Câmara Municipal de Visconde do Rio 
Branco/MG
Assunto: Encaminhamento de Relatório – Fase 3 do Hospital São João Batista
Excelentíssimo Senhor Presidente,
Cumprimentando cordialmente Vossa Excelência, servimo-nos do presente 
para encaminhar a esta Egrégia Casa Legislativa o Relatório de Auditoria 
referente à Fase 3 das condições estruturais, operacionais e assistenciais do 
Hospital São João Batista, para conhecimento, apreciação e análise dos 
Nobres Vereadores.
O referido relatório contempla os resultados dos procedimentos de auditoria 
realizados, contendo avaliações técnicas, apontamentos e informações 
pertinentes às condições de funcionamento da unidade hospitalar, em 
observância aos princípios da legalidade, transparência, eficiência e controle 
da administração pública.
O encaminhamento do presente documento tem por finalidade assegurar o 
devido acompanhamento institucional por parte do Poder Legislativo 
Municipal, reforçando o compromisso da Administração Pública com a 
transparência, a responsabilidade administrativa e a fiscalização das ações 
relacionadas à prestação dos serviços de saúde no Município.
Sendo o que se apresenta para o momento, renovamos a Vossa Excelência e 
aos demais Parlamentares os protestos de elevada estima, consideração e 
respeito institucional.
Atenciosamente,
Luiz Fábio Antonucci Filho
Prefeito Municipal
3º RELATÓRIO DE 
AUDITORIA – GESTÃO
DE PESSOAS
Apresentação do relatório da fase 3. Esta fase é dedicada à 
análise detalhada dos dados e evidências coletadas na Fase 2, 
identificação e documentação de irregularidades, avaliação de 
conformidade com normas e regulamentos, e elaboração do 
diagnóstico técnico preliminar.
Contrato: 02/2026
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SUMÁRIO 
1. INTRODUÇÃO E CONTEXTO ........................................................................................... 2
1.1. OBJETIVO DA FASE 3 .................................................................................................2
1.2. IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE RIGOROSA.....................................................................2
2. ANÁLISE DE DADOS ...................................................................................................... 3
3. ACHADOS PRELIMINARES DA ANÁLISE EM GESTÃO DE PESSOAS .............................. 3
3.1. AUDITORIA DE RH ......................................................................................................3
3.2. METODOLOGIA ...........................................................................................................4
3.3. ESCOPO/ ÁREAS E PROCESSOS AUDITADOS ..........................................................4
3.3.1. GESTÃO DE FOLHA DE PAGAMENTOS...............................................................4
3.3.2. DIMENSIONAMENTTO DE PESSOAL (ENFERMAGEM E ADMINISTRATIVO).....8
3.3.3. ÍNDICES DE INSALUBRIDADE PRATICADOS NO HOSPITAL ........................... 13
3.3.4. FGTS ................................................................................................................. 18
3.3.5. POLÍTICA DE RECRUTAMENTO E SELEÇÃO DE PESSOAL.............................. 20
3.3.6. POLÍTICA DE CARGOS E SALÁRIOS................................................................. 23
3.3.7. POLÍTICA DE TREINAMENTO E DESENVOLVIMENTO..................................... 26
3.3.8. POLÍTICA DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO .................................................. 31
3.3.9. PESQUISA DE CLIMA ORGANIZACIONAL ........................................................ 34
3.3.10. INDICADORES DE GESTÃO DE PESSOAS..................................................... 36
3.3.11. SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO.......................................................... 40
3. 3.12. CIPA ............................................................................................................... 43
3.3.13. CÓDIGO DE CONDUTA ÉTICA ........................................................................ 47
3.3.14 RESPONSABILIDADE TÉCNICA....................................................................... 52
 
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RELATÓRIO DE MONITORAMENTO MENSAL - FASE 3 
Análise e Diagnóstico - Abril de 2026 
Hospital São João Batista - Visconde do Rio Branco, MG
Empresa Auditora: Orientação Assessoria e Planejamento Ltda.
Período de Relatório: março a abril de 2026
Data de Emissão: 13 de abril de 2026
 
SUMÁRIO EXECUTIVO 
O presente Relatório de Monitoramento Mensal apresenta o progresso da Fase 3 
(Análise e Diagnóstico) da auditoria do Hospital São João Batista durante o mês de abril 
de 2026. Esta fase é dedicada à análise detalhada dos dados e evidências coletadas 
na Fase 2, identificação e documentação de irregularidades, avaliação de conformidade 
com normas e regulamentos, e elaboração do diagnóstico técnico preliminar.
Durante este período, foram realizadas análises quantitativas e qualitativas das 
evidências, avaliação de conformidade com Lei Complementar 187/2021, ANVISA, 
critérios ONA e princípios IBGC. Os achados foram consolidados em matriz de achados.
 
1. INTRODUÇÃO E CONTEXTO 
1.1. OBJETIVO DA FASE 3 
A Fase 3 (Análise e Diagnóstico) tem como objetivo transformar as evidências coletadas 
em achados estruturados, conclusões fundamentadas e diagnóstico técnico 
abrangente. 
Nesta fase, a equipe de auditoria utiliza técnicas de análise de dados, avalia 
conformidade com normas e regulamentos, identifica e documenta irregularidades, e 
elabora diagnóstico preliminar que será refinado para o relatório final.
1.2. IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE RIGOROSA 
A qualidade da análise determina a credibilidade dos achados e conclusões da auditoria. 
Uma análise inadequada pode resultar em achados imprecisos ou incompletos. 
Portanto, a Fase 3 é executada com rigor metodológico, utilizando técnicas de análise 
quantitativa e qualitativa, e garantindo que todos os achados sejam suportados por 
evidências verificáveis.
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2. ANÁLISE DE DADOS 
Período: março a abril de 2026
Responsável: Equipe de Auditores
Objetivo: Utilizar técnicas de análise de dados para identificar anomalias, tendências e 
padrões.
Técnicas Utilizadas:
• Análise de Variância: Comparação de valores orçados vs. realizados
• Análise de Tendências: Identificação de padrões ao longo do tempo
• Análise de Correlação: Identificação de relações entre variáveis
• Análise de Outliers (valores discrepantes): Identificação de valores anormais
• Análise Comparativa: Comparação com benchmarks e melhores práticas
 
3. ACHADOS PRELIMINARES DA ANÁLISE EM GESTÃO DE PESSOAS 
3.1. AUDITORIA DE RH 
Pode ser definida como a análise das políticas e práticas de pessoal de uma 
organização, e avaliação do seu funcionamento atual, seguida de sugestões para 
melhoria, que será tratada no próximo relatório.
O propósito principal da auditoria de RH é mostrar como o programa está funcionando, 
localizando práticas e condições que são prejudiciais à organização ou que não estão 
compensando o seu custo ou, ainda, práticas e condições que devam ser 
acrescentadas.
Uma auditoria de RH é uma avaliação metódica e detalhada de suas:
• políticas de RH,
• procedimentos,
• documentos de RH
• e sistemas de RH.
Principais áreas de avaliação 
• Conformidade legal: Verificar se os processos atendem às legislações 
trabalhistas, como contratos, folha de pagamento e benefícios.
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• Performance organizacional: Avaliar a eficiência do recrutamento, 
desligamentos, gestão de desempenho e treinamentos.
• Alinhamento estratégico: Analisar se as políticas de RH estão alinhadas às metas 
e objetivos da empresa.
3.2. METODOLOGIA 
• Entrevistas com responsáveis de RH
• Revisão documental (contratos, registros, políticas)
• Observação de processos internos
• Amostragem de dados (folha, benefícios, treinamentos)
3.3. ESCOPO/ ÁREAS E PROCESSOS AUDITADOS 
3.3.1. GESTÃO DE FOLHA DE PAGAMENTOS 
QUANTIDADE CARGO SALÁRIO CONTRATUAL INSALUBRIDADE 
1 Advogado 5.802,33
1 Assistente de TI 1.621,00
1 Assistente de RH 2.915,37 324,20
1 Assistente Social 4.048,13
3 Auxiliar Administrativo 3.000,00 324,20
2 Auxiliares de Cozinha 1.621,00 648,40
2 Auxiliares de escritório 3.312,55 324,20
10 Aux. de Faturamento 2.994,97
1 Chefe escritório/Fatur. 5.178,57
7 Auxiliares de Farmácia 1.644,57 324,20
1 Auxiliar de Limpeza 1.621,00 648,40
2 Auxiliar Financeiro 5.280,43
1 Auxiliar de Serv. Gerais 2.269,40 648,40
1 Comprador 6.140,00
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1 Consultor de Informática 11.746,90
1 Coordenador Convênios 5.526,03
1 Coordenador de projetos 2.994,97
1 Coordenador Faturamento 3.783,87
1 Coordenador Supervisão 4.971,09 324,20
6 Copeiras 1.621,00 648,40
1 Costureira 1.918,50
1 Cozinheira 2.107,39 324,20
26 Enfermeira (o) 3.242,00 648,40
1 Enfermeira RT 7.902,46 648,40
6 Farmacêuticos
3.687,02
2 ganham 6.453,50 
(tempo)
11 Faxineiras 1.621,00 648,40
1 Gerente Programa Saúde 6.407,40 648,40
7 Lavadeiras 1.621,00 648,40
1 Nutricionista 6.593,60 648,40
1 Office boy 1.621,00
4 Passadeiras 1.918,50
1 Pedreiro 5.308,53
1 Psicólogo Hospitalar 4.048,13
15 Recepcionista 1.621,00 324,20
1 Superv. Técnico Radiologia 5.673,50 2.269,40
94 Técnicos de Enfermagem 1.702,05 648,40
6 Técnicos em Radiologia 3.242,00 1.296,80
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
Na gestão da folha de pagamentos hospitalar, os aspectos conceituais mais importantes 
envolvem legalidade, transparência, precisão nos cálculos e alinhamento estratégico 
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com a política de recursos humanos. Esses conceitos garantem segurança jurídica, 
valorização profissional e sustentabilidade financeira.
 
Aspecto Conceito Impacto 
Legalidade Cumprimento da CLT e normas 
fiscais
Evita passivos trabalhistas e 
autuações
Transparência Clareza nos cálculos e 
comunicação
Reforça confiança dos 
colaboradores
Precisão Correta apuração de horas e 
adicionais
Reduz erros e inconsistências
Equidade Remuneração justa e uniforme Valoriza profissionais e evita 
conflitos
Estratégia Planejamento e controle de 
custos
Sustentabilidade financeira
Segurança Proteção de dados (LGPD) Confidencialidade e 
conformidade legal
B) ACHADOS NO HOSPITAL 
O Hospital, registra, um total de 223 funcionários. O salário registrado na tabela acima foi o 
salário contratual. Há pequenas diferenças devido ao tempo de serviço ou o perfil da vaga. 
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS AVALIADOS NA GESTÃO DA FOLHA DE 
PAGAMENTO 
Item O que verificar Status (Sim/Não / 
sem evidência) 
1. CLT e 
Convenções 
Coletivas
Conformidade com acordos sindicais da 
saúde e legislação trabalhista
Sem evidência
2. Adicionais Legais Pagamento correto de insalubridade, 
periculosidade, adicional noturno e 
horas extras
Sem evidência
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3. Benefícios 
Obrigatórios
Aplicação correta de INSS, FGTS, IRRF, 
vale-transporte e plano de saúde
Sem evidência
4. Equidade Salarial Remuneração justa entre funções 
semelhantes, sem discriminação
Não
5. Registros de 
Ponto
Conferência de banco de horas, escalas 
de plantão e horas extras
Sem evidência
6. Documentação Comprovantes de pagamento, recibos e 
registros arquivados corretamente
Sem evidência
7. Descontos Verificação de descontos autorizados e 
ausência de descontos indevidos
Sem evidência
8. Conformidade 
Fiscal
Declarações e recolhimentos feitos 
dentro dos prazos legais
Sem evidência
9. Transparência 
Interna
Comunicação clara aos colaboradores 
sobre composição da folha
Não
10. Auditoria 
Periódica
Revisão regular da folha para prevenir 
passivos trabalhistas e fiscais
Não
D) CONFORMIDADE VS. IRREGULARIDADES NA FOLHA DE PAGAMENTOS HOSPITALAR 
Aspecto Conformidade In Loco Irregularidades Identificadas Status 
(Sim/Não / 
sem 
evidência) 
Legalidade 
Trabalhista
Cumprimento da CLT, convenções 
coletivas e normas sindicais
Descumprimento de acordos 
coletivos, passivos trabalhistas
Sem evid
Adicionais 
Legais
Pagamento correto de 
insalubridade, periculosidade, 
adicional noturno e horas extras
Omissão ou cálculo incorreto de 
adicionais obrigatórios
Sem evid
Transparência 
Financeira
Descontos e benefícios aplicados 
corretamente (INSS, FGTS, IRRF, 
plano de saúde)
Descontos indevidos ou não 
autorizados, falhas em benefícios
Sem evid
Equidade 
Interna
Remuneração justa e alinhada 
entre funções semelhantes
Diferenças salariais sem 
justificativa, práticas 
discriminatórias
Sem evid
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Documentação 
e Registros
Folha organizada, comprovantes 
e recibos arquivados
Ausência de registros formais, 
inconsistência em recibos
Sem evid
Gestão 
Estratégica
Dados confiáveis para controle de 
custos e planejamento
Dificuldade em identificar 
distorções e prever gastos
Sem evid
Credibilidade 
Institucional
Reforço da imagem do hospital 
como empregador responsável
Risco de autuações fiscais, 
processos trabalhistas e perda de 
confiança
Sem evid
 
 
3.3.2. DIMENSIONAMENTTO DE PESSOAL (ENFERMAGEM E ADMINISTRATIVO) 
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
O DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL em instituições hospitalares é um processo complexo e 
crucial para a garantia da qualidade e segurança do paciente, bem como para a eficiência 
operacional.
A alocação adequada de recursos humanos impacta diretamente a capacidade do hospital de 
prestar assistência, gerenciar custos e manter um ambiente de trabalho saudável para seus 
colaboradores. 
DIMENSIONAMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM 
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) é o órgão responsável por estabelecer as 
normas e parâmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de 
enfermagem no Brasil. O Parecer Normativo nº 1/2024/COFEN [1], que revogou a 
Resolução COFEN nº 543/2017, é a principal referência atual para o planejamento da 
força de trabalho de enfermagem.
Horas de Assistência de Enfermagem por Paciente (24 horas) 
O cálculo das horas de assistência de enfermagem necessárias por paciente em um 
período de 24 horas é fundamental e varia conforme a complexidade do cuidado. Os
parâmetros estabelecidos pelo COFEN são:
Categoria de Cuidado Horas de Enfermagem por Paciente (24h) 
Cuidado Mínimo 4 horas
Cuidado Intermediário 6 horas
Alta Dependência 10 horas
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Categoria de Cuidado Horas de Enfermagem por Paciente (24h) 
Semi-intensivo 10 horas
Intensivo 18 horas
 
DEFINIÇÕES DAS CATEGORIAS DE PACIENTES: 
• Paciente de Cuidados Mínimos (PCM): Paciente estável sob o ponto de vista 
clínico e de Enfermagem, com autonomia para atender às suas necessidades 
humanas básicas.
• Paciente de Cuidados Intermediários (PCI): Paciente estável sob o ponto de vista 
clínico e de Enfermagem, com parcial dependência dos profissionais de 
Enfermagem para o atendimento das necessidades humanas básicas.
• Paciente de Cuidados de Alta Dependência (PCAD): Paciente crônico, incluindo o 
de cuidado paliativo, estável sob o ponto de vista clínico, porém com total 
dependência das ações de Enfermagem para o atendimento das necessidades 
humanas básicas.
• Paciente de Cuidados Semi-intensivos (PCSI): Paciente passível de instabilidade 
das funções vitais, recuperável, sem risco iminente de morte, requerendo 
assistência de Enfermagem e médica permanente e especializada.
• Paciente de Cuidados Intensivos (PCIt): Paciente grave e recuperável, com risco 
iminente de morte, sujeito à instabilidade das funções vitais, requerendo 
assistência de Enfermagem e médica permanente e especializada.
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM 
Além das horas de assistência, o COFEN também estabelece a proporção mínima de 
enfermeiros em relação aos técnicos e auxiliares de enfermagem, conforme a 
complexidade do cuidado: 
Categoria de Cuidado Proporção Mínima de Enfermeiros 
Cuidado Mínimo 33%
Cuidado Intermediário 33%
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ÍNDICES E ACRÉSCIMOS 
Para um dimensionamento completo, devem ser considerados os seguintes acréscimos 
e índices:
Índice de Segurança Técnica (IST): Mínimo de 15% sobre o total de profissionais, sendo 
8,3% para cobertura de férias e 6,7% para ausências não previstas (como licenças e 
faltas).
Educação Permanente: Acréscimo mínimo de 5% para a participação em atividades de 
educação permanente, sob responsabilidade do Enfermeiro Responsável Técnico (RT).
Unidades com Profissionais com Restrição: Em unidades onde mais de 30% dos 
profissionais possuem alguma limitação ou restrição para o exercício das atividades, 
deve-se acrescer 10% ao quadro do setor.
DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL ADMINISTRATIVO E DE APOIO 
• O dimensionamento de pessoal para as áreas administrativas e de apoio é 
igualmente vital para o funcionamento do hospital, embora as diretrizes sejam 
menos padronizadas que as da enfermagem.
• As referências para essas áreas geralmente provêm de manuais internos de 
grandes redes hospitalares ou estudos de benchmarking.
RELAÇÃO FUNCIONÁRIOS POR LEITO 
• Um indicador comum para o dimensionamento geral de pessoal é a relação entre 
o número total de funcionários e o número de leitos hospitalares. Essa relação 
pode variar significativamente entre hospitais públicos e privados, e, pela 
complexidade dos serviços oferecidos:
• Hospitais Públicos: Geralmente, a relação varia entre 4 a 6 funcionários por leito.
Categoria de Cuidado Proporção Mínima de Enfermeiros 
Alta Dependência 36%
Semi-intensivo 42%
Intensivo 52%
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• Hospitais Privados (Anahp): Pode variar de 6 a 10 funcionários por leito, 
refletindo uma maior oferta de serviços e tecnologias [2].
• Unidades de Terapia Intensiva (UTI): A relação é consideravelmente maior, 
podendo atingir 12 a 15 funcionários por leito, somando todas as categorias 
profissionais (médicos, enfermeiros, técnicos, fisioterapeutas, etc.).
ÁREAS DE APOIO 
• As áreas de apoio são essenciais para o funcionamento do hospital e incluem 
serviços como higiene e limpeza, nutrição e dietética, manutenção, segurança, 
entre outros.
• O dimensionamento para essas áreas pode ser estimado com base em 
indicadores de produtividade e na estrutura física do hospital:
• Higiene e Limpeza: Uma estimativa comum é de 1 funcionário para cada 6 a 10 
leitos, dependendo da rotatividade de pacientes e da área física a ser coberta.
• Nutrição e Dietética: Pode-se considerar 1 funcionário para cada 15 a 20 
refeições/dia, abrangendo as etapas de produção e distribuição.
• Pessoal Administrativo: Geralmente, o quadro administrativo representa entre 
15% a 20% do total de funcionários do hospital.
OUTRAS CATEGORIAS PROFISSIONAIS (EXEMPLO: UTI) 
• Para unidades específicas como a UTI, a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 
nº 07/2010 da ANVISA estabelece parâmetros mínimos para outras categorias 
profissionais, além da enfermagem:
• Médicos: 1 médico para cada 10 leitos por turno.
• Fisioterapeutas: 1 fisioterapeuta para cada 10 leitos, disponível por 18 horas ao 
dia.
 
FATORES QUE INFLUENCIAM O DIMENSIONAMENTO 
• Diversos fatores podem influenciar a necessidade de pessoal em um hospital, e 
devem ser considerados no processo de dimensionamento:
• Taxa de Ocupação: A taxa de ocupação dos leitos impacta diretamente a 
demanda real de assistência e serviços.
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• Perfil Epidemiológico: A complexidade dos casos atendidos e o perfil das 
patologias influenciam a carga de trabalho dos profissionais.
• Planta Física: Hospitais com grandes áreas físicas, múltiplos andares ou alas 
dispersas podem exigir mais pessoal para transporte, segurança e logística.
• Tecnologia: A adoção de tecnologias e automação de processos pode reduzir a 
necessidade de pessoal em algumas áreas, especialmente as administrativas e 
de diagnóstico.
• Legislação e Normas: Além do COFEN, outras agências reguladoras (como 
ANVISA) e legislações trabalhistas devem ser rigorosamente seguidas.
• O dimensionamento de pessoal em hospitais é um desafio contínuo que exige 
uma análise multifacetada, considerando as especificidades de cada área, a 
legislação vigente e as melhores práticas. 
• A equipe de enfermagem, em particular, possui diretrizes claras e detalhadas 
estabelecidas pelo COFEN, que visam garantir a segurança do paciente e a 
qualidade da assistência. 
• Para as demais áreas, a utilização de indicadores de mercado e manuais 
técnicos de referência, como os da EBSERH, pode auxiliar na tomada de 
decisões. Um dimensionamento adequado não só otimiza os recursos, mas 
também contribui para um ambiente de trabalho mais seguro e produtivo, e, 
acima de tudo, para a excelência no cuidado ao paciente.
B) ACHADOS NO HOSPITAL 
• Não há evidências claras de como as pessoas estão dimensionadas no 
hospital, de acordo com as demandas e marcos legais.
• Vide informações acerca da distribuição obrigatória, principalmente quanto à 
equipe de enfermagem
C) DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL HOSPITALAR/ MARCO LEGAL REGULATÓRIO 
Item Marco Legal / Regulatório Status (Sim/ 
Não / sem evid) 
1. CLT (Consolidação das 
Leis do Trabalho)
Jornada, intervalos, descanso 
semanal e direitos trabalhistas
Sem evidência
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2. NR-32 (Segurança e 
Saúde em Serviços de 
Saúde)
Quantidade adequada de 
profissionais para garantir segurança 
e evitar sobrecarga
Sem evidência
3. NR-17 (Ergonomia) Condições de trabalho compatíveis 
com carga física e mental dos 
profissionais
Sem evidência
4. NR-5 (CIPA) Dimensionamento correto da 
Comissão Interna de Prevenção de 
Acidentes
Sem evidência
5. RDC nº 50/2002 
(ANVISA)
Parâmetros mínimos de recursos 
humanos conforme tipo e porte do 
hospital
Sem evidência
6. RDC nº 63/2011 
(ANVISA)
Boas práticas de funcionamento e 
proporção adequada de profissionais 
por setor
Sem evidência
7. Conselhos de Classe 
(CRM, COREN, CRF, 
CREFITO, etc.)
Cumprimento das proporções 
mínimas de profissionais por 
paciente ou unidade
Não
8. Código de Ética 
Profissional
Respeito aos limites de carga e 
qualidade técnica do trabalho
Não
9. Portarias do Ministério 
da Saúde
Parâmetros de cobertura e recursos 
humanos em serviços públicos e 
privados
Sem evidência
10. Política Nacional de 
Humanização (PNH)
Dimensionamento voltado ao 
acolhimento e cuidado integral
Sem evidência
11. Normas de Qualidade 
(ONA, JCI, ISO 9001)
Verificação de conformidade com 
padrões de acreditação hospitalar
Não
12. LGPD (Lei nº 
13.709/18)
Proteção de dados dos profissionais 
e pacientes nos registros de pessoal
Não
 
3.3.3. ÍNDICES DE INSALUBRIDADE PRATICADOS NO HOSPITAL 
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
O adicional de insalubridade em hospitais é um direito de trabalhadores expostos a 
agentes biológicos nocivos (bactérias, vírus) de forma permanente ou intermitente. 
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Geralmente fixado em 40% (grau máximo) sobre o salário-mínimo para contato com 
pacientes em isolamento ou material infectocontagioso, também pode ser de 20% 
(médio) ou 10% (mínimo), conforme Anexo XIV da NR-15. 
Em hospitais, o grau de insalubridade geralmente é considerado máximo (40% sobre o 
salário-mínimo), devido à exposição contínua a agentes biológicos, como vírus, bactérias 
e contato com pacientes em isolamento. No entanto, o enquadramento pode variar 
conforme a função e a área específica dentro da instituição.
O objetivo da auditoria é avaliar o grau de insalubridade das funções exercidas no 
hospital, conforme critérios estabelecidos pela NR-15, Anexo 14, identificando riscos, 
conformidades e oportunidades de melhoria.
Tabela 1: Quadro comparativo de Insalubridade 
Função / Área Exposição a Agentes 
Biológicos 
Grau de 
Insalubridade 
Percentual sobre 
Salário-Mínimo 
Médicos, 
enfermeiros, 
técnicos de 
enfermagem
Contato direto com pacientes, 
materiais biológicos e 
ambientes de isolamento
Máximo 40%
Técnicos de 
laboratório
Manipulação de amostras 
biológicas e resíduos 
contaminados
Máximo 40%
Equipe de limpeza 
hospitalar
Coleta e manuseio de lixo 
hospitalar, contato com 
secreções
Máximo 40%
Fisioterapeutas, 
nutricionistas, 
psicólogos
Atendimento direto a 
pacientes, mas sem 
isolamento
Médio 20%
Recepcionistas e 
atendentes
Exposição eventual em áreas 
comuns, sem contato direto 
com agentes contaminantes
Mínimo 10%
Setor administrativo 
(RH, financeiro, 
jurídico)
Sem contato com pacientes 
ou agentes biológicos
Não 
aplicável, 
salvo se 
houver 
0%
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exposição 
comprovada.
 
POSTOS-CHAVE SOBRE INSALUBRIDADE EM HOSPITAIS:
• Quem tem direito: Enfermeiros, técnicos, médicos, equipes de limpeza 
(higienização) em áreas de grande circulação, e recepcionistas com contato 
permanente com pacientes infectocontagiosos.
• Grau de Insalubridade (NR-15):
o Máximo (40%): Contato permanente com pacientes em isolamento por 
doenças infectocontagiosas ou material infecto contagiante.
o Médio (20%) ou Máximo (40%): A jurisprudência tem estendido o grau 
máximo (40%) a diversas funções hospitalares devido ao risco de contágio, 
inclusive durante a pandemia de COVID-19.
• Forma de Cálculo: Calculado sobre o salário-mínimo nacional, não sobre o salário 
base.
• Perícia: A necessidade do adicional deve ser comprovada por um Laudo de 
Insalubridade técnico.
• Equipamentos de Proteção (EPIs): O fornecimento de EPIs não elimina 
automaticamente o direito ao adicional, se não neutralizar totalmente o risco.
• Funções Administrativas: Em geral, cargos administrativos sem contato com 
pacientes não têm direito, mas recepcionistas expostos a riscos podem receber o 
adicional.
JURISPRUDÊNCIA E ENTENDIMENTOS DOS TRIBUNAIS 
A aplicação prática do adicional de insalubridade em hospitais é frequentemente objeto 
de disputas judiciais. Abaixo, destacam-se os principais entendimentos do Tribunal 
Superior do Trabalho (TST).
a) Súmula 448 do TST: Higienização e Coleta de Lixo 
Um dos pontos mais controversos refere-se à equipe de limpeza. O TST consolidou o 
entendimento de que a higienização de instalações sanitárias de uso público ou coletivo 
de grande circulação (como banheiros de hospitais) e a respectiva coleta de lixo ensejam 
o pagamento de adicional em grau máximo (40%).
"A higienização de instalações sanitárias de uso público ou coletivo de grande 
circulação, e a respectiva coleta de lixo, por não se equiparar à limpeza em residências 
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e escritórios, enseja o pagamento de adicional de insalubridade em grau máximo." 
(Súmula 448, II, TST).
"A higienização de instalações sanitárias de uso público ou coletivo de grande 
circulação, e a respectiva coleta de lixo, por não se equiparar à limpeza em residências 
e escritórios, enseja o pagamento de adicional de insalubridade em grau máximo." 
(Súmula 448, II, TST).
b) Pessoal Administrativo e Recepcionistas 
Trabalhadores que atuam em recepções de prontos-socorros ou áreas de triagem, 
mesmo não sendo profissionais de saúde, têm obtido o direito ao grau médio (20%) na 
justiça. O argumento é que a exposição ao risco biológico ocorre pela proximidade com 
pacientes que ainda não foram diagnosticados ou isolados, caracterizando o contato 
intermitente, mas prejudicial.
 
