PREFEITURA MUNICIPAL DE GARÇA
Estado de São Paulo
Ofício nº 121/2024 – CM
Garça, 23 de março de 2024.
Requerimento nº 114/2024
Vereador: Lico
Assunto: Solicita informar como tem sido os
atendimentos prestados aos autistas.
Senhor Presidente,
Em atenção ao contido no expediente supra a Secretária
Municipal de Assistência e Desenvolvimento Social informou que, a SEMADS
disponibiliza a carteirinha, de acordo com o Decreto nº 9534/2022, que dispõe
sobre a regulamentação da Carteira de Identificação da Pessoa Com
Transtorno do Espectro Autista, no âmbito do Município de Garça. Até o
momento foram confeccionadas cerca de 28 carteirinhas e 4 aguardando o
término do processo de aquisição.
A Secretária Municipal de Educação informou que, a
necessidade contemporânea de se constituir uma escola para todos tem
mobilizado a sociedade no reconhecimento de que a educação é um bem
público, um direito humano fundamental e a base que garante a efetivação de
outros direitos.
A Lei nº 13.146/2015, Lei Brasileira de Inclusão, determina,
no artigo 1º, que seu principal objetivo é “assegurar e promover, em condições
de igualdade, o exercício dos direitos e das liberdades fundamentais das
pessoas com deficiência, visando à sua inclusão social e cidadania”.
Nesse sentido, a inclusão não trata apenas de estudantes
com deficiência, transtorno do espectro autista, altas habilidades, mas sim de
todos aqueles a quem é negado o direito ao acesso e participação plena.
Na rede municipal de ensino, as crianças que apresentam
algum diagnóstico são avaliadas pela equipe escolar e de supervisão para que
o mesmo, de acordo com a legislação vigente, receba o suporte necessário
para seu desenvolvimento pleno. Os alunos com deficiência, desde que
comprovada a necessidade pela equipe escolar tem o acompanhamento de
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professor auxiliar com especialização em Educação Especial ou cuidador ou
estagiário que os auxilia nas atividades pedagógicas e de vida diária. Para
nossos alunos também são oferecidas as salas de CAPE (Classe de Apoio
Pedagógico Especializado) no contra turno escolar. Cada aluno, para atender
suas peculiaridades de aprendizagem, tem elaborado um plano de atendimento
individualizado (PEI) em colaboração com os professores, a equipe gestora, a
família, a equipe multi profissional que atende a criança.
A Secretária Municipal de Saúde informou que, conforme
diretrizes/orientações do Ministério da Saúde, em relação aos cuidados
ofertados às pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo (Brasil.
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Especializada e Temática. Linha de cuidado para atenção às pessoas
com transtornos do espectro do autismo e suas famílias na rede de atenção
psicossocial do sistema único de saúde, 2015), orienta-se que a atenção a tal
público se dá em todos os níveis de atenção.
Assim sendo, o rastreio de sinais e sintomas de
desenvolvimento atípico faz-se atribuição da Atenção Primária, em Garça
desenvolvido pelas Unidades de Saúde da Família. Atualmente as equipes
estão orientadas a acompanhar o desenvolvimento infantil durante a
puericultura e manterem-se vigilantes, a fim de identificar atrasos de
desenvolvimento sugestíveis de TEA.
As crianças com suspeita de desenvolvimento atípico devem
ser submetidas à protocolos de avaliação e ante sinais sugestivos de TEA,
podem ser encaminhadas ao Projeto de Estimulação Precoce ofertado na
APAE, conforme convênio com esta Secretaria. Tal projeto atende crianças de
0 (zero) à 03 anos, 11 meses e 29 dias. Nesse projeto são ofertados
atendimentos com equipe multidisciplinar: psicólogo, terapeuta ocupacional,
fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicopedagogo, nutricionista, médico psiquiatra,
médico neurologista e enfermeira.
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A partir de 04 anos, faz-se necessária avaliação
multidisciplinar na atenção básica para evidenciar o possível diagnóstico que é
feito por médico especialista: Neurologista ou Psiquiatra.
Com os instrumentos de rastreio, a atenção básica realiza o
encaminhamento ao especialista, cabe a este informar a hipótese diagnóstica e
a partir disso, as crianças com idade entre 04 e 11 anos, 11 meses e 29 dias,
são atendidas no projeto de Atendimento Especializado da APAE, com a
mesma equipe acima referida.
