PREFEITURA MUNICIPAL DE GARÇA
Estado de São Paulo
Ofício nº 165/2024 – CM
Garça, 05 de abril de 2024.
Requerimento nº 198/2024
Vereador: Elaine Oliveira
Assunto: Solicita informar como está sendo o
controle, prevenção e atendimento de
pessoas com doenças sexualmente
transmissíveis.
Senhor Presidente,
Em atenção ao contido no expediente supra a Sociedade
Brasileira Caminho de Damasco – SBCD informou que, os Protocolos Clínicos
e Diretrizes Terapêuticas – PCDT são documentos que estabelecem os
critérios para diagnóstico de infecções/doenças ou agravos à saúde. O
tratamento é preconizado com medicamentos e demais produtos apropriados
com as posologias recomendadas e mecanismos de controle clínico.
É realizado o acompanhamento e a verificação dos resultados
terapêuticos a serem seguidos pelos profissionais de saúde, em todas as
complexidades em saúde, sendo acolhidos pela atenção primária (Unidade de
Saúde da Familia) e CTA – Centro de Testagem, Aconselhamento para ISTs,
sendo este o local específico para essa especialidade, com acompanhamento
pela Vigilância Epidemiológica da SMS do Município.
Na APS são realizadas as orientações de prevenção,
realização de teste rápido e seguindo protocolo em caráter obrigatório para
gestante de primeiro trimestre, avaliação clínica, aconselhamento para casos
positivos e entrega de preservativos.
Os objetivos são:
- Conscientizar a população sobre a importância da
necessidade da prevenção e diagnóstico, além da importância de cuidados
integrais com a saúde;
PREFEITURA MUNICIPAL DE GARÇA
Estado de São Paulo
- Levar conhecimento para a população e, assim, prevenir o
problema clínico. Além disso, as ações buscam frear estigmas e preconceitos
que ainda rodeiam a doença e pessoas que possuem a doença;
- Apoio à família nas orientações básicas e importantes.
Para tanto são realizados pelas equipes das Unidades de
Saúde, acolhimentos, atendimentos, grupos informativos, palestras, ação extra
muro (praças, escolas, entre outros), testagem em massa, campanhas, busca
ativa em grupos suscetíveis.
Informamos que o número total de infectadas acompanhadas
na Unidade de Saúde para as 3 ISTs referenciadas no requerimento são de
122 pacientes.
Segue, em anexo, Protocolo do Ministério da Saúde sobre
IST.
Atenciosamente,
JOÃO CARLOS DOS SANTOS
Prefeito Municipal
Exmo. Sr.
RODRIGO GUTIERRES
Câmara Municipal de Garça
NESTA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Brasília - DF
2022
PROTOCOLO CLÍNICO
E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL
ÀS PESSOAS
COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS (IST)
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Doenças de Condições Crônicas
e Infecções Sexualmente Transmissíveis
Brasília - DF
2022
ATENÇÃO INTEGRAL
ÀS PESSOAS
COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS (IST)
PROTOCOLO CLÍNICO
E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS PARA
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas
e Infecções Sexualmente Transmissíveis.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente
Transmissíveis – IST [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento
de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022.
211 p. : il.
Modo de acesso: World Wide Web: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_atecao_integral_ist.pdf
ISBN 978-65-5993-276-4
1. Assistência Integral à Saúde.2. Protocolos Clínicos. 3. Infecções Sexualmente Transmissíveis. I. Título.
CDU 616.97(035)
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2022/0239
Título para indexação:
Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Comprehensive Care for People with Sexually Transmitted Infections
2022 Ministério da Saúde.
BY SA
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Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde
do Ministério da Saúde: www.saude.gov.br/bvs.
Tiragem: 1ª edição – 2022 – versão eletrônica
Elaboração, distribuição e informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis
SRTVN, Quadra 701, lote D, Edifício PO700, 5º andar
CEP: 70019-040 – Brasília/DF
Site: www.aids.gov.br
E-mail: cgist@aids.gov.br
Comitê gestor:
Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS/MS
Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções
Sexualmente Transmissíveis – DCCI
Angélica Espinosa Barbosa Miranda – DCCI/SVS/MS
Gerson Fernando Mendes Pereira – DCCI/SVS/MS
Comitê de especialistas em Infecções Sexualmente
Transmissíveis:
Adele Benzaken
Carmen Silva Bruniera Domingues
Eduardo Campos de Oliveira
Eliana Amaral
Flor Ernestina Martinez Espinosa
Geraldo Duarte
Helena Andrade Brígido
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Ivo Castelo Branco Coelho
José Carlos Sardinha
Marcelo Joaquim Barbosa
Maria Alix Araújo
Maria Luiza Bazzo
Maria Luiza Bezerra Menezes
Mariângela Freitas Silveira
Mauro Cunha Ramos
Mauro Romero Leal Passo
Newton Sérgio de Carvalho
Roberto Jose Carvalho da Silva
Terezinha Tenório da Silva
Valdir Monteiro Pinto
Valéria Saraceni
Ximena Pamela Bermúdez
Organização:
Álisson Bigolin
Carolina Geralda Alves
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Leonor de Lannoy
Mayra Gonçalves Aragón
Pâmela Cristina Gaspar
Colaboração:
Alessandro Caruso
Alexandre Alberto Cunha Mendes Ferreira
Alexsana Sposito Tresse
Alícia Krüger
Ana Francisca Kolling
Ana Mônica de Mello
Andréa Mônica Brandão Beber
Cynthia Júlia Braga Batista
Diego Agostinho Callisto
Fernanda Fernandes Fonseca
Filipe de Barros Perini
Flavia Kelli Alvarenga Pinto
Gláucio Mosimann Júnior
Elton Carlos de Almeida
Francisco Norberto Moreira da Silva
Gilvane Casimiro da Silva
José Boullosa Alonso Neto
Mariana Bertol
Marihá Camelo Madeira de Moura
Priscilla Azevedo Souza
Regina Vianna Brizolara
Simone Monzani Vivaldini
Thiago Cherem Morelli
Revisão ortográfica:
Angela Gasperin Martinazzo
Projeto gráfico/Diagramação:
Milena Hernandez Bendicho / Solon Leal
Normalização:
Daniel Pereira Rosa – Editora MS/CGDI
Lista de figuras
Figura 1 – Mandala da Prevenção Combinada 21
Figura 2 – Manejo clínico de IST sintomáticas 42
Figura 3 – Estágios clínicos e métodos diagnósticos de sífilis 52
Figura 4 – Testes imunológicos para diagnóstico de sífilis 53
Figura 5 – História natural da neurossífilis 64
Figura 6 – Algoritmo para manejo da sífilis adquirida e sífilis em gestantes 73