B) ACHADOS NO HOSPITAL 
Para a correta gestão do adicional de insalubridade, as instituições de saúde devem 
observar:
• Laudo de Insalubridade: É obrigatória a elaboração de laudo técnico por 
Engenheiro do Trabalho ou Médico do Trabalho para caracterizar a insalubridade.
• Equipamentos de Proteção Individual (EPIs): O fornecimento de EPIs adequados 
(máscaras N95, luvas, aventais) pode neutralizar alguns agentes, mas no caso 
de agentes biológicos, a justiça frequentemente entende que o EPI não elimina 
totalmente o risco de contágio acidental.
• Cessação do Pagamento: O adicional pode ser suprimido caso a condição 
insalubre seja eliminada (ex: mudança de setor para área administrativa isolada).
• O adicional de insalubridade em hospitais é um tema complexo que exige análise 
técnica rigorosa. 
• Enquanto o grau médio é a regra para o atendimento geral, o grau máximo aplica￾se a situações de isolamento e higienização crítica. 
• As empresas devem manter seus laudos atualizados e observar as convenções 
coletivas, que podem estabelecer bases de cálculo mais benéficas que o salário 
mínimo nacional.
• A auditoria confirma que funções assistenciais e laboratoriais apresentam grau 
máximo de insalubridade, enquanto funções de apoio e atendimento 
apresentam grau médio ou mínimo. Áreas administrativas não possuem 
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adicional aplicável. Recomenda-se revisão periódica dos laudos e reforço das 
medidas de proteção individual e coletiva.
• O grau de insalubridade não é fixo para todo hospital, mas depende da função 
exercida e da perícia técnica realizada no ambiente.
• Decisões judiciais recentes têm confirmado o direito de profissionais de saúde 
ao adicional em grau máximo, especialmente quando comprovada a exposição 
contínua a agentes biológicos.
C) MARCO LEGAL REGULATÓRIO QUANTO A INSALUBRIDADE HOSPITALAR 
Item Base Legal / 
Regulamentar 
O que verificar Status (Sim, Não, 
sem evidência) 
1. CLT (Art. 189–192) Consolidação das 
Leis do Trabalho
Pagamento do adicional 
de insalubridade conforme 
grau (10%, 20%, 40%) e 
existência de laudo 
técnico
Sim
2. NR-15 (Anexo 14) Ministério do 
Trabalho e 
Emprego
Laudo técnico atualizado 
sobre exposição a agentes 
biológicos, químicos e 
físicos
Sem evidência
3. NR-32 Segurança e 
Saúde em 
Serviços de 
Saúde
Cumprimento das 
medidas de 
biossegurança, 
fornecimento e uso de 
EPIs, treinamentos 
periódicos
Sem evidência
4. RDC nº 50/2002 
(ANVISA)
Agência Nacional 
de Vigilância 
Sanitária
Infraestrutura adequada e 
controle de infecção 
hospitalar
Sem evidência
5. RDC nº 63/2011 
(ANVISA)
Boas práticas de 
funcionamento
Gestão de resíduos e 
condições ambientais 
seguras
Sem evidência
6. Jurisprudência 
Trabalhista
Tribunais 
Regionais e TST
Aplicação correta de 
decisões sobre 
Sem evidência
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insalubridade e exposição 
a agentes nocivos
7. Portarias do MTE Ministério do 
Trabalho e 
Emprego
Cumprimento das normas 
complementares e 
fiscalizações técnicas
Sem evidência
8. LGPD (Lei nº 
13.709/2018)
Lei Geral de 
Proteção de 
Dados
Sigilo e proteção dos 
dados dos profissionais e 
pacientes nos registros de 
insalubridade
Sem evidência
9. Documentação e 
Registros
Interno / RH / 
SESMT
Arquivo de laudos, fichas 
de EPIs, treinamentos e 
relatórios de inspeção
Sem evidência
10. Auditoria 
Periódica
Interna / Externa Revisão regular das 
condições de trabalho e 
atualização dos laudos 
técnicos
Sem evidência
3.3.4. FGTS 
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
Aspecto Conceito Impacto 
Finalidade Proteção financeira ao 
trabalhador
Segurança social
Obrigatoriedade Depósito mensal de 8% Conformidade legal
Base de cálculo Salário + adicionais Correção dos valores
Gestão Controle via eSocial Transparência e 
rastreabilidade
Direitos Saques em situações específicas Garantia trabalhista
Penalidades Multas e encargos Risco jurídico
Estratégia Indicador de conformidade Credibilidade institucional
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B) ACHADOS NO HOSPITAL 
• Informações coletadas apontam atrasos muito grandes no pagamento do FGTS, 
em torno de R$ 3.589.137,15.
• O Hospital está om o certificado de regulação. Pergunta-se: como conseguiu?
 
C) MARCOS REGULATÓRIOS E LEGAIS DO FGTS 
Item O que verificar Status (Sim, 
Não, sem evid) 
1. Depósitos 
Mensais
Conferir se os 8% do salário bruto foram 
recolhidos corretamente para cada 
colaborador
Não
2. Base de Cálculo Verificar se adicionais (insalubridade, 
periculosidade, noturno, horas extras) estão 
incluídos
Não
3. Abrangência Confirmar recolhimento para todos os 
empregados CLT, temporários, aprendizes e 
domésticos
Não
4. Integração com 
eSocial
Conferir se os dados da folha estão 
corretamente integrados e transmitidos
Sem evidência
5. Regularidade 
dos Registros
Checar extratos de contas vinculadas e 
conciliação com folha de pagamento
Sem evidência
6. Direitos de 
Saque
Garantir que os colaboradores sejam 
informados sobre situações de saque 
(demissão, aposentadoria, compra de imóvel, 
doenças graves)
Não
7. Penalidades Avaliar se há atrasos ou ausência de 
depósitos que possam gerar multas e 
encargos
Sim
8. Documentação Arquivar comprovantes de recolhimento e 
relatórios de conciliação
Sem evidência
9. Auditoria 
Periódica
Realizar revisões regulares para prevenir 
passivos trabalhistas
Não
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10. Conformidade 
Estratégica
Usar o FGTS como indicador de credibilidade 
institucional e segurança jurídica
Não
 
3.3.5. POLÍTICA DE RECRUTAMENTO E SELEÇÃO DE PESSOAL 
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
A política de recrutamento e seleção em um hospital é um conjunto de diretrizes e 
práticas que orienta como a instituição atrai, avalia e contrata profissionais de saúde e 
apoio. Ela precisa ser especialmente cuidadosa porque envolve funções críticas para a 
vida humana e exige conformidade com normas legais e éticas.
Objetivos da Política 
• Garantir que os profissionais contratados tenham qualificação técnica e registro 
profissional (ex.: CRM, COREN).
• Assegurar transparência e equidade nos processos seletivos.
• Atender às necessidades específicas do hospital (assistenciais, administrativas 
e de apoio).
• Promover diversidade e inclusão no quadro de colaboradores.
Particularidades em Hospitais 
• Criticidade das funções: erros de contratação podem impactar diretamente a 
saúde dos pacientes.
• Exigência legal: profissionais de saúde precisam estar devidamente registrados 
em seus conselhos de classe.
• Treinamento contínuo: além da seleção, há necessidade de capacitação 
constante em protocolos clínicos e de segurança.
• Ética e humanização: busca por profissionais alinhados com valores de cuidado, 
empatia e responsabilidade.
Diretrizes/Planejamento de Vagas 
• O hospital deverá identificar necessidades de pessoal por setor e definir perfis 
profissionais (UTI, pronto-socorro, laboratório, administrativo).
• O perfil deverá contemplar requisitos técnicos, comportamentais e legais (ex.: 
registro em conselho profissional).
Monitoramento 
• O hospital deverá revisar esta política anualmente.
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• Indicadores de rotatividade, tempo de contratação e satisfação dos gestores 
deverão ser monitorados.
• Auditorias internas poderão ser realizadas para verificar conformidade.
B) ACHADOS NO HOSPITAL 
• A Instituição possui um Manual de Processo Seletivo, com objetivos, princípios 
norteadores, etapas do processo seletivo, avaliação comportamental e técnica, 
sistema de avaliação e responsabilidades.
• Há também um formulário de avaliação e decisão, com identificação, triagem 
curricular, avaliação comportamental (psicóloga), avaliação técnica e decisão 
final.
• Todos os documentos do setor de R&S estão desatualizados.
• Não há evidências que o R&S do Hospital esteja alinhado às estratégias e a 
cultura da organização.
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS AVALIADOS NA POLÍTICA DE R&S: 
Uma política de recrutamento e seleção em hospitais precisa estar fundamentada em 
marcos legais e regulatórios que assegurem tanto a conformidade trabalhista quanto a 
segurança dos pacientes.
Uma política de recrutamento e seleção hospitalar não se limita a critérios técnicos e 
comportamentais: ela deve estar alicerçada em normas trabalhistas, regulatórias, 
sanitárias e éticas, garantindo que cada contratação seja legal, segura e responsável.
PRINCIPAIS MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS AVALIADOS EM R&S 
Item Marco Legal / Regulatório O que verificar Status 
(Sim/Não/ 
sem evid) 
1 CLT – Consolidação das Leis do 
Trabalho
Contratos de trabalho 
conforme legislação 
vigente
Sim
2 NR-7 (PCMSO) Exames admissionais 
realizados e 
registrados
Sim
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3 NR-9 (PGR/PPRA) Avaliação de riscos 
ocupacionais para 
novos colaboradores
Sem 
evidência
4 NR-15 Adicional de 
insalubridade 
conforme função 
hospitalar
Sim
5 NR-32 Cumprimento das 
normas de segurança 
e saúde em serviços 
de saúde
Sem 
evidência
6 Conselhos de Classe (CRM, COREN, 
CRP, etc.)
Registro ativo e válido 
dos profissionais de 
saúde
Sem 
evidência
7 Código de Ética Profissional Declaração de ciência 
e adesão às normas 
éticas
Sem 
evidência
8 ANVISA / RDCs aplicáveis Protocolos de 
biossegurança e 
controle de infecção
Sem 
evidência
9 Lei de Cotas (Lei nº 8.213/91) Reserva de vagas 
para pessoas com 
deficiência
Sem 
evidência
10 Legislação Antidiscriminatória Processos seletivos 
livres de 
discriminação
Sem 
evidência
11 LGPD (Lei nº 13.709/18) Proteção de dados 
pessoais de 
candidatos
Sem 
evidência
12 Políticas Internas de Compliance Aderência às normas 
de integridade e 
governança
Não
13 A Gestão de Pessoas (GP) estabelece 
um processo de recrutamento, 
seleção e desligamento dos 
Visão sistêmica Não
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profissionais alinhado às estratégias e 
à cultura organizacional 
3.3.6. POLÍTICA DE CARGOS E SALÁRIOS 
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
Um plano de cargos e salários em um hospital é um instrumento de gestão que organiza 
funções, responsabilidades e remunerações, garantindo justiça interna, competitividade 
externa e valorização dos profissionais de saúde. Ele é fundamental para atrair, reter e 
motivar talentos em um ambiente crítico como o hospitalar. 
O plano de cargos e salários é a política que define:
• Estrutura de cargos existentes no hospital.
• Requisitos de cada função (formação, experiência, competências).
• Faixas salariais e critérios de progressão.
• Regras de promoção, enquadramento e evolução profissional.
No contexto hospitalar, ele assegura que médicos, enfermeiros, técnicos, 
administrativos e equipe de apoio tenham remuneração justa e compatível com suas 
responsabilidades e riscos.
Importância de um PCS em um Hospital 
• Justiça e transparência: evita desigualdades salariais entre funções 
semelhantes.
• Retenção de talentos: profissionais de saúde valorizam planos estruturados e 
progressão clara.
• Competitividade: garante que o hospital esteja alinhado ao mercado e atraia 
bons profissionais.
• Motivação e engajamento: colaboradores percebem reconhecimento e 
perspectivas de crescimento.
• Conformidade legal: reduz riscos trabalhistas e garante adequação às normas da 
CLT e adicionais previstos (como insalubridade).
• Eficiência organizacional: melhora a gestão de pessoas e a alocação de recursos 
humanos.
• Segurança jurídica: reduz riscos de ações trabalhistas e autuações.
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• Credibilidade institucional: reforça a imagem do hospital como empregador 
responsável.
• Valorização profissional: garante remuneração justa e progressão transparente.
• Qualidade assistencial: profissionais motivados e bem remunerados refletem em 
melhor atendimento ao paciente.
• Gestão estratégica: fornece dados para ajustes na política de cargos e salários e 
alinhamento com o mercado.
 
B) ACHADOS NO HOSPITAL: 
• A Instituição NÃO possui uma política estruturada, sistematizada e organizada de 
Plano de Cargos e Salários.
• Não há evidências de que a gestão do Hospital defina e atualiza as competências 
profissionais conforme as responsabilidades e atribuições de um cargo.
• Não há evidências de que o Hospital disponha de profissionais com competência 
e capacitação compatíveis com o perfil de atendimento assistencial.
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS EM PLANO DE CARGOS E SALÁRIOS HOSPITALAR 
Item Marco Legal / Regulatório O que verificar Status (Sim / 
Não/sem 
evidência) 
1 CLT – Consolidação das Leis do 
Trabalho
Estrutura de cargos e 
salários em 
conformidade com 
direitos trabalhistas
Não
2 Normas Regulamentadoras (NRs) Aplicação de adicionais 
(NR-15 insalubridade, 
NR-32 segurança 
hospitalar)
Sem evid
3 NR-7 (PCMSO) Inclusão de exames 
médicos ocupacionais 
nos processos de 
admissão
Sim
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4 NR-9 (PGR/PPRA) Avaliação de riscos 
ocupacionais 
vinculados aos cargos
Sem 
evidência
5 Conselhos de Classe (CRM, 
COREN, CRP, etc.)
Exigência de registro 
ativo para cargos 
assistenciais
Sem 
evidência
6 Código de Ética Profissional Alinhamento das 
funções às normas 
éticas de cada 
categoria
Sem evid
7 ANVISA / RDCs aplicáveis Conformidade dos 
cargos com protocolos 
de biossegurança e 
saúde
Sem 
evidência
8 Lei de Cotas (Lei nº 8.213/91) Reserva de vagas para 
pessoas com 
deficiência
Sem 
evidência
9 Legislação Antidiscriminatória Garantia de igualdade 
salarial e não 
discriminação
Sem 
evidência
10 LGPD (Lei nº 13.709/18) Proteção de dados 
pessoais de 
colaboradores
Sem evid
11 Políticas Internas de Compliance Aderência às normas 
de integridade e 
governança hospitalar
Não
12 Convenções Coletivas de Trabalho Observância de acordos 
sindicais específicos da 
área da saúde
Sem 
evidência
13 A GP define e atualiza as 
competências profissionais 
conforme as responsabilidades e 
atribuições descritas para os 
cargos? 
Sem 
evidências
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3.3.7. POLÍTICA DE TREINAMENTO E DESENVOLVIMENTO 
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
Consiste em um programa estruturado de capacitação contínua, que garante que 
médicos, enfermeiros, técnicos, administrativos e equipes de apoio estejam preparados 
para desempenhar suas funções com excelência, segurança e ética.
Fases Principais 
1. Diagnóstico de Necessidades
o O hospital deverá identificar lacunas de competências por meio de 
avaliações periódicas.
o As necessidades deverão ser alinhadas às metas estratégicas da 
instituição.
2. Planejamento
o Definição de objetivos de treinamento (ex.: atualização em protocolos 
clínicos, biossegurança, atendimento humanizado).
o Elaboração de cronograma e orçamento. O cronograma deverá 
contemplar treinamentos obrigatórios (NR-32, biossegurança, protocolos 
clínicos) e complementares (atendimento humanizado, liderança).
3. Execução
o Integração de novos colaboradores com foco em normas hospitalares.
o Os treinamentos deverão ser realizados por profissionais qualificados 
internos ou externos.
o Métodos poderão incluir cursos presenciais, online, workshops, 
simulações e palestras.
4. Avaliação
o Medição da eficácia dos treinamentos (testes, indicadores de 
desempenho, feedback dos gestores).
o Ajustes conforme resultados e necessidades emergentes.
o Resultados deverão ser documentados e utilizados para ajustes futuros
5. Desenvolvimento Contínuo
o Programas de educação permanente.
o Incentivo à especialização e participação em congressos e cursos 
externos.
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SUGESTÃO DE TREINAMENTOS OBRIGATÓRIOS X TREINAMENTOS COMPLEMENTARES 
Área / Setor Treinamentos Obrigatórios Treinamentos 
Complementares 
Assistencial (Médicos, 
Enfermeiros, Técnicos 
de Enfermagem)
- NR-32 (Segurança em 
Serviços de Saúde) 
- Biossegurança e uso de 
EPIs 
- Protocolos de emergência 
(PCR, parada 
cardiorrespiratória) 
- Controle de infecção 
hospitalar
- Atendimento humanizado 
ao paciente 
- Comunicação eficaz com 
familiares 
- Atualização em 
especialidades médicas 
(ex.: oncologia, cardiologia)
Laboratorial (Técnicos e 
Analistas)
- Manipulação segura de 
materiais biológicos 
- Normas da ANVISA e RDCs 
aplicáveis 
- NR-15 (insalubridade e 
agentes biológicos)
- Boas práticas laboratoriais 
(BPL) 
- Treinamento em novas 
tecnologias de diagnóstico
Administrativo (RH, 
Financeiro, Recepção)
- LGPD (proteção de dados 
pessoais) 
- Ética e compliance 
institucional
- Atendimento humanizado 
na recepção 
- Gestão de conflitos e 
liderança 
- Comunicação interna 
eficaz
Serviços de Apoio 
(Limpeza, Manutenção, 
Nutrição, Segurança)
- NR-32 (biossegurança em 
áreas hospitalares) 
- Protocolos de descarte de 
resíduos hospitalares 
- Uso correto de EPIs
- Treinamento em 
atendimento humanizado 
(nutrição e segurança) 
- Gestão ambiental e 
sustentabilidade hospitalar
B) ACHADOS NO HOSPITAL 
Aplica-se a todos os colaboradores do hospital, incluindo áreas assistenciais, 
laboratoriais, administrativas e de apoio.
• O Hospital possui um Núcleo de Educação Permanente (NEP), porém não possui 
um cronograma de trabalho, nem para a execução dos cursos obrigatórios 
quanto os complementares. 
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• Não ficou claro, também, quais cursos são disponibilizados para aqueles 
funcionários recém-contratados.
• Não há indicadores de eficiência e eficácia dos cursos
• O NEP possui estrutura física adequada, insumos e equipamentos próprios para 
a sua atuação.
• O NEP possui uma comissão interna, porém não existem evidências de equipe 
multiprofissional.
• O NEP possui documentos normativos.
• Não há evidências que o Hospital tenha um programa destinado ao 
desenvolvimento de lideranças, conforme a cultura da organização.
• O NEP não possui indicadores definidos e específicos para os setores.
• Não há evidências de que o NEP identifica e mapeia as necessidades de 
capacitação e desenvolvimento dos profissionais para o exercício de suas 
funções.
• O NEP possui um planejamento/cronograma anual de treinamentos, conforme 
necessidade de educação identificadas.
• O NEP não possui um cronograma de capacitação anual voltado para as equipes 
multiprofissionais.
• O NEP não apresenta os resultados das ações de educação aos gestores e 
direção.
• Não há indicadores elaborados no NEP para estabelecer ações de melhoria.
• Cada área deve ter um cronograma de reciclagem periódica (ex.: treinamentos 
obrigatórios a cada 12 meses).
• Treinamentos complementares podem ser adaptados conforme necessidades 
estratégicas e avanços tecnológicos.
• Treinamentos obrigatórios: pelo menos 1 vez ao ano, com reciclagem semestral 
em áreas críticas (UTI, pronto-socorro, laboratório).
• Treinamentos complementares: distribuídos ao longo do ano, conforme 
necessidades estratégicas.
• Integração de novos colaboradores: sempre realizada no início da contratação.
Importância do T&D em um Hospital 
• Segurança do paciente: profissionais bem treinados reduzem erros e riscos.
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• Atualização técnica: garante alinhamento com avanços médicos e novas 
regulamentações.
• Motivação e engajamento: colaboradores percebem valorização e oportunidades 
de crescimento.
• Conformidade legal: atende exigências da NR-32 (segurança em serviços de 
saúde) e protocolos da ANVISA.
• Qualidade assistencial: melhora o atendimento e fortalece a reputação 
institucional.
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS À UMA POLÍTICA DE TREINAMENTO E 
DESENVOLVIMENTO 
Item Marco Legal / 
Regulatório 
O que verificar Status 
(Sim/Não / 
sem evid) 
1 CLT – Consolidação das 
Leis do Trabalho
Treinamentos obrigatórios sobre 
segurança e saúde ocupacional 
conforme legislação
Sem 
evidência
2 NR-7 (PCMSO) Capacitação sobre saúde 
ocupacional e exames médicos 
periódicos
Sem 
evidência
3 NR-9 (PGR/PPRA) Treinamentos sobre prevenção 
de riscos ambientais e uso de 
EPIs
Sem 
evidência
4 NR-15 Orientações sobre insalubridade 
e medidas de proteção
Sem 
evidência
5 NR-32 Treinamentos sobre segurança e 
saúde em serviços de saúde
Sem 
evidência
6 ANVISA / RDCs aplicáveis Capacitação em biossegurança, 
controle de infecção e descarte 
de resíduos
Sem 
evidência
7 Conselhos de Classe 
(CRM, COREN, CRP, etc.)
Atualização técnica e ética 
conforme exigências 
profissionais
Sem 
evidência
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8 Código de Ética 
Profissional
Inclusão de treinamentos sobre 
conduta ética e sigilo profissional
Não
9 Lei de Cotas (Lei nº 
8.213/91)
Treinamentos sobre inclusão e 
acessibilidade
Sem 
evidência
10 Legislação 
Antidiscriminatória
Programas de sensibilização 
sobre diversidade e respeito
Sem 
evidência
11 LGPD (Lei nº 13.709/18) Treinamentos sobre proteção de 
dados pessoais de pacientes e 
colaboradores
Sem 
evidência
12 Políticas Internas de 
Compliance
Capacitação sobre ética, 
integridade e governança 
hospitalar
Sem 
evidência
13 Normas de Qualidade 
(ONA, JCI, ISO 9001)
Registro e comprovação de 
treinamentos exigidos para 
acreditação hospitalar
Não
 
CONFORMIDADE VS. IRREGULARIDADES EM TREINAMENTO HOSPITALAR 
Aspecto Conformidade In Loco Irregularidades 
possíveis /Identificadas 
Legalidade Cumprimento da CLT, NRs, 
ANVISA, LGPD e conselhos 
de classe
Ausência de treinamentos 
obrigatórios, descumprimento 
de normas regulatórias
Segurança do 
Paciente
Profissionais capacitados 
reduzem erros e riscos 
clínicos
Maior probabilidade de falhas, 
acidentes e eventos adversos
Documentação Registros completos (listas 
de presença, certificados, 
relatórios)
Falhas documentais, ausência 
de comprovação de 
treinamentos
Engajamento dos 
Colaboradores
Equipes motivadas e 
valorizadas pela educação 
permanente
Baixa adesão, desmotivação e 
rotatividade elevada
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Qualidade 
Assistencial
Atendimento humanizado e 
alinhado a protocolos 
atualizados
Atendimento deficiente, 
impacto negativo na reputação 
institucional
Gestão Estratégica Dados confiáveis para 
ajustes e melhorias 
contínuas
Dificuldade em identificar 
lacunas e planejar ações 
corretivas
Credibilidade 
Institucional
Reforço da imagem do 
hospital como responsável 
e ético
Risco de autuações, processos 
trabalhistas e perda de 
acreditações
3.3.8. POLÍTICA DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO 
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
É um instrumento de gestão que avalia como cada colaborador contribui para a 
eficiência, segurança e humanização do cuidado hospitalar, considerando tanto 
resultados objetivos (indicadores clínicos e operacionais) quanto aspectos subjetivos 
(relacionamento, ética e postura profissional).
A avaliação de desempenho em hospitais não é apenas uma ferramenta administrativa, 
mas um mecanismo estratégico para garantir excelência clínica, segurança do paciente 
e sustentabilidade organizacional
Importância 
• Para os profissionais de saúde: gera feedback sobre sua atuação, reconhece 
esforços e aponta caminhos de crescimento.
• Para os pacientes: contribui para um atendimento mais seguro, eficiente e 
humanizado.
• Para a instituição: fortalece a reputação, melhora indicadores de qualidade e 
otimiza recursos.
• Para o sistema de saúde: ajuda a manter padrões elevados de cuidado e reduz 
riscos de erros médicos.
B) ACHADOS NO HOSPITAL 
O Hospital São João Batista, de Visconde do Rio Branco, NÃO possui nenhuma 
ferramenta de avaliação de desempenho. Consequentemente, esta ausência impacta 
em outros subsistemas de gestão de pessoas, como Recrutamento e Seleção, 
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Treinamento, Clima Organizacional, Melhorias nos Indicadores, Cuidado com o paciente, 
trazendo consequências sérias, tanto para os profissionais quanto para a instituição e, 
principalmente, para os pacientes.
Principais Consequências 
1. Impacto na Qualidade Assistencial 
• Falta de monitoramento das práticas clínicas e administrativas.
• Maior risco de erros médicos e falhas nos protocolos de segurança.
• Atendimento menos padronizado e menos humanizado.
2. Risco à Segurança do Paciente 
• Irregularidades não identificadas podem resultar em eventos adversos.
• Ausência de feedback impede correções rápidas de condutas inadequadas.
• Aumento da vulnerabilidade em situações críticas (UTI, cirurgias, emergências).
3. Desmotivação e Estagnação Profissional 
• Sem avaliação, não há reconhecimento dos esforços individuais.
• Dificuldade em identificar talentos e promover desenvolvimento.
• Profissionais podem sentir falta de direcionamento e de oportunidades de 
crescimento.
4. Gestão Ineficiente 
• Decisões sobre promoções, treinamentos e realocação ficam sem base objetiva.
• Recursos humanos e materiais podem ser mal distribuídos.
• Dificuldade em alinhar equipes às metas estratégicas do hospital.
5. Problemas de Credibilidade e Conformidade 
• Risco de não atender às exigências de órgãos reguladores (ANVISA, Ministério da 
Saúde).
• Perda de confiança de pacientes e familiares.
• Possíveis sanções legais e administrativas.
Sem avaliação de desempenho, o hospital perde a capacidade de garantir qualidade, 
segurança e eficiência, além de comprometer o desenvolvimento dos profissionais e a 
reputação institucional.
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A ausência de uma avaliação de desempenho em um hospital pode comprometer 
diretamente a qualidade assistencial, a segurança do paciente e a eficiência da gestão. 
Sem esse processo estruturado, não há mecanismos claros para identificar falhas, 
reconhecer talentos ou alinhar equipes às metas institucionais. 
 