Para crianças com diagnóstico na rede particular, o percurso
para atendimento se inicia também nas unidades de saúde. A família procura a
unidade com Laudo/Relatório Médico em que conste o diagnóstico com o CID
de TEA, em 03 dígitos. O médico da Unidade avalia e faz a inserção da
solicitação de agendamento no sistema de informação.
Após 12 anos, os atendimentos se organizam entre Atenção
Básica e CAPS, a depender da gravidade e comprometimento funcional, cuja
avaliação é técnica da equipe multidisciplinar.
Segue documento norteador da atuação do município em
relação a tal demanda.
Atenciosamente,
JOÃO CARLOS DOS SANTOS
Prefeito Municipal
Exmo. Sr.
RODRIGO GUTIERRES
Câmara Municipal de Garça
NESTA
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1
PROTOCOLO ENCAMINHAMENTO
ESTIMULAÇÃO PRECOCE E ATENDIMENTO ESPECIALIZADO
ASSOCIAÇÃO DOS PAIS E AMIGOS DOS EXCEPCIONAIS DE GARÇA
- Estimulação Precoce (0 a 03 anos, 11 meses e 29 dias)
- Atendimento Especializado em Deficiência Intelectual,
Múltiplas Deficiências e/ou Autismo
(04 a 11 anos, 11 meses e 29 dias)
Esclarece-se que o presente protocolo contempla os critérios para encaminhamento
ao serviço especializado ofertado em parceria com a APAE, a partir de 05 de junho de
2023.
Conforme reuniões realizadas no decorrer do mês de maio, a atenção primária tem
importante papel na identificação, diagnóstico e acompanhamento de crianças com atraso
de desenvolvimento e diagnóstico de deficiências e/ou autismo, em acordo com o que
preconizam as portarias e protocolos ministeriais e estaduais, seguidos pelo município de
Garça.
Além disso, dispomos de serviços de referência, que permanecem sendo nosso
apoio, sendo: CAPS, Centro de Especialidades, Ambulatório CEBAS, na SBCD, entre
outros.
A condução dos casos é responsabilidade da equipe de atenção primária, que
pode se valer das articulações necessárias para melhor acompanhamento do caso,
estabelecimento de hipótese diagnóstica e intervenção.
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A articulação Atenção Básica – APAE será por intermédio dos encaminhamentos,
cujo critérios estão listados na continuidade desse documento.
Em casos em que for solicitado apoio da média complexidade: Pediatra,
Neurologista, Fonoaudiólogo, Equipe CAPS, os relatórios/documentos emitidos por esses
profissionais retornam para a USF, responsável pela condução do caso e realização do
encaminhamento.
As famílias, em hipótese alguma DEVEM procurar direto a APAE. A porta de
entrada é a Unidade de Saúde.
O acolhimento inicial será agendado e a família comunicada pela própria APAE ou
por intermédio da USF, mas apenas mediante encaminhamento formal (gerado via
sistema de informação “GOVBR”), conforme diretrizes a seguir.
Na APAE, após acolhimento, serão ofertadas as demais avaliações com equipe
multiprofissional, conforme especificidades do caso. Lembrando que o serviço contará
com os seguintes profissionais e o foco é a atenção integral:
Assistente Social;
Psicólogo;
Fonoaudiólogo;
Terapeuta Ocupacional;
Fisioterapeuta;
Nutricionista;
Médico Neurologista;
Médico Psiquiatra.
Após acolhimento, serão agendadas as avaliações e a partir destas, a equipe irá se
organizar para ofertar os atendimentos necessários.
Os atendimentos com cada profissional da equipe multiprofissional serão ofertados
conforme a necessidade individual de cada criança. A fim de que possamos abranger um
número maior de crianças, os atendimentos ocorrerão uma vez na semana, com cada
profissional. As famílias são parte fundamental no processo e serão constantemente
orientadas sobre a importância da estimulação e realização de atividades no cotidiano.
As consultas médicas aos usuários inseridos no projeto serão agendadas
internamente, conforme necessidade e observação da equipe.
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O serviço é rotativo, os atendidos serão semestralmente reavaliados e constatado o
progresso, o usuário poderá ser referenciado para continuidade do cuidado em outros
serviços da rede municipal de saúde.
Serão priorizados casos que demandem atenção multidisciplinar.
Outro ponto importante é que as famílias estejam cientes do impedimento de se
realizar tratamento em mais de um serviço ao mesmo tempo, sendo necessário optar pela
manutenção do acompanhamento num único serviço. Ou seja, uma vez inserido em
atendimento na APAE, não poderá continuar com as terapias em outros serviços da rede
municipal ou regional, a fim de se evitar conflito de condutas.