Figura 7 – Fluxo de notificação a partir da classificação do recém-nascido
ao nascimento baseado apenas no histórico materno 83
Figura 8 – Tratamento com benzilpenicilina benzatina em dose única 98
Figura 9 –Fluxograma para avaliação e manejo na maternidade das
crianças nascidas de mães com diagnóstico de sífilis na
gestação atual ou no momento do parto 100
Figura 10 – Linha de cuidado da criança exposta à sífilis e com sífilis congênita 102
Figura 11 – Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal 112
Figura 12 – Fluxograma para o manejo de cervicite 113
Figura 13 – Fluxograma para o manejo de corrimento uretral 124
Figura 14 – Fluxograma para o manejo de infecções que causam úlcera genital 133
Figura 15 – Fluxograma para o manejo clínico de DIP 142
Figura 16 – Fluxograma para o manejo clínico de verrugas anogenitais 152
Figura 17 – Fluxograma baseado no diagnóstico presuntivo das infecções
entéricas e intestinais sexualmente transmissíveis 161
Lista de quadros
Quadro 1 – Cuidados com o preservativo masculino 24
Quadro 2 – Fatores que contribuem para ruptura ou escape do
preservativo masculino 25
Quadro 3 – Cuidados com o preservativo feminino 25
Quadro 4 – Cuidados com o preservativo feminino 25
Quadro 5 – Rastreamento de IST 27
Quadro 6 – História sexual: orientações gerais 32
Quadro 7 – História sexual: perguntas específicas para avaliação de risco 33
Quadro 8 – História sexual: orientações e perguntas para abordagem
na adolescência 34
Quadro 9 – Barreira ao controle de IST: perdas de seguimento em
diferentes níveis entre a infecção e a cura 36
Quadro 10 – Principais síndromes em IST e os respectivos agentes etiológicos 43
Quadro 11 – Manifestações clínicas da sífilis adquirida, de acordo com o
tempo de infecção, evolução e estágios da doença 47
Quadro 12 – Métodos diagnósticos de sífilis: exames diretos 48
Quadro 13 – Métodos diagnósticos de sífilis: testes imunológicos 50
Quadro 14 – Resultados de testes treponêmicos e não treponêmicos de
sífilis, interpretação e conduta 54
Quadro 15 – Tratamento e monitoramento de sífilis 57
Quadro 16 – Manifestações clínicas da neurossífilis 65
Quadro 17 – Indicação de punção lombar para pesquisa de neurossífilis 66
Quadro 18 – Quem deve ser tratado para neurossífilis? 66
Quadro 19 – Tratamento da neurossífilis 67
Quadro 20 – Indicação de punção lombar, em PVHIV, para pesquisa
de neurossífilis 70
Quadro 21 – Indicação de punção lombar, em PVHIV, para pesquisa
de neurossífilis 85
Quadro 22 – Seguimento clínico da criança exposta à sífilis 87
Quadro 23 – Manifestações clínicas de sífilis congênita precoce 89
Quadro 24 – Manifestações clínicas de sífilis congênita tardia 92
Quadro 25 – Testes de sífilis e exames complementares para crianças
com sífilis congênita 93
Quadro 26 – Valores de exame liquórico em crianças com suspeita
de neurossífilis 95
Quadro 27 – Seguimento clínico da criança com sífilis congênita 96
Quadro 28 – Exame ginecológico e IST 105
Quadro 29 – Fatores que predispõem à candidíase vulvovaginal 106
Quadro 30 – Sistema de Nugent para diagnóstico de vaginose bacteriana 108
Quadro 31 – Tratamento de gonorreia e clamídia 114
Quadro 32 – Tratamento de gonorreia e clamídia 114
Quadro 33 – Tratamento de candidíase vulvovaginal 115
Quadro 34 – Tratamento de vaginose bacteriana 115
Quadro 35 – Tratamento de tricomoníase 116
Quadro 36 – Fatores associados a uretrites persistentes 120
Quadro 37 – Tratamento de uretrites 125
Quadro 38 – Tratamento de herpes genital 134
Quadro 39 – Tratamento de cancroide, LGV e donovanose 135
Quadro 40 – Tratamento de sífilis adquirida 136
Quadro 41 – Agentes etiológicos de DIP: causas microbiológicas 138
Quadro 42 – Critérios diagnósticos de DIP 140
Quadro 43 – Critérios para indicação de tratamento hospitalar de DIP 143
Quadro 44 – Tratamento de DIP 144
Quadro 45 – Indicação de vacinação para HPV 150
Quadro 46 – Medidas de prevenção para prática sexual anal 159
Quadro 47 – Indicação para investigação laboratorial das infecções
entéricas e intestinais sexualmente transmissíveis 161
Quadro 48 – Tratamento baseado no diagnóstico presuntivo das
infecções entéricas e intestinais sexualmente transmissíveis 162
Quadro 49 – Tratamento baseado no diagnóstico etiológico das infecções
entéricas e intestinais sexualmente transmissíveis 163
Quadro 50 – Profilaxia das IST não virais em situação de violência sexual 178
Quadro 51 – Apresentação e posologia da anticoncepção de emergência 179
Quadro 52 – Estruturação da Rede Intrassetorial e Intersetorial 182
Quadro 53 – Portarias que instituíram a notificação compulsória das
IST no Brasil 184
Quadro 54 – Critérios para definição de casos de sífilis congênita 186
Quadro 55 – Critérios para definição de caso de sífilis em gestantes 186
Quadro 56 – Critérios para definição de casos de sífilis adquirida 187
Lista de siglas e abreviaturas
Aids Síndrome da imunodeficiência adquirida (acquired
immunodeficiency syndrome)
AINE Anti-inflamatórios não esteroides
ALT Alanina imunotransferase
APS Atenção Primária à Saúde
AST Aspartato imunotransferase
ATA Ácido tricloroacético
AVC Acidente vascular cerebral
Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute
CMIA Chemiluminescent Microparticle Immunoassay
CMV Citomegalovírus
Cras Centro de Referência de Assistência Social
Creas Centro de Referência Especializado de Assistência Social
CRIE Centros de Referência para Imunobiológicos
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
CVV Candidíase vulvovaginal
CVVR Candidíase vulvovaginal recorrente
DCCI Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções
Sexualmente Transmissíveis
DIP Doença inflamatória pélvica
DIU Dispositivo intrauterino
DPP Plataforma de duplo percurso (dual path platform)
ECA Estatuto da Criança e do Adolescente
ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FTA-Abs Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption
HAV Vírus da hepatite A (hepatitis A virus)
HBV Vírus da hepatite B (hepatitis B virus)
HCV Vírus da hepatite C (hepatitis C virus)
HDV Vírus da hepatite D ou Delta (hepatitis D virus)
HIV Vírus da imunodeficiência humana (human
immunodeficiency virus)
HPV Papilomavírus humano (human papillomavirus)
HSV Herpes vírus simplex (herpes simplex virus)
IGHAHB Imunoglobulina humana anti-hepatite B
IM Intramuscular
IST Infecção sexualmente transmissível