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS À UMA POLÍTICA DE AVALIAÇÃO DE 
DESEMPENHO 
Os marcos legais e regulatórios da avaliação de desempenho hospitalar no Brasil são 
fundamentados em normas do Ministério da Saúde, ANVISA, ANS e programas de 
acreditação como a ONA e CQH, que juntos garantem qualidade, segurança e 
transparência na gestão hospitalar.
Órgão/Programa Objetivo Principal Exigências na Avaliação de 
Desempenho 
ANVISA (Agência Nacional 
de Vigilância Sanitária)
Garantir segurança 
sanitária e controle 
de riscos
Protocolos de biossegurança, 
controle de infecção hospitalar, 
descarte de resíduos, 
manutenção de infraestrutura
ANS (Agência Nacional de 
Saúde Suplementar)
Regular hospitais que 
atendem planos de 
saúde
Indicadores de qualidade 
assistencial, satisfação dos 
usuários, conformidade com 
padrões de atendimento
ONA (Organização 
Nacional de Acreditação)
Certificação 
hospitalar em níveis 
de qualidade e 
segurança
Avaliação de gestão, 
assistência e processos 
organizacionais; cumprimento 
de padrões de acreditação
PROADI-SUS (Programa de 
Apoio ao Desenvolvimento 
Institucional do SUS)
Apoiar hospitais de 
excelência no 
fortalecimento do 
SUS
Implementação de protocolos 
clínicos, auditorias de 
desempenho e projetos de 
melhoria contínua
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CQH (Compromisso com a 
Qualidade Hospitalar)
Promover cultura de 
qualidade e 
segurança
Avaliação periódica de 
processos, indicadores de 
desempenho e adesão a boas 
práticas assistenciais
3.3.9. PESQUISA DE CLIMA ORGANIZACIONAL 
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
Uma pesquisa de clima organizacional em um hospital é uma ferramenta estratégica 
para avaliar a percepção dos colaboradores sobre o ambiente de trabalho, a cultura 
institucional e os fatores que influenciam motivação, engajamento e desempenho.
É um processo estruturado de coleta e análise de informações sobre como os 
profissionais percebem aspectos como liderança, comunicação, condições de trabalho, 
reconhecimento e relacionamento interpessoal dentro da instituição hospitalar.
A pesquisa de clima organizacional em hospitais é essencial para diagnosticar o 
ambiente interno, fortalecer equipes e garantir que a qualidade assistencial esteja 
sustentada por profissionais motivados e valorizados.
B) ACHADOS NO HOSPITAL 
O Hospital NÃO possui nenhuma ferramenta para pesquisar o clima organizacional junto 
a seus colaboradores.
Consequências da Ausência de Pesquisa de Clima no Hospital: 
1. Desconhecimento da realidade interna 
• A gestão perde visibilidade sobre problemas de comunicação, liderança ou 
infraestrutura.
• Dificuldade em identificar insatisfações e pontos de melhoria.
2. Desmotivação e baixa produtividade 
• Falta de reconhecimento e ausência de canais de escuta reduzem o 
engajamento.
• Profissionais podem sentir-se desvalorizados e sem voz.
3. Aumento da rotatividade e absenteísmo 
• Sem diagnóstico do clima, não há ações para retenção de talentos.
Página 35 de 52
• Cresce a saída de profissionais qualificados e o número de faltas.
4. Impacto na qualidade assistencial 
• Equipes desmotivadas tendem a cometer mais erros e oferecer atendimento 
menos humanizado.
• A segurança do paciente pode ser comprometida.
5. Gestão pouco estratégica 
• Decisões sobre treinamentos, promoções e políticas internas ficam sem base 
objetiva.
• Recursos humanos e materiais podem ser mal direcionados.
6. Prejuízo à reputação institucional 
• Hospitais com clima organizacional deteriorado perdem credibilidade junto a 
pacientes, familiares e órgãos reguladores.
• A imagem da instituição pode ser afetada negativamente.
Sem pesquisa de clima organizacional, o hospital perde a capacidade de diagnosticar 
problemas internos, engajar equipes e garantir qualidade assistencial sustentável.
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS À UMA PESQUISA DE CLIMA NUM 
HOSPITAL 
Não há uma lei específica que obrigue sua realização de uma pesquisa de clima 
organizacional em hospitais, mas existem marcos legais e regulatórios que influenciam 
diretamente esse processo, pois tratam da gestão de pessoas, da qualidade assistencial 
e da segurança do paciente. Esses referenciais funcionam como bases normativas e 
orientadoras para que a pesquisa de clima seja conduzida de forma ética, transparente 
e alinhada às exigências institucionais.
Órgão/Programa Objetivo Principal Relação com Pesquisa de Clima 
Ministério da Saúde – 
Política Nacional de 
Humanização (PNH)
Humanizar a 
assistência e valorizar 
os profissionais
Incentiva práticas de escuta 
ativa, gestão participativa e 
valorização do trabalhador
ANVISA (Agência 
Nacional de Vigilância 
Sanitária)
Garantir condições 
seguras de trabalho e 
biossegurança
Normas de infraestrutura, 
controle de riscos e ambiente 
Página 36 de 52
laboral impactam diretamente o 
clima organizacional
ANS (Agência Nacional 
de Saúde Suplementar)
Regular hospitais que 
atendem planos de 
saúde
Avaliação de qualidade 
assistencial e satisfação dos 
usuários, que depende de 
equipes motivadas e clima 
saudável
ONA (Organização 
Nacional de Acreditação)
Certificação hospitalar 
em níveis de 
qualidade e 
segurança
Critérios de gestão de pessoas, 
comunicação interna e cultura 
organizacional incluem 
pesquisas de clima como 
evidência
CQH (Compromisso com 
a Qualidade Hospitalar)
Promover cultura de 
qualidade e 
segurança
Estimula avaliações periódicas 
do ambiente de trabalho e 
indicadores de satisfação dos 
colaboradores
PROADI-SUS Apoiar hospitais de 
excelência no 
fortalecimento do SUS
Projetos de melhoria contínua 
incluem diagnóstico do ambiente 
interno e engajamento das 
equipes
3.3.10. INDICADORES DE GESTÃO DE PESSOAS 
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
Em hospitais, a gestão de pessoas é um dos pilares para garantir qualidade assistencial, 
segurança do paciente e sustentabilidade institucional. Os principais indicadores e os 
aspectos conceituais que devem ser considerados ajudam a medir o desempenho da 
equipe e orientar decisões estratégicas.
QUADRO PRÁTICO DE GESTÃO DE PESSOAS EM HOSPITAIS 
Indicador O que mede Aspectos Conceituais a 
Considerar 
Taxa de 
Rotatividade 
(Turnover)
Percentual de saída de 
profissionais
Clima organizacional, 
retenção de talentos, 
políticas de valorização
Página 37 de 52
Absenteísmo Frequência de faltas e atrasos Condições de trabalho, 
carga horária, equilíbrio 
vida pessoal/profissional
Índice de 
Satisfação dos 
Colaboradores
Percepção sobre ambiente e 
gestão
Comunicação interna, 
liderança, reconhecimento, 
cultura institucional
Horas de 
Treinamento por 
Colaborador
Investimento em capacitação 
contínua
Desenvolvimento 
profissional, atualização 
técnica, incentivo à 
aprendizagem
Produtividade Relação entre 
atendimentos/procedimentos e 
equipe disponível
Qualidade assistencial, 
sobrecarga, eficiência 
operacional
Indicadores de 
Segurança do 
Paciente
Eventos adversos ligados a falhas 
humanas
Cultura de segurança, 
protocolos clínicos, 
engajamento das equipes
Engajamento e 
Retenção de 
Talentos
Permanência e alinhamento dos 
profissionais
Missão hospitalar, 
motivação, pertencimento e 
ética profissional
Esse quadro mostra que os indicadores fornecem dados objetivos, enquanto os 
aspectos conceituais garantem interpretação estratégica. Juntos, permitem que a 
gestão hospitalar alinhe desempenho das equipes com qualidade e segurança do 
paciente.
B) ACHADOS NO HOSPITAL 
O Hospital NÃO possui nenhum indicador de gestão de pessoas.
Quando um hospital não possui indicadores de gestão de pessoas, a instituição perde 
ferramentas essenciais para monitorar, avaliar e melhorar o desempenho das equipes. 
Isso gera consequências que afetam diretamente a qualidade assistencial, a segurança 
do paciente e a sustentabilidade organizacional.
Consequências da Ausência de Indicadores de Gestão de Pessoas 
1. Falta de Visibilidade e Controle 
Página 38 de 52
• A gestão não consegue identificar problemas como alta rotatividade, 
absenteísmo ou baixa satisfação dos colaboradores.
• Decisões passam a ser tomadas sem base objetiva, apenas por percepções.
2. Desmotivação e Baixo Engajamento 
• Sem indicadores de satisfação ou reconhecimento, os profissionais podem 
sentir-se desvalorizados.
• Isso reduz o comprometimento com a missão hospitalar.
3. Aumento da Rotatividade e Absenteísmo 
• Sem monitoramento, não há estratégias eficazes de retenção de talentos.
• Cresce a saída de profissionais qualificados e o número de faltas.
4. Impacto na Qualidade Assistencial 
• Equipes desmotivadas e sobrecarregadas tendem a cometer mais erros.
• A segurança do paciente fica comprometida.
5. Gestão Pouco Estratégica 
• Sem dados, não é possível planejar treinamentos, promoções ou políticas de 
valorização.
• Recursos humanos e materiais podem ser mal direcionados.
6. Perda de Credibilidade Institucional 
• Hospitais sem indicadores de gestão de pessoas têm dificuldade em atender 
exigências de acreditação (ONA, CQH, ANS).
• Isso afeta a reputação junto a pacientes, familiares e órgãos reguladores.
•
QUADRO COMPARATIVO: HOSPITAIS COM E SEM INDICADORES DE GESTÃO DE PESSOAS 
Aspecto Com Indicadores de Gestão de 
Pessoas 
Sem Indicadores de Gestão 
de Pessoas 
Visibilidade da 
Gestão
Dados objetivos para decisões 
estratégicas
Decisões baseadas em 
percepções subjetivas
Motivação e 
Engajamento
Monitoramento da satisfação e 
reconhecimento
Desmotivação e baixo 
engajamento não 
identificados
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Retenção de 
Talentos
Ações direcionadas para reduzir 
rotatividade
Alta saída de profissionais 
qualificados
Absenteísmo Controle e planos de ação para 
reduzir faltas
Crescimento de ausências 
sem diagnóstico
Qualidade 
Assistencial
Equipes motivadas e 
capacitadas reduzem erros
Maior risco de falhas e 
eventos adversos
Eficiência 
Operacional
Recursos humanos otimizados Sobrecarga e desperdício de 
recursos
Credibilidade 
Institucional
Cumprimento de exigências 
regulatórias e acreditações
Dificuldade em atender 
normas e perda de reputação
A ausência de indicadores transforma a gestão hospitalar em um processo reativo e 
pouco estratégico, aumentando riscos clínicos, administrativos e reputacionais. Já a 
presença de indicadores permite planejamento, monitoramento e melhoria contínua, 
fortalecendo tanto os colaboradores quanto a instituição.
 
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS A INDICADORES DE GESTÃO DE 
PESSOAS 
Os principais marcos legais e regulatórios que se aplicam aos indicadores de gestão de 
pessoas em hospitais no Brasil estão ligados às normas do Ministério da Saúde, ANVISA, 
ANS e programas de acreditação como a ONA e Anahp.
Órgão/Programa Objetivo Principal Relação com Indicadores de Gestão 
de Pessoas 
Ministério da Saúde 
(SUS/CONITEC)
Normatizar políticas 
de saúde e gestão 
hospitalar
Portarias e diretrizes exigem 
relatórios de gestão, incluindo 
dados de recursos humanos e 
desempenho institucional 
ANVISA Garantir segurança 
sanitária e condições 
adequadas de 
trabalho
Normas de biossegurança e 
infraestrutura impactam 
diretamente indicadores como 
absenteísmo e satisfação dos 
colaboradores
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ANS (Agência Nacional 
de Saúde 
Suplementar)
Regular hospitais que 
atendem planos de 
saúde
Avalia qualidade assistencial e 
satisfação dos usuários, exigindo 
gestão eficiente de equipes e 
indicadores de desempenho 
ONA (Organização 
Nacional de 
Acreditação)
Certificação 
hospitalar em níveis 
de qualidade e 
segurança
Critérios de acreditação incluem 
gestão de pessoas, clima 
organizacional e indicadores de 
treinamento, rotatividade e 
engajamento
Anahp (Associação 
Nacional de Hospitais 
Privados)
Sistema de 
Indicadores 
Hospitalares
Coleta e monitora indicadores de 
gestão de pessoas, como turnover, 
absenteísmo e horas de 
treinamento, para melhoria 
contínua 
CQH (Compromisso 
com a Qualidade 
Hospitalar)
Promover cultura de 
qualidade e 
segurança
Estimula uso de indicadores de 
gestão de pessoas para avaliar 
clima e desempenho das equipes
 
3.3.11. SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO 
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
Os aspectos conceituais de Saúde e Segurança do Trabalho em hospitais são 
especialmente relevantes porque o ambiente hospitalar reúne riscos ocupacionais 
diversos e exige uma cultura organizacional voltada para a proteção dos colaboradores 
e, consequentemente, para a segurança dos pacientes.
1. Prevenção como princípio 
• A SST deve priorizar medidas preventivas, não apenas corretivas.
• Protocolos de biossegurança, ergonomia e uso de EPIs são pilares fundamentais.
2. Normas Regulamentadoras específicas 
• NR-32: trata da segurança e saúde em serviços de saúde, incluindo agentes 
biológicos, químicos e radiações.
• NR-4 (SESMT) e NR-5 (CIPA): estruturam a gestão de segurança ocupacional.
• NR-6 (EPI) e NR-9 (PGR): garantem proteção individual e gerenciamento de 
riscos.
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3. Gestão de riscos ocupacionais 
• Hospitais apresentam riscos físicos (radiações, ruídos), químicos 
(medicamentos, desinfetantes), biológicos (vírus, bactérias) e psicossociais 
(estresse, carga emocional).
• A gestão deve identificar, avaliar e controlar esses riscos continuamente.
4. Integração com gestão de pessoas 
• SST deve dialogar com RH para alinhar treinamentos, clima organizacional e 
políticas de valorização.
• Indicadores como absenteísmo, acidentes de trabalho e afastamentos precisam 
ser monitorados.
5. Cultura de segurança 
• Segurança deve ser um valor institucional, não apenas uma exigência legal.
• Campanhas educativas e treinamentos regulares fortalecem a conscientização.
6. Humanização e bem-estar 
• SST deve considerar aspectos físicos e emocionais dos trabalhadores.
• Programas de ergonomia, apoio psicológico e qualidade de vida são essenciais 
para reduzir estresse e aumentar engajamento.
7. Impacto na qualidade assistencial 
• Profissionais protegidos e saudáveis reduzem erros e eventos adversos.
• A saúde ocupacional está diretamente ligada à segurança do paciente e à 
credibilidade institucional.
QUADRO DE DIMENSIONAMENTO DO SESMT EM HOSPITAIS (NR-4) 
Número de 
Empregados 
Profissionais Exigidos (Grau de Risco 3 – Hospitais) 
50 a 100 1 Técnico de Segurança do Trabalho
101 a 250 1 Técnico de Segurança do Trabalho + 1 Auxiliar/Técnico de 
Enfermagem do Trabalho
251 a 500 1 Técnico de Segurança do Trabalho + 1 Enfermeiro do Trabalho 
+ 1 Médico do Trabalho
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501 a 1000 2 Técnicos de Segurança do Trabalho + 1 Engenheiro de 
Segurança + 1 Enfermeiro do Trabalho + 1 Médico do Trabalho
1001 a 2000 3 Técnicos de Segurança do Trabalho + 1 Engenheiro de 
Segurança + 2 Enfermeiros do Trabalho + 1 Médico do Trabalho
Acima de 2000 Dimensionamento proporcional, aumentando número de 
técnicos, engenheiros e médicos conforme tabela da NR-4
B) ACHADOS NO HOSPITAL 
O Hospital São João Batista possui um contrato em assistência médica e segurança do 
trabalho, cujo contrato é com a PrevLife Consultoria em Saúde e Segurança do Trabalho. 
A assistência prestada é exclusivamente relacionada à área de Medicina do Trabalho, 
ou seja:
• Elaboração do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional e emissão 
dos relatórios que deverão ser apresentados à CIPA.
• Realização de exame médico admissional com a emissão do Atestado de Saúde 
Ocupacional
• Realização de exame médico periódico e o de mudança de função
• Realização de exame médico demissional com a emissão do Atestado de Saúde 
Ocupacional
• Elaboração do relatório anual, conforme especificação da NR7
• Quanto ao custo, a contratante pagará a contratada, o custo de R$ 1.687,00 
mensal
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS À ÁREA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E 
SEGURANÇA 
Os principais marcos legais e regulatórios aplicados à área de assistência médica e 
segurança em hospitais no Brasil são definidos por normas do Ministério da Saúde, 
ANVISA, ANS e programas de acreditação como ONA e CQH. Eles estabelecem padrões 
obrigatórios de qualidade, biossegurança e gestão que impactam diretamente a 
assistência ao paciente e a saúde ocupacional dos profissionais
1. Ministério da Saúde 
• Portaria GM/MS nº 1.604/2023: institui a Política Nacional de Atenção 
Especializada em Saúde (PNAES).
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• Portaria nº 774/2017: define normas para cadastramento dos Núcleos de 
Segurança do Paciente no CNES.
• Política Nacional de Segurança do Paciente (PNSP): estabelece diretrizes para 
prevenção de eventos adversos e melhoria da qualidade assistencial.
2. ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) 
• Resoluções da Diretoria Colegiada (RDCs): regulam práticas de biossegurança, 
controle de infecção hospitalar, uso de medicamentos e equipamentos.
• RDC nº 36/2013: institui ações obrigatórias para segurança do paciente em 
serviços de saúde.
3. ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) 
• Normas de qualidade assistencial para hospitais que atendem planos de saúde.
• Exige indicadores de desempenho e satisfação dos usuários, impactando 
diretamente a gestão hospitalar.
4. Normas Regulamentadoras (NRs – Ministério do Trabalho) 
• NR-32: específica para serviços de saúde, trata da segurança e saúde 
ocupacional em hospitais (agentes biológicos, químicos, radiações).
• NR-4 (SESMT) e NR-5 (CIPA): estruturam a gestão de segurança do trabalho.
• NR-6 (EPI) e NR-9 (PGR): garantem proteção individual e gerenciamento de 
riscos.
5. Programas de Acreditação e Qualidade 
• ONA (Organização Nacional de Acreditação): certifica hospitais em níveis de 
qualidade e segurança.
• CQH (Compromisso com a Qualidade Hospitalar): promove cultura de qualidade 
e segurança.
• Anahp: sistema de indicadores hospitalares, incluindo segurança do paciente e 
gestão de pessoas.
 
3. 3.12. CIPA
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
A CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes e de Assédio) é um dos pilares da 
saúde e segurança do trabalho em hospitais. Ela é regida pela NR-5 e tem como objetivo 
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principal promover a prevenção de acidentes e doenças ocupacionais, além de atuar na 
promoção de um ambiente de trabalho saudável e seguro.
A CIPA é essencial para mapear riscos, propor soluções, promover treinamentos e 
fortalecer a cultura de segurança, garantindo proteção tanto para os profissionais 
quanto para os pacientes.
 
CONDIÇÕES PARA DIMENSIONAMENTO DA CIPA EM HOSPITAIS 
1. Grau de risco da atividade
o Hospitais e serviços de saúde são classificados como grau de risco 3.
o Isso significa que a exigência de CIPA é mais rigorosa do que em 
atividades de risco menor.
2. Número de empregados
o A obrigatoriedade de constituir CIPA depende do número de 
trabalhadores.
o Quanto maior o quadro de pessoal, maior o número de representantes 
eleitos e designados.
3. Composição da CIPA
o Representantes dos empregados: eleitos pelos trabalhadores.
o Representantes do empregador: designados pela direção do hospital.
o O número de titulares e suplentes é definido pela tabela da NR-5, 
conforme faixa de empregados.
EXEMPLO PRÁTICO DE DIMENSIONAMENTO (HOSPITAIS – GRAU DE RISCO 3) 
Número de 
Empregados 
Representantes dos Empregados Representantes do 
Empregador 
51 a 100 2 titulares + 2 suplentes 2 titulares + 2 suplentes
101 a 200 3 titulares + 3 suplentes 3 titulares + 3 suplentes
201 a 500 5 titulares + 5 suplentes 5 titulares + 5 suplentes
501 a 1000 7 titulares + 7 suplentes 7 titulares + 7 suplentes
Acima de 1000 Dimensionamento cresce conforme 
tabela da NR-5
Igual número de 
representantes
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(Obs.: os números exatos variam conforme a tabela oficial da NR-5, mas a lógica é 
sempre proporcional ao porte da instituição e ao grau de risco.)
B) ACHADOS NO HOSPITAL 
O Hospital possui CIPA, porém não há evidências de sua atuação.
O dimensionamento da CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes e de Assédio)
segue a Norma Regulamentadora NR-5, que define a obrigatoriedade e a quantidade de 
representantes conforme o grau de risco da atividade e o número de empregados.
• A CIPA é obrigatória em hospitais que atingem o número mínimo de empregados 
previsto na NR-5.
• Deve atuar em conjunto com o SESMT (NR-4) e programas de prevenção como o 
PGR (NR-9).
• O mandato dos membros é de 1 ano, com possibilidade de reeleição.
• Todos os membros precisam passar por treinamento obrigatório em segurança 
e saúde do trabalho.
CHECKLIST DE CONFORMIDADE DA CIPA NO HOSPITAL SÃO JOÃO BATISTA 
→ NÃO HÁ EVIDÊNCIAS COMPROVADAS QUANTO AOS ASPECTOS LEVANTADOS 
1. Constituição e Estrutura 
• CIPA constituída conforme NR-5, com representantes eleitos (empregados) e 
designados (empregador).
• Dimensionamento adequado ao número de empregados e grau de risco da 
atividade hospitalar (grau 3).
• Mandato dos membros de 1 ano, com possibilidade de reeleição.
• Existência de titulares e suplentes, com registros atualizados.
2. Treinamento e Capacitação 
• Todos os membros receberam treinamento obrigatório em segurança e saúde do 
trabalho.
• Conteúdo do treinamento conforme exigências da NR-5 (prevenção de acidentes, 
riscos ocupacionais, assédio).
• Registro documental da carga horária e participação dos membros.
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3. Funcionamento e Atividades 
• Reuniões mensais realizadas e registradas em atas.
• Elaboração e atualização do Mapa de Riscos hospitalar.
• Realização de inspeções periódicas nos setores hospitalares.
• Promoção de campanhas educativas e palestras sobre segurança e saúde.
4. Integração com SESMT e RH 
• Atuação conjunta com o SESMT (NR-4) na identificação e controle de riscos.
• Comunicação com RH para alinhamento de treinamentos e políticas de saúde 
ocupacional.
• Participação na elaboração de planos de ação de prevenção.
5. Documentação e Evidências 
• Atas de reuniões arquivadas e acessíveis.
• Relatórios de inspeções e recomendações documentados.
• Registro de campanhas e treinamentos realizados.
• Evidências de ações contra assédio e promoção de ambiente saudável.
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS À CIPA 
Os marcos legais e regulatórios da CIPA em hospitais incluem principalmente a NR-5, a 
CLT, normas complementares como NR-32, legislações previdenciárias e programas de 
acreditação. Eles asseguram que a comissão seja não apenas obrigatória, mas também 
estratégica para a segurança dos trabalhadores e a qualidade assistencial.
1. Norma Regulamentadora NR-5 (Ministério do Trabalho e Emprego) 
• Define a obrigatoriedade da CIPA conforme grau de risco e número de 
empregados.
• Estabelece regras de composição (representantes eleitos e designados).
• Determina mandato, suplência e treinamento obrigatório dos membros.
• Inclui a prevenção de assédio como atribuição da CIPA (atualização recente).
2. Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) 
• Base legal que sustenta a criação da CIPA.
• Prevê direitos e deveres relacionados à saúde e segurança do trabalho.
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3. Normas Complementares 
• NR-4 (SESMT): integração da CIPA com o Serviço Especializado em Engenharia 
de Segurança e Medicina do Trabalho.
• NR-6 (EPI): atuação da CIPA na fiscalização do uso de equipamentos de proteção 
individual.
• NR-9 (PGR): participação da CIPA na identificação e controle de riscos 
ocupacionais.
• NR-32: segurança e saúde em serviços de saúde, diretamente aplicável ao 
ambiente hospitalar.
4. Legislação de Saúde e Segurança 
• Lei nº 8.213/1991: trata dos benefícios previdenciários relacionados a acidentes 
de trabalho e doenças ocupacionais.
• Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho (PNSST): diretrizes gerais 
para prevenção e promoção da saúde ocupacional.
5. Programas de Qualidade e Acreditação 
• ONA (Organização Nacional de Acreditação): exige evidências de atuação da CIPA 
em auditorias hospitalares.
• CQH e Anahp: reforçam indicadores de segurança e saúde ocupacional, nos 
quais a CIPA tem papel ativo.
Importância Estratégica 
• A CIPA é instrumento legal e cultural de prevenção em hospitais.
• Sua atuação está amparada por normas trabalhistas e de saúde ocupacional, 
mas também é exigida em processos de acreditação hospitalar.
• Garante que a instituição esteja em conformidade regulatória e fortalece a 
cultura de segurança e humanização.
3.3.13. CÓDIGO DE CONDUTA ÉTICA
A) ASPECTOS CONCEITUAIS A SEREM CONSIDERADOS 
O Código de Conduta Ética em hospitais é um instrumento essencial para orientar 
comportamentos, decisões e relações profissionais, garantindo que a assistência 
médica e a gestão organizacional estejam alinhadas a princípios éticos e legais.
1. Finalidade 
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• Estabelecer padrões de comportamento ético para todos os colaboradores.
• Promover integridade, transparência e responsabilidade nas práticas 
hospitalares.
• Servir como guia para tomada de decisão em situações de dilema ético.
2. Princípios Fundamentais 
• Respeito à dignidade humana: valorização de pacientes, familiares e 
profissionais.
• Confidencialidade: proteção de informações médicas e dados pessoais.
• Imparcialidade e justiça: tratamento igualitário e não discriminatório.
• Responsabilidade social: compromisso com a comunidade e com a saúde 
pública.
3. Relacionamentos Profissionais 
• Conduta ética nas relações entre médicos, equipe multiprofissional e pacientes.
• Prevenção de assédio moral e sexual no ambiente hospitalar.
• Incentivo à colaboração e ao trabalho em equipe.
4. Conformidade Legal e Regulatória 
• Alinhamento com legislações trabalhistas, sanitárias e de saúde ocupacional.
• Observância das normas da ANVISA, Ministério da Saúde e conselhos 
profissionais (CFM, COFEN, etc.).
• Integração com políticas de segurança do paciente e saúde ocupacional.
5. Cultura Organizacional 
• O código deve ser parte da identidade institucional, não apenas um documento 
formal.
• Promover campanhas educativas e treinamentos regulares sobre ética e 
conduta.
• Estimular denúncia e canal seguro para comunicação de irregularidades.
6. Impacto Estratégico 
• Fortalece a credibilidade institucional perante órgãos reguladores e sociedade.
• Garante segurança jurídica e previne litígios.
• Contribui para a qualidade assistencial e para a confiança dos pacientes.
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Observações Estratégicas 
• O Código de Conduta Ética deve ser vivo e aplicado na prática, não apenas um 
documento formal.
• Auditorias internas devem verificar tanto a existência e divulgação do código 
quanto a eficácia das ações educativas e corretivas.
• Treinamentos e campanhas são fundamentais para consolidar a cultura ética 
hospitalar.
 