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O PAPEL DA ESTRATÉGIA DA SAÚDE DA FAMÍLIA
A Estratégia de Saúde da Família tem a responsabilidade sanitária pelas pessoas
que vivem e circulam no território de sua abrangência, entre elas pessoas com
deficiência. Neste contexto, profissionais da ESF e de equipes de apoio tem o papel de,
no que diz respeito às pessoas com deficiência:
Acolher as pessoas com deficiência, rompendo assim com a maior barreira
enfrentada por este segmento da população: as barreiras atitudinais;
Atender necessidades gerais de saúde das pessoas com e sem deficiência, como
pré-natal, vacinação, puericultura, consultas médicas, atendimentos odontológicos e
articular com outros serviços de forma que a atenção básica seja a ordenadora da
rede de atenção à saúde;
Elaborar e participar da execução de Projetos Terapêuticos Singulares em conjunto
com a pessoa com deficiência, família e equipamentos do território, contribuindo
para o desenvolvimento de ações de saúde, inclusão social e qualidade de vida das
pessoas que residem ou circulam no território;
Realizar atendimentos com objetivo de identificar demandas e também promover a
reabilitação com vistas a manutenção funcional, minimização de alterações de
quadros crônicos, promoção de desenvolvimento saudável, prevenção de alterações
de linguagem.
Realizar visitas e atendimentos domiciliares, articulando com equipes do Melhor em
Casa e serviços especializados em reabilitação, sempre que necessário;
Acompanhar as Pessoas com Deficiência em suas necessidades específicas de
reabilitação, realizando ações articuladas e complementares às desenvolvidas pelos
serviços especializados, com vistas à manutenção funcional, acompanhamento do
uso de recursos e dispositivos de tecnologia assistiva (como cadeira de rodas,
bengalas, aparelhos auditivos, óculos especiais...), promover protagonismo,
autonomia, independência e oferecer suporte às famílias/cuidadores;
Realizar busca ativa e monitoramento de recém-nascidos que falharam na triagem
neonatal, bem como de outros bebês considerados como de risco para alterações
do desenvolvimento;
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Identificar riscos e atrasos de desenvolvimento, realizar
atendimentos, dar suporte às famílias, articular a continuidade do cuidado com
serviços especializados, de forma a garantir o diagnóstico, intervenção oportuna e
cuidado integral à criança e à família;
Identificar e encaminhar à atenção especializada os casos pós-alta hospitalar que
impliquem em ações de reabilitação, assim como aqueles em que há agudização
dos processos e que necessitem de novas intervenções especializadas;
Desenvolver ações de promoção de saúde e prevenção de deficiências em
articulação com as escolas.
Responsabilizar-se pelas pessoas com deficiência domiciliadas em toda área da
adscrição;
Promover espaços de articulação intersetorial para que os projetos terapêuticos
singulares das pessoas com deficiência sejam estabelecidos junto a outras áreas -
como educação, esporte, lazer e trabalho – tendo em vista sua participação e
inclusão social, educacional e no mercado de trabalho;
Portanto, devem ter como foco a promoção de saúde, identificação precoce de
possíveis atrasos ou alterações, acompanhamento e suporte para as pessoas com
deficiência nas diversas necessidades de saúde e a intervenção terapêutica nas
situações crônicas de saúde, possibilitando assim a manutenção funcional e
qualidade de vida destas pessoas.
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CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO DO RN E CRIANÇAS ATÉ 03 ANOS, 11 MESES
E 29 DIAS (RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO):
RISCOS BIOLÓGICOS
Encefalopatia hipóxico isquêmica moderada e grave;
Muito baixo peso (≤1500g);
Permanência em UTI por mais de 5 dias;
Ventilação extracorpórea ou assistida;
Hemorragia Ventricular;
Hiperbilirrubinemia com exasanguíneo transfusão;
Meningite bacteriana;
Infecções congênitas (Rubéola, Citomegalovírus, Toxoplasmose, Herpes, Sífilis);
Síndrome Alcoólica Fetal.
RISCOS ESTABELECIDOS
Síndrome de Down;
Síndromes Genéticas;
Paralisia Cerebral;
Malformações do SNC/Anomalias Crânio Faciais;
Alterações auditivas / visuais;
Atrasos no Desenvolvimento Global percebidos durante a realização da
puericultura, com aplicação das escalas recomendadas.
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Conteúdo Descritivo Mínimo que o encaminhamento deve conter:
Necessário anexar a guia a “Triagem do Desenvolvimento” devidamente
preenchida (documento apresentado durante a capacitação e disponibilizada às
equipes através da SBCD);
O documento deve conter dados da criança e informações de contato
atualizadas.