ITR Infecções do trato reprodutivo
IV Intravenoso(a)
LCR Líquido cefalorraquidiano
LGV Linfogranuloma venéreo
LSIL Low-grade intraepithelial lesions
LVN Limite de variação do normal
MS Ministério da Saúde
MHA Micro-Haemagglutination Assay
NIA Neoplasia intraepitelial anal
NIC Neoplasia intraepitelial cervical
NIP Neoplasia intraepitelial peniana
NIPE Neoplasia intraepitelial perineal
NIV Neoplasia intraepitelial vulvar
NIVA Neoplasia intraepitelial vaginal
OMS Organização Mundial da Saúde
Opas Organização Pan-Americana da Saúde
PCDT Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
PCR Reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction)
PEP Profilaxia pós-exposição (post-exposure prophylaxis)
PNI Programa Nacional de Imunizações
PrEP Profilaxia pré-exposição ao HIV (pre-exposure prophylaxis)
PVHIV Pessoa vivendo com HIV
Rename Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
RPR Rapid plasma reagin
Sinan Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SC Sífilis congênita
SNC Sistema nervoso central
STORCH Sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes vírus
SUS Sistema Único de Saúde
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
TARV Terapia antirretroviral
Telelab Plataforma de ensino a distância do Ministério da Saúde
TPHA T. Pallidum Haemagglutination Test
TPPA T. Pallidum Particle Agglutination Assay
TR Teste rápido
UPA Unidade de Pronto Atendimento
USR Unheated-Serum Reagin
USTF Ultrassom Transfontanela
VB Vaginose bacteriana
VBR Vaginose bacteriana recorrente
VDRL Venereal Disease Research Laboratory
VHS Velocidade de hemossedimentação
VO Via oral
VPN Valor preditivo negativo
VPP Valor preditivo positivo
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 17
2 SAÚDE SEXUAL: ABORDAGEM CENTRADA
NA PESSOA COM VIDA SEXUAL ATIVA 19
2.1 Prevenção Combinada e sexo seguro 20
2.1.1 O que é Prevenção Combinada? 20
2.1.2 O que é sexo seguro? 22
2.1.3 Oferta de preservativos 23
2.2 Adolescentes 25
2.3 Atividade sexual na gestação 26
2.4 Rastreamento de IST 27
2.5 Imunização 29
2.5.1 Vacina HPV 29
2.5.2 Vacina HBV 29
2.5.3 Vacina HAV 30
2.6 História sexual e avaliação de risco: habilidades
de comunicação para clínica 31
3 ESTRATÉGIA DE ATENÇÃO INTEGRAL
ÀS PESSOAS COM IST E SUAS
PARCERIAS SEXUAIS 35
3.1 Abordagem às parcerias sexuais 37
4 MANEJO INTEGRAL DAS PESSOAS
COM IST SINTOMÁTICAS 40
5 SÍFILIS ADQUIRIDA 44
5.1 Definição e etiologia da sífilis 44
5.2 Transmissão da sífilis 45
5.3 Classificação clínica da sífilis 45
5.4 Métodos diagnósticos de sífilis 47
5.4.1 Exames diretos de sífilis 47
5.4.2 Testes imunológicos de sífilis 48
5.5 Diagnóstico de sífilis 52
5.5.1 A escolha dos testes imunológicos 52
5.5.2 Interpretação dos testes imunológicos e
conduta 54
5.6 Tratamento de sífilis 55
5.6.1 Aplicação de benzilpenicilina benzatina 56
5.6.2 Tratamento de sífilis recente, sífilis tardia e
neurossífilis 56
5.6.3 Reação de Jarisch-Herxheimer 58
5.6.4 Segurança e eficácia da administração da
benzilpenicilina benzatina 58
5.6.5 Teste de sensibilidade à benzilpenicilina
benzatina 59
5.7 Monitoramento pós-tratamento de sífilis 60
5.7.1 Resposta imunológica ao tratamento de sífilis 61
5.7.2 Critérios de retratamento de sífilis: reativação
ou reinfecção 62
5.8 Neurossífilis 63
5.8.1 Diagnóstico de neurossífilis 65
5.8.2 Tratamento da neurossífilis 66
5.8.3 Monitoramento pós-tratamento de neurossífilis 67
5.9 Sífilis: particularidades em populações especiais 67
5.9.1 Gestantes 67
5.9.2 Pessoas vivendo com HIV 68
5.10 Sífilis: parcerias sexuais 70
5.11 Algoritmo de decisão clínica para manejo da sífilis
adquirida e sífilis em gestantes 80
6 SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA EXPOSTA
À SÍFILIS 79
6.1 Avaliação inicial da criança exposta ou com sífilis
congênita 80
6.2 Criança exposta à sífilis 83
6.2.1 Exame físico da criança exposta à sífilis 83
6.2.2 Testagem para sífilis na criança exposta à sífilis 84
6.2.3 Seguimento clínico-laboratorial da criança
exposta à sífilis 86
6.3 Criança com sífilis congênita 87
6.3.1 Exame físico da criança com sífilis congênita 88
6.3.2 Testagem para sífilis e exames complementares
para a criança com sífilis congênita 92
6.3.3 Neurossífilis na criança com sífilis congênita 94
6.3.4 Seguimento clínico da criança com sífilis
congênita 96
6.4 Tratamento da criança com sífilis congênita 97
6.4.1 Tratamento com benzilpenicilina benzatina
em dose única 98
6.4.2 Tratamento com benzilpenicilina por dez dias 99
6.4.3 Tratamento de sífilis congênita no período
pós-natal 99
6.5 Manejo da criança exposta à sífilis e da criança
com sífilis congênita 100
6.6 Atribuições essenciais dos pontos de atenção à
criança exposta/sífilis congênita 101
7 INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO
VAGINAL E CERVICITE 103
7.1 Aspectos específicos dos principais agentes
etiológicos de corrimentos vaginais e cervicites 105
7.1.1 Candidíase vulvovaginal 105
7.1.2 Vaginose bacteriana 107
7.1.3 Tricomoníase 109
7.2 Cervicite 110
7.2.1 Diagnóstico de cervicite 110
7.3 Fluxograma para o manejo clínico de corrimento
vaginal e cervical 111
7.4 Tratamento do corrimento vaginal e cervicite 114
8 INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO
URETRAL 118
8.1 Etiologia das uretrites 118
8.2 Aspectos específicos das uretrites 119
8.2.1 Uretrite gonocócica 119
8.2.2 Uretrite não gonocócica 119
8.2.3 Uretrites persistentes 120
8.3 Infecção por clamídia e gonococo extragenital 121
8.4 Métodos diagnósticos de uretrites 122
8.4.1 Métodos diagnósticos para uretrites assintomáticas 122
8.4.2 Métodos diagnósticos para uretrites sintomáticas 122
8.5 Fluxograma para o manejo clínico de corrimento uretral 123
8.6 Tratamento de uretrites 125
9 INFECÇÕES QUE CAUSAM ÚLCERA
GENITAL 126
9.1 Aspectos específicos das úlceras genitais 127
9.1.1 Sífilis primária 127
9.1.2 Herpes genital 127
9.1.3 Cancroide 129
9.1.4 Linfogranuloma venéreo – LGV 129
9.1.5 Donovanose 130
9.2 Métodos diagnósticos de úlceras genitais 131
9.2.1 Haemophilus ducreyi 131
9.2.2 Treponema pallidum 131
9.3 Fluxograma para o manejo clínico de úlcera genital 132
9.4 Tratamento de úlcera genital 134
10 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – DIP 137
10.1 Diagnóstico de DIP 139
10.2 Fluxograma para o manejo clínico de DIP 141
10.3 Tratamento de DIP 143