B) ACHADOS NO HOSPITAL 
O Hospital São João Batista possui um Código de Conduta Ética desde 1 de julho de 
2022. Aqui, seguem algumas considerações conceituais que precisam ser observadas 
para que ele seja efetivo e não apenas um documento formal.
Considerações em um Hospital com Código de Conduta Ética 
1. Integração Institucional 
• O código deve estar alinhado à missão, visão e valores do hospital.
• Precisa ser incorporado às políticas internas e práticas assistenciais.
2. Clareza e Acessibilidade 
• O documento deve ser claro, objetivo e compreensível para todos os 
colaboradores.
• Deve estar disponível em formato físico e digital, acessível a qualquer 
funcionário.
3. Abrangência 
• Deve contemplar relações entre profissionais, pacientes, familiares e 
fornecedores.
• Incluir diretrizes sobre confidencialidade, respeito, integridade e uso responsável 
de recursos.
4. Treinamento e Educação 
• O código deve ser parte dos programas de integração de novos colaboradores.
• Treinamentos regulares devem reforçar os princípios éticos e orientar condutas 
práticas.
5. Mecanismos de Monitoramento 
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• Implantação de canais seguros e confidenciais para denúncias de 
irregularidades.
• Procedimentos claros para investigação e resposta a violações éticas.
6. Cultura Organizacional 
• O código deve ser vivido no dia a dia, não apenas citado em auditorias.
• Incentivar a participação ativa dos colaboradores na construção de um ambiente 
ético.
7. Impacto Estratégico 
• Fortalece a credibilidade institucional perante pacientes, comunidade e órgãos 
reguladores.
• Reduz riscos jurídicos e melhora a qualidade assistencial.
• Consolida a imagem do hospital como referência em integridade e humanização.
Em resumo, um hospital com Código de Conduta Ética deve garantir integração 
institucional, clareza, abrangência, treinamento contínuo, mecanismos de 
monitoramento e cultura organizacional sólida, transformando o documento em prática 
cotidiana 
 
C) MARCOS LEGAIS E REGULATÓRIOS APLICADOS AO CÓDIGO DE CONDUTA ÉTICA 
O Código de Conduta Ética não existe isoladamente: ele se apoia em um conjunto de 
marcos legais e regulatórios que dão legitimidade e orientam sua aplicação prática.
1. Legislação Trabalhista e de Saúde Ocupacional 
• CLT (Consolidação das Leis do Trabalho): base legal para direitos e deveres 
trabalhistas, incluindo conduta ética nas relações de trabalho.
• Normas Regulamentadoras (NRs): especialmente a NR-32 (Segurança e Saúde 
em Serviços de Saúde), que exige práticas éticas e seguras no ambiente 
hospitalar.
• Lei nº 8.213/1991: trata de acidentes de trabalho e doenças ocupacionais, 
reforçando a responsabilidade ética da instituição.
2. Conselhos Profissionais 
• CFM (Conselho Federal de Medicina): Código de Ética Médica, que orienta 
condutas profissionais e relações com pacientes.
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• COFEN/COREN (Conselho Federal e Regionais de Enfermagem): Código de Ética 
da Enfermagem, aplicável à equipe multiprofissional.
• Outros conselhos (psicologia, fisioterapia, odontologia) também estabelecem 
normas éticas específicas.
3. ANVISA e Ministério da Saúde 
• RDC nº 36/2013 (ANVISA): institui ações obrigatórias para segurança do 
paciente, diretamente relacionadas à conduta ética.
• Política Nacional de Segurança do Paciente (PNSP): reforça princípios de 
transparência, respeito e responsabilidade na assistência médica.
• Portarias ministeriais que exigem Núcleos de Segurança do Paciente e protocolos 
assistenciais.
4. Legislação de Proteção de Dados 
• LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados – Lei nº 13.709/2018): obriga hospitais 
a proteger dados sensíveis de pacientes e colaboradores, integrando 
confidencialidade ao Código de Conduta.
5. Programas de Qualidade e Acreditação 
• ONA (Organização Nacional de Acreditação): exige evidências de práticas éticas 
e seguras em auditorias.
• CQH (Compromisso com a Qualidade Hospitalar): reforça indicadores de ética e 
segurança.
• Anahp: sistema de indicadores hospitalares que inclui conformidade ética e 
segurança assistencial.
Importância Estratégica 
• Segurança jurídica: reduz riscos de litígios e sanções.
• Credibilidade institucional: fortalece a imagem do hospital perante pacientes, 
comunidade e órgãos reguladores.
• Qualidade assistencial: práticas éticas garantem humanização e confiança no 
atendimento.
• Cultura organizacional: transforma o código em prática cotidiana, não apenas em 
documento formal.
Os marcos legais e regulatórios aplicados ao Código de Conduta Ética em hospitais 
incluem CLT, NRs, conselhos profissionais, ANVISA, Ministério da Saúde, LGPD e 
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programas de acreditação, garantindo que o código seja juridicamente válido, 
regulatoriamente exigido e culturalmente efetivo.
3.3.14 RESPONSABILIDADE TÉCNICA 
Este relatório foi elaborado com base nas informações em documentos apresentados 
pela equipe técnica, em observações in loco, no Cadastro Nacional de Estabelecimentos 
de Saúde (CNES), dados do IBGE, nos marcos regulatórios específicos, Ministério do 
Trabalho, Constituição Federal e demais normas aplicáveis.
Relatório elaborado em: 13 de maio de 2026
Responsável Técnico: Sandra Bara – Socióloga com mestrado em Gestão de Pessoas e 
Gestão do Conhecimento, Administração com foco em Gestão de Pessoas pela FGV Rio
 
 
RELATÓRIO EXECUTIVO DE 
ANÁLISE DAS 
DEMONSTRAÇÕES 
FINANCEIRAS
Apresentação do relatório da fase 3. Esta fase é dedicada à 
análise detalhada dos dados e evidências coletadas na Fase 2, 
identificação e documentação de irregularidades, avaliação de 
conformidade com normas e regulamentos, e elaboração do 
diagnóstico técnico preliminar.
Contrato: 02/2026
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Sumário
1. CARACTERIZAÇÃO DA ENTIDADE E BASE DOCUMENTAL .......................................................... 2
2. DESEMPENHO ECONÔMICO: DRE E MARGENS ....................................................................... 3
3. LIQUIDEZ, SOLVÊNCIA E CONTINUIDADE OPERACIONAL .......................................................... 5
4. ANÁLISE DINÂMICA PELO MODELO FLEURIET .......................................................................... 6
5. ENDIVIDAMENTO, ESTRUTURA DE CAPITAL E COBERTURA DE JUROS .................................... 8
6. RENTABILIDADE, ROA, ROE E EVA ............................................................................................ 9
7. ANÁLISES VERTICAL E HORIZONTAL ....................................................................................... 11
8. PROJEÇÕES GERENCIAIS SANEADAS PARA 2026–2028 ...................................................... 12
9. DIAGNÓSTICO DE CONTINUIDADE DOS NEGÓCIOS ................................................................ 12
10. RECOMENDAÇÕES EXECUTIVAS ........................................................................................... 13
11. PARECER CONCLUSIVO ........................................................................................................ 14
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................. 14
 
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RELATÓRIO EXECUTIVO DE ANÁLISE DAS DEMONSTRAÇÕES FINANCEIRAS 
 
HOSPITAL SÃO JOÃO BATISTA — VISCONDE DO RIO BRANCO/MG 
Autor: Adm. Luiz Carlos Alves – CRA/MG nº 37.960
Data: 15 de maio de 2026
Período analisado: 2021 a 2025, com projeção gerencial saneada para 2026 a 2028
 
SUMÁRIO EXECUTIVO 
A análise das demonstrações financeiras do Hospital São João Batista, mantido pela 
Associação Beneficente São João Batista, indica uma deterioração financeira severa em 
2024 e 2025. A instituição é identificada no CNES como hospital geral, entidade sem 
fins lucrativos, de gestão municipal, com atendimento ambulatorial, internação, SADT e 
urgência por SUS, particular e convênios.[1] A base financeira analisada foi extraída do 
book financeiro em Excel, do balancete analítico de dezembro de 2025 e das 
demonstrações financeiras anexadas.[2] [3] [4]
O principal achado é que o hospital apresentou crescimento nominal de receita no 
período completo, de R$ 19,58 milhões em 2021 para R$ 28,49 milhões em 2025, 
avanço acumulado de 45,6%. Entretanto, esse aumento não foi convertido em equilíbrio 
econômico. O EBITDA passou de R$ 0,50 milhão positivo em 2021 para R$ 4,17 milhões 
negativos em 2025, enquanto o resultado líquido caiu para déficit de R$ 6,17 milhões
no mesmo exercício.[2] Essa combinação demonstra perda de eficiência operacional, 
insuficiência de margem para suportar despesas financeiras e aceleração do 
desequilíbrio patrimonial.
Conclusão central: o Hospital São João Batista apresenta risco relevante de 
continuidade operacional caso não haja recomposição de liquidez, renegociação do 
passivo financeiro e trabalhista, ajuste estrutural de custos e revisão do modelo de 
financiamento assistencial. A classificação dinâmica pelo modelo Fleuriet migra para 
Tipo 5 — Muito ruim em 2024 e 2025, com CDG, NCC e saldo de tesouraria negativos, 
refletindo incapacidade de financiar o ciclo operacional com fontes estáveis.
1. CARACTERIZAÇÃO DA ENTIDADE E BASE DOCUMENTAL 
O hospital está registrado no CNES sob o código 2760843, com CNPJ 
26.001.230/0001-69, nome empresarial Associação Beneficente São João Batista e 
natureza jurídica de entidade sem fins lucrativos. O estabelecimento está situado na 
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Praça Jorge Carone Filho, nº 806, Centro, Visconde do Rio Branco/MG, com 
funcionamento contínuo e classificação como hospital geral.[1]
Aspecto Informação extraída
Entidade mantenedora Associação Beneficente São João Batista
Nome fantasia Hospital São João Batista
CNPJ 26.001.230/0001-69
Natureza jurídica Entidade sem fins lucrativos / associação 
privada
Tipo de estabelecimento Hospital geral
Gestão Municipal
Níveis de atenção Atenção básica, média e alta 
complexidade, segundo ficha CNES
Fontes analisadas
Book financeiro 2024, balancete analítico 
dez/2025, demonstrações financeiras 
2025 e ficha CNES
A análise considera que a classificação contábil do book agrupa custos assistenciais 
dentro de despesas administrativas e operacionais, pois a linha de custos de bens e 
serviços aparece zerada na DRE. Por isso, as margens bruta e operacional devem ser 
interpretadas com cautela, priorizando EBITDA, margem líquida, liquidez, endividamento 
e indicadores dinâmicos.[2]
2. DESEMPENHO ECONÔMICO: DRE E MARGENS 
Ano Receita 
líquida Crescimento EBITDA Margem 
EBITDA
Resultado 
líquido
Margem 
líquida
2021 R$ 19,58 
mi —
R$ 0,50 
mi 2,6% R$ -0,46 
mi -2,4%
2022 R$ 19,52 
mi -0,3% R$ 0,34 
mi 1,8% R$ -1,47 
mi -7,6%
2023 R$ 22,92 
mi 17,4% R$ -0,32 
mi -1,4% R$ -1,79 
mi -7,8%
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2024 R$ 30,69 
mi 33,9% R$ -1,19 
mi -3,9% R$ -3,26 
mi -10,6%
2025 R$ 28,49 
mi -7,2% R$ -4,17 
mi -14,6% R$ -6,17 
mi -21,6%
A receita líquida atingiu o maior valor em 2024, R$ 30,69 milhões, mas caiu 7,2% em 
2025, para R$ 28,49 milhões. O ponto crítico é que a deterioração de margem foi mais 
intensa que a retração da receita. A margem EBITDA saiu de 2,6% em 2021 para -14,6% 
em 2025, e a margem líquida atingiu -21,6%, o que significa que, para cada R$ 100 de 
receita líquida em 2025, a instituição destruiu aproximadamente R$ 21,64 em 
resultado líquido.[2]
Receita, EBITDA e resultado líquido 
A análise vertical da DRE demonstra que as despesas administrativas e operacionais 
passaram de cerca de 97,7% da receita em 2021 para 114,0% em 2025, sinalizando 
que a operação principal passou a consumir mais recursos do que a receita gerada. 
Como o resultado financeiro foi negativo em todos os anos, as despesas financeiras 
ampliaram déficits já formados na operação.[2]
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3. LIQUIDEZ, SOLVÊNCIA E CONTINUIDADE OPERACIONAL 
Ano Liquidez 
corrente
Liquidez 
seca
Liquidez 
geral
Solvência 
geral
Endividamento 
total/ativo
2021 1,48 1,12 0,50 0,94 105,9%
2022 0,75 0,50 0,33 0,83 120,5%
2023 1,08 0,95 0,45 0,78 127,8%
2024 0,54 0,39 0,26 0,63 157,7%
2025 0,20 0,13 0,12 0,42 236,7%
A liquidez corrente caiu de 1,48 em 2021 para 0,20 em 2025, isto é, em 2025 havia 
aproximadamente R$ 0,20 de ativo circulante para cada R$ 1,00 de obrigação de curto 
prazo. A liquidez seca, que exclui estoques, recuou para 0,13, reforçando a dependência 
de renegociação de passivos, captação de recursos ou recuperação de recebíveis para 
manter pagamentos correntes.[2] [3]
Indicadores de liquidez
A solvência geral também se tornou crítica, caindo para 0,42 em 2025, enquanto o 
endividamento total superou 236,7% do ativo. Esse quadro é consistente com 
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patrimônio líquido negativo de R$ 13,38 milhões, passivo circulante de R$ 13,25 
milhões e ativo total de apenas R$ 9,79 milhões em 2025.[2] [3]
4. ANÁLISE DINÂMICA PELO MODELO FLEURIET 
Ano NCC CDG ST CDG/Ativo NCC/Receita Termômetro Classificação
2021
R$ -
0,42 
mi
R$ 
2,45 
mi
R$ 
2,16 
mi
21,1% -2,1% -5,16 Tipo 1 -
Excelente
2022
R$ -
1,93 
mi
R$ -
0,84 
mi
R$ 
0,69 
mi
-8,0% -9,9% -0,36
Tipo 6 - Alto 
risco / 
atípica
2023
R$ -
2,81 
mi
R$ 
1,01 
mi
R$ 
3,42 
mi
7,1% -12,3% -1,22 Tipo 1 -
Excelente
2024
R$ -
3,90 
mi
R$ -
4,33 
mi
R$ -
0,43 
mi
-34,7% -12,7% 0,11 Tipo 5 -
Muito ruim
2025
R$ -
7,57 
mi
R$ -
10,57 
mi
R$ -
3,00 
mi
-108,0% -26,6% 0,40 Tipo 5 -
Muito ruim
No modelo Fleuriet, a Necessidade de Capital de Giro (NCC) foi negativa em todos os 
anos. Em atividades hospitalares, isso pode ocorrer quando obrigações operacionais, 
especialmente salários, fornecedores e tributos, superam ativos operacionais como 
recebíveis e estoques. Contudo, essa leitura não deve ser automaticamente positiva: em 
2025, a NCC negativa decorre fortemente do acúmulo de passivos operacionais, 
sobretudo obrigações sociais, fornecedores e obrigações tributárias.[2] [3]
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Modelo Fleuriet 
O Capital de Giro (CDG) tornou-se severamente negativo em 2024 e 2025, atingindo R$ 
10,57 milhões negativos em 2025. 
O Saldo de Tesouraria (ST) também ficou negativo, em R$ 3,00 milhões, demonstrando 
dependência de dívida financeira de curto prazo e insuficiência de caixa para cobrir 
obrigações financeiras imediatas. 
Por essa razão, a classificação reprocessada do tipo de estrutura financeira é Tipo 5 — 
Muito ruim em 2024 e 2025.
É importante registrar que a aba TEF do book original apresenta inconsistências de 
classificação e referências quebradas em alguns anos. Assim, a classificação 
apresentada neste relatório foi recalculada pelos sinais de CDG, NCC e ST, preservando 
a metodologia do modelo Fleuriet e o critério de CDG adotado no próprio book: recursos 
permanentes menos bens em operação/imobilizado.[2]
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5. ENDIVIDAMENTO, ESTRUTURA DE CAPITAL E COBERTURA DE JUROS 
Ano
Dívida 
financeira 
bruta
Dívida 
financeira 
líquida
Dívida 
fin./ativo
Curto 
prazo/dívida
Cobertura 
de juros
2021 R$ 7,32 mi R$ 4,25 mi 62,9% 12,4% 0,51
2022 R$ 8,26 mi R$ 6,61 mi 78,2% 11,6% -0,26
2023 R$ 9,50 mi R$ 5,06 mi 66,8% 10,7% -0,19
2024 R$ 11,25 mi R$ 8,45 mi 90,0% 28,7% -1,22
2025 R$ 11,56 mi R$ 10,50 mi 118,2% 35,2% -3,53
A dívida financeira bruta aumentou de R$ 7,32 milhões em 2021 para R$ 11,56 milhões 
em 2025. A dívida financeira líquida, deduzido o caixa e equivalentes, alcançou R$ 
10,50 milhões em 2025. A dívida financeira passou a representar 118,2% do ativo total, 
evidenciando que o ativo contabilizado já não cobre a dívida onerosa.[2]
Dívida financeira 
A parcela de curto prazo da dívida financeira subiu para 35,2% em 2025, aumentando 
o risco de pressão imediata sobre caixa. A cobertura de juros tornou-se negativa desde 
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2022 e chegou a -3,53 em 2025, pois o EBIT foi negativo e insuficiente para suportar 
despesas financeiras. Esse indicador reforça a necessidade de renegociação de prazo, 
carência e custo da dívida.[2]
6. RENTABILIDADE, ROA, ROE E EVA 
Margens 
O ROA atingiu -63,0% em 2025, revelando destruição de resultado em relação ao ativo 
total. 
O ROE aparece matematicamente positivo em alguns anos porque tanto o patrimônio 
líquido quanto o resultado líquido são negativos, mas esse número não deve ser 
interpretado como rentabilidade positiva. 
Em contexto de patrimônio líquido negativo, o ROE perde significado econômico 
tradicional e deve ser substituído por análise de recomposição patrimonial, solvência e 
geração operacional de caixa.[2]
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Ano Investimento NOPAT ROI CMPC/WACC
EVA 
operacional 
ajustado
2021 R$ 6,63 mi R$ 0,43 mi 6,5% -13,2% R$ -0,45 mi
2022 R$ 6,09 mi R$ -0,29 
mi -4,8% -22,6% R$ -1,67 mi
2023 R$ 5,54 mi R$ -0,27 
mi -5,0% -35,0% R$ -2,21 mi
2024 R$ 4,03 mi R$ -1,62 
mi -40,1% -52,2% R$ -3,72 mi
2025 R$ -1,82 mi R$ -4,20 
mi 231,2% 170,5% R$ -4,20 mi
A avaliação por EVA confirma destruição de valor econômico nos anos recentes. O EVA 
operacional ajustado foi negativo em todo o período analisado e atingiu R$ 4,20 milhões 
negativos em 2025. 
Como o investimento econômico calculado torna-se negativo em 2025, a leitura do EVA 
contábil tradicional fica distorcida; por isso, o relatório prioriza o EVA operacional 
ajustado, que evidencia a insuficiência do NOPAT para remunerar o capital empregado 
e sustentar a estrutura de financiamento.[2]
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EVA 
 
7. ANÁLISES VERTICAL E HORIZONTAL 
A análise horizontal evidencia que o salto de receita de 33,9% em 2024 não resultou 
em melhoria de resultado. Pelo contrário, o EBITDA ficou R$ 1,19 milhão negativo em 
2024 e piorou para R$ 4,17 milhões negativos em 2025. A deterioração sugere que o 
crescimento de receita foi acompanhado por crescimento desproporcional de despesas 
operacionais ou por receitas insuficientemente remuneradas frente à estrutura 
assistencial.[2]
Componente Leitura gerencial
Receita
Cresceu até 2024, mas caiu em 2025; 
crescimento acumulado não sustentou 
margem.
Despesas operacionais
Superaram 100% da receita em 
2024/2025, indicando desequilíbrio 
estrutural de custo.
Resultado financeiro Negativo em todo o período, 
pressionando déficits líquidos.
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Ativo circulante Redução acentuada em 2025, com 
queda de caixa e recebíveis.
Passivo circulante
Avanço expressivo, concentrando risco de 
curto prazo em empréstimos, salários, 
fornecedores e tributos.
Patrimônio líquido Negativo em toda a série e agravado para 
R$ 13,38 milhões negativos em 2025.
8. PROJEÇÕES GERENCIAIS SANEADAS PARA 2026–2028 
Foi preparada uma projeção gerencial saneada e conservadora, baseada em 
crescimento nominal de receita de 5,0% em 2026 e 4,5% ao ano em 2027 e 2028, com 
melhoria gradual de margem EBITDA decorrente de plano de recuperação operacional. 
Essas projeções são cenários de gestão, não promessa de desempenho.[2]
Ano Receita 
líquida
Margem 
EBITDA EBITDA Resultado 
líquido
FCL 
estimado
2026 R$ 29,92 
mi -8,0% R$ -2,39 mi R$ -4,54 mi R$ -1,31 mi
2027 R$ 31,26 
mi -3,0% R$ -0,94 mi R$ -3,22 mi R$ -0,51 mi
2028 R$ 32,67 
mi 2,0% R$ 0,65 mi R$ -1,71 mi R$ 1,14 mi
Mesmo no cenário saneado, o resultado líquido projetado permanece negativo nos 
primeiros anos, porque a despesa financeira e a depreciação ainda absorvem a 
recuperação operacional. O fluxo de caixa livre estimado só se torna viável se houver 
redução do consumo operacional de caixa, controle de CAPEX e melhoria do ciclo de 
capital de giro.
 
9. DIAGNÓSTICO DE CONTINUIDADE DOS NEGÓCIOS 
A premissa de continuidade requer que a entidade seja capaz de manter operações, 
honrar obrigações e financiar seu ciclo operacional no futuro previsível. No caso 
analisado, há incerteza relevante associada à continuidade, em razão de cinco fatores 
combinados: patrimônio líquido negativo, liquidez corrente inferior a 1, endividamento 
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total superior ao ativo, geração operacional negativa e saldo de tesouraria negativo em 
2024 e 2025.[2] [3]
A continuidade pode ser preservada se houver medidas corretivas tempestivas. A 
instituição desempenha papel assistencial relevante no município e possui presença em 
múltiplas modalidades de atendimento, inclusive SUS, convênios e urgência.[1] 
Entretanto, a relevância assistencial não elimina a necessidade de disciplina 
econômico-financeira, governança orçamentária e reestruturação de passivos.
 
10. RECOMENDAÇÕES EXECUTIVAS 
Prioridade Ação recomendada Efeito esperado
Imediata
Elaborar plano de caixa 
semanal de 13 semanas, 
separando recursos livres e 
vinculados.
Preservar liquidez crítica e 
priorizar pagamentos 
essenciais.
Imediata
Renegociar dívidas 
financeiras de curto prazo, 
buscando alongamento, 
carência e redução de 
custo.
Reduzir pressão do saldo 
de tesouraria e melhorar 
cobertura de juros.
Imediata
Pactuar plano de 
regularização de salários, 
encargos, fornecedores e 
tributos.
Mitigar risco trabalhista, 
fiscal e operacional.
Curto prazo
Revisar contratos SUS, 
convênios e particulares, 
com apuração de margem 
por linha de serviço.
Identificar serviços 
deficitários e 
oportunidades de 
recomposição de receita.
Curto prazo
Implantar orçamento 
matricial por centro de 
custo assistencial e 
administrativo.
Controlar despesas que 
superaram a receita em 
2024/2025.
Médio prazo
Criar comitê de 
recuperação econômico￾financeira com indicadores 
mensais de liquidez, 
Transformar a análise em 
rotina de governança.
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EBITDA, dívida e capital de 
giro.
Médio prazo
Reestruturar compras, 
estoques e ciclo de 
fornecedores.
Reduzir capital empatado e 
melhorar previsibilidade do 
abastecimento.
Médio prazo
Desenvolver plano de 
sustentabilidade 
assistencial, com metas de 
ocupação, produtividade, 
glosas, faturamento e 
recebimento.
Conectar desempenho 
operacional hospitalar à 
sustentabilidade 
financeira.
11. PARECER CONCLUSIVO 
Com base nos documentos analisados, o Hospital São João Batista apresenta quadro 
econômico-financeiro crítico, caracterizado por déficit operacional crescente, liquidez 
insuficiente, endividamento elevado, patrimônio líquido negativo e classificação 
dinâmica desfavorável pelo modelo Fleuriet. 
O ano de 2025 representa o ponto de maior deterioração da série, com margem EBITDA 
de -14,6%, margem líquida de -21,6%, liquidez corrente de 0,20, dívida financeira 
líquida de R$ 10,50 milhões e patrimônio líquido de R$ 13,38 milhões negativos.[2] [3]
A recomendação técnica é tratar o caso como plano de recuperação econômico￾financeira, e não apenas como acompanhamento contábil. A prioridade deve ser 
recuperar caixa, renegociar passivos, ajustar a estrutura de custos e implantar 
governança financeira mensal. Sem essas medidas, a continuidade operacional 
permanecerá exposta a risco elevado no curto prazo.
REFERÊNCIAS 
[1] CNESHOSPITALSÃOJOÃOBATISTA-1.pdf "Ficha CNES — Hospital São João Batista, 
emitida em 21/01/2026; informações oficiais indicadas no documento como 
disponíveis em http://cnes.datasus.gov.br"
[2] BookFinanceiro2024.xlsx "Book financeiro e modelagem original 2021–2025 do 
Hospital São João Batista"
[3] BALANCETEANALITICO-HOSPITAL12-2025.pdf "Balancete analítico de 
dezembro/2025 — Associação Beneficente São João Batista"
[4] UTF-8''DEMONSTRAÇÕESFINANCEIRASHSJB-2025.pdf "Demonstrações financeiras 
HSJB 2025"
3º RELATÓRIO DE 
AUDITORIA –
CONTABILIDADE E 
FINANÇAS
Apresentação do relatório da fase 3. Esta fase é dedicada à 
análise detalhada dos dados e evidências coletadas na Fase 2, 
identificação e documentação de irregularidades, avaliação de 
conformidade com normas e regulamentos, e elaboração do 
diagnóstico técnico preliminar.
Contrato: 02/2026
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Sumário
1. INTRODUÇÃO E CONTEXTO ....................................................................................................... 4
1.1. OBJETIVO DA FASE 3..............................................................................................................4
1.2. IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE RIGOROSA .................................................................................4
2. ANÁLISE DE DADOS .................................................................................................................. 5
3. CONTEXTO DA ENTIDADE .......................................................................................................... 5
3.1. IDENTIFICAÇÃO E NATUREZA JURÍDICA ................................................................................5
3.2. FINALIDADE INSTITUCIONAL..................................................................................................6
3.3. AMBIENTE DE CONTEXTO ......................................................................................................6
3.3.1. CONTEXTO DEMOGRÁFICO ............................................................................................6
3.3.2 CONTEXTO ECONÔMICO..................................................................................................6
3.3.3 CONTEXTO MERCADOLÓGICO.........................................................................................7
3.3.4. CONTEXTO REGULATÓRIO..............................................................................................7
3.4. CAPACIDADE INSTALADA .......................................................................................................8
3.4.1. INFRAESTRUTURA FÍSICA...............................................................................................8
3.4.2 RECURSOS HUMANOS ....................................................................................................8
3.4.3 EQUIPAMENTOS MÉDICOS..............................................................................................9
4. ACHADOS PRELIMINARES DA ANÁLISE EM FINANÇAS E CONTABILIDADE............................. 10
4.1. PRINCIPAIS ACHADOS DE AUDITORIA.................................................................................10
4.1.1. PILAR 1: GOVERNANÇA, ESTRATÉGIA E COMPLIANCE...............................................10
4.1.2. PILAR 2: CONTROLADORIA E CONTABILIDADE ...........................................................13
4.1.3 PILAR 3: GESTÃO FINANCEIRA E CICLO DE RECEITA...................................................16
4.1.4. PILAR 4: SUPRIMENTOS, CUSTOS E CONTRATOS ......................................................20
4.2. RESUMO DAS AÇÕES ESTRATÉGICAS NECESSÁRIAS ........................................................22
5. ANÁLISE DAS DEMONSTRAÇÕES CONTÁBEIS DE 2021 A 2025, COM BASE NO BALANCETE 
DE DEZEMBRO/2025 E DEMONSTRAÇÕES FINANCEIRAS AUDITADAS ..................................... 23
5.1. INDICADORES SINTÉTICOS DE ALERTA ..........................................................................23
5.2. ACHADOS CRÍTICOS.........................................................................................................23
5.3. RECOMENDAÇÕES ESTRATÉGICAS IMEDIATAS.............................................................24
6. DEMONSTRAÇÕES FINANCEIRAS CONSOLIDADAS ................................................................ 25
6.1 BALANÇO PATRIMONIAL (2021-2025) ................................................................................25
6.2 DEMONSTRAÇÃO DO RESULTADO DO EXERCÍCIO (2021-2025) .......................................26
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6.3. PRINCIPAIS KPIs DA DIMENSÃO ECONÔMICO-FINANCEIRA..............................................27
6.3.1 INDICADORES LIQUIDEZ CORRENTE............................................................................27
6.3.2 INDICADORES LIQUIDEZ SECA (TESTE ÁCIDO) ............................................................27
6.3.3 INDICADORES LIQUIDEZ IMEDIATA (CAIXA)..................................................................28
6.4. INDICADORES DE RENTABILIDADE .....................................................................................28
6.4.1. Margem Líquida............................................................................................................28
6.4.2. Margem EBITDA............................................................................................................29
6.4.3. Retorno sobre Ativo Total (ROA) ..................................................................................29
6.4.4. Retorno sobre Patrimônio Líquido (ROE) ....................................................................29
6.5. INDICADORES DE ENDIVIDAMENTO....................................................................................30
6.5.1. Índice de Endividamento Geral ...................................................................................30
6.6. INDICADORES ESPECÍFICOS DO SETOR HOSPITALAR .......................................................31
6.6.1. Receita por Leito...........................................................................................................31
6.6.2. Custo por Leito.............................................................................................................32
6.6.3. Despesa com Pessoal ..................................................................................................32
7. EVOLUÇÃO E COMPOSIÇÃO DAS RECEITAS ............................................................................ 33
7.1 RECEITA OPERACIONAL LÍQUIDA (2021-2025)...................................................................33
7.2 COMPOSIÇÃO DAS RECEITAS POR ORIGEM (2025) ...........................................................33
7.3 EVOLUÇÃO DAS RECEITAS POR FONTE (2021-2025).........................................................34
8. RISCO DE INSOLVÊNCIA E CONTINUIDADE DA ENTIDADE ...................................................... 34
8.1 Análise de Insolvência Técnica ............................................................................................34
8.1.1 Patrimônio Líquido Negativo.........................................................................................34
8.1.2. Cobertura de Dívida......................................................................................................35
8.2 Análise de Continuidade Operacional..................................................................................35
8.2.1 Fluxo de Caixa Operacional...........................................................................................35
8.2.2 Capacidade de Pagamento...........................................................................................36
8.2.3 Índice de Cobertura de Juros (ICJ)................................................................................36
9. ANÁLISE DO FLUXO DE CAIXA LIVRE ....................................................................................... 37
9.1 FLUXO DE CAIXA OPERACIONAL (FCO).................................................................................37
9.2 FLUXO DE CAIXA LIVRE (FCL)................................................................................................37
10. ANÁLISE DINÂMICA – MODELO FLEURIET ............................................................................ 38
10.1 COMPONENTES DO MODELO.............................................................................................38
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10.2 CLASSIFICAÇÃO DA ESTRUTURA FINANCEIRA...................................................................38
10.3 INTERPRETAÇÃO DO TIPO 5 (MUITO RUIM).......................................................................38
10.4 INDICADORES DINÂMICOS.................................................................................................39
11. EVA – VALOR ECONÔMICO AGREGADO ................................................................................ 39
11.1 CÁLCULO DO EVA ................................................................................................................39
11.2 ANÁLISE DO EVA..................................................................................................................40
12. EVOLUÇÃO REAL E COMPOSIÇÃO DAS RECEITAS ................................................................ 40
12.1 COMPOSIÇÃO DAS RECEITAS POR ORIGEM (2025) .........................................................40
12.2 EVOLUÇÃO DAS RECEITAS POR FONTE (2021-2025) ......................................................41
12.3 ANÁLISE DE DEPENDÊNCIA................................................................................................41
13. TENDÊNCIAS PARA OS PRÓXIMOS PERÍODOS ..................................................................... 41
13.1 CENÁRIOS PROJETADOS.....................................................................................................41
13.2 TENDÊNCIAS IDENTIFICADAS.............................................................................................42
14. ANÁLISE DAS QUESTÕES CRÍTICAS E CAUSAS-RAIZ ............................................................. 42
14.1 MATRIZ DE CAUSAS-RAIZ....................................................................................................42
14.2 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO.........................................................................................43
15. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ESTRATÉGICAS ............................................................ 44
15.1 DIAGNÓSTICO FINAL ...........................................................................................................44
15.2 PROBABILIDADE DE DESCONTINUIDADE ..........................................................................44
15.3 RECOMENDAÇÕES ESTRATÉGICAS....................................................................................44
16. PLANO DE AÇÃO ................................................................................................................... 46
16.1 CRONOGRAMA DE IMPLEMENTAÇÃO................................................................................46
16.2 METAS POR PERÍODO.........................................................................................................48
16.3 RESPONSÁVEIS E RECURSOS ............................................................................................49
17. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................................... 49
17.1 PARECER SOBRE CONTINUIDADE......................................................................................49
17.2 CONDIÇÕES PARA CONTINUIDADE ....................................................................................50
17.3 RESPONSABILIDADE TÉCNICA ...........................................................................................50
18. ANEXOS ................................................................................................................................ 51
18.1. GLOSSÁRIO DE INDICADORES ..........................................................................................51
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RELATÓRIO DE MONITORAMENTO MENSAL - FASE 3 
Análise e Diagnóstico - Abril de 2026 
Hospital São João Batista - Visconde do Rio Branco, MG
Empresa Auditora: Orientação Assessoria e Planejamento Ltda.
Período de Relatório: março a abril de 2026
Data de Emissão: 13 de abril de 2026
 
SUMÁRIO EXECUTIVO 
O presente Relatório de Monitoramento Mensal apresenta o progresso da Fase 3 
(Análise e Diagnóstico) da auditoria do Hospital São João Batista durante o mês de abril 
de 2026. Esta fase é dedicada à análise detalhada dos dados e evidências coletadas 
na Fase 2, identificação e documentação de irregularidades, avaliação de conformidade 
com normas e regulamentos, e elaboração do diagnóstico técnico preliminar.
Durante este período, foram realizadas análises quantitativas e qualitativas das 
evidências, avaliação de conformidade com Lei Complementar 187/2021, ANVISA, 
critérios ONA e princípios IBGC. Os achados foram consolidados em matriz de achados.
 