Deve-se descrever sobre atrasos de desenvolvimento detectada durante
acompanhamento dos marcos de desenvolvimento em puericultura, seguindo
instruções do CDC e caderneta da criança.
ORIENTAÇÃO PARA SEGMENTO
Uma vez verificado risco ou atraso de desenvolvimento, qualquer
profissional da equipe pode realizar o encaminhamento;
O encaminhamento será realizado via sistema: “GOVBR”;
Será gerado encaminhamento para “Estimulação Precoce – APAE”;
A guia será avaliada e regulada pela Área Técnica de Saúde Mental, na
Secretaria de Saúde ou pela própria regulação;
O agendamento será feito pela recepção da APAE, que fica responsável por
informar as famílias/responsáveis sobre Acolhimento Inicial com Serviço Social
da Instituição.
Os demais agendamentos serão gerados e informados pela própria APAE.
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CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO DE CRIANÇAS (04 A 11 ANOS, 11 MESES E 29
DIAS) PARA ATENDIMENTO ESPECIALIZADO EM DEFICIÊNCIA INTELECTUAL,
MÚLTIPLAS DEFICIÊNCIAS E/OU AUTISMO
DEFICIÊNCIA INTELECTUAL
A Deficiência Intelectual (DI) é uma condição complexa que traz dificuldade de
longo prazo, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir a
participação plena e efetiva do indivíduo na sociedade em igualdade de condições com
as demais pessoas, conforme preconizam a Convenção Internacional sobre os Direitos
das Pessoas com Deficiência e seu protocolo facultativo, do qual o Brasil é signatário.
O termo deficiência intelectual corresponde ao retardo mental na Classificação
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). De acordo
com a nova Classificação Internacional de Doenças (CID-11), que deverá entrar em
vigor em 2022, a DI é incluída entre os distúrbios (ou transtornos) do
neurodesenvolvimento, especificamente os do desenvolvimento intelectual, que
correspondem a um amplo contingente de condições etiologicamente distintas. Sua
definição envolve diversos aspectos relacionados ao conceito de inteligência, devendo
sempre ser analisada como componente da avaliação global do indivíduo.
É identificada pela redução substancial das funções intelectuais, concomitante a
déficits do comportamento adaptativo, com limitações em habilidades sociais e práticas
cotidianas, iniciada durante o período de desenvolvimento (antes dos 18 anos).
O diagnóstico da deficiência intelectual, independentemente dos fatores causais,
fundamenta-se em testes padronizados para a análise da capacidade cognitiva (ou
psicométricos), os quais permitem estabelecer o Quociente de Inteligência (QI).
A partir do QI, a deficiência intelectual é classificada em leve (QI entre 50 a
69), moderada (QI entre 35 e 49), grave (QI entre 20 e 34) e profunda (QI inferior a
20), segundo a Organização Mundial da Saúde.
Ainda não dispomos de tais instrumentos, mas estaremos providenciando
a compra, para que os psicólogos da Atenção Primária tenham condições de
aferir tal percentil e contribuir com o diagnóstico pautado em evidências.
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Além disso, como não é possível aplicar e validar tais testes antes dos cinco
anos de idade, para crianças com idade inferior a essa que não atingem os
marcos do desenvolvimento neuropsicomotor esperados para a faixa etária são
utilizadas as designações “atraso global do desenvolvimento” ou “atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor”, que podem indicar a possibilidade de DI no
futuro.
Contudo, é oportuno destacar que tanto o atraso global de desenvolvimento
quanto o déficit intelectual já consolidado, representam a mesma entidade mórbida em
momentos diferentes de um determinado período de tempo. Sendo assim, a sua
investigação etiológica é indicada em qualquer fase, sendo relevante para a prevenção
de complicações associadas e instituição de terapias de estimulação e apoio,
melhorando a qualidade de vida de pessoas com deficiência intelectual e suas famílias.
O estabelecimento do diagnóstico etiológico da deficiência intelectual pode ser um
processo bastante complexo devido à significativa heterogeneidade causal dessa
condição, que pode resultar de causas genéticas, da participação adversa do ambiente,
ou ainda da interação entre ambos, sendo que a maioria desses fatores já exerce seus
efeitos durante o período pré-natal.