10.3.1 Tratamento ambulatorial e hospitalar de DIP 143
10.4 DIP: seguimento 145
10.5 DIP: complicações 145
10.6 DIP: parcerias sexuais 145
10.7 DIP: gestação 145
10.8 DIP: crianças e adolescentes 145
10.9 DIP: particularidades em determinadas populações 146
10.9.1 DIP: uso de DIU 146
10.9.2 DIP: pessoas imunocomprometidas 146
11 INFECÇÃO PELO HPV 147
11.1 Apresentações subclínicas do HPV 148
11.2 Manifestações clínicas do HPV 148
11.3 Diagnóstico de HPV 149
11.4 Prevenção do HPV 149
11.5 Tratamento das verrugas anogenitais 150
11.5.1 Tratamento domiciliar 153
11.5.2 Tratamento ambulatorial 155
11.6 HPV: seguimento 156
11.7 HPV: parcerias sexuais 156
11.8 HPV: gestação 156
11.9 HPV: crianças e adolescentes 156
11.10 Particularidades em determinadas populações 157
12 INFECÇÕES ENTÉRICAS E INTESTINAIS
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 158
12.1 Proctite 159
12.2 Proctocolite 159
12.3 Enterite 159
12.4 Diagnóstico presuntivo das infecções entéricas e
intestinais sexualmente transmissíveis 160
12.5 Diagnóstico etiológico das infecções entéricas e
intestinais sexualmente transmissíveis 161
12.6 Tratamento das infecções entéricas e intestinais
sexualmente transmissíveis 162
12.7 Infecções entéricas e intestinais sexualmente
transmissíveis: seguimento 163
12.8 Infecções entéricas e intestinais sexualmente
transmissíveis: parcerias sexuais 164
13 HIV 165
13.1 Métodos diagnósticos da infecção pelo HIV 166
14 HEPATITES VIRAIS 167
14.1 Hepatite A 168
14.2 Hepatite B 168
14.3 Hepatite C 169
14.4 Métodos diagnósticos das hepatites virais 170
15 VÍRUS ZIKA 171
16 HTLV 173
17 VIOLÊNCIA SEXUAL E IST 175
17.1 Prevenção das IST na violência sexual 175
17.1.1 Profilaxia das IST em situação de violência sexual 177
17.1.2 Profilaxia da hepatite B em situação de
violência sexual 178
17.1.3 Profilaxia da infecção pelo HIV em situação de
violência sexual 179
17.2 Prevenção da gravidez em situação de
violência sexual 179
17.3 Rede de Atenção Integral às mulheres em
situação de violência sexual 180
18 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 184
19 REFERÊNCIAS 188
20 ANEXO 210
1
Introdução
Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas – PCDT são documentos que
estabelecem os critérios para diagnóstico de infecções/doenças ou agravos à saúde;
o tratamento preconizado com medicamentos e demais produtos apropriados; as
posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento
e a verificação dos resultados terapêuticos a serem seguidos pelos profissionais de
saúde e gestores do Sistema Único de Saúde – SUS. Os PCDT devem ser baseados em
evidências científicas e considerar critérios de eficácia, segurança, efetividade e custoefetividade das tecnologias recomendadas.
As atualizações realizadas no presente PCDT para Atenção Integral às Pessoas
com Infecções Sexualmente Transmissíveis – IST (PCDT-IST) restringiram-se a alguns
tópicos específicos, principalmente no que se refere às orientações sobre o tratamento
de sífilis na gestação e à avaliação de criança exposta à sífilis ou com sífilis congênita.
A resistência de Neisseria gonorrhoeae é preocupação mundial1
e consta da
lista de “patógenos prioritários” resistentes a antibióticos da Organização Mundial
da Saúde – OMS. Dados nacionais de vigilância são importantes para subsidiar
as recomendações presentes em protocolos de tratamentos das IST. No caso do
gonococo, o Brasil possui uma rede de monitoramento da susceptibilidade do N.
gonorrhoeae aos antimicrobianos, o Projeto SenGono, que avalia periodicamente a
susceptibilidade do patógeno para guiar as recomendações incluídas no PCDT-IST.
Além disso, a vigilância dos patógenos que causam corrimento uretral masculino e
úlceras genitais também fazem parte do escopo das ações de vigilância desenvolvidas
no país para subsidiar os protocolos de tratamento em nível nacional.
18
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
O PCDT-IST visa o alinhamento com os PCDT para Prevenção da Transmissão
Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais, Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos,
Profilaxia Pós-Exposição de Risco à Infecção pelo HIV – PEP e Profilaxia Pré-Exposição
de Risco à Infecção pelo HIV – PrEP, sendo os respectivos conteúdos referenciados
entre os documentos. Os citados PCDT estão disponíveis em http://www.aids.gov.br/
pcdt e http://conitec.gov.br/.
É fundamental a contínua qualificação das informações epidemiológicas para
melhor conhecimento da magnitude e tendência das IST no país, a fim de planejar ações
para sua vigilância, prevenção e controle. O sistema de saúde precisa estar preparado
para implementar estratégias de prevenção e de intervenção terapêutica imediata,
garantindo a disponibilização de insumos, a confidencialidade das informações e a não
discriminação aos usuários.
2
Saúde sexual: abordagem
centrada na pessoa com
vida sexual ativa
Saúde sexual é uma estratégia para a promoção da saúde e do desenvolvimento
humano2
e integra aspectos somáticos, emocionais, intelectuais e sociais do ser sexual,
de maneiras que são positivamente enriquecedoras e que melhoram a personalidade, a
comunicação, o prazer e o amor3
.
A sexualidade é definida como uma questão essencial do ser humano, que contempla
sexo, identidades e papéis de gênero, orientação sexual, erotismo, prazer, intimidade e
reprodução, sendo influenciada por uma relação de aspectos biológicos, psicológicos,
socioeconômicos, políticos, culturais, legais, históricos, religiosos e espirituais4.
Pode ser vivida e expressada por meio de pensamentos, fantasias, desejos, crenças,
atitudes, valores, comportamentos, práticas, papéis e relacionamentos, embora nem
todas essas dimensões sejam experimentadas ou expressadas4.
O direito à vida, à alimentação, à saúde, à moradia, à educação, ao afeto, aos direitos
sexuais e aos direitos reprodutivos são considerados Direitos Humanos fundamentais.
Respeitá-los é promover a vida em sociedade, sem discriminação de classe social, de
cultura, de religião, de raça, de etnia, de profissão ou de orientação sexual. Para que
exista a igualdade de direitos, é preciso respeito às diferenças, as quais não devem ter
valores diferentes na sociedade. Não existe um direito mais importante que o outro. Para
o pleno exercício da cidadania, é preciso a garantia do conjunto dos Direitos Humanos5
.