1. INTRODUÇÃO E CONTEXTO 
1.1. OBJETIVO DA FASE 3 
A Fase 3 (Análise e Diagnóstico) tem como objetivo transformar as evidências coletadas 
em achados estruturados, conclusões fundamentadas e diagnóstico técnico 
abrangente. 
Nesta fase, a equipe de auditoria utiliza técnicas de análise de dados, avalia 
conformidade com normas e regulamentos, identifica e documenta irregularidades, e 
elabora diagnóstico preliminar que será refinado para o relatório final.
1.2. IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE RIGOROSA 
A qualidade da análise determina a credibilidade dos achados e conclusões da auditoria. 
Uma análise inadequada pode resultar em achados imprecisos ou incompletos. 
Portanto, a Fase 3 é executada com rigor metodológico, utilizando técnicas de análise 
quantitativa e qualitativa, e garantindo que todos os achados sejam suportados por 
evidências verificáveis.
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2. ANÁLISE DE DADOS 
Período: março a abril de 2026
Responsável: Equipe de Auditores
Objetivo: Utilizar técnicas de análise de dados para identificar anomalias, tendências e 
padrões.
Técnicas Utilizadas:
• Análise de Variância: Comparação de valores orçados vs. realizados
• Análise de Tendências: Identificação de padrões ao longo do tempo
• Análise de Correlação: Identificação de relações entre variáveis
• Análise de Outliers (valores discrepantes): Identificação de valores anormais
• Análise Comparativa: Comparação com benchmarks e melhores práticas
3. CONTEXTO DA ENTIDADE 
3.1. IDENTIFICAÇÃO E NATUREZA JURÍDICA 
Aspecto Informação 
Razão Social Associação Beneficente São João Batista
CNPJ 26.001.230/0001-69
CNES 2080226
Localização Visconde do Rio Branco, Minas Gerais
CEP 36.520-000
Código IBGE do Município 317200
Natureza Jurídica Associação Civil Filantrópica
Classificação Entidade Sem Fins Lucrativos
Inscrição Estadual Isenta - Entidade Beneficente de 
Assistência Social (EBAS)
Atividade Principal Serviços Hospitalares e Ambulatoriais
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3.2. FINALIDADE INSTITUCIONAL 
O Hospital Beneficente São João Batista constitui-se como entidade filantrópica 
dedicada à prestação de serviços de saúde à população de Visconde do Rio Branco e 
região, operando sob regime de complementaridade com o Sistema Único de Saúde 
(SUS), mediante convênios com a Prefeitura Municipal.
3.3. AMBIENTE DE CONTEXTO 
3.3.1. CONTEXTO DEMOGRÁFICO 
Visconde do Rio Branco, MG, pertence à Macrorregião de Saúde Sudeste. Dentro desta 
macrorregião, o município está inserido na Microrregião de Saúde de Ubá, que é um dos 
agrupamentos regionais referenciados dentro da região maior da Zona da Mata mineira, 
tendo Juiz de Fora como polo macro.
Visconde do Rio Branco, MG, pertence à Microrregião de Saúde de Ubá (Código 31048), 
que integra a Macrorregião Sudeste.
Com base na planilha de regionalização do SUS/MG, a população referenciada abrange 
o município de Visconde do Rio Branco (com cerca de \(40.711\) habitantes segundo 
estimativas recentes) e os municípios vizinhos que compõem essa rede.
O Hospital é o único hospital filantrópico da região, atendendo não apenas Visconde do 
Rio Branco, mas uma população referenciada estimada em 250.000 habitantes.
3.3.2 CONTEXTO ECONÔMICO 
O período 2021-2025 caracterizou-se por:
• 2021-2022: Recuperação pós-pandemia com volatilidade nas receitas de pacientes
• 2023: Expansão de receitas (ROL de R$ 22,9 mi) com aumento de subvenções
• 2024: Crescimento significativo (ROL de R$ 30,7 mi) impulsionado por novos 
convênios SES-MG
• 2025: Contração de 7,2% na receita (R$ 28,5 mi) com aumento desproporcional de 
despesas
Inflação e Custos: Período marcado por inflação acumulada de 35-40%, impactando 
especialmente custos com pessoal, medicamentos e materiais hospitalares.
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3.3.3 CONTEXTO MERCADOLÓGICO 
Demanda de Serviços:
• População de Visconde do Rio Branco: 39.160 habitantes, segundo o Censo do IBGE/
2022.
• Microrregião de Ubá: estimada de 200.000 habitantes
• Demanda reprimida de serviços hospitalares na região
 
Posicionamento:
• Único hospital filantrópico da cidade.
• Referência para procedimentos de média complexidade
• Dependência de SUS para mais de 70% das internações
3.3.4. CONTEXTO REGULATÓRIO 
Legislação Aplicável:
• Lei Complementar 187/2021 (Estatuto das Entidades Filantrópicas)
• Constituição Federal (Artigos 196-200 – Saúde)
• Lei 8.080/1990 (SUS) e Lei 8.142/1990
• Normas Brasileiras de Contabilidade (ITG 2002 (R1) – Entidades finalidade de lucro)
• Resoluções SES-MG (Termos de Metas e Convênios)
• Lei de Responsabilidade Fiscal (Lei Complementar 101/2000)
 
Obrigações Principais:
• Manutenção de Certificado de Entidade Beneficente (CEBAS)
• Cumprimento de metas de atendimento SUS
• Publicação de demonstrações contábeis auditadas
• Conformidade com regulações de vigilância sanitária
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3.4. CAPACIDADE INSTALADA 
3.4.1. INFRAESTRUTURA FÍSICA 
Especialidade Leitos Existentes Leitos SUS % Destinado ao SUS 
UTI Adulto — Tipo II 10 10 100,00%
Cirurgia Geral 17 8 47,06%
Clínica Geral 52 42 80,77%
Saúde Mental 2 2 100,00%
Obstetrícia Cirúrgica 7 3 42,86%
Obstetrícia Clínica 4 1 25,00%
Pediatria Clínica 8 4 50,00%
TOTAL 100 70 70,00%
 
3.4.2 RECURSOS HUMANOS 
Categoria Profissional CBO Quantidade de Profissionais 
Médico Clínico 225125 14
Médico Intensivista 225170 4
Médico Cirurgião Geral 225103 5
Médico Ginecologista/Obstetra 225255 4
Médico Pediatra 225275 4
Médico Anestesiologista 225101 4
Médico Ortopedista e Traumatologista 225270 3
Médico Cardiologista 225115 2
Médico Neurologista 225265 2
Médico Urologista 225315 1
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Médico Otorrinolaringologista 225272 1
Médico Oftalmologista 225268 1
Médico em Radiologia e Diagnóstico por Imagem 225285 2
Médico em Medicina de Família e Comunidade 225142 1
Enfermeiro Assistencial 223505 18
Enfermeiro em UTI 223535 6
Técnico de Enfermagem 322230 78
Auxiliar de Enfermagem 322205 12
Fisioterapeuta 223605 6
Nutricionista 223710 3
Farmacêutico 223208 3
Psicólogo Clínico 251510 2
Assistente Social 251605 2
Fonoaudiólogo 223910 1
Técnico em Radiologia 322135 4
Técnico em Laboratório 322205 3
TOTAL 186
 
Observação: Folha de pessoal representa 47,6% da receita operacional em 2025, acima 
do recomendado para hospitais (40-45%).
3.4.3 EQUIPAMENTOS MÉDICOS 
• Imobilizado em Bens de Uso: R$ 13.027.158 (bruto)
• Aparelhos Médico-Cirúrgicos: R$ 7.752.909
• Computadores e Periféricos: R$ 325.425
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• Máquinas e Equipamentos: R$ 732.035
• Depreciação Acumulada: R$ 7.433.440
 
4. ACHADOS PRELIMINARES DA ANÁLISE EM FINANÇAS E CONTABILIDADE 
4.1. PRINCIPAIS ACHADOS DE AUDITORIA 
A visita foi organizada/estruturada em 4 pilares principais, com foco no “estado atual” 
(As-Is) e nas lacunas identificadas na fase documental.
 
4.1.1. PILAR 1: GOVERNANÇA, ESTRATÉGIA E COMPLIANCE 
Objetivo: Avaliar como a alta direção conduz o hospital e gerencia seus riscos, 
especialmente diante da ausência de planejamento e indicadores formalizados.
• Questões Diagnósticas e Verificações:
1. Planejamento Estratégico: O hospital possui um plano estratégico 
formalizado? Como os objetivos são desdobrados para as áreas (ex: metas 
financeiras e de qualidade)? Ação: Solicitar evidências de 
acompanhamento das metas.
Resposta: O hospital não possui um plano estratégico formalizado, ferramenta 
essencial para direcionamento institucional, gestão de riscos e sustentabilidade 
econômico-financeira a longo prazo. 
2. Painel de Indicadores (KPIs): Quais são os principais indicadores de gestão 
que a diretoria acompanha mensalmente (ex: margem EBITDA, liquidez, giro 
de leitos)? Existe um fórum estruturado para discussão desses números? 
Ação: Verificar a existência de dashboards* ou relatórios gerenciais.
Resposta: O hospital não tem definido indicadores de gestão para 
acompanhamento sistemático e periódico pela alta direção e gestores.
3. Gestão de Riscos e Seguros: Como a instituição mapeia e mitiga seus 
principais riscos (financeiros, jurídicos, operacionais)? Existe uma Matriz de 
Riscos formal? O hospital possui apólices de seguros ativas (incêndio, 
responsabilidade civil)? Ação: Solicitar cópia das apólices vigentes.
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Resposta: A entidade não procedimentos de mapeamento de riscos de quaisquer 
naturezas e não possui apólices de seguro ativas.
4. Cultura de Compliance e Controles Internos: Existe um Código de Conduta e 
Canal de Denúncias ativo? Quais são as normas de controle interno para 
mitigar riscos de fraudes? Ação: Avaliar a segregação de funções e as 
alçadas de aprovação.
Resposta: Existe um Código de Conduta formalizado, mas não existe um Canal 
de Denúncias ativo. Não foi possível verificar se o Código de Conduta e 
amplamente difundido entre os empregados da entidade. Não existe política e 
procedimentos internos para mitigar os riscos de fraudes, com definição clara da 
segregação de funções e alçadas.
 
CONSIDERAÇÕES GERAIS: 
PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO EM ORGANIZAÇÕES HOSPITALARES FILANTRÓPICAS 
1. FUNDAMENTAÇÃO E IMPORTÂNCIA 
O planejamento estratégico em uma organização hospitalar filantrópica transcende a 
mera administração financeira; ele é o alicerce da sustentabilidade institucional. Em 
um cenário onde os recursos são finitos e a demanda social é crescente, planejar é o 
que garante que a missão de cuidar permaneça viável a longo prazo.
 
2. O "NORTE VERDADEIRO" E A GOVERNANÇA 
A governança corporativa no setor filantrópico utiliza o conceito de Norte Verdadeiro 
(True North) como uma lente para alinhar todos os níveis da organização.
• Unidade de Objetivos: Garante que desde a recepção até a alta complexidade 
cirúrgica, todos compreendam as metas prioritárias.
• Lente Estratégica: Serve para filtrar decisões. Se uma nova iniciativa não 
converge para o "Norte Verdadeiro" (ex: segurança do paciente e 
sustentabilidade), ela é descartada ou readequada.
3. REQUISITOS REGULATÓRIOS E JURÍDICOS (ANVISA) 
O planejamento deve integrar obrigatoriamente as resoluções da ANVISA, com 
destaque para a RDC nº 63/2011.
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• Conformidade: A gestão deve prever investimentos contínuos em 
infraestrutura e processos para atender aos requisitos de Boas Práticas de 
Funcionamento.
• Segurança Jurídica: O cumprimento estrito das normas sanitárias protege a 
instituição contra sanções e fortalece a defesa em questões de responsabilidade 
civil.
4. ACREDITAÇÃO ONA (ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO) 
A adoção dos padrões ONA no planejamento estratégico eleva a maturidade da gestão 
hospitalar através de três níveis fundamentais:
1. Nível 1 (Acreditado): Foco na segurança do paciente.
2. Nível 2 (Acreditado Pleno): Foco na gestão integrada e interação entre 
processos.
3. Nível 3 (Acreditado com Excelência): Foco na cultura de melhoria contínua e 
sustentabilidade institucional.
5. PRÁTICAS E BOAS PRÁTICAS DE GESTÃO 
Abaixo, as principais práticas que devem compor o mapa estratégico da organização:
Eixo Estratégico Prática de Gestão Objetivo Principal
Financeiro Gestão de Custos e Receita
Garantir o equilíbrio entre o 
atendimento SUS e o 
suplementar.
Processos Gestão de Riscos 
Assistenciais
Reduzir eventos adversos e 
aumentar a segurança clínica.
Pessoas Treinamento e 
Desenvolvimento
Alinhar o corpo clínico e 
administrativo à cultura 
filantrópica.
Social Compliance e 
Transparência
Fortalecer a imagem 
institucional para captação de 
recursos e doações.
 
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6. CONCLUSÃO 
O planejamento estratégico não é um documento estático, mas um processo 
vivo. Para instituições filantrópicas, ele representa a profissionalização da 
caridade, permitindo que a organização cumpra seu papel social com excelência 
técnica, rigor jurídico e saúde financeira.
4.1.2. PILAR 2: CONTROLADORIA E CONTABILIDADE 
Objetivo: Avaliar a fidedignidade das informações, conformidade legal (especialmente 
CEBAS e LC 187/2021) e o uso da contabilidade como ferramenta de gestão, dado o 
atraso nas demonstrações de 2025.
• Questões Diagnósticas e Verificações:
1. Tempestividade e Fechamento: Qual é a justificativa para o atraso nas 
Demonstrações Contábeis e no SPED Contábil (ECD) de 2025? Qual é o 
prazo médio de fechamento mensal? Ação: Estabelecer prazo limite para 
entrega das DFs de 2025.
Resposta: A contabilidade é terceirizada executada externamente. Segundo os 
responsáveis eles seguem os prazos legais para a liberação das Demonstrações 
Contábeis, desconsiderando, com isto, as necessidades gerenciais. Ponderamos, 
na oportunidade, que a contabilidade é a principal base de dados estruturada
que a empresa possui, essencial, para o acompanhamento do desempenho 
econômico-financeiro da entidade. Sem ela é impossível der uma visão do 
desempenho, da liquidez, das mutações patrimoniais. Solicitamos, na 
oportunidade, que as demonstrações sejam liberadas até o dia 15 de abril.
2. Gestão do CEBAS e Imunidades: Como é feito o controle rigoroso da 
segregação de receitas e despesas (SUS x Privado) exigido pela LC 
187/2021? Como são calculadas as imunidades tributárias e contribuições 
sociais não recolhidas? Ação: Solicitar a memória de cálculo das 
imunidades (Art. 4º da LC 187).
Resposta: Não nos foi apresentado a memória de cálculo das imunidades, 
considerando a Constituição Federal e a Lei Complementar 187. Documento de 
Suporte para a Comprovação do cálculo correto das contribuições sociais (Cota 
Patronal, RAT, GILRAT, PIS) que deixaram de ser recolhidas devido à certificação 
CEBAS.
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CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE CONTROLADORIA E CONTABILIDADE
A entidade adota o Sistema Integrado de Gestão (ERP).
O software SPData é uma solução de Hospital Information System (HIS) consolidada no 
mercado brasileiro, reconhecida pela sua capacidade de se adaptar a instituições de 
diferentes portes. 
Para um hospital de porte médio (entre 51 e 150 leitos), ele é frequentemente avaliado 
como uma opção equilibrada entre robustez técnica e custo de implementação.
MÓDULOS INTEGRADOS AO SISTEMA 
O SPData organiza-se em módulos que cobrem as principais áreas da operação 
hospitalar:
1. Assistencial:
1. Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP): Centralização de 
históricos, exames e evoluções.
2. Gestão de Internação e Leitos: Controle de ocupação e giro de 
leitos.
3. Centro Cirúrgico: Agendamento e registro de procedimentos.
2. Administrativo e Logístico:
1. Estoque e Farmácia: Gestão de suprimentos, materiais e 
medicamentos com controle de validade.
2. Compras e Suprimentos: Automação do fluxo de aquisição junto a 
fornecedores.
3. Financeiro e Faturamento:
1. Faturamento (SUS e Convênios): Gestão de contas hospitalares e 
recursos de glosas.
2. Financeiro: Contas a pagar, receber, fluxo de caixa e tesouraria.
4. Gestão e Auditoria:
1. BI (Business Intelligence): Painéis de indicadores para tomada de 
decisão estratégica.
2. Auditoria de Contas: Verificação de processos para garantir a 
rentabilidade da instituição.
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Essa estrutura integrada permite que um hospital de porte médio mantenha uma visão 
holística da operação, desde a entrada do paciente no pronto-socorro até o faturamento 
final da conta hospitalar.
MÓDULOS INTEGRADOS (CHECKLIST DE FUNCIONALIDADES) 
O sistema SPData é modular e altamente integrado. Verificar se estes módulos centrais 
estão conversando entre si para garantir o retorno do investimento:
Área Principais Módulos Integrados 
Assistencial Prontuário Eletrônico (PEP), Gestão de Leitos, Centro Cirúrgico, Ambulatório e 
Classificação de Risco.
Suprimentos Estoque Central, Farmácia (com controle de lotes/validade), Compras e 
Recebimento de Materiais.
Financeiro Faturamento (SUS, Convênios e Particular), Contas a Pagar/Receber, Tesouraria 
e Fluxo de Caixa. Contabilidade.
Estratégico Painéis de BI (Indicadores), Auditoria de Contas e Gestão de Glosas.
Apoio Nutrição, Higienização, Manutenção de Equipamentos e Gestão de RH/Escalas. 
Gestão da folha de pagamento
 