Fatores ambientais diversos são considerados, como exposição a agentes
teratogênicos, com destaque para o álcool, prematuridade, encefalopatia hipóxicoisquêmica, intercorrências perinatais e desnutrição proteico-calórica, entre outros. As
causas pré-natais têm incidência de 55% a 75%, as perinatais (do início do trabalho de
parto até o 30º dia de vida) de 10% e as pós-natais (do 30º dia de vida até o final da
adolescência) de 5%.
A identificação de fatores de risco e da condição em seu estágio inicial e o
encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção
Primária um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos
casos.
Caberá a Unidade de Saúde atuar através da equipe mínima e de apoio
multidisciplinar para: avaliar a criança, discutir o caso, estabelecer hipótese diagnóstica
condizente com o protocolo, para então realizar o encaminhamento ao
Neurologista, no Centro de Especialidades. O médico neurologista fica responsável
por fechar (ou não) o diagnóstico.
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Orientações para Avaliação Diagnóstico de Deficiência Intelectual:
Manifestações que podem ocorrer na infância em associação a atraso do
desenvolvimento/deficiência intelectual por faixa etária.
FAIXA ETÁRIA MANIFESTAÇÕES
Recém-nascido
(0 a 28 dias)
Hipotonia; descoordenação de sucção-deglutição; dismorfismos;
anomalias congênitas do Sistema Nervoso Central (SNC).
Lactente
(28 dias a 11
meses)
Interação reduzida com a mãe ou ambiente; suspeita de déficit
auditivo ou visual; atraso do desenvolvimento motor e alterações
de comportamento.
Infante
(12 a 36 meses)
Atraso/dificuldade de fala; dificuldade de interação social e
padrões incomuns de comportamento.
Pré-escolar
(3 a 7 anos)
Atraso ou distúrbio de linguagem; déficit na coordenação motora
fina (dificuldade para recortar, colorir, desenhar); alterações de
comportamento como dificuldade de interação social e agitação
psicomotora.
Escolar
(8 a 11 anos)
Dificuldade escolar; déficit de atenção; agitação psicomotora;
ansiedade; distúrbios de humor.
Além das manifestações dispostas acima, importante que se aplique testes
padronizados para a análise da capacidade cognitiva (ou
psicométricos), os quais permitem estabelecer o Quociente de Inteligência (QI).
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TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
Os TEA estão incluídos entre os transtornos mentais de início na infância. Segundo
o DSM-IV-TR, os transtornos mentais são: síndromes ou padrões comportamentais ou
psicológicos clinicamente importantes, que ocorrem num indivíduo e estão associados
com sofrimento (p. ex.: sintoma doloroso) ou incapacitação (p. ex.: prejuízo em uma ou
mais áreas importantes do funcionamento) ou com risco significativamente aumentado
de sofrimento, morte, dor, deficiência ou perda importante de liberdade (AMERICAN
PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION, 1995).
A partir da citada definição, destacamos os seguintes pontos, todos aplicáveis aos
TEA:
1. Os transtornos mentais não são definidos por uma causalidade “mental” (p. ex.:
causas não físicas), mas por uma expressão clínica mental, ou seja, por alterações da
experiência subjetiva e do comportamento que se manifestam independentemente das
causas subjacentes, sejam estas biológicas, psicológicas ou sociais. Os transtornos
mentais são categorias descritivas e não explicativas ou etiológicas. Por isso, preferiuse a adoção do termo “transtorno” no lugar do termo “doença”, visto que este último
termo pressupõe etiologias ou patofisiologias biológicas conhecidas, o que não é o
caso da maioria dos transtornos mentais. Dessa forma, o termo “transtorno” é mais
heterogêneo e mais abrangente do que o termo “doença”.
2. Ao mesmo tempo, os transtornos mentais são condições clínicas que se
expressam “no indivíduo”. Ou seja, um transtorno mental só poderá ser diagnosticado
se as alterações da vida subjetiva ou do comportamento tiverem se tornado intrínsecas
ao sujeito em sofrimento. Neste sentido, um transtorno mental é diferente de um
problema de saúde mental ou de uma situação de risco para a saúde mental. Nestes
últimos casos, as manifestações clínicas são inteiramente dependentes do contexto e
são abolidas quando se modifica de forma positiva o ambiente. O “problema” de hoje
pode se tornar o “transtorno” de amanhã. Sendo assim, o campo da Psiquiatria/Saúde
Mental não tem como alvo apenas o tratamento dos transtornos mentais já
diagnosticados, mas também a detecção e a intervenção precoces nas situações de
risco.