A escuta ativa e a promoção de um ambiente favorável ao diálogo sobre as práticas
sexuais devem estar presentes na rotina dos serviços de saúde. Essa abordagem possibilita
vínculos e facilita a adesão às tecnologias disponíveis ofertadas pelos profissionais de
saúde. A escuta qualificada deve ser realizada com atenção e respeito, livre de preconceitos,
possibilitando que a própria pessoa encontre soluções para suas questões5
.
20
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Considerando essa percepção e preceito, faz-se necessária a abordagem do
cuidado sexual, em que a oferta exclusiva de preservativos não é suficiente para garantir
os diversos aspectos da saúde sexual. Assim, torna-se fundamental a ampliação da
perspectiva para a avaliação e a gestão de risco, além das possibilidades que compõem
a Prevenção Combinada.
“Nós fazemos sexo para ter bebês, nós fazemos sexo para expressar
nosso amor e afeto, nós fazemos sexo para sentir prazer e intimidade.”6
2.1 Prevenção Combinada e sexo seguro
A percepção dos riscos de adquirir uma IST varia de pessoa para pessoa, e sofre
mudanças ao longo da vida. A prevenção dessas infecções impulsiona a continuidade de
projetos pessoais, como relacionamentos, filhos(as) e vida sexual saudável. Para que a
prevenção ocorra com maior eficácia, deve-se usufruir de todos os avanços científicos
existentes. A seguir, será detalhado o que é Prevenção Combinada e sexo seguro
como ferramentas colaboradoras para a gestão de risco de cada pessoa. É papel do
profissional de saúde oferecer orientações centradas na pessoa com vida sexual ativa
e em suas práticas, com o intuito de ajudá-la a reconhecer e minimizar seu risco.
“O melhor sexo com a maior proteção possível!”7
2.1.1 O que é Prevenção Combinada?
O termo “Prevenção Combinada” remete à conjugação de diferentes ações de
prevenção às IST, ao HIV e às hepatites virais e seus fatores associados. Assim, sua
definição está relacionada à combinação de três tipos de intervenções: biomédica,
comportamental e estrutural (marcos legais), aplicadas ao âmbito individual e coletivo.
A união dessas diferentes abordagens não encerra, contudo, todos os significados e
possibilidades da Prevenção Combinada8.
A mandala representa a combinação e a ideia de movimento de algumas das
diferentes estratégias de prevenção, tendo sido inicialmente proposta para a infecção
pelo HIV (Figura 1). Não há hierarquização entre as estratégias. Essa combinação de
ações deve ser centrada nas pessoas, nos grupos a que elas pertencem e na sociedade
21
Saúde sexual: abordagem centrada na pessoa com vida sexual ativa
em que estão inseridas, considerando as especificidades dos sujeitos e dos seus
contextos.
Os profissionais de saúde devem usar a mandala na orientação sobre prevenção às
pessoas sob risco de IST, HIV e hepatites virais. Utiliza-se a mesma lógica empregada
em relação à saúde reprodutiva. Quando uma pessoa/casal chega ao serviço de saúde
em busca de anticoncepção, oferecem-se várias opções, como anticoncepcional oral
ou injetável, DIU com cobre, preservativo, vasectomia etc. Até métodos com menor
eficácia podem ser utilizados pelas pessoas/casais a depender de sua indicação, como
preservativos. Portanto, a pessoa/casal é quem identifica o método que melhor se
enquadre à sua rotina, com auxílio do profissional de saúde. Da mesma maneira, pensase a Prevenção Combinada (Figura 1).
Figura 1 – Mandala da Prevenção Combinada
Fonte: DCCI/SVS/MS.
O melhor método de prevenção é aquele que o indivíduo escolhe, com
auxílio do profissional de saúde, e que atende às suas necessidades
sexuais e de proteção. Nenhuma intervenção de prevenção isolada se
mostrou eficaz o suficiente para reduzir novas infecções.
22
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Para mais informações sobre as estratégias de Prevenção Combinada, consultar
o documento Prevenção Combinada do HIV: Bases conceituais para trabalhadores e
gestores de saúde8.
2.1.2 O que é sexo seguro?
Geralmente, o termo “sexo seguro” é associado ao uso exclusivo de preservativos.
Todavia, por mais que os preservativos sejam uma estratégia fundamental a ser sempre
estimulada, o seu uso possui limitações. Assim, outras medidas de prevenção são
importantes e complementares para uma prática sexual segura, como as apresentadas
a seguir:
› Usar preservativo;
› Imunizar para HAV, HBV e HPV;
› Conhecer o status sorológico para HIV da(s) parceria(s) sexual(is);
› Testar regularmente para HIV e outras IST;
› Tratar todas as pessoas vivendo com HIV – PVHIV (Tratamento como
Prevenção e I=Ia
);
› Realizar exame preventivo de câncer de colo do útero (colpocitologia
oncótica);
› Realizar profilaxia pré-exposição – PrEP, quando indicado;
› Conhecer e ter acesso aos métodos de anticoncepção e concepção;
› Realizar profilaxia pós-exposição – PEP, quando indicado.
Nesse sentido, é essencial ampliar as possibilidades de prevenção e tornar o cenário
mais completo e efetivo.
Sou trabalhadora do sexo vacinada para HBV e HPV. Meu exame
preventivo de câncer de colo do útero está em dia. Uso PrEP
regularmente e tento utilizar camisinha feminina ou masculina com os
meus clientes sempre que possível. Uso gel lubrificante em todas as
relações. Tenho DIU há três anos. No acompanhamento de PrEP, para
pegar a medicação, realizo testagem para sífilis e HIV em cada visita.
Meu companheiro e eu pretendemos engravidar nos próximos meses*
*Texto fictício e meramente ilustrativo.
a Indetectável = Intransmissível, ou seja, as PVHIV com carga viral indetectável e sustentada não transmitem o HIV por
meio de relações sexuais.
23
Saúde sexual: abordagem centrada na pessoa com vida sexual ativa
Para mais informações sobre PEP e PrEP, consultar o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição de Risco à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites
Virais – PCDT PEP9
e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia PréExposição de Risco à Infecção pelo HIV – PCDT PrEP10.
2.1.3 Oferta de preservativos
O preservativo masculino ou feminino deve ser oferecido às pessoas sexualmente
ativas como um método eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e de
outras IST, além de evitar gravidez.
Deve-se ofertar o preservativo feminino e promover sua utilização como uma
possibilidade de prevenção que está sob o controle da mulher, pois lhe permite
maior autonomia em relação ao seu corpo e às suas práticas preventivas. Esse
insumo é essencial em situações nas quais existe a dificuldade de negociar o uso do
preservativo masculino com as parcerias, contribuindo, assim, para o enfrentamento
de vulnerabilidades e iniquidades entre as relações.
A oferta do preservativo masculino e feminino deve ser realizada sem
restrições de quantidade de retirada e sem exigência de documentos
de identificação. A distribuição deve ser feita como parte da rotina de
atendimento, conforme a necessidade de cada pessoa.