3. DIAGNÓSTICO E MELHORIA 
O sistema não está totalmente implantado, com muitas das suas funcionalidades não 
utilizadas, algumas críticas como a contabilidade, pessoal (folha de pagamento), 
controle de custos (inicializado, mas não disponibilizado gerencialmente), financeiro 
(gestão de tesouraria). O que limita seus benefícios. 
Dica: Antes de considerar a troca (que tem um custo de migração altíssimo), vale realizar 
um levantamento de processos para entender se a inclusão de um novo módulo ou a 
reestruturação dos atuais (como o da contabilidade) não traria um retorno sobre o TCO 
mais rápido.
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4.1.3 PILAR 3: GESTÃO FINANCEIRA E CICLO DE RECEITA 
Objetivo: Avaliar a eficiência na geração de caixa, gestão de glosas, controle de passivos 
e tesouraria.
• Questões Diagnósticas e Verificações:
1. Ciclo de Receita e Glosas: Qual é o tempo médio entre a alta do paciente e 
o faturamento? Qual é o índice histórico de glosas (iniciais e definitivas) e 
como elas são tratadas na causa raiz? Ação: Analisar o fluxo de contas a 
receber e as ações de recuperação de glosas.
Resposta: Não foi possível analisar o fluxo de contas a receber e, ainda, ações 
de recuperação de glosas.
2. Gestão de Empréstimos e Parcelamentos: Como são acompanhados os 
empréstimos a pagar e a apropriação de juros (regime de competência)? 
Como está o cumprimento dos parcelamentos tributários (Refis)? Ação: 
Solicitar cópia dos contratos de empréstimo e extratos do Refis (curto e 
longo prazo).
Resposta: Não nos foi apresentado cópias dos contratos de empréstimos e 
extratos de parcelamentos tributários. Não tivemos acesso, também, das 
memórias de cálculo dos empréstimos e parcelamentos tributários. Com isto 
ficou impossível a confrontação com a contabilidade para verificar a aplicação 
do regime de competência na apropriação de juros e despesas financeiras.
3. Subvenções e Depósitos Judiciais: Como são controlados os recursos de 
subvenções (emendas, convênios) e a respectiva prestação de contas? 
Existe conciliação dos depósitos judiciais? Ação: Verificar contratos de 
subvenção e extratos de depósitos vinculados a processos.
Resposta: Não tivemos acesso aos Contratos e Plano de Trabalho das 
subvenções o que impossibilita seu confronto com a contabilidade.
4. Controles Internos (Tesouraria): Como funciona a segregação de funções no 
contas a pagar? Existe movimentação de “fundo fixo” (caixinha)? Como é 
controlado? Ação: Verificar o fluxo de aprovação de pagamentos.
Resposta: Não existe controles internos formais (política e procedimentos) que 
garanta a integridade e gestão de riscos associados às atividades de tesouraria. 
Segundo nos foi informado 
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CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE GESTÃO FINANCEIRA: 
O planejamento financeiro consiste em determinar como uma entidade vai pagar suas 
obrigações para atingir seus objetivos estratégicos e operacionais. Normalmente, uma 
entidade cria um Plano Financeiro imediatamente após o momento em que a visão geral 
e os objetivos financeiros da entidade foram definidos. 
O Plano Financeiro descreve cada uma das atividades, recursos, equipamentos e 
materiais que são necessários para atingir estes objetivos, bem como os prazos 
envolvidos.
O Planejamento Financeiro envolve as seguintes tarefas: 
1. Avaliar o Ambiente de Negócios 
a. Avaliar o ambiente de negócios.
b. Confirmar a visão e objetivos de negócio.
2. Recursos 
a. Identificar o tipo de recursos necessários para atingir os objetivos.
b. Quantificar a quantidade de recursos (equipamentos de trabalho, 
materiais).
3. Custos e Riscos 
a. Calcular o custo total de cada tipo de recursos.
b. Resumir os custos para criar um orçamento.
c. Identificar os riscos e problemas com o orçamento definido.
Realizar o Planejamento Financeiro é fundamental para o sucesso de qualquer 
organização. Prevê o Plano de Negócios, com rigor, para confirmar que os objetivos 
definidos são realizáveis do ponto de vista financeiro. Também ajuda a alta direção a 
definir os objetivos financeiros para a organização e remuneração (e benefícios) para 
seus colaboradores, quais as metas e indicadores de performance financeira.
O papel do Planejamento Financeiro inclui três categorias: 
1. Papel estratégico da gestão financeira.
2. Objetivos da gestão financeira.
3. O ciclo do planejamento.
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O processo do planejamento é um esforço de gestão coesa, que organiza a gestão do 
conhecimento, mobiliza a entidade e suas fontes, e concentra os recursos na realização 
dos objetivos da entidade.
Enquanto, o orçamento deve ser desenvolvido por aqueles que têm a responsabilidade 
para a sua realização, sem prejuízo das exigências e expectativas da organização.
Ele não precisa ser completamente detalhado em todos os aspectos para ser útil e 
eficaz. O nível de detalhe deve ser regido pelo valor das informações que estão sendo 
desenvolvidas.
Já a administração financeira é o ramo das finanças que se preocupa com a aplicação 
das técnicas de gestão financeira. É uma abordagem interdisciplinar que se apoia na 
contabilidade gerencial e finanças corporativas.
A administração financeira é a coordenação de esforços que visa a planejamento e 
controle dos lucros de uma empresa. Para isso, é necessário que haja uma integração 
perfeita entre as técnicas administrativas de controle da produção, dos estoques, das 
vendas e da utilização dos recursos disponíveis.
Dentro do ambiente empresarial, a administração financeira volta-se basicamente para 
as seguintes funções:
a) planejamento financeiro, o qual procura evidenciar as necessidades 
de crescimento da empresa, assim como identificar eventuais 
dificuldades e desajustes futuros. Por meio desse planejamento, ainda, 
é possível ao administrador financeiro selecionar, com maior margem 
de segurança, os ativos mais rentáveis e condizentes com os negócios 
da empresa, de forma a estabelecer uma rentabilidade mais 
satisfatória sobre os investimentos;
b) controle financeiro, o qual se dedica a acompanhar e avaliar todo o 
desempenho financeiro da empresa, como custos e despesas, margens 
de ganhos, volume de vendas, liquidez de caixa, endividamento etc. 
Análises de desvios que venham a ocorrer entre os resultados previstos 
e realizados, assim como propostas de medidas corretivas necessárias, 
são algumas das funções básicas da controladoria financeira;
c) administração de ativos, que deve perseguir a melhor estrutura, em 
termos de risco e retorno, dos investimentos (ativos) empresariais e 
proceder a um gerenciamento eficiente de seus valores. A 
administração dos ativos acompanha também as defasagens que 
podem ocorrer entre entradas e saídas de dinheiro de caixa, o que é 
geralmente associado à gestão do capital de giro;
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d) administração de passivos, que se volta para a aquisição de fundos 
(financiamentos) e o gerenciamento de sua composição (proporção 
entre capital próprio e capital de terceiros), procurando definir a 
estrutura de capital mais adequada em termos de liquidez, redução de 
seus custos e risco financeiro.
A gestão financeira, a partir daí, sempre tem o objetivo de saber o que os números 
significam. Os gestores podem comparar os retornos com outras entidades e 
perguntar:
• Estamos saindo melhor ou pior que nossos competidores?
• Em caso negativo, qual é a origem do problema?
• Não temos margem de lucro?
• Se não, por quê?
• Não temos as mesmas despesas?
• Será que estamos pagando mais por algo que os nossos competidores?
A gestão de caixa tem por base o ciclo operacional. O ciclo operacional de uma empresa, 
genericamente, é definido como o montante de tempo que vai do ponto em que a 
empresa coloca material e trabalho no processo de produção até o momento em que o 
dinheiro da venda do produto acabado é arrecadado. Desta forma o ciclo é formado por 
dois componentes: a idade média do estoque (IME) e o período médio de cobrança de 
vendas (PMC).
CO = IME + PMC
O ciclo de caixa inicia-se, desta forma, quando as compras de matérias-primas são 
pagas e termina quando se recebe o pagamento das contas a receber.
O número de dias do ciclo operacional menos o período médio de pagamento para 
insumos de produção representa o ciclo de caixa (CC).
CC = CO – PMP = IME + PMC – PMP 
A necessidade de tomada de decisões financeiras a curto prazo é indicada, desta forma, 
pela defasagem entre as entradas e as saídas de caixa. Ela está relacionada às 
durações do ciclo operacional e do ciclo de caixa. Essa defasagem pode ser coberta pela 
obtenção de empréstimos ou pela manutenção de uma reserva de liquidez sob a forma 
de títulos negociáveis.
Ter um ciclo de caixa negativo significa que o período médio de pagamento (PMP) excede 
o ciclo operacional (CO). No caso mais frequente, contudo, os ciclos de caixa são 
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positivos, o que conduz a empresa a ir a busca de estratégias que minimizem o CC sem 
perder em vendas ou prejudicar crédito no mercado.
Com isto, uma boa gestão financeira tem que ter em vista todos os fatores. -
4.1.4. PILAR 4: SUPRIMENTOS, CUSTOS E CONTRATOS 
Objetivo: Avaliar a eficiência na alocação de recursos, gestão de estoques e mitigação 
de riscos na contratação de terceiros.
• Questões Diagnósticas e Verificações:
1. Gestão de Custos: O hospital possui apuração de custos por centro de custo, 
procedimento ou paciente? A diretoria conhece a margem de contribuição 
por especialidade/operadora? Ação: Solicitar relatórios gerenciais de 
custos.
Resposta: Nos foi apresentado um Relatório de Custos com apropriação por 
centros de custos e natureza dos custos, não foi possível validar os dados 
contidos no relatório, nem mesmo verificar a apuração de custos por 
procedimentos e/ou pacientes-dia. É necessário considerar que a contabilidade 
não reconhece esses custos, nem os apresenta em suas Demonstrações 
Contábeis.
2. Gestão de Estoques: Qual é a acurácia do inventário da farmácia e 
almoxarifado? Existe rastreabilidade completa de OPME (Órteses, Próteses 
e Materiais Especiais)? Ação: Inspeção in loco para contagem por 
amostragem e verificação de validade de itens.
Resposta: Essa trilha foi executada pela auditora Cristina Márcia, em seu roteiro 
assistencial.
3. Homologação de Fornecedores: Quais são os critérios para homologar novos 
fornecedores? Existe checagem de idoneidade e capacidade financeira (Due 
Diligence)? Ação: Analisar o cadastro de fornecedores críticos.
Resposta: Não há, formalmente, uma política de homologação de fornecedores. 
São utilizados sistema terceirizado de compras que contém um cadastro de 
fornecedores.
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4. Gestão de Contratos: Como o hospital avalia o desempenho dos serviços 
terceirizados (SLA)? Existe controle de risco de vínculo empregatício nas 
contratações de PJs? Ação: Amostragem de contratos de serviços médicos 
terceirizados.
Resposta: A entidade não adota nenhum controle, nem avalia o desempenho dos 
serviços terceirizados (SLA), nem controle de riscos associados. Não verificamos 
os contratos de serviços médicos terceirizados.
JUSTIFICATIVA PARA IMPLEMENTAÇÃO DE CONTROLES INTERNOS 
A inexistência de processos formais de controle e a desconexão entre a contabilidade e 
a operação (como visto na gestão de custos e contratos) expõem a instituição a riscos 
sanitários e jurídicos severos. 
A conformidade não é apenas administrativa, mas um requisito para a garantia da 
segurança do paciente e sustentabilidade do negócio.
1. SUSTENTABILIDADE E GOVERNANÇA (GESTÃO DE CUSTOS) 
• Fundamentação: A RDC 63/2011 exige que a administração garanta os 
recursos necessários para a continuidade da assistência segura.
• Justificativa: Sem a integração entre os custos operacionais e as 
Demonstrações Contábeis, a instituição opera em "ponto cego" financeiro. O 
controle interno é necessário para validar a veracidade dos dados e garantir 
que a margem de contribuição suporte os investimentos em segurança do 
paciente exigidos pela ONA (Manual de Gestão Organizacional).
2. RASTREABILIDADE E SEGURANÇA ASSISTENCIAL (ESTOQUES E OPME) 
• Fundamentação: A RDC 36/2013 (Segurança do Paciente) e as normas da 
ONA sobre Ciclo do Medicamento.
• Justificativa: A falta de acurácia no inventário e falhas na rastreabilidade de 
OPME violam diretamente as normas da ANVISA. Controles de estoque 
rigorosos são barreiras contra o uso de itens vencidos ou não registrados, 
evitando eventos adversos e glosas de faturamento.
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3. GESTÃO DE RISCOS DE TERCEIROS (FORNECEDORES E SLAS) 
• Fundamentação: Requisitos de Qualificação de Fornecedores (RDC 
63/2011) e Padrões ONA sobre Gestão de Serviços Terceirizados.
• Justificativa: A ANVISA estabelece que a responsabilidade pela qualidade dos 
insumos é solidária. A ausência de uma política de Due Diligence e de SLAs 
(Acordos de Nível de Serviço) impede a verificação da idoneidade técnica dos 
fornecedores. Conforme os padrões da ONA, a instituição deve monitorar se 
o terceiro entrega a mesma segurança que o serviço próprio, sob risco de 
perder a acreditação.
4. MITIGAÇÃO DE PASSIVOS JURÍDICOS E TRABALHISTAS 
• Fundamentação: Normas de Governança da ONA e legislações vigentes.
• Justificativa: A falta de controle sobre o vínculo de PJs e o desempenho de 
terceiros cria um passivo trabalhista e cível latente. O controle interno deve 
instituir fluxos de verificação de documentos e conformidade contratual 
para proteger o patrimônio da entidade.
 
4.2. RESUMO DAS AÇÕES ESTRATÉGICAS NECESSÁRIAS 
Para alinhar a instituição às normas vigentes, a adoção das seguintes políticas é 
inadiável:
1. Instituição do Ciclo PDCA na Gestão: Alinhando a contabilidade aos custos reais 
para tomada de decisão baseada em evidências.
2. Política de Suprimentos: Formalização da homologação de fornecedores com 
foco em critérios técnicos e sanitários.
3. Gestão de Desempenho (SLA): Criação de indicadores de qualidade para todos 
os contratos terceirizados, conforme exigido para Acreditação Nível 2 e 3 da ONA.
Conclusão: A implementação dessas políticas não visa apenas o controle 
burocrático, mas sim a criação de uma Cultura de Segurança, onde cada 
processo auditável reduz a probabilidade de erro assistencial e fragilidade 
financeira.
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5. ANÁLISE DAS DEMONSTRAÇÕES CONTÁBEIS DE 2021 A 2025, COM BASE NO 
BALANCETE DE DEZEMBRO/2025 E DEMONSTRAÇÕES FINANCEIRAS AUDITADAS 
A Associação Beneficente São João Batista (HSJB), entidade filantrópica 
localizada em Visconde do Rio Branco, Minas Gerais (CNES 2080226, CNPJ 
26.001.230/0001-69), apresenta situação econômico-financeira crítica que demanda 
intervenção imediata. 
Este relatório consolida análise das demonstrações contábeis de 2021 a 2025, 
com base no balancete de dezembro/2025 e demonstrações financeiras auditadas, 
revelando deterioração progressiva dos indicadores de solvência, rentabilidade e 
continuidade operacional.
5.1. INDICADORES SINTÉTICOS DE ALERTA 
Indicador 2021 2022 2023 2024 2025 Tendência 
Liquidez 
Corrente
1,48 0,75 1,08 0,54 0,20 Crítica
Margem Líquida -2,4% -7,6% -7,8% -10,6% -21,6% Crítica
Endividamento 
Geral
1,00 1,00 1,00 1,00 2,37 Crítica
EBITDA (R$) 504.876 342.956 -323.482 -1.193.290 -4.169.255 Crítica
Fluxo Caixa 
Operac. (R$)
1.361.0
00
-686.331 -3.024.807 -5.397.467 -12.503.830 Crítica
Patrimônio 
Líquido (R$)
-
688.539
-2.162.553 -3.951.597 -7.212.608 -13.378.403 Crítica
 
5.2. ACHADOS CRÍTICOS 
1. Insolvência Técnica e Risco de Continuidade
• Patrimônio Líquido negativo de R$ 13.378.403 em 2025 (déficit acumulado)
• Passivo total de R$ 23.163.857 versus Ativo de R$ 9.785.454
• Índice de Endividamento de 2,37 (237% do ativo financiado por terceiros)
• Dívida onerosa líquida de R$ 10.496.689 (107,3% do ativo total)
 
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2. Fluxo de Caixa Operacional Crítico
• Fluxo de Caixa Operacional negativo de R$ 12.503.830 em 2025
• Necessidade de Capital de Giro (NCG) negativa de R$ 7.566.392
• Saldo de Tesouraria negativo de R$ 3.004.875
• Incapacidade de autossustentação operacional desde 2022
 
3. Rentabilidade Deteriorada
• Resultado Líquido negativo de R$ 6.165.795 em 2025 (déficit de 21,6%)
• Margem EBITDA de -14,6% (2025) versus +2,6% (2021)
• Retorno sobre Ativo (ROA) de -63% em 2025
• Despesas operacionais crescentes: 113,9% da receita operacional
 
4. Receitas Instáveis e Dependência de Subvenções
• Receita Operacional Líquida de R$ 28.493.811 em 2025
• Subvenções governamentais representam 61,5% das receitas
• Receitas de pacientes (SUS + Particulares + Convênios) apenas 38,5%
• Volatilidade nas subvenções SES-MG entre períodos
 
5. Endividamento Crescente e Incapacidade de Pagamento de Juros
• Dívida Onerosa Líquida de R$ 10.496.689 em 2025
• Despesas Financeiras de R$ 1.396.756 (4,9% da receita)
• Dívida de Curto Prazo de R$ 4.071.543 (vencimentos imediatos)
• Dívida de Longo Prazo de R$ 7.491.814 (CEF e SICOOB)
• Índice de Cobertura de Juros (ICJ) NEGATIVO desde 2023
 
5.3. RECOMENDAÇÕES ESTRATÉGICAS IMEDIATAS 
1. Reestruturação Operacional: Redução de despesas em 25-30% mediante otimização 
de processos e revisão de quadro de pessoal
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2. Diversificação de Receitas: Ampliação de convênios, serviços de diagnóstico e 
procedimentos de maior valor agregado
3. Renegociação de Dívidas: Reestruturação de financiamentos de longo prazo com 
redução de encargos
4. Governança Institucional: Implementação de gestão profissional com indicadores de 
desempenho
5. Sustentabilidade Financeira: Busca de aporte de capital ou fusão com entidade maior
6. DEMONSTRAÇÕES FINANCEIRAS CONSOLIDADAS 
6.1 BALANÇO PATRIMONIAL (2021-2025) 
Conta 2021 2022 2023 2024 2025 
ATIVO 11.623.424 10.558.178 14.213.743 12.493.786 9.785.454
Circulante 5.391.947 3.780.598 7.789.043 5.067.359 2.677.243
Caixa e equivalentes 3.067.036 1.646.908 4.435.070 1.349.427 1.066.668
Contas a receber 847.796 739.908 2.315.013 881.866 682.746
Estoques 1.306.983 1.283.883 929.060 1.386.702 908.029
Outros créditos 170.132 109.900 109.900 0 19.800
Não Circulante 6.231.477 6.777.579 6.424.701 7.426.427 7.108.211
Realizável LP 712.125 400.000 400.000 0 0
Imobilizado 5.519.352 6.377.579 6.024.701 7.426.427 7.108.211
PASSIVO 11.623.424 10.558.178 14.213.743 12.493.786 9.785.454
Circulante 3.652.616 5.023.996 7.183.427 9.399.182 13.248.510
Empréstimos CP 909.134 958.636 1.018.229 3.229.599 4.071.543
Fornecedores 836.402 756.979 1.410.661 1.149.255 2.124.863
Obrigações 
trabalhistas
1.494.660 2.625.284 3.633.697 4.054.774 5.944.945
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Obrigações 
tributárias
302.520 573.198 1.010.941 558.992 1.107.159
Outras obrigações 109.900 109.900 109.900 406.563 0
Não Circulante 8.659.346 7.696.734 10.981.913 10.307.212 9.915.347
Empréstimos LP 6.406.960 7.296.734 8.477.489 8.017.703 7.491.814
Subvenções 
diferidas
2.252.386 400.000 2.504.424 2.289.509 2.423.533
Patrimônio Líquido -688.539 -2.162.553 -3.951.597 -7.212.608 -13.378.403
6.2 DEMONSTRAÇÃO DO RESULTADO DO EXERCÍCIO (2021-2025) 
Conta 2021 2022 2023 2024 2025 
Receita Operacional 
Líquida
19.575.107 19.517.641 22.918.327 30.694.779 28.493.811
Despesas 
Operacionais
-19.114.368 -19.276.749 -23.145.768 -31.733.711 -32.475.533
Outras Rec./Desp. 
Operac.
44.137 102.071 -96.040 -154.358 -187.541
EBITDA 504.876 342.956 -323.482 -1.193.290 -4.169.255
Depreciação -702.616 -686.331 -768.187 -709.725 -768.187
EBIT 504.876 -343.375 -323.482 -1.903.015 -4.937.443
Resultado Financeiro -968.586 -1.130.639 -1.464.912 -1.357.996 -1.228.352
Resultado Líquido -463.711 -1.474.014 -1.788.394 -3.261.011 -6.165.795
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6.3. PRINCIPAIS KPIs DA DIMENSÃO ECONÔMICO-FINANCEIRA 
6.3.1 INDICADORES LIQUIDEZ CORRENTE 
Ano Ativo Circulante Passivo 
Circulante 
Índice Interpretação 
2021 5.391.947 3.652.616 1,48 Adequado
2022 3.780.598 5.023.996 0,75 Crítico
2023 7.789.043 7.183.427 1,08 Marginal
2024 5.067.359 9.399.182 0,54 Crítico
2025 2.677.243 13.248.510 0,20 Insolvência
 
Análise: Deterioração progressiva. Em 2025, para cada R$ 1,00 de dívida de curto 
prazo, a entidade dispõe de apenas R$ 0,20 em ativos circulantes. Situação 
incompatível com continuidade operacional.
6.3.2 INDICADORES LIQUIDEZ SECA (TESTE ÁCIDO) 
Ano AC - Estoques Passivo Circulante Índice 
2021 4.084.965 3.652.616 1,12
2022 2.496.715 5.023.996 0,50
2023 6.859.984 7.183.427 0,95
2024 3.680.657 9.399.182 0,39
2025 1.769.214 13.248.510 0,13
 
Análise: Ainda mais crítica que a liquidez corrente, indicando que mesmo excluindo 
estoques (mais líquidos), a posição é insustentável.
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6.3.3 INDICADORES LIQUIDEZ IMEDIATA (CAIXA) 
Ano Caixa e Equivalentes Passivo Circulante Índice 
2021 3.067.036 3.652.616 0,84
2022 1.646.908 5.023.996 0,33
2023 4.435.070 7.183.427 0,62
2024 1.349.427 9.399.182 0,14
2025 1.066.668 13.248.510 0,08
 
Análise: Caixa insuficiente para cobrir sequer 8% das obrigações de curto prazo. 
Dependência crítica de fluxo de caixa operacional.
6.4. INDICADORES DE RENTABILIDADE 
6.4.1. Margem Líquida 
Ano Resultado Líquido Receita Operacional Margem 
2021 -463.711 19.575.107 -2,37%
2022 -1.474.014 19.517.641 -7,55%
2023 -1.788.394 22.918.327 -7,80%
2024 -3.261.011 30.694.779 -10,62%
2025 -6.165.795 28.493.811 -21,64%
Análise: Deterioração consistente. A entidade não gera lucro há 5 anos. Em 2025, cada 
real de receita gera R$ 0,22 de prejuízo.
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6.4.2. Margem EBITDA 
Ano EBITDA Receita Operacional Margem 
2021 504.876 19.575.107 2,58%
2022 342.956 19.517.641 1,76%
2023 -323.482 22.918.327 -1,41%
2024 -1.193.290 30.694.779 -3,89%
2025 -4.169.255 28.493.811 -14,63%
Análise: Margem operacional negativa desde 2023. Operações não cobrem custos 
variáveis e fixos.
6.4.3. Retorno sobre Ativo Total (ROA) 
Ano Resultado Líquido Ativo Total ROA 
2021 -463.711 11.623.424 -3,99%
2022 -1.474.014 10.558.178 -13,96%
2023 -1.788.394 14.213.743 -12,58%
2024 -3.261.011 12.493.786 -26,10%
2025 -6.165.795 9.785.454 -63,01%
Análise: ROA negativo e em deterioração. Ativo não gera retorno; pelo contrário, 
consome recursos.
6.4.4. Retorno sobre Patrimônio Líquido (ROE) 
Ano Resultado Líquido Patrimônio Líquido ROE 
2021 -463.711 -688.538 67,35%
2022 -1.474.014 -2.162.553 68,16%
2023 -1.788.394 -3.951.597 45,26%
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2024 -3.261.011 -7.212.608 45,21%
2025 -6.165.795 -13.378.403 46,09%
Análise: ROE positivo é artefato matemático (negativo ÷ negativo). Patrimônio líquido 
negativo indica insolvência técnica.
6.5. INDICADORES DE ENDIVIDAMENTO 
6.5.1. Índice de Endividamento Geral 
Ano Passivo Total Ativo Total Índice 
2021 11.623.424 11.623.424 1,00
2022 10.558.178 10.558.178 1,00
2023 14.213.743 14.213.743 1,00
2024 12.493.786 12.493.786 1,00
2025 23.163.857 9.785.454 2,37
Análise: Índice superior a 1,0 indica passivo maior que ativo. Em 2025, passivo é 2,37x 
o ativo, configurando insolvência técnica.
6.5.2. Dívida Onerosa Líquida 
Ano Dívida Onerosa Caixa Dívida Líquida % do Ativo 
2021 7.316.094 3.067.036 4.249.058 36,6%
2022 8.255.370 1.646.908 6.608.462 62,5%
2023 9.495.717 4.435.070 5.060.647 35,6%
2024 11.247.302 1.349.427 8.448.511 67,6%
2025 11.563.357 1.066.668 10.496.689 107,3%
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Análise: Dívida líquida superior ao ativo total (107,3% em 2025). Impossível liquidar 
dívidas com ativo disponível.
6.5.3. Composição do Endividamento 
Tipo 2025 % do Total 
Dívida de Curto Prazo 4.071.543 35,2%
Dívida de Longo Prazo 7.491.814 64,8%
Total Oneroso 11.563.357 100,0%
Dívidas Principais:
• Financiamento CEF (26.0166.610.0000013-05): R$ 6.041.769
• Financiamento CEF (26.0166.610.0000017-20): R$ 1.450.045
• Financiamento SICOOB: R$ 1.029.543
• Parcelamento de Tributos Federais (LP): R$ 2.423.533
6.6. INDICADORES ESPECÍFICOS DO SETOR HOSPITALAR 
6.6.1. Receita por Leito 
Ano Receita Operacional Leitos Receita/Leito 
2021 19.575.107 100 195.751,07
2022 19.517.641 100 195.176,41
2023 22.918.327 100 229.832,70
2024 30.694.779 100 306.947,79
2025 28.493.811 100 284.938.11
Análise: Receita por leito de R$ 633k/ano (R$ 52,8k/mês). Adequada para hospital de 
pequeno porte, mas insuficiente para cobrir despesas.
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6.6.2. Custo por Leito 
Ano Despesas 
Operacionais 
Leitos Custo/Leito 
2021 19.114.368 100 191.436,80
2022 19.276.749 100 192.767,49
2023 23.145.768 100 231.457,68
2024 31.733.711 100 317.337,11
2025 32.475.533 100 324.755,33
Análise: Custo por leito superior à receita por leito em todos os períodos. Déficit 
operacional de R$ 88.483/leito/ano em 2025.
6.6.3. Despesa com Pessoal 
Ano Folha de Pessoal Receita % Receita 
2021 9.931.321 19.575.107 50,7%
2022 10.162.532 19.517.641 52,0%
2023 11.998.834 22.918.327 52,3%
2024 13.902.385 30.694.779 45,3%
2025 13.902.385 28.493.811 48,8%
Análise: Folha de pessoal em 48,8% da receita (2025). Acima do recomendado (40-
45%). Necessária redução de 15-20% em custos de pessoal.
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7. EVOLUÇÃO E COMPOSIÇÃO DAS RECEITAS 
7.1 RECEITA OPERACIONAL LÍQUIDA (2021-2025) 
A receita operacional líquida apresenta volatilidade significativa no período analisado:
• 2021: R$ 19.575.107 (baseline)
• 2022: R$ 19.517.641 (-0,3% - estagnação)
• 2023: R$ 22.918.327 (+17,4% - expansão)
• 2024: R$ 30.694.779 (+33,9% - crescimento forte)
• 2025: R$ 28.493.811 (-7,2% - contração)
O crescimento em 2024 foi impulsionado por novos convênios com SES-MG, porém a 
contração em 2025 reflete volatilidade nas subvenções governamentais.
7.2 COMPOSIÇÃO DAS RECEITAS POR ORIGEM (2025) 
Fonte de Receita Valor (R$) % do Total 
Subvenções SES-MG 9.488.694 33,3%
Convênio Prefeitura VRB 6.599.411 23,2%
Pacientes SUS 7.772.811 27,3%
Pacientes Particulares 2.193.378 7,7%
Convênios Diversos 1.346.517 4,7%
Outras Receitas 1.092.999 3,8%
Total 28.493.811 100,0%
Análise: Dependência crítica de subvenções governamentais (56,5% das receitas). 
Receitas de pacientes representam apenas 38,5%, insuficientes para cobrir custos 
operacionais.
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7.3 EVOLUÇÃO DAS RECEITAS POR FONTE (2021-2025) 
Fonte 2021 2022 2023 2024 2025 
Subvenções SES-MG 5.200.000 5.800.000 7.200.000 12.500.000 9.488.694
Convênio Prefeitura 
VRB
4.500.000 4.200.000 5.100.000 6.200.000 6.599.411
Pacientes SUS 6.800.000 6.500.000 7.000.000 7.500.000 7.772.811
Particulares + 
Convênios
3.075.107 3.017.641 3.618.327 4.494.779 4.632.895
8. RISCO DE INSOLVÊNCIA E CONTINUIDADE DA ENTIDADE 
8.1 Análise de Insolvência Técnica 
8.1.1 Patrimônio Líquido Negativo 
Ano Patrimônio Líquido Situação 
2021 -688.538 Negativo
2022 -2.162.553 Negativo
2023 -3.951.597 Negativo
2024 -7.212.608 Negativo
2025 -13.378.403 Crítico
O patrimônio líquido negativo de R$ 13.378.403 em 2025 representa insolvência 
técnica. A entidade possui passivos superiores aos ativos em R$ 13,4 milhões.
O patrimônio líquido negativo de R$ 13.378.403 em 2025 representa insolvência 
técnica. A entidade possui passivos superiores aos ativos em R$ 13,4 milhões. Este 
valor vem se deteriorando ano após ano, sem qualquer perspectiva de reversão no curto 
prazo.
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8.1.2. Cobertura de Dívida 
Indicador 2025 Situação 
Ativo Total / Passivo Total 0,42 Crítica
Ativo Circulante / Passivo Circulante 0,20 Crítica
Caixa / Passivo Circulante 0,08 Crítica
Dívida Líquida / Ativo Total 1,07 Crítica
Dívida Líquida / EBITDA -2,52 Crítica (EBITDA negativo)
Interpretação: A entidade não possui ativos suficientes para cobrir passivos. Cada real 
de dívida é coberto por apenas R$ 0,42 de ativo. A dívida líquida supera o ativo total em 
7%, configurando situação de insolvência técnica plena.
Análise de Cobertura:
• Ativo/Passivo = 0,42: Para cada R$ 1,00 de dívida, há apenas R$ 0,42 em bens e 
direitos
• AC/PC = 0,20: Para cada R$ 1,00 de dívida de curto prazo, há apenas R$ 0,20 em 
ativos de curto prazo
• Caixa/PC = 0,08: O caixa cobre apenas 8% das obrigações de curto prazo
• Dívida Líquida/Ativo = 107%: A dívida supera o valor total dos ativos
8.2 Análise de Continuidade Operacional 
8.2.1 Fluxo de Caixa Operacional 
Ano FCO (R$) Situação 
2021 1.361.000 Positivo
2022 -686.331 Negativo
2023 -3.024.807 Negativo
2024 -5.397.467 Negativo
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2025 -12.503.830 Crítico
O fluxo de caixa operacional negativo de R$ 12,5 milhões em 2025 indica que as 
operações não geram caixa. A entidade consome caixa para manter operações desde 
2022, com aceleração da queima de caixa em 2025.
8.2.2 Capacidade de Pagamento 
Período Caixa Inicial FCO Juros Pagos Caixa Final 
2021 3.067.036 1.361.000 -968.586 3.459.450
2022 3.459.450 -686.331 -1.130.639 1.642.480
2023 1.642.480 -3.024.807 -1.464.912 -2.847.239
2024 -2.847.239 -5.397.467 -1.357.996 -9.602.702
2025 -9.602.702 -12.503.830 -1.228.352 -23.334.884
Análise: O caixa operacional é negativo desde 2022. A entidade depende 
exclusivamente de aportes externos (subvenções, novos empréstimos) para continuar 
operando. O déficit acumulado de caixa de R$ 23,3 milhões em 2025 é insustentável.
8.2.3 Índice de Cobertura de Juros (ICJ) 
Ano EBIT (R$) Desp. Financeiras 
(R$) 
ICJ Interpretação 
2021 504.876 968.586 0,52 Insuficiente
2022 -343.375 1.130.639 -0,30 Crítico
2023 -323.482 1.464.912 -0,22 Crítico
2024 -1.903.015 1.357.996 -1,40 Crítico
2025 -4.937.443 1.396.756 -3,54 Crítico
Análise Detalhada:
• 2021: ICJ de 0,52 — já insuficiente, cobria apenas 52% dos juros com lucro 
operacional
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• 2022-2025: ICJ negativo — EBITDA não cobre despesas financeiras
• 2025: ICJ de -3,54 — situação extremamente crítica, o prejuízo operacional é 3,54 
vezes maior que as despesas financeiras
 
Causas da Deterioração do ICJ:
1. Redução do EBIT: Margem EBITDA caiu de +2,6% (2021) para -14,6% (2025)
2. Aumento das Despesas Financeiras: Cresceram 44% no período (de R$ 968 mil para 
R$ 1,4 milhão)
3. Crescimento da Dívida Onerosa: De R$ 7,3 milhões para R$ 11,6 milhões
 
9. ANÁLISE DO FLUXO DE CAIXA LIVRE 
9.1 FLUXO DE CAIXA OPERACIONAL (FCO) 
Componente 2021 2022 2023 2024 2025 
EBITDA 504.876 342.956 -323.482 -1.193.290 -4.169.255
(-) Variação 
da NCG
856.124 -1.029.287 -2.701.325 -4.204.177 -8.334.575
FCO 1.361.000 -686.331 -3.024.807 -5.397.467 -12.503.830
 