3. Finalmente, para que uma condição clínica seja considerada um transtorno
mental, não basta a identificação de diferenças significativas em relação à “norma”
(sejam estas qualitativas ou quantitativas): é necessário também que a condição
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apresentada esteja associada a algum prejuízo funcional. Ou seja, para que uma
pessoa possa receber um diagnóstico psiquiátrico, não é suficiente que ela manifeste
um conjunto de diferenças significativas na sua experiência subjetiva ou no seu
comportamento em relação ao padrão “típico” esperado pela sociedade e pela cultura
às quais pertence, pois é preciso também que ela revele um comprometimento
funcional da vida cotidiana em termos de sofrimento, incapacidade ou deficiência.
A acelerada dinâmica de transformação da criança ao longo do tempo impõe que
se valorize o momento de início das manifestações clínicas apresentadas por ela.
Quanto mais precoce for o início de um transtorno mental, maior será o risco de que ele
se estabilize e se cronifique. Para um adulto, não faz muita diferença se o seu
transtorno se iniciou aos 20 ou aos 30 anos de idade, mas, para uma criança, faz toda
a diferença se o seu transtorno teve início quando sua idade era de 2 ou de 12 anos.
Os mesmos 10 anos têm valores completamente diferentes quando se trata de uma
criança ou de um adulto.
O conceito de transtorno do desenvolvimento foi introduzido, portanto, para
caracterizar os transtornos mentais da infância que apresentam tanto um início muito
precoce quanto uma tendência evolutiva crônica. Os transtornos do espectro do
autismo se enquadram bem nessa categoria, uma vez que são condições clínicas de
início na primeira infância e com curso crônico. Dessa forma, a síndrome autista
manifestada pela criança pequena costuma persistir no decorrer da vida, em que
pesem as possibilidades de melhora clínica e funcional ao longo do tempo.
É importante frisar que os transtornos do desenvolvimento envolvem,
necessariamente, alterações qualitativas da experiência subjetiva, dos processos
cognitivos, da comunicação (linguagem) e do comportamento, e não simplesmente
alterações quantitativas. Um transtorno do desenvolvimento não é apenas um atraso
ou uma interrupção do processo normal de desenvolvimento, embora estes possam
estar presentes também, mas sim a manifestação clínica de um processo atípico e
prejudicial do desenvolvimento.
Também cabe esclarecer que a noção de desenvolvimento empregada no conceito
nosológico de transtorno do desenvolvimento não é aquela de um processo
fundamentalmente determinista e de base estritamente genética, mas sim aquela
adotada pela perspectiva contemporânea da psicopatologia do desenvolvimento, que
entende esse processo como resultante de uma intrincada e complexa interação entre
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fatores genéticos e ambientais, sendo estes últimos tanto de natureza psicossocial
quanto ecológica. O conceito contemporâneo de desenvolvimento inclui, portanto, o
processo de constituição do aparelho psíquico humano, que não é inato e que se
estabelece mediante a interação recíproca entre o bebê e seu principal cuidador nos
primeiros anos de vida. Os transtornos do desenvolvimento são basicamente de dois
tipos: específico ou global. Os transtornos específicos do desenvolvimento são aqueles
que afetam o funcionamento psíquico ou cognitivo de forma circunscrita. Os transtornos
de aprendizagem estão todos nessa categoria. Já os transtornos globais do
desenvolvimento que correspondem aos TEA afetam uma ampla gama de funções
psíquicas, sendo também conhecidos como transtornos invasivos ou abrangentes do
desenvolvimento.
Orientações para Avaliação Diagnóstica do Autismo
Importante esclarecer que na Atenção Primária será estabelecida Hipótese
Diagnóstica baseada em evidências, assim deve-se esclarecer a família que o
diagnóstico é um processo e que qualquer hipótese levantada não é definitiva.
O processo diagnóstico permite colocar em destaque a pessoa singular, com
sua história e características únicas, fornecendo o contexto indispensável à
compreensão do sofrimento ou transtorno mental de cada sujeito. A história, o contexto
e as vivências apresentadas pela pessoa com TEA e sua família são fundamentais
para o processo diagnóstico e para a construção do seu projeto terapêutico singular,
conceito que será posteriormente aprofundado. Esse processo precisa ser construído
juntamente com uma equipe e discutido passo a passo com a família. A implicação dos
familiares durante todo processo diagnóstico e nas diversas intervenções será
fundamental para minimizar o choque que acomete uma família com a comunicação de
um diagnóstico.
Para que tal processo se dê a contento, recomenda-se que os profissionais não
se deixem levar por suas primeiras impressões. Deve-se evitar a comunicação
precipitada para as famílias sobre uma possível classificação nosográfica dos seus
filhos sem que o diagnóstico seja fruto de um processo cuidadoso e compartilhado com
elas.