As orientações adequadas para a conservação e o uso correto e regular dos
preservativos masculino e feminino devem fazer parte da abordagem realizada
pelos(as) trabalhadores(as) da saúde.
O uso regular de preservativos enseja o aperfeiçoamento de sua técnica de
utilização, reduzindo a frequência de ruptura e escape e aumentando sua eficácia.
Esses insumos devem ser promovidos e disponibilizados como parte da rotina de
atendimento. As orientações adequadas para uso e conservação dos preservativos
masculino e feminino estão nos Quadros 1, 2 e 3.
24
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Quadro 1 – Cuidados com o preservativo masculino
› Armazenar o preservativo masculino longe do calor, observando a integridade da
embalagem e o prazo de validade.
› Colocá-lo antes da penetração, durante a ereção peniana.
› Apertar a extremidade do preservativo entre os dedos durante a colocação, retirando todo
o ar do seu interior.
› Ainda segurando a ponta do preservativo, desenrolá-lo até a base do pênis.
› Usar apenas lubrificantes de base aquosa (gel lubrificante), pois a utilização de lubrificantes
oleosos (como vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, ocasionando sua ruptura. O
gel lubrificante facilita o sexo anal e reduz as chances de lesão.
› Em caso de ruptura, substituir o preservativo imediatamente.
› Após a ejaculação, retirar o preservativo do pênis ainda ereto, segurando-o pela base para
que não haja vazamento de esperma.
› Não reutilizar o preservativo. Descartá-lo no lixo (não no vaso sanitário) após o uso.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
Quadro 2 – Fatores que contribuem para ruptura ou escape do preservativo masculino
› Más condições de armazenamento.
› Não observação do prazo de validade.
› Danificação da embalagem.
› Lubrificação vaginal insuficiente.
› Sexo anal sem lubrificação adequada.
› Uso de lubrificantes oleosos.
› Presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do
preservativo.
› Tamanho inadequado em relação ao pênis.
› Perda de ereção durante o ato sexual.
› Contração da musculatura vaginal durante a retirada do pênis.
› Retirada do pênis sem que se segure firmemente a base do preservativo.
› Uso de dois preservativos (devido à fricção que ocorre entre ambos).
› Uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
25
Saúde sexual: abordagem centrada na pessoa com vida sexual ativa
Quadro 3 – Cuidados com o preservativo feminino
› Armazenar o preservativo feminino longe do calor, observando a integridade da
embalagem e o prazo de validade.
› Não utilizá-lo juntamente com o preservativo masculino.
› Ao contrário do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado até antes da relação
e retirado com tranquilidade após o coito, de preferência antes de a mulher levantar-se,
para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo.
› O preservativo feminino já vem lubrificado; portanto, não é necessário usar lubrificantes.
› Para colocá-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posição confortável (em pé
com um dos pés em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou
deitada).
› Apertar e introduzir na vagina o anel móvel do preservativo. Com o dedo indicador,
empurrá-lo o mais profundamente possível, para alcançar o colo do útero; a argola fixa
(externa) deve ficar aproximadamente três centímetros para fora da vagina. Durante a
penetração, guiar o pênis para o centro do anel externo.
› Usar um novo preservativo feminino a cada nova relação.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
2.2 Adolescentes
Observa-se que os pais/responsáveis e a equipe de saúde, comumente, tendem
a não abordar aspectos determinantes da saúde sexual dos adolescentes, devido à
negação do desejo sexual do jovem e ao incentivo ao prolongamento da infância.
Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE demonstram o
início precoce da vida sexual, com escasso uso de preservativos (Quadro 4). Portanto,
é essencial destacar que a prática sexual faz parte dessa fase da vida, e que ela pode
ser desejada e vivenciada sem culpas, com informação, comunicação, prevenção e
exercício do livre arbítrio11.
Quadro 4 – Dados de iniciação sexual e uso de preservativo em adolescentes segundo
questionário IBGE
› Iniciação sexual: dos escolares de 13 a 17 anos do sexo masculino, 36% declararam já ter se
relacionado sexualmente alguma vez, enquanto entre os do sexo feminino dessa mesma
faixa etária o percentual foi de 19,5%.
› Uso de preservativo: dos 27,5% dos escolares de 13 a 17 anos que declararam já ter tido relação
sexual alguma vez na vida, 61,2% responderam ter usado preservativo na primeira relação.
Fonte: Brasil (2016)12.
26
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Os adolescentes e jovens constituem um grupo populacional que exige novos
modos de produzir saúde. Na adolescência, a sexualidade se manifesta em diferentes
e surpreendentes sensações corporais, em desejos ainda desconhecidos e em
novas necessidades de relacionamento interpessoal, preocupação e curiosidade.
Nesse contexto, valores, atitudes, hábitos e comportamentos estão em processo de
formação e solidificação e, em determinadas conjunturas, podem tornar esse segmento
populacional vulnerável.
A maneira como os adolescentes expressam e vivem a sexualidade é influenciada
por vários fatores, como a qualidade de suas relações emocionais e afetivas, vividas
com pessoas significativas na infância e na fase atual; a integração com seus pares;
as transformações físicas, psicológicas, cognitivas e sociais em decorrência do
crescimento e desenvolvimento; o início da capacidade reprodutiva; as crenças, normas
morais, mitos e tabus; e as tradições da família e da sociedade na qual estão inseridos13.
A abordagem ao adolescente deve respeitar sua autonomia, em conformidade com
os princípios da confidencialidade e da privacidade, indispensáveis para estabelecer
uma relação de confiança e respeito com os profissionais de saúde.
A temática da sexualidade deve estar presente nas ações de informação,
comunicação e educação em saúde para adolescentes, de preferência antes que
aconteça a primeira relação sexual, devendo ser abordada de forma gradual e na
perspectiva do cuidado integral. De acordo com cada fase da vida, com a identificação
de riscos e com as práticas sexuais, podem ser oferecidas diferentes tecnologias
associadas à Prevenção Combinada das IST, do HIV/aids e das hepatites virais11.
2.3 Atividade sexual na gestação
As relações sexuais na gravidez não oferecem risco à gestação. A atividade sexual
durante o terceiro trimestre da gravidez não está relacionada a aumento de prematuridade
e mortalidade perinatal. Entretanto, é importante considerar a possibilidade de contrair
alguma IST que prejudique a gestação ou que possa ser transmitida verticalmente,
causando aumento da morbimortalidade tanto para a gestante quanto para o concepto.
A equipe de saúde deve abordar questões relacionadas à saúde sexual
das gestantes e suas parcerias sexuais durante o pré-natal, o parto e
o puerpério, especificamente no que tange à identificação de práticas
sexuais e à oferta de Prevenção Combinada11.
27
Saúde sexual: abordagem centrada na pessoa com vida sexual ativa
2.4 Rastreamento de IST
O rastreamento é a realização de testes diagnósticos em pessoas assintomáticas
para estabelecer o diagnóstico precoce (prevenção secundária), com o objetivo de
reduzir a morbimortalidade do agravo rastreado14,15.