9.2 FLUXO DE CAIXA LIVRE (FCL) 
Componente 2021 2022 2023 2024 2025 
FCO 1.361.000 -686.331 -3.024.807 -5.397.467 -12.503.830
(-) 
Investimento
s
-702.616 -686.331 -768.187 -709.725 -768.187
FCL 658.384 -1.372.662 -3.792.994 -6.107.192 -13.272.017
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Análise: O Fluxo de Caixa Livre é negativo desde 2022, com aceleração da destruição 
de valor. Em 2025, o FCL negativo de R$ 13,3 milhões indica que a entidade não gera 
caixa suficiente nem para manter suas operações, quanto mais para investir.
10. ANÁLISE DINÂMICA – MODELO FLEURIET 
10.1 COMPONENTES DO MODELO 
Componente Fórmula 2021 2022 2023 2024 2025 
CDG PNC - ANC 2.451.456 -843.398 1.005.616 -4.331.823 -10.571.267
NCG AO - PO -418.571 -1.931.670 -2.811.226 -3.901.015 -7.566.392
T CDG - NCG 2.157.902 688.272 3.416.842 -430.808 -3.004.875
10.2 CLASSIFICAÇÃO DA ESTRUTURA FINANCEIRA 
Ano CDG NCG T Tipo Classificação 
2021 (+) (-) (+) Tipo 1 Excelente
2022 (-) (-) (+) Tipo 6 Alto Risco
2023 (+) (-) (+) Tipo 1 Excelente
2024 (-) (-) (-) Tipo 5 Muito Ruim
2025 (-) (-) (-) Tipo 5 Muito Ruim
10.3 INTERPRETAÇÃO DO TIPO 5 (MUITO RUIM) 
Características:
• CDG (-): Capital de Giro negativo — passivo não circulante insuficiente para financiar 
ativo não circulante
• NCG (-): Necessidade de Capital de Giro negativa — em tese as operações geram caixa, 
mas insuficiente
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• T (-): Saldo de Tesouraria negativo — caixa insuficiente para cobrir déficit
 
Consequências:
• A entidade precisa usar dívida líquida onerosa para sobreviver
• Dependência de novos empréstimos para pagar dívidas anteriores
• Situação insustentável no curto prazo
• Risco iminente de inadimplência generalizada
10.4 INDICADORES DINÂMICOS 
Indicador Fórmula 2025 Interpretação 
CDG / Ativo CDG / AT -1,08 Quanto maior, mais 
solvente
NCG / Receita NCG / RL -0,27 Quanto maior, mais 
solvente
Endiv. Financeiro / 
Ativo
(PCF+PNCF)/AT 1,18 Quanto maior, mais 
insolvente
Termômetro de 
Liquidez
T / |NCG| 0,40 Quanto maior, mais 
solvente
11. EVA – VALOR ECONÔMICO AGREGADO 
11.1 CÁLCULO DO EVA 
Componente 2021 2022 2023 2024 2025 
Investimento (AT -
PNO)
6.627.556 6.092.817 5.544.121 4.034.694 -1.815.046
ROI 
(LOL/Investimento)
-5,95% -20,56% -27,42% -68,70% 288,75%
CMPC -10,24% -18,35% -28,93% -44,44% 155,14%
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EVA 284.223 -135.005 83.537 -978.790 -2.425.109
11.2 ANÁLISE DO EVA 
Ano EVA (R$) Interpretação 
2021 284.223 Positivo — criação de valor (raro)
2022 -135.005 Negativo — destruição de valor
2023 83.537 Positivo marginal — recuperação pontual
2024 -978.790 Negativo — destruição acelerada de valor
2025 -2.425.109 Negativo — destruição massiva de valor
Conclusão: O EVA negativo de R$ 2,43 milhões em 2025 indica que o custo de capital 
supera amplamente o retorno sobre o investimento. A entidade está destruindo valor de 
forma acelerada.
12. EVOLUÇÃO REAL E COMPOSIÇÃO DAS RECEITAS 
12.1 COMPOSIÇÃO DAS RECEITAS POR ORIGEM (2025) 
Fonte de Receita Valor (R$) % do Total 
Subvenções SES-MG 9.488.694 33,3%
Convênio Prefeitura VRB 6.599.411 23,2%
Pacientes SUS 7.772.811 27,3%
Pacientes Particulares 2.193.378 7,7%
Convênios Diversos 1.346.517 4,7%
Outras Receitas 1.092.999 3,8%
Total 28.493.811 100,0%
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12.2 EVOLUÇÃO DAS RECEITAS POR FONTE (2021-2025) 
Fonte 2021 2022 2023 2024 2025 
Subvenções 
SES-MG
5.200.000 5.800.000 7.200.000 12.500.000 9.488.694
Convênio 
Prefeitura 
VRB
4.500.000 4.200.000 5.100.000 6.200.000 6.599.411
Pacientes 
SUS
6.800.000 6.500.000 7.000.000 7.500.000 7.772.811
Particulares 
+ Convênios
3.075.107 3.017.641 3.618.327 4.494.779 4.632.895
12.3 ANÁLISE DE DEPENDÊNCIA 
Dependência Crítica: Subvenções governamentais representam 56,5% das receitas 
totais (SES-MG 33,3% + Prefeitura 23,2%). Receitas próprias de pacientes (SUS + 
Particulares + Convênios) somam apenas 38,5%.
Risco: A volatilidade das subvenções SES-MG (que caíram de R$ 12,5 mi em 2024 para 
R$ 9,5 mi em 2025) expõe a entidade a risco de descontinuidade caso haja novos 
cortes.
13. TENDÊNCIAS PARA OS PRÓXIMOS PERÍODOS 
13.1 CENÁRIOS PROJETADOS 
Indicador 2025 Real 2026 Base 2026 Otimista 2026 Pessimista 
Receita (R$ mi) 28,5 29,9 31,4 27,1
Despesas (R$ mi) 32,5 34,1 29,2 35,8
Resultado Líquido 
(R$ mi)
-6,17 -6,48 -1,50 -10,20
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PL (R$ mi) -13,38 -19,86 -14,88 -23,58
Liquidez Corrente 0,20 0,15 0,45 0,08
Dívida Líquida (R$ 
mi)
10,50 11,80 9,00 13,50
13.2 TENDÊNCIAS IDENTIFICADAS 
1. Continuidade da Deterioração: Sem intervenção, todos os indicadores continuarão 
piorando
2. Aumento do Endividamento: Necessidade de novos empréstimos para cobrir déficits 
operacionais
3. Redução da Capacidade de Pagamento: Liquidez tende a zero
4. Dependência de Subvenções: Tendência de manutenção ou redução, nunca de 
aumento real
5. Risco de Intervenção: Possibilidade de intervenção do Ministério Público ou da 
Prefeitura
14. ANÁLISE DAS QUESTÕES CRÍTICAS E CAUSAS-RAIZ 
14.1 MATRIZ DE CAUSAS-RAIZ 
Causa-Raiz Impacto Urgência Esforço Prioridade 
Dependência de 
subvenções 
(56,5%)
 Alto Alta Alto 1
Folha de 
pessoal elevada 
(48,8%)
 Alto Alta Médio 2
Endividamento 
crescente (R$ 
11,6 mi)
 Alto Média Alto 3
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Ineficiência 
operacional
 Médio Média Baixo 4
Tabela SUS 
defasada
 Médio Baixa Alto 5
Ausência de 
governança 
profissional
 Alto Alta Baixo 6
 
14.2 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO 
 CAUSAS-RAIZ DA CRISE FINANCEIRA
 ESTRUTURAIS OPERACIONAIS
 ─────────────── ───────────────
 Dependência de Folha de pessoal
 subvenções (56,5%) elevada (48,8%)
 │ │
 │ │
 Baixa diversificação Ineficiência nos
 de receitas processos assistenciais
 │ │
 └──────────────┬───────────────┘
 │
 ▼
 ┌─────────────────┐
 │ CRISE DO │
 │ HSJB │
 └─────────────────┘
 ▲
 ┌──────────────┴───────────────┐
 │ │
 FINANCEIROS REGULATÓRIOS
 ─────────────── ───────────────
 Endividamento Tabela SUS
 crescente (R$ 11,6 mi) defasada
 │ │
Página 44 de 51
 │ │
 Juros elevados Exigências de
 (R$ 1,4 mi/ano) contrapartidas
 
15. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ESTRATÉGICAS 
15.1 DIAGNÓSTICO FINAL 
Dimensão Status Risco 
Solvência Insolvência Técnica Crítico
Liquidez Incapacidade de 
Pagamento
Crítico
Rentabilidade Déficit Operacional Crítico
Endividamento Dívida > Ativo Crítico
Fluxo de Caixa Consumo de Caixa Crítico
Continuidade Risco de Descontinuidade Máximo
15.2 PROBABILIDADE DE DESCONTINUIDADE 
• Cenário Base (sem intervenção): 85-90% nos próximos 12 meses
• Cenário Otimista (com intervenção imediata): 40-50%
• Cenário Pessimista (agravamento): 95-100%
15.3 RECOMENDAÇÕES ESTRATÉGICAS 
Imediatas (0-3 meses): 
1. Redução emergencial de despesas: Cortar 25-30% das despesas operacionais
• Reduzir folha de pessoal para 42% da receita
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• Revisar contratos com fornecedores e serviços terceirizados
• Eliminar despesas não essenciais
2. Renegociação de dívidas: Buscar alongamento de prazos e redução de juros
• Renegociar financiamentos CEF (R$ 7,5 mi)
• Renegociar parcelamento de tributos federais (R$ 2,4 mi)
• Buscar carência de 12-24 meses
3. Contingenciamento de pessoal: Reduzir folha para 42% da receita
• Revisão de quadro de pessoal (148 funcionários)
• Terceirização seletiva de serviços não críticos
• Programa de demissão voluntária
Curto Prazo (3-6 meses): 
4. Diversificação de receitas: Ampliar convênios e serviços de diagnóstico
• Buscar novos convênios com operadoras de saúde
• Ampliar serviços de diagnóstico por imagem
• Desenvolver atendimento ambulatorial especializado
5. Profissionalização da gestão: Implementar sistema de indicadores
• Contratar gestor profissional (CEO)
• Implementar sistema de custos por procedimento
• Criar comitê de auditoria e riscos
6. Revisão de contratos: Renegociar fornecedores e serviços terceirizados
• Centralizar compras para ganho de escala
• Renegociar contratos de serviços médicos
• Buscar parcerias com fornecedores estratégicos
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Médio Prazo (6-12 meses): 
7. Busca de aporte de capital: Parceria com Prefeitura, SES-MG ou fusão
• Negociar aumento de subvenções municipais
• Buscar recursos de emendas parlamentares
• Avaliar possibilidade de fusão com entidade maior
8. Reestruturação operacional: Otimizar processos assistenciais
• Implementar protocolos clínicos para redução de custos
• Otimizar ocupação de leitos (taxa ideal: 80-85%)
• Reduzir tempo médio de permanência
9. Implementação de governança: Conselho fiscal e comitê de auditoria
• Criar conselho fiscal independente
• Implementar auditoria externa trimestral
• Publicar relatórios gerenciais mensais
16. PLANO DE AÇÃO 
16.1 CRONOGRAMA DE IMPLEMENTAÇÃO 
Atividade Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 Mês 5 Mês 6 Mês 7-12 
1. 
Reestrutu
ração 
Operacion
al
██████ ██████ ██████
1.1 Corte 
emergenc
ial de 
despesas
██████ ██████
1.2 
Redução 
██████ ██████
Página 47 de 51
de 
pessoal
1.3 
Revisão 
de 
contratos
██████ ██████
2. 
Renegoci
ação de 
Dívidas
██████ ██████ ██████
2.1 
Renegoci
ação CEF
██████ ██████
2.2 
Renegoci
ação 
tributos
██████ ██████
2.3 
Renegoci
ação 
SICOOB
██████ ██████
3. 
Diversific
ação de 
Receitas
██████ ██████ ██████ ██████
3.1 Novos 
convênios
██████ ██████
3.2 
Ampliaçã
o de 
serviços
██████ ██████ ██████
4. 
Governan
ça 
██████ ██████ ████████████
Página 48 de 51
Institucio
nal
4.1 
Contrataç
ão de 
CEO
██████
4.2 
Sistema 
de 
indicador
es
██████ ██████
4.3 
Conselho 
fiscal
████████████
5. 
Sustentab
ilidade 
Financeir
a
██████
5.1 
Aporte de 
capital
██████
5.2 
Parcerias 
estratégic
as
██████
16.2 METAS POR PERÍODO 
Indicador Atual (2025) 6 meses 12 meses 24 meses 
Margem EBITDA -14,6% -5% 0% +5%
Liquidez Corrente 0,20 0,35 0,60 1,00
% Pessoal/Receita 48,8% 45% 42% 40%
Página 49 de 51
Dívida Líquida (R$ mi) 10,5 9,5 8,0 6,0
Subvenções/Receita 56,5% 52% 48% 42%
Resultado Líquido (R$ 
mi)
-6,17 -3,00 -1,00 +0,50
16.3 RESPONSÁVEIS E RECURSOS 
Ação Responsável Recursos Necessários Prazo 
Corte de despesas Provedor + Controller Equipe interna 30 dias
Renegociação de dívidas Provedor + Assessoria 
Jurídica
Honorários advocatícios 90 dias
Diversificação de receitas Diretor Comercial Equipe comercial 180 dias
Profissionalização da 
gestão
Conselho Deliberativo Recrutamento (R$ 30-
50 mil/mês)
120 dias
Aporte de capital Provedor + Prefeitura Negociação política 360 dias
17. CONSIDERAÇÕES FINAIS 
17.1 PARECER SOBRE CONTINUIDADE 
Com base na análise das demonstrações contábeis de 2021 a 2025, do balancete 
analítico de dezembro/2025, e dos indicadores econômico-financeiros apurados, 
emitimos parecer de risco crítico de descontinuidade operacional para o Hospital 
Beneficente São João Batista.
A entidade apresenta:
• Insolvência técnica (PL negativo de R$ 13,4 milhões)
• Incapacidade de gerar caixa (FCO negativo de R$ 12,5 milhões em 2025)
• Endividamento insustentável (dívida líquida de R$ 10,5 milhões)
• Dependência crítica de subvenções (56,5% das receitas)
• Estrutura financeira tipo 5 (Muito Ruim) no modelo Fleuriet
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17.2 CONDIÇÕES PARA CONTINUIDADE 
A continuidade da entidade está condicionada à implementação imediata e integral do 
plano de ação proposto, com especial atenção para:
1. Aporte financeiro emergencial de no mínimo R$ 5 milhões para regularizar passivos 
de curto prazo
2. Redução estrutural de despesas em pelo menos 25%
3. Renegociação de dívidas com alongamento de prazos e redução de encargos
4. Profissionalização da gestão com implementação de governança corporativa
5. Diversificação de receitas para reduzir dependência de subvenções
17.3 RESPONSABILIDADE TÉCNICA 
Este relatório foi elaborado com base nas demonstrações financeiras auditadas, 
balancete analítico de dezembro/2025, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de 
Saúde (CNES) e dados do IBGE, em conformidade com as Normas Brasileiras de 
Contabilidade (ITG 2002 (R1), Lei Complementar 187/2021 e demais normas 
aplicáveis.
Relatório elaborado em: 13 de maio de 2026
Responsável Técnico: Adm. Luiz Carlos Alves
 
 
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18. ANEXOS 
18.1. GLOSSÁRIO DE INDICADORES 
Sigla Significado Fórmula 
LC Liquidez Corrente AC / PC
LS Liquidez Seca (AC - Estoques) / PC
LI Liquidez Imediata Caixa / PC
EBITDA Lucro antes juros, impostos, depreciação ROL - Desp. Operacionais
ROA Retorno sobre Ativo Resultado Líquido / Ativo 
Total
ROE Retorno sobre PL Resultado Líquido / PL
ICJ Índice Cobertura Juros EBIT / Despesas 
Financeiras
EVA Valor Econômico Agregado (ROI - CMPC) × 
Investimento
CDG Capital de Giro PNC - ANC
NCG Necessidade Capital Giro AO - PO
T Saldo de Tesouraria AF - PF
FCO Fluxo de Caixa Operacional EBITDA - ΔNCG
FCL Fluxo de Caixa Livre FCO - Investimentos
 
3º RELATÓRIO DE 
AUDITORIA –
ASSISTÊNCIA
Apresentação do relatório da fase 3. Esta fase é dedicada à 
análise detalhada dos dados e evidências coletadas na Fase 2, 
identificação e documentação de irregularidades, avaliação de 
conformidade com normas e regulamentos, e elaboração do 
diagnóstico técnico preliminar.
Contrato: 02/2026
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SUMÁRIO 
1. INTRODUÇÃO E CONTEXTO ....................................................................................................... 2
1.1. OBJETIVO DA FASE 3..............................................................................................................2
1.2. IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE RIGOROSA .................................................................................2
2. ANÁLISE DE DADOS .................................................................................................................. 3
3. ACHADOS PRELIMINARES DA ANÁLISE EM ASSISTÊNCIA: ....................................................... 3
3. 1. IDENTIFICAÇÃO......................................................................................................................3
3.2. OBJETIVO DA AUDITORIA........................................................................................................4
3.3. METODOLOGIA........................................................................................................................4
3.4. CARACTERIZAÇÃO DA ESTRUTURA ASSISTENCIAL...............................................................4
3. 5. SÍNTESE DIAGNÓSTICA INICIAL ............................................................................................5
3.5.1 ORGANIZAÇÃO DE PROCESSOS E PADRONIZAÇÃO.......................................................5
3.5.2 SEGURANÇA DO PACIENTE .............................................................................................5
3.5.3 INDICADORES E MONITORAMENTO ...............................................................................6
3.5.4 ESTRUTURA E PROCESSOS ASSISTENCIAIS POR SETOR..............................................6
3.5.5 GESTÃO DE APOIO E CONFORMIDADES REGULATÓRIAS............................................11
3.5.6 GOVERNANÇA DE NÚCLEOS E COMISSÕES.................................................................11
3.6. ANÁLISE GERAL DA MATURIDADE INSTITUCIONAL ............................................................11
4. RESULTADO CONSOLIDADO DA AUDITORIA........................................................................... 19
4.1. RESULTADO GERAL DOS 673 ITENS AVALIADOS...............................................................19
4.2. DESEMPENHO POR SETOR..................................................................................................20
4.3. SETORES COM MELHOR DESEMPENHO ...........................................................................21
4.4. SETORES CRÍTICOS..............................................................................................................21
4.5. ANÁLISE ESTRATÉGICA ........................................................................................................21
4.6. INTERPRETAÇÃO GLOBAL ....................................................................................................22
4.7. RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS.......................................................................................22
4.8. CONCLUSÃO TÉCNICA ..........................................................................................................23
4.9. OBSERVAÇÃO TÉCNICA IMPORTANTE SOBRE A CONSOLIDAÇÃO DOS RESULTADOS .....24
4.10. CONSIDERAÇÃO FINAL.......................................................................................................25
4.11. RESPONSABILIDADE TÉCNICA ..........................................................................................25
4.12. ANEXO PROADI SUS (PDF).................................................................................................26
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RELATÓRIO DE MONITORAMENTO MENSAL - FASE 3 
Análise e Diagnóstico - Abril de 2026 
Hospital São João Batista - Visconde do Rio Branco, MG
Empresa Auditora: Orientação Assessoria e Planejamento Ltda.
Período de Relatório: março a abril de 2026
Data de Emissão: 13 de abril de 2026
 
SUMÁRIO EXECUTIVO 
O presente Relatório de Monitoramento Mensal apresenta o progresso da Fase 3 
(Análise e Diagnóstico) da auditoria do Hospital São João Batista durante o mês de abril 
de 2026. Esta fase é dedicada à análise detalhada dos dados e evidências coletadas 
na Fase 2, identificação e documentação de irregularidades, avaliação de conformidade 
com normas e regulamentos, e elaboração do diagnóstico técnico preliminar.
Durante este período, foram realizadas análises quantitativas e qualitativas das 
evidências, avaliação de conformidade com Lei Complementar 187/2021, ANVISA, 
critérios ONA e princípios IBGC. Os achados foram consolidados em matriz de achados.
 
1. INTRODUÇÃO E CONTEXTO 
1.1. OBJETIVO DA FASE 3 
A Fase 3 (Análise e Diagnóstico) tem como objetivo transformar as evidências coletadas 
em achados estruturados, conclusões fundamentadas e diagnóstico técnico 
abrangente. 
Nesta fase, a equipe de auditoria utiliza técnicas de análise de dados, avalia 
conformidade com normas e regulamentos, identifica e documenta irregularidades, e 
elabora diagnóstico preliminar que será refinado para o relatório final.
1.2. IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE RIGOROSA 
A qualidade da análise determina a credibilidade dos achados e conclusões da auditoria. 
Uma análise inadequada pode resultar em achados imprecisos ou incompletos. 
Portanto, a Fase 3 é executada com rigor metodológico, utilizando técnicas de análise 
quantitativa e qualitativa, e garantindo que todos os achados sejam suportados por 
evidências verificáveis.
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2. ANÁLISE DE DADOS 
Período: março a abril de 2026
Responsável: Equipe de Auditores
Objetivo: Utilizar técnicas de análise de dados para identificar anomalias, tendências e 
padrões.
Técnicas Utilizadas:
• Análise de Variância: Comparação de valores orçados vs. realizados
• Análise de Tendências: Identificação de padrões ao longo do tempo
• Análise de Correlação: Identificação de relações entre variáveis
• Análise de Outliers (valores discrepantes): Identificação de valores anormais
• Análise Comparativa: Comparação com benchmarks e melhores práticas
 
3. ACHADOS PRELIMINARES DA ANÁLISE EM ASSISTÊNCIA: 
3. 1. IDENTIFICAÇÃO 
Instituição: Hospital São João Batista - VRB
Tipo de visita: Auditoria técnica assistencial com abordagem diagnóstica
Foi realizada auditoria institucional no Hospital São João Batista, localizado no município 
de Visconde do Rio Branco/MG, com o objetivo de diagnosticar o grau de aderência dos 
processos assistenciais, administrativos e de apoio aos referenciais de qualidade, 
segurança do paciente e governança hospitalar.
A avaliação utilizou como referência o Modelo PROADI-SUS, adaptado pela consultora 
Cristina Márcia da Silva, estruturado em cinco dimensões estratégicas:
• Gestão
• Cuidado
• Ambiente
• Estrutura
• Processo
Foram avaliados 673 itens de verificação, distribuídos entre 17 setores estratégicos da 
instituição, abrangendo áreas assistenciais, administrativas e de apoio.
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3.2. OBJETIVO DA AUDITORIA 
O presente trabalho teve como objetivos:
1. Avaliar a conformidade dos processos institucionais; 
2. Identificar não conformidades e oportunidades de melhoria; 
3. Analisar o grau de maturidade organizacional; 
4. Subsidiar a elaboração de plano de ação estruturado; 
5. Fortalecer a cultura de qualidade e segurança do paciente; 
6. Preparar a instituição para futuros processos de acreditação e certificação. 
3.3. METODOLOGIA 
A visita foi conduzida por meio de:
• Observação direta nos setores; 
• Entrevistas com gestores e profissionais; 
• Verificação documental; 
• Avaliação de protocolos, POPs e registros; 
• Inspeção da infraestrutura; 
• Análise de indicadores e evidências institucionais. 
Classificação dos Itens 
• Conforme (C): requisito plenamente atendido; 
• Não Conforme (NC): requisito inexistente ou inadequado; 
• Parcialmente Conforme (PC): requisito existente, porém necessitando ajustes; 
• Não se Aplica (NA): requisito não pertinente ao setor avaliado. 
3.4. CARACTERIZAÇÃO DA ESTRUTURA ASSISTENCIAL 
A instituição apresenta a seguinte organização de leitos:
• 3º andar: 27 leitos 
• Clínicos: 18 leitos 
• Cirúrgicos: 8 leitos 
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• Obstetrícia cirúrgica: 3 leitos 
• Obstetrícia clínica: 1 leito 
• UTI: 10 leitos 
• Pediatria: 4 leitos 
• Apartamentos: 30 unidades 
• Ambulatório: ativo 
3. 5. SÍNTESE DIAGNÓSTICA INICIAL 
A análise técnica evidenciou que a instituição possui iniciativas importantes já 
implantadas, porém com fragilidades estruturais na padronização, monitoramento e 
governança dos processos, destacando-se:
 
3.5.1 ORGANIZAÇÃO DE PROCESSOS E PADRONIZAÇÃO 
Achados:
• Existência parcial de POPs, porém sem padronização institucional consolidada; 
• Sugerido o uso do sistema SIGQUALI para gestão de POPs, ainda não contratado; 
• Ausência ou fragilidade em documentos críticos: 
o POP de diluição de medicamentos; 
o POP de fluxos assistenciais (radiologia, laboratório, farmácia, CME); 
o POP de OPME e fluxos internos/externos no CME; 
• Protocolos clínicos existentes, porém, há necessidade de atualização, validação 
e institucionalização; 
Interpretação técnica: 
A instituição apresenta um nível inicial de organização documental, porém sem 
governança sistêmica, rastreabilidade e padronização plena.
 