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O processo diagnóstico deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar que
possa estar com a pessoa ou a criança em situações distintas: atendimentos
individuais, atendimentos à família, atividades livres e espaços grupais.
Em termos práticos, o primeiro objetivo das atividades planejadas para o
desenvolvimento do processo diagnóstico é conhecer a pessoa ou a criança cuja
família está preocupada.
Caso contrário, corre-se o risco de uma reduplicação da problemática,
provocando nos familiares uma catástrofe subjetiva (CRESPIN, 2004) e adiando, em
muitos casos, o início do tratamento.
É necessária uma escuta qualificada da família e da pessoa em questão,
incluindo: sua história de vida (dados sobre a gestação, o nascimento, os primeiros
anos de vida, os marcos de desenvolvimento); a configuração familiar (quem mora na
casa, laços familiares, relações com amigos, quem se ocupa prioritariamente do
cuidado); sua rotina diária (creche, escola ou grupo social, dia a dia, autonomia); sua
história clínica (intercorrências de saúde, hospitalizações); os interesses da pessoa e
da família de um modo geral; a queixa da pessoa e/ou da família.
A observação livre em atividade, dirigida e não dirigida, é um modo possível para
o profissional se confrontar com a forma pela qual a pessoa se relaciona com os
outros, como se comunica, se apresenta iniciativas ou demandas ao outro e como isso
se dá, se há manifestações de interesses compartilhados, em que grau está a
necessidade de se comunicar, assim como o conforto de ficar só. Além disso,
atividades em grupo possibilitam verificar as reações a mudanças, a capacidade de se
submeter a regras estabelecidas e as formas de lidar ou compartilhar interesses com
as demais pessoas. Desta forma, pode-se verificar sua capacidade de realizar
atividades coletivas e suas respostas a solicitações.
É preciso verificar se, durante o tempo do processo diagnóstico, a pessoa com
TEA se “liga” a algum profissional específico da equipe. Essa pessoa irá favorecer toda
a adaptação e os necessários encaminhamentos da situação. Poderá ser este seu
profissional de referência, conceito que discutiremos mais adiante. Durante todo esse
primeiro tempo com as famílias nas conversas, consultas e atividades, todos precisam
ser escutados e acolhidos. O processo de diagnóstico é o momento inicial da
construção de um projeto terapêutico, que será alinhavado a partir das características
específicas da família e não apenas das dificuldades ou dos sinais psicopatológicos da
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pessoa em questão. É necessário pensar em estratégias para incluir a família e a
comunidade no projeto terapêutico.
Cabe ressaltar que o registro em prontuário é um direito de todos os que são
atendidos no SUS e que o processo diagnóstico também deve ser documentado,
evitando-se que se perca a riqueza dessa construção, o que certamente favorecerá o
acompanhamento longitudinal do caso. O processo diagnóstico precisa considerar os
ciclos de vida da pessoa com TEA e o momento de seu desenvolvimento, de sua
história.
Atenção: embora o diagnóstico definitivo de transtorno do espectro do autismo
só possa ser firmado após os três anos de idade, a identificação de risco para os TEA
pode e deve ser feita precocemente.
Sugere-se utilização de instrumentos de rastreio e diagnóstico: M-chat, Escala
Cars.
Faz-se imprescindível que a equipe mínima e de apoio estejam envolvidas no
processo. E se necessário, o CAPS poderá ser acionado, inicialmente para discussão
de caso, e se necessário, a criança poderá ser referenciada ao serviço.
Uma vez estabelecida a possibilidade de diagnóstico de TEA, faz-se necessário
laudo com tal diagnóstico, para encaminhamento à APAE. Seguindo os mesmos
passos informados para DI. A criança será encaminhada ao Médico Neurologista, no
Centro de Especialidades para que este confirme ou não o diagnóstico, revolva à USF
que organizará o segmento.
MÚLTIPLAS DEFICIÊNCIAS
Quadros em que se apresentem concomitantemente deficiência intelectual, visual,
auditiva, motora e física comprovados através de anamnese, achados clínicos e outros
instrumentos diagnósticos (exames, escalas, etc).
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Conteúdo Descritivo Mínimo que o encaminhamento deve conter:
*O encaminhamento deve ser realizado pelo profissional médico, no sistema de
informação (GOVBR), porém todos os profissionais contribuem com as
informações necessárias a subsidiar o documento de encaminhamento.