Diferentemente de outros rastreamentos, como a mamografia para câncer de
mama, o rastreamento das IST não identifica apenas uma pessoa; ao contrário, estará
sempre ligado a uma rede de transmissão. Quando não identificado e tratado o agravo
na(s) parceria(s), este se perpetua na comunidade e expõe o indivíduo à reinfecção,
caso não se estabeleça a adesão ao uso de preservativos.
O Quadro 5 descreve o rastreamento de IST recomendado por subgrupo
populacional, respeitando o limite estabelecido pela prevenção quaternária16. Os dois
principais fatores de risco para IST são práticas sexuais sem uso de preservativos
e idade mais baixa17,18. Em relação à sífilis, por exemplo, as notificações no Brasil vêm
apresentando tendência de aumento na população mais jovem, de 13 a 29 anos19. Por
esse motivo, foram incluídas no rastreamento anual as pessoas de até 30 anos de idade
com vida sexualmente ativa. Caso a pessoa de 30 anos ou mais pertença a algum outro
subgrupo populacional, deve-se optar pelo que for mais representativo.
Para o restante da população, a testagem para sífilis e demais IST não inclusa
no Quadro 5 dependerá da avaliação de risco, devendo fazer parte da abordagem de
gerenciamento de risco.
Quadro 5 – Rastreamento de IST
QUEM
QUANDO
HIVa Sífilisb Clamídia e
gonocococ Hepatites Bd
e Ce
Adolescentes e jovens
(≤30 anos) Anual
Ver frequência conforme outros
subgrupos populacionais ou práticas
sexuais
Gestantes
Na primeira consulta do pré-natal
(idealmente, no 1º trimestre da
gestação);
No início do 3º trimestre (28ª
semana);
No momento do parto, ou em
caso de aborto/natimorto,
independentemente de exames
anteriores
Em caso de aborto/
natimorto, testar para sífilis,
independentemente de exames
anteriores.
Na primeira
consulta do prénatal
(Gestantes ≤30
anos)
Hepatite B: na
primeira consulta
do pré-natal
(idealmente, no
primeiro trimestre)f
Hepatite C: na
primeira consulta
do pré-natal
Continua
28
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Gays e HSH
Semestral
Ver frequência
conforme outros
subgrupos
populacionais ou
práticas sexuais
Semestral a anual
Profissionais
do sexo
Travestis/transexuais
Pessoas que fazem
uso abusivo de álcool e
outras drogas
Pessoas com
diagnóstico de IST
No momento do diagnóstico e 4
a 6 semanas após o diagnóstico
de IST
No momento do
diagnóstico
No momento do
diagnóstico
Pessoas com
diagnóstico de
hepatites virais
No momento do
diagnóstico – – –
Pessoas com
diagnóstico de
tuberculose
No momento do
diagnóstico – – –
PVHIV – Semestral No momento do
diagnóstico
Semestral a anual
Pessoas com prática
sexual anal receptiva
(passiva) sem uso de
preservativos
Semestral Semestral a anual
Pessoas privadas de
liberdade Anual Semestral - Semestral a anual
Violência sexual
No atendimento
inicial; 4 a 6
semanas após
exposição e 3
meses após a
exposição
No atendimento inicial e 4 a 6
semanas após a exposição
Hepatite B: no
atendimento
inicial e de acordo
com a profilaxia
pós-exposição
instituídag
Hepatite C: no
atendimento inicial,
4 a 6 semanas e 4 a
6 meses
Pessoas em uso de
PrEP
Em cada visita
ao serviço Trimestral Semestral Trimestral
Pessoas com indicação
de PEP
No atendimento
inicial; 4 a 6
semanas após
exposição e 3
meses após a
exposição
No
atendimento
inicial e 4 a 6
semanas após
a exposição
No atendimento
inicial e 4 a 6
semanas após
exposição (exceto
nos casos de
acidente com
material biológico)
Hepatite B: no
atendimento
inicial e de acordo
com a profilaxia
pós-exposição
instituídag
Hepatite C: no
atendimento inicial,
4 a 6 semanas e 4 a
6 meses
Fonte: DCCI/SVS/MS.
Legenda: HSH – homens que fazem sexo com homens; PVHIV – pessoas vivendo com HIV; PrEP – profilaxia préexposição de risco à infecção pelo HIV; PEP – profilaxia pós-exposição de risco à infecção pelo HIV, IST e hepatites virais.
a
HIV: preferencialmente com teste rápido – TR.
b
Sífilis: preferencialmente com TR para sífilis.
c
Clamídia e gonococo: detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular. Pesquisa de acordo com a prática sexual:
urina (uretral), amostras endocervicais, secreção genital. Para amostras extragenitais (anais e faríngeas), utilizar testes
com validação para tais sítios de coleta.
d
Hepatite B: preferencialmente com teste rápido. Realizar o rastreamento em indivíduos suscetíveis à hepatite B. Pessoa
susceptível é aquela que possui HbsAg (TR ou imunoensaio laboratorial) não reagente e que não possui registro de
esquema vacinal completo com 3 doses aplicadas adequadamente, ou, se indicada avaliação de soroconversão, não
apresentou soroconversão para anti-HBs após dois esquemas vacinais completos (não respondedores). Recomenda-se
vacinar toda pessoa suscetível. Para mais informações sobre grupos que necessitam esquemas especiais de vacinação
(ex.: PVHIV), consultar o PCDT para Hepatite B e Coinfecções.
e
Hepatite C: preferencialmente com TR.
f
Caso a gestante não tenha realizado rastreio no pré-natal, proceder à testagem rápida para hepatite B no momento do
parto. A vacina para hepatite B é segura durante a gestação em qualquer idade gestacional, e as mulheres susceptíveis
devem ser vacinadas.
g Em caso de HbsAg (TR ou imunoensaio laboratorial) não reagente em indivíduos suscetíveis, iniciar ou completar o esquema
vacinal para hepatite B e avaliar a indicação de IGHAHB. O anti-HBs deve ser realizado preferencialmente 1 a 2 meses após a última
dose da vacina (ou em até 6 meses) e, nos casos em que a IGHAHB foi aplicada, pelo menos 6 meses após a última dose de
IGHAHB. Resultados positivos para HbsAg devem ser conduzidos conforme orientações do PCDT para Hepatite B e Coinfecções.
Conclusão
29
Saúde sexual: abordagem centrada na pessoa com vida sexual ativa
O sítio de rastreamento para clamídia e gonococo irá depender da prática sexual
realizada pela pessoa. Por exemplo: sexo oral sem preservativo – coleta de material
de orofaringe; sexo anal receptivo sem preservativo – coleta de swab anal; sexo
vaginal receptivo sem preservativo – coleta de material genital; sexo insertivo sem
preservativo – coleta de material uretral.
2.5 Imunização
2.5.1 Vacina HPV
A imunização para HPV é realizada por meio de vacina quadrivalente (tipos 6, 11, 16 e
18), estando indicada para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos. O esquema
é composto de duas doses, com intervalo de seis meses.