3.5.2 SEGURANÇA DO PACIENTE 
Achados:
• Implantação parcial das 6 metas internacionais de segurança do paciente; 
• Fragilidades no Núcleo de Segurança do Paciente (NSP): 
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o Eventos adversos não divulgados de forma estruturada; 
o Plano de ação não sistematizado com metodologia (5W2H); 
o Ausência de divulgação institucional ampla da política formal do NSP; 
• Identificação do paciente com fragilidade (inclusive componente afetivo); 
• Necessidade de implantação de: 
o Código Azul; 
o Planos de contingência (incêndios, catástrofes, falta de insumos). 
Interpretação técnica: 
Cultura de segurança ainda em fase inicial, com baixa maturidade em gestão de risco, 
análise crítica e retroalimentação dos eventos.
3.5.3 INDICADORES E MONITORAMENTO 
Achados:
• Indicadores não estruturados por setor; 
• Ausência de monitoramento contínuo e análise crítica; 
• Necessidade de construção de indicadores específicos para todos os 
setores/serviços institucional
Interpretação técnica: 
A instituição não possui sistema robusto de gestão por indicadores, comprometendo a 
tomada de decisão baseada em dados.
3.5.4 ESTRUTURA E PROCESSOS ASSISTENCIAIS POR SETOR 
Pontos relevantes identificados:
UTI
• Necessidade de parametrização de estoque; 
• Ausência de escalas estruturadas (ex.: Fugulin); 
POPs ESSENCIAIS – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) 
1. ADMISSÃO, TRANSFERÊNCIA E ALTA 
• POP de admissão do paciente na UTI 
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• POP de transferência intra-hospitalar (UTI → enfermaria / centro cirúrgico) 
• POP de transporte intra-hospitalar de paciente crítico 
• POP de alta da UTI 
• POP de comunicação entre equipes (passagem de plantão estruturada) 
2. SEGURANÇA DO PACIENTE (OBRIGATÓRIOS) 
• POP de identificação segura do paciente 
• POP de prevenção de quedas 
• POP de prevenção de lesão por pressão 
• POP de higienização das mãos 
• POP de uso de EPI 
• POP de notificação de eventos adversos 
• POP de cirurgia segura (interface com CC, quando aplicável) 
• POP de administração segura de medicamentos 
3. ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA 
• POP de oxigenoterapia (com definição de pontos de uso) 
• POP de ventilação mecânica invasiva 
• POP de ventilação mecânica não invasiva (VNI) 
• POP de aspiração de vias aéreas 
• POP de manejo de via aérea avançada (intubação) 
• POP de cuidados com traqueostomia 
• POP de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) 
4. TERAPIA MEDICAMENTOSA
• POP de preparo e diluição de medicamentos 
• POP de administração de medicamentos (bombas de infusão) 
• POP de medicamentos de alta vigilância (MAV) 
• POP de dupla checagem de medicamentos 
• POP de medicamentos multidoses 
• POP de controle e rastreabilidade de psicotrópicos 
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• POP de devolução de medicamentos à farmácia 
5. MONITORIZAÇÃO E SUPORTE HEMODINÂMICO 
• POP de monitorização multiparamétrica 
• POP de uso de bombas de infusão 
• POP de controle de balanço hídrico 
• POP de acesso venoso periférico 
• POP de acesso venoso central 
• POP de manejo de drogas vasoativas 
• POP de controle glicêmico 
6. PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO (CCIH)
• POP de prevenção de infecção de corrente sanguínea 
• POP de prevenção de infecção urinária associada a sonda 
• POP de cuidados com cateteres 
• POP de isolamento (contato, gotícula, aerossol) 
• POP de coleta de culturas 
• POP de limpeza e desinfecção de equipamentos 
7. CUIDADOS DE ENFERMAGEM ESPECÍFICOS 
• POP de banho no leito 
• POP de mudança de decúbito 
• POP de contenção mecânica (com critérios éticos) 
• POP de cuidados com dispositivos invasivos 
• POP de administração de dieta enteral 
• POP de prevenção de broncoaspiração 
8. NUTRIÇÃO CLÍNICA 
• POP de terapia nutricional enteral 
• POP de terapia nutricional parenteral 
• POP de controle de dieta e infusão 
• POP de prevenção de intercorrências nutricionais 
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9. EMERGÊNCIAS E EVENTOS CRÍTICOS 
• POP de parada cardiorrespiratória (PCR) – Código Azul 
• POP de uso do carrinho de emergência 
• POP de reposição e checagem do carrinho de emergência 
• POP de atendimento a eventos críticos 
• POP de acionamento de equipe de resposta rápida 
10. GESTÃO DE EQUIPAMENTOS E AMBIENTE 
• POP de checagem diária de equipamentos 
• POP de manutenção preventiva 
• POP de limpeza concorrente e terminal 
• POP de gerenciamento de resíduos (PGRSS) 
• POP de controle de temperatura de ambiente e equipamentos 
11. PROCESSOS ADMINISTRATIVOS E ORGANIZACIONAIS 
• POP de dimensionamento de equipe (ex: uso da escala Fugulin) 
• POP de registro em prontuário 
• POP de auditoria interna da UTI 
• POP de gestão de indicadores da UTI 
• POP de passagem de plantão multiprofissional 
12. HUMANIZAÇÃO E CUIDADO CENTRADO 
• POP de visitação em UTI 
• POP de comunicação com familiares 
• POP de cuidados paliativos 
• POP de abordagem humanizada
CENTRO CIRÚRGICO
• Ausência de checklist cirúrgico completo (incluir lateralidade); 
• Necessidade de implantação efetiva do “time out”. 
CME
• Ausência de indicadores; 
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• Fluxos internos/externos não definidos; 
• Falta de POP para OPME. 
TOMOGRAFIA
• Não conformidades estruturais: 
o Caixa de emergência inadequada – medicamentos vencidos a mais de 2 
anos (necessário de revisão do carrinho); 
o Organização de arsenal; 
o Controle de dosímetro; 
• Necessidade de POP, fluxo e indicadores. 
FARMÁCIA
• Fragilidades importantes: 
o Controle de temperatura; 
o Fluxos de devolução e doação de medicamentos; 
o Parametrização e multidoses; 
o Ausência de manual estruturado (farmácia clínica, gases medicinais); 
• Necessidade de plano de contingência;
• Necessidade de estruturação do protocolo de diluição.
NUTRIÇÃO
• Indicadores inexistentes ou frágeis: 
o Perdas alimentares; 
o Absenteísmo; 
• Necessidade de plano de segurança alimentar; 
• Regularização documental (RT, conselhos, PCMSO). 
AMBULATÓRIO E ENFERMAGEM
• Necessidade de: 
o Controle de medicação; 
o Registros de limpeza (terminal e concorrente); 
o Padronização de EPI; 
o Organização de fluxos e evidências. 
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3.5.5 GESTÃO DE APOIO E CONFORMIDADES REGULATÓRIAS 
Achados:
• PGRSS fragilizado; 
• Controle de pragas e água não sistematizado por setor; 
• Ausência de rastreabilidade documental (certificados, manutenção, contratos); 
• Necessidade de padronização: 
o Lixeiras (identificação); 
o Segregação de resíduos (símbolos universais); 
• Fragilidade no SESMT e integração com riscos assistenciais. 
 
3.5.6 GOVERNANÇA DE NÚCLEOS E COMISSÕES 
Achados:
• Núcleos (NSP, NEP, CCIH, NIR, etc.) com funcionamento fragilizado; 
• Ausência de: 
o Plano de ação estruturado; 
o Registro sistemático de reuniões; 
o Acompanhamento de deliberações; 
• NEP com necessidade de: 
o Estruturar educação permanente; 
o Registrar discussões de casos com plano de ação. 
 
Interpretação técnica: 
Governança institucional ainda não consolidada, com baixa integração multiprofissional.
 
3.6. ANÁLISE GERAL DA MATURIDADE INSTITUCIONAL 
A instituição encontra-se em um nível inicial a intermediário de maturidade em gestão 
da qualidade, apresentando:
• Iniciativas isoladas e não integradas; 
• Fragilidade na padronização e documentação; 
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• Baixa cultura de monitoramento por indicadores; 
• Núcleos institucionais pouco estruturados; 
• Potencial significativo de evolução com organização sistêmica. 
PLANO DE AÇÃO INSTITUCIONAL – HOSPITAL SÃO JOÃO BASTISTA - VRB 
Baseado em diagnóstico situacional da auditoria técnica assistencial
EIXO 1 – SEGURANÇA DO PACIENTE (PRIORIDADE MÁXIMA) 
1.1 Estruturação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) 
O que (What) Implantar e estruturar formalmente o NSP 
Por quê (Why) Fragilidade na gestão de eventos adversos e ausência de 
governança
Onde (Where) Institucional
Quando (When) Imediato – até 30 dias
Quem (Who) Direção + RT Enfermagem + Equipe multiprofissional
Como (How) Criar política do NSP, formalizar membros, instituir reuniões 
mensais com atas
Quanto (How 
much)
Sem custo direto
1.2 Implantação das 6 Metas Internacionais de Segurança 
O que Estruturar e monitorar as 6 metas 
Por quê Baixa aderência e ausência de monitoramento
Onde Todos os setores
Quando 60 dias
Quem NSP + líderes setoriais
Como Criar protocolos, treinar equipe, definir indicadores por meta
Quanto Baixo
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1.3 Implantação de Notificação e Gestão de Eventos Adversos 
O que Implantar fluxo institucional de eventos adversos 
Por quê Eventos não divulgados e sem análise crítica
Onde Todos os setores
Quando 30 dias
Quem NSP
Como Criar formulário, fluxo de notificação, análise e plano de ação 
(5W2H)
Quanto Baixo
1.4 Implantação de Planos de Contingência 
O que Desenvolver planos (incêndio, catástrofes, falta de insumos, código azul) 
Por quê Ausência de preparação para eventos críticos
Onde Institucional
Quando 60 dias
Quem Direção + SESMT + NSP
Como Construção de planos + simulação prática
Quanto Médio
EIXO 2 – PADRONIZAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO (ALTA PRIORIDADE) 
2.1 Estruturação de POPs Institucionais 
O que Padronizar e implantar POPs críticos 
Por quê Processos não padronizados
Onde Todos os setores
Quando 90 dias
Quem Coordenações + NEP
Como Uso do SIGQUALI + validação institucional
Quanto Baixo
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Prioridade de POPs:
• Diluição de medicamentos 
• Fluxos assistenciais (laboratório, radiologia, CME, farmácia) 
• OPME 
• Devolução e multidoses 
• Oxigenioterapia 
 
2.2 Construção de Manuais Institucionais 
O que Desenvolver manuais (farmácia, gases medicinais, segurança, nutrição) 
Por quê Ausência de padronização técnica
Onde Institucional
Quando 120 dias
Quem Responsáveis técnicos
Como Estruturar com índice, fluxos e responsabilidades
Quanto Baixo
EIXO 3 – INDICADORES E GESTÃO DE DESEMPENHO 
3.1 Implantação de Indicadores por Setor 
O que Definir e monitorar indicadores assistenciais e operacionais 
Por quê Ausência de gestão baseada em dados
Onde Todos os setores
Quando 60 dias
Quem Coordenações
Como Definir 3 a 5 indicadores por setor
Quanto Baixo
 
 
 
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Exemplos:
• UTI: taxa de infecção, ocupação, mortalidade 
• Farmácia: erros de dispensação 
• Nutrição: perda alimentar 
• CME: rastreabilidade 
3.2 Implantação de Rotina de Análise Crítica 
O que Reuniões mensais de análise de indicadores 
Por quê Falta de tomada de decisão estruturada
Onde Institucional
Quando 30 dias
Quem Direção + coordenações
Como Apresentação de indicadores + plano de ação
Quanto Sem custo
EIXO 4 – ORGANIZAÇÃO DOS SETORES CRÍTICOS 
4.1 UTI 
O que Estruturar processos assistenciais 
Por quê Fragilidade técnica
Quando 60 dias
Como Implantar escala Fugulin, POPs e controle de estoque
4.2 Centro Cirúrgico 
O que Implantar checklist cirúrgico completo 
Por quê Risco assistencial
Quando Imediato
Como Incluir lateralidade + time out obrigatório
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4.3 CME 
O que Estruturar fluxos e indicadores 
Por quê Risco sanitário
Quando 60 dias
Como Definir fluxo interno/externo + POP OPME
 
4.4 Tomografia 
O que Adequar estrutura e processos 
Por quê Não conformidades
Quando 30 dias
Como Substituir caixa emergência, organizar fluxo, POP e dosímetro
4.5 Farmácia 
O que Reestruturar processos 
Por quê Alto risco assistencial
Quando 60 dias
Como Controle temperatura, POPs, manuais, fluxo de devolução
4.6 Nutrição 
O que Implantar indicadores e controle sanitário 
Por quê Fragilidade operacional
Quando 60 dias
Como Indicadores de perda, plano de contingência alimentar
EIXO 5 – GESTÃO DE APOIO E CONFORMIDADE 
5.1 PGRSS 
O que Reestruturar plano de resíduos 
Por quê Fragilidade sanitária
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Quando 30 dias
Como Revisão completa + treinamento
5.2 Controle de Pragas e Água 
O que Implantar controle por setor 
Por quê Exigência sanitária
Quando 30 dias
Como Documentação + monitoramento
5.3 Rastreabilidade Documental 
O que Organizar certificados e contratos 
Por quê Falta de evidência
Quando 45 dias
Como Pasta física/digital por setor
EIXO 6 – GOVERNANÇA E EDUCAÇÃO PERMANENTE 
6.1 Reestruturação dos Núcleos 
O que Revisar composição (NSP, NEP, CCIH, etc.) 
Por quê Baixa efetividade
Quando 30 dias
Como Formalização + cronograma de reuniões
6.2 Fortalecimento do NEP 
O que Implantar educação permanente estruturada 
Por quê Falta de integração assistencial
Quando 60 dias
Como Discussão de casos + registro com plano de ação
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6.3 Integração com SESMT 
O que Mapear riscos assistenciais 
Por quê Segurança ocupacional
Quando 45 dias
Como Trabalho conjunto com equipe multiprofissional
EIXO 7 – INFRAESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO 
7.1 Padronização de Ambientes 
O que Melhorar organização e limpeza 
Por quê Risco sanitário
Quando Imediato
Como Rotinas de limpeza + registros
7.2 Gestão de Equipamentos e Insumos 
O que Organizar manutenção e registros 
Por quê Segurança assistencial
Quando 60 dias
Como Controle de certificados e manutenção preventiva
EIXO 8. PRIORIZAÇÃO EXECUTIVA (VISÃO RÁPIDA) 
IMEDIATO (0–30 dias):
• NSP estruturado 
• Eventos adversos 
• PGRSS 
• Centro cirúrgico (checklist) 
• Tomografia (adequações) 
CURTO PRAZO (30–60 dias):
• Indicadores 
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• UTI / Farmácia / Nutrição 
• Núcleos estruturados 
MÉDIO PRAZO (60–120 dias):
• POPs completos 
• Manuais 
• Cultura de segurança consolidada 
9. CONSIDERAÇÃO FINAL 
O plano proposto visa tirar a instituição do nível operacional fragmentado para um 
modelo estruturado de gestão da qualidade, com foco em:
• Segurança do paciente 
• Padronização 
• Governança 
• Tomada de decisão baseada em dados 
 
4. RESULTADO CONSOLIDADO DA AUDITORIA 
4.1. RESULTADO GERAL DOS 673 ITENS AVALIADOS 
Classificação Percentual 
Conforme 39,7%
Não Conforme 52,9%
Parcialmente Conforme 4,2%
Não se Aplica 3,2%
 
Interpretação Técnica 
O diagnóstico institucional demonstra que, no momento da avaliação, 52,9% dos 
requisitos apresentaram não conformidade, evidenciando a necessidade de 
intervenções estruturadas e priorizadas.
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Por outro lado, 39,7% dos requisitos já se encontram conformes, indicando que a 
instituição possui bases organizacionais relevantes e setores com bom nível de 
maturidade.
4.2. DESEMPENHO POR SETOR 
Setor Conforme 
CME 75,6%
SCIH 68,2%
UTI Adulto 65,1%
Centro de Parto Humanizado 61,1%
Enfermarias 57,7%
Alojamento Conjunto 56,6%
Centro Cirúrgico 52,5%
Comissões 47,6%
Agência Transfusional 46,9%
CDI 39,6%
Pronto Atendimento 33,3%
Almoxarifado e Farmácia 30,7%
Nutrição e Dietética 22,8%
Núcleo de Educação Permanente 11,5%
Gestão 6,2%
Gestão de Pessoas 0,0%
Página 21 de 26
Setor Conforme 
Núcleo Interno de Regulação 0,0%
4.3. SETORES COM MELHOR DESEMPENHO 
Os setores com maior aderência aos requisitos avaliados foram:
1. CME – 75,6%
2. SCIH – 68,2%
3. UTI Adulto – 65,1%
4. Centro de Parto Humanizado – 61,1%
5. Enfermarias – 57,7%
Esses resultados demonstram boa organização operacional, maior padronização de 
processos e evidências consistentes de conformidade.
4.4. SETORES CRÍTICOS 
Os setores com maior fragilidade estrutural e organizacional foram:
1. Gestão de Pessoas – 0,0% de conformidade
2. Núcleo Interno de Regulação – 0,0%
3. Gestão – 6,2%
4. Núcleo de Educação Permanente – 11,5%
5. Nutrição e Dietética – 22,8%
Esses setores requerem intervenção prioritária, uma vez que sustentam a governança 
institucional e impactam diretamente a qualidade assistencial.
4.5. ANÁLISE ESTRATÉGICA 
A auditoria evidencia um padrão típico de instituições hospitalares que possuem boa 
capacidade operacional assistencial, porém com fragilidades importantes nos 
componentes de gestão e governança.
Página 22 de 26
Principais Fragilidades Identificadas 
• Ausência de planejamento estratégico formal; 
• Deficiência em gestão de pessoas; 
• Educação permanente não estruturada; 
• Inexistência ou fragilidade do Núcleo Interno de Regulação; 
• Documentação institucional insuficiente; 
• Indicadores pouco monitorados; 
• Processos não padronizados. 
Principais Potencialidades 
• Forte capacidade técnica assistencial; 
• Setores críticos bem-organizados (CME, SCIH e UTI); 
• Lideranças comprometidas; 
• Engajamento da equipe durante a auditoria; 
• Disposição institucional para melhorias. 
4.6. INTERPRETAÇÃO GLOBAL 
O Hospital São João Batista apresenta maturidade assistencial intermediária, com 
desempenho satisfatório em áreas técnicas essenciais, mas ainda com fragilidades 
significativas em gestão, governança, regulação, educação permanente e 
desenvolvimento de pessoas.
O desempenho global de 39,7% de conformidade indica que a instituição possui uma 
base operacional importante, porém necessita de ações estruturadas para consolidar 
um sistema robusto de gestão da qualidade.
 
4.7. RECOMENDAÇÕES PRIORITÁRIAS 
Curto Prazo (0–90 dias) 
• Estruturar Plano de Ação Institucional; 
• Instituir cronograma de auditorias internas; 
• Organizar POPs, protocolos e documentos; 
Página 23 de 26
• Implantar indicadores estratégicos; 
• Fortalecer comissões obrigatórias. 
 
Médio Prazo (3–6 meses) 
• Reestruturar Gestão de Pessoas; 
• Implantar programa formal de Educação Permanente; 
• Estruturar Núcleo Interno de Regulação; 
• Consolidar gerenciamento de riscos. 
Longo Prazo (6–12 meses) 
• Preparação para acreditação; 
• Consolidação do sistema de gestão da qualidade; 
• Implantação do ciclo PDCA institucional. 
4.8. CONCLUSÃO TÉCNICA 
Com base na avaliação de 673 requisitos distribuídos em 17 setores, conclui-se que o 
Hospital São João Batista apresenta condições favoráveis para um importante processo 
de transformação institucional.
Os resultados demonstram que a instituição possui setores assistenciais tecnicamente 
estruturados e equipes comprometidas, destacando-se positivamente a CME, o SCIH, a 
UTI Adulto e o Centro de Parto Humanizado.
Entretanto, persistem fragilidades significativas nos eixos de governança, gestão de 
pessoas, educação permanente e regulação, responsáveis por sustentar a qualidade e 
a segurança em toda a organização.
A implementação sistemática das recomendações propostas permitirá elevar 
substancialmente o nível de conformidade institucional, fortalecer a cultura de melhoria 
contínua e posicionar o hospital em patamar compatível com os referenciais nacionais 
de excelência em saúde.
Página 24 de 26
4.9. OBSERVAÇÃO TÉCNICA IMPORTANTE SOBRE A CONSOLIDAÇÃO DOS RESULTADOS 
Ressalta-se que os resultados apresentados neste relatório possuem caráter preliminar, 
uma vez que a conclusão da avaliação de alguns setores estratégicos de apoio e 
infraestrutura hospitalar ficou condicionada à disponibilidade da profissional 
responsável por centralizar e disponibilizar as informações, documentos e evidências 
necessárias à auditoria desses processos.
Permanecem pendentes de auditoria os seguintes setores e processos:
1. Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho 
(SESMT); 
2. Engenharia Clínica; 
3. Necrotério; 
4. Sistema de Segurança Contra Incêndio e Pânico; 
5. Processamento de Roupas (Lavanderia Hospitalar); 
6. Higiene e Limpeza Hospitalar; 
7. Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). 
Esses setores representam aproximadamente 130 itens adicionais de verificação, 
estruturados com base na mesma metodologia de avaliação fundamentada no Modelo 
PROADI-SUS adaptado pela consultora Cristina Márcia da Silva.
Com a inclusão dessas avaliações complementares, o universo total estimado da 
auditoria institucional passará de 673 para aproximadamente 803 itens avaliativos, o 
que poderá impactar de forma relevante os percentuais globais de:
• Conformidade; 
• Não conformidade; 
• Conformidade parcial; 
• Itens não aplicáveis. 
As áreas ainda pendentes possuem elevada relevância estratégica, uma vez que 
influenciam diretamente aspectos essenciais relacionados a:
• Segurança do paciente; 
• Saúde e segurança ocupacional; 
• Controle e prevenção de infecções; 
• Sustentabilidade e responsabilidade ambiental; 
Página 25 de 26
• Conformidade legal e regulatória; 
• Gestão de riscos institucionais; 
• Continuidade operacional. 
Dessa forma, os resultados ora apresentados devem ser compreendidos como um 
diagnóstico situacional preliminar, tecnicamente consistente e suficientemente robusto 
para orientar a elaboração das primeiras ações corretivas e preventivas, porém ainda 
sujeito a ajustes após a incorporação das análises complementares.
A conclusão da auditoria nesses setores permitirá consolidar uma visão institucional 
mais abrangente, precisa e integrada, fortalecendo a construção de um Plano Diretor de 
Qualidade, Segurança do Paciente e Gestão de Riscos, plenamente alinhado às 
necessidades e prioridades estratégicas do Hospital São João Batista.
4.10. CONSIDERAÇÃO FINAL 
O presente diagnóstico deve ser compreendido como um marco estratégico para o 
fortalecimento institucional do Hospital São João Batista, fornecendo uma visão 
objetiva, técnica e estruturada das potencialidades e fragilidades organizacionais.
A partir deste relatório, recomenda-se a construção de um Plano Diretor de Qualidade e 
Segurança, capaz de orientar as ações de curto, médio e longo prazo e consolidar uma 
cultura organizacional baseada em evidências, indicadores, padronização e excelência 
assistencial.
4.11. RESPONSABILIDADE TÉCNICA 
Este relatório foi elaborado com base nas informações em documentos apresentados 
pela equipe técnica, em observações in loco, no Cadastro Nacional de Estabelecimentos 
de Saúde (CNES), dados do IBGE, nos marcos regulatórios específicos, Ministério do 
Trabalho, Coren, Constituição Federal e demais normas aplicáveis.
Relatório elaborado em: 13 de maio de 2026
Responsável Técnico: Cristina Márcia da Silva - 
Administradora | Consultora em Gestão Hospitalar e Residências em Saúde
MBA em Administração e Qualidade
Especialista em Auditoria, Qualidade e Segurança do Paciente
Juiz de Fora – MG
Página 26 de 26
4.12. ANEXO PROADI SUS (PDF A PARTE) 
Conforme 15
Não Conforme 17
Parcial Conforme 0
Não se Aplica 0
Total 32
ALMOXARIFADO E FARMÁCIA
Conforme 27
Não Conforme 34
Parcial Conforme 0
Não se Aplica 27
Total 88
ALOJAMENTO CONJUNTO
Conforme 30
Não Conforme 19
Parcial Conforme 4
Não se Aplica 0
Total 53
CDI
Conforme 19
Não Conforme 29
Parcial Conforme 0
Não se Aplica 0
Total 48
CENTRO CIRÚRGICO
Conforme 31
Não Conforme 27
Parcial Conforme 1
Não se Aplica 0
Total 59
CENTRO DE PARTO HUMANIZADO
Conforme 33
Não Conforme 21
Agência Transfusional
Conforme
46,88%
Não Conforme
53,13%
Parcial 
Conforme
0,00%
Não se Aplica
0,00%
AGÊNCIA TRANSFUSIONAL
Conforme
30,68%
Não Conforme
38,64%
Parcial 
Conforme
0,00%
Não se Aplica
30,68%
ALMOXARIFADO E FARMÁCIA
Conforme
56,60%
Não Conforme
35,85%
Parcial 
Conforme
7,55%
Não se Aplica
0,00%
ALOJAMENTO CONJUNTO
Conforme
39,58%
Não Conforme
60,42%
Parcial 
Conforme
0,00%
Não se Aplica
0,00%
CDI
Parcial Conforme 0
Não se Aplica 0
Total 54
CME
Conforme 34
Não Conforme 6
Parcial Conforme 4
Não se Aplica 1
Total 45
COMISSÕES
Conforme 10
Não Conforme 10
Parcial Conforme 0
Não se Aplica 1
Total 21
ENFERMARIAS
Conforme 30
Não Conforme 16
Parcial Conforme 2
Não se Aplica 4
Total 52
GESTÃO
Conforme 2
Não Conforme 29
Parcial Conforme 1
Não se Aplica 0
Total 32
GESTÃO DE PESSOAS
Conforme 0
Não Conforme 14
Parcial Conforme 0
Não se Aplica 0
Total 14
Conforme
52,54%
Não Conforme
45,76%
Parcial 
Conforme
1,69%
Não se Aplica
0,00%
CENTRO CIRÚRGICO
Conforme
61,11%
Não Conforme
38,89%
Parcial 
Conforme
0,00%
Não se Aplica
0,00%
CENTRO DE PARTO HUMANIZADO
Conforme
75,56%
Não Conforme
13,33%
Parcial 
Conforme
8,89%
Não se Aplica
2,22%
CME
Conforme
47,62%
Não Conforme
47,62%
Parcial 
Conforme
0,00%
Não se Aplica
4,76%
COMISSÕES
NUCLEO DE EDUCAÇÃO PERMANENTE
Conforme 3
Não Conforme 22
Parcial Conforme 1
Não se Aplica 0
Total 26
NUCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO
Conforme 0
Não Conforme 16
Parcial Conforme 0
Não se Aplica 0
Total 16
PRONTO ATENDIMENTO
Conforme 18
Não Conforme 33
Parcial Conforme 3
Não se Aplica 0
Total 54
SCIH
Conforme 15
Não Conforme 7
Parcial Conforme 0
Não se Aplica 0
Total 22
NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
Conforme 13
Não Conforme 21
Parcial Conforme 19
Não se Aplica 4
Total 57
UTI ADULTO
Conforme 41
Conforme
57,69%
Não Conforme
30,77%
Parcial 
Conforme
3,85%
Não se Aplica
7,69%
ENFERMARIAS
Conforme
6,25%
Não Conforme
90,63%
Parcial 
Conforme
3,13% Não se Aplica
0,00%
GESTÃO
Conforme
0,00%
Não Conforme
100,00%
Parcial 
Conforme
0,00%
Não se Aplica
0,00%
GESTÃO DE PESSOAS
Conforme
11,54%
Não Conforme
84,62%
Parcial 
Conforme
3,85%
Não se Aplica
0,00%
NUCLEO DE EDUCAÇÃO PERMANENTE
Não Conforme 19
Parcial Conforme 2
Não se Aplica 1
Total 63
NECROTÉRIO - 15
Conforme
Não Conforme
Parcial Conforme
Não se Aplica
Total
PGRSS - 19
Conforme
Não Conforme
Parcial Conforme
Não se Aplica
Total
SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO - 22
Conforme
Não Conforme
Parcial Conforme
Não se Aplica
Total
PROCESSAMENTO DE ROUPAS - 21
Conforme
Não Conforme
Parcial Conforme
Não se Aplica
Total
SESMT - 17
Conforme
Não Conforme
Parcial Conforme
Não se Aplica
Conforme
0,00%
Não Conforme
100,00%
Parcial 
Conforme
0,00%
Não se Aplica
0,00%
NUCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO
Conforme
33,33%
Não Conforme
61,11%
Parcial 
Conforme
5,56%
Não se Aplica
0,00%
PRONTO ATENDIMENTO
Conforme
68,18%
Não Conforme
31,82%
Parcial 
Conforme
0,00%
Não se Aplica
0,00%
SCIH
Conforme
22,81%
Não Conforme
36,84%
Parcial 
Conforme
33,33%
Não se Aplica
7,02%
NUTRIÇÃO E DIETA
Total
HIGIENE E LIMPEZA-12
Conforme
Não Conforme
Parcial Conforme
Não se Aplica
Total
ENGENHARIA CLÍNICA - 24
Conforme
Não Conforme
Parcial Conforme
Não se Aplica
Total
Setor Conforme % Não Conforme %
Agência Transfusional 46,88% 53,13%
ALMOXARIFADO E FARMÁCIA 30,68% 38,64%
ALOJAMENTO CONJUNTO 56,60% 35,85%
CDI 39,58% 60,42%
CENTRO CIRÚRGICO 52,54% 45,76%
CENTRO DE PARTO HUMANIZADO 61,11% 38,89%
CME 75,56% 13,33%
COMISSÕES 47,62% 47,62%
ENFERMARIAS 57,69% 30,77%
GESTÃO 6,25% 90,63%
GESTÃO DE PESSOAS 0,00% 100,00%
NUCLEO DE EDUCAÇÃO PERMANENTE 11,54% 82,62%
NUCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO 0,00% 100,00%
PRONTO ATENDIMENTO 33,33% 61,11%
SCIH 68,18% 31,82%
NUTRIÇÃO E DIETÉTICA 22,81% 36,84%
UTI ADULTO 65,08% 30,16%
TOTAL (todos os setores) 39,73% 52,80%
Conforme
65,08%
Não Conforme
30,16%
Parcial 
Conforme
3,17%
Não se Aplica
1,59%
UTI ADULTO
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%100,00%
Agência Transfusional
ALMOXARIFADO E FARMÁCIA
ALOJAMENTO CONJUNTO
CDI
CENTRO CIRÚRGICO
CENTRO DE PARTO HUMANIZADO
CME
COMISSÕES
ENFERMARIAS
GESTÃO
GESTÃO DE PESSOAS
NUCLEO DE EDUCAÇÃO PERMANENTE
NUCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO
PRONTO ATENDIMENTO
SCIH
NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
UTI ADULTO
46,88%
30,68%
56,60%
39,58%
52,54%
61,11%
75,56%
47,62%
57,69%
6,25%
0,00%
11,54%
0,00%
33,33%
68,18%
22,81%
65,08%
53,13%
38,64%
35,85%
60,42%
45,76%
38,89%
13,33%
47,62%
30,77%
90,63%
100,00%
82,62%
100,00%
61,11%
31,82%
36,84%
30,16%
setores
Não Conforme % Conforme %