Dados da criança, informações de contato atualizadas;
Descrição de sinais, sintomas e dificuldades cognitivas com idade de início,
funções comprometidas;
Informar área de prejuízo;
Informar perímetro cefálico atual;
Descrever marcos do desenvolvimento em atraso;
Esclarecer sobre presença de dismorfias ou características sindrômicas,
episódios de convulsão ou outros achados relevantes;
Antecedentes familiares de AGD, deficiência intelectual, múltiplas, autismo ou
doenças raras. Se sim, descrever quadro e grau de parentesco.
História de consanguinidade entre os pais, se sim informar grau de parentesco;
Informar se criança se encontra em acompanhamento com reabilitação
intelectual ou outro acompanhamento. Se sim, com quais profissionais.
Informar se episódios de convulsão;
Anexar o resultado/relatório das avaliações de Psicólogo, Fonoaudiólogo,
Pedagogo, Psicopedagogo, Terapeuta Ocupacional com RESULTADO de
questionários e escalas utilizadas, bem como os Testes Psicológicos,
neuropsicológicos e psicométricos aplicados, constando: DATA DE
APLICAÇÃO, NOME DO PROFISSIONAL E REGISTRO PROFISSIONAL.
Descrição da Avaliação do Médico Neurologista, do Centro de Especialidades,
ou Pediatra ou Psiquiatra, que conste Hipótese Diagnóstica de: Deficiência
Intelectual leve, moderada ou grave (F 70, F 71, F 72) Autismo (F 84.0 ou F
84.1);
Descrição da Avaliação Oftalmológica e Auditiva, com Hipótese Diagnóstica no
caso de deficiência específica em uma destas funções;
Descrição da Avaliação Motora realizada por Fisioterapeuta ou Terapeuta
Ocupacional;
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Apresentar e anexar laudo dos exames complementares já realizados: EEG, RM
de cérebro, cariótipo, triagem para erros inatos de metabolismo.
ORIENTAÇÃO PARA SEGMENTO:
Quadros compatíveis com deficiência Intelectual moderada/grave ou provável AGD
(atraso global de desenvolvimento – avaliação até os 05 anos): ausência de um ou
mais marcos para a faixa etária anterior;
Ausência de um ou mais marcos para a sua faixa etária, em crianças com:
História familiar de deficiência intelectual/AGD em parente de primeiro grau;
ou
Pais consanguíneos; ou
Alterações fenotípicas (dismorfias craniofaciais ou esqueléticos, suspeita de
síndrome genética específica, entre outros);
Perímetro cefálico menor que o percentil 10 ou maior que o percentil 90.
Deficiência Intelectual ou provável AGD em crianças com quadro de convulsão,
ataxia/coreia; ou;
Regressão neurológica com perda de habilidade previamente adquiridas do
desenvolvimento neuropsicomotor, como perda de fala ou marcha ou
compreensão.
Deficiência Intelectual recente sem etiologia estabelecida ou com necessidade de
manejo de alterações comportamentais refratárias.
Evidências do diagnóstico informado, e laudo médico dos especialistas
Neurologista, Psiquiatra, Pediatra (Deficiência Intelectual ou TEA) ou
Otorrino, Oftalmo, Ortopedista ( no caso de deficiências múltiplas), para
encaminhamento à APAE;
Pacientes com diagnóstico realizado fora da rede municipal, deverão apresentar
todos os documentos na Unidade, para que seja feito o referenciamento via
sistema “GOVBR”;
Já as crianças sem diagnóstico prévio, seguem o fluxo informado acima para que
levantada a Hipótese Diagnóstica, seja feito pelo médico da Unidade, via sistema
“GOVBR”, o encaminhamento ao médico especialista, com todas as avaliações
complementares anexas, para avaliação diagnóstica do respectivo especialista.
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Uma vez confirmada a hipótese diagnóstica, o laudo emitido pelo médico
especialista retorna à Unidade de Saúde;
O profissional médico, mais uma vez, fará via sistema “GOVBR”, o referenciamento
do paciente, gerando encaminhamento ao “Atendimento Especializado – APAE”;
A guia será avaliada e regulada pela Área Técnica de Saúde Mental, na Secretaria
de Saúde ou pela própria regulação;
O agendamento será feito pela recepção da APAE, que fica responsável por
informar as famílias/responsáveis sobre Acolhimento Inicial com Serviço Social da
Instituição.
Os demais agendamentos serão gerados e informados pela própria APAE.
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Anexos:
- Triagem de desenvolvimento;
- M-chat;
- Cars;
- Documento CDC, para acompanhamento do desenvolvimento.