Para PVHIV, pessoas transplantadas de órgãos sólidos ou medula óssea e pacientes
oncológicos, a faixa etária indicada para imunização é de nove a 26 anos, sendo o
esquema de vacinação composto por três doses (0, 2 e 6 meses)9
. Em mulheres e
homens com imunossupressão, a faixa etária da vacina de HPV foi ampliada até 45 anos,
conforme os Ofícios nº 203/2021 e nº 810/2022/CGPNI/DEIDT/SVS/MS. Para mais
informações, consultar o Informe técnico da vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18
(recombinante)20 e a página do Ministério da Saúde (http://portalms.saude.gov.br/).
Mesmo após a vacinação, o exame preventivo de colo uterino segue indicado, conforme
as diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero21.
2.5.2 Vacina HBV
No Brasil, desde 2016, a vacinação contra a hepatite B está indicada para todas as
faixas etárias. Três doses de vacina contra a hepatite B induzem títulos protetores de
anticorpos (anti-HBs maior ou igual a 10 UI/mL) em mais de 90% dos adultos e dos
jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes, das crianças e dos adolescentes.
A vacinação é a principal medida de prevenção contra a hepatite B,
sendo extremamente eficaz e segura. A gestação e a lactação não
representam contraindicações para a imunização.
Se possível, a primeira dose da vacina deve ser administrada no momento do
primeiro atendimento. Para mais informações, consultar a página do Ministério da
Saúde (http://portalms.saude.gov.br/).
30
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
2.5.3 Vacina HAV
O principal mecanismo de transmissão do vírus da hepatite A – HAV é o fecal-oral.
A transmissão sexual desse vírus é infrequente. No entanto, recentemente, diversos
casos de transmissão sexual do vírus da hepatite A foram confirmados em países
da Europa e no Brasil22. A maioria dos casos parece ocorrer entre homens que fazem
sexo com outros homens, embora essa forma de transmissão também tenha sido
observada entre mulheres. A magnitude da transmissão da hepatite A por via sexual é
provavelmente subestimada23-26.
A transmissão sexual do HAV possivelmente limita o benefício da prevenção por meio
do uso exclusivo de preservativos, devendo-se complementar a prevenção com outras
medidas, como a higienização das mãos, genitália, períneo e região anal antes e depois do ato
sexual; o uso de barreiras de látex durante o sexo oral-anal e de luvas de látex para dedilhado
ou “fisting”; e a higienização de vibradores e outros acessórios/brinquedos eróticos.
A vacinação se constitui como a principal medida de prevenção contra a
hepatite A, sendo extremamente eficaz e segura.
Se possível, deve-se verificar a susceptibilidade do paciente exposto por meio da
pesquisa de exame sorológico específico (anti-HAV IgM e anti-HAV IgG). A presença de
anti-HAV IgM reagente sugere episódio agudo de infecção por esse vírus. Já a presença
de anti-HAV IgG reagente demonstra a imunidade definitiva da pessoa exposta e,
portanto, nenhuma medida adicional se faz necessária9
.
Caso a pesquisa dos anticorpos seja não reagente, deve-se observar a indicação de
vacinação da pessoa exposta, obedecendo-se aos critérios de vacinação do Programa
Nacional de Imunizações – PNI, disponíveis na página do Ministério da Saúde (http://
portalms.saude.gov.br/) e do Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos
Especiais – CRIE27.
Em 7 de junho de 2018, foi publicada a Nota Informativa nº 10/2018-COVIG/CGVP/
DCCI/SVS/MS28, que amplia a indicação do uso da vacina de hepatite A para pessoas
que tenham prática sexual com contato oral-anal, com priorização de gays e homens
que fazem sexo com homens – HSH. Inicialmente, essa ampliação está prevista para o
município de São Paulo, devido ao aumento do número de casos nessa localidade, dos
quais alguns evoluíram para hepatite fulminante e óbito. A vacinação está disponível em
Centros de Testagem e Aconselhamento – CTA e nos serviços que ofertam PEP, PrEP
e/ou atendimento para IST, e que tenham sala de vacina.
Além disso, atualmente, no SUS, a vacina para hepatite A está indicada para
crianças de 15 meses a cinco anos incompletos (quatro anos, 11 meses e 29 dias) e,
nos CRIE, para pessoas de qualquer idade que apresentem as seguintes situações:
hepatopatias crônicas de qualquer etiologia (incluindo HCV e HBV), coagulopatias,
31
Saúde sexual: abordagem centrada na pessoa com vida sexual ativa
infecção pelo HIV, quaisquer doenças imunossupressoras ou doenças de depósito,
fibrose cística e trissomias, além de candidatos a transplante de órgãos, doadores de
órgãos cadastrados em programas de transplantes e pessoas com hemoglobinopatias.
Nesse contexto, toda a população de HSH vivendo com HIV deve ser vacinada.
Para mais informações, consultar a página do Ministério da Saúde (http://portalms.
saude.gov.br/).
2.6 História sexual e avaliação de risco:
habilidades de comunicação para clínica
Somente por meio de uma avaliação adequada é que se pode identificar o risco de
uma pessoa para IST. Hipóteses e inferências sobre o risco de IST podem ser imprecisas.
O investimento exclusivo em diagnósticos e tratamentos não será suficiente se não
falarmos de sexo. É necessário conhecer a temática para conversar e reduzir o estigma
relacionado às práticas sexuais e às IST.
A saúde sexual é parte fundamental da avaliação geral de saúde de qualquer pessoa.
Conhecer a história sexual dos usuários é imprescindível para uma abordagem centrada
na pessoa, a fim de que se possa compreendê-la como um todo29. Essa investigação
deve ser estruturada para identificar os fatores de risco relacionados à saúde sexual,
reconhecendo práticas e comportamentos sexuais e também oportunidades para
intervenções breves de mudança de comportamento30.
Muitas vezes, os profissionais de saúde e os pacientes não abordam esse tema nas
consultas. Geralmente, há uma tendência a subestimar a necessidade dos usuários de
externar preocupações relacionadas à sua saúde sexual. Por outro lado, os pacientes
querem discutir sua saúde sexual, querem que o profissional aborde essa dimensão de
sua vida. É importante que o profissional desenvolva uma rotina de perguntar a todos
os seus pacientes adultos e adolescentes questões sobre sexualidade, ajudando a
diminuir o preconceito ligado ao diálogo sobre sexo e práticas sexuais31.
Para a anamnese de hábitos sexuais e de risco, é preciso primeiro ganhar a
confiança do paciente. Um estilo de abordagem mais direto pode funcionar para alguns;
porém, é preferível que o profissional de saúde faça uma aproximação mais gradual, com
o objetivo de construir uma relação de confiança, normalizar as perguntas e o assunto,
e avançar do geral para o específico32.
Nesse sentido, recomenda-se avisar ao paciente que as perguntas que o profissional
está fazendo são as mesmas para todos os pacientes adultos, independentemente
de idade ou de estado civil. Também é importante enfatizar o caráter sigiloso da
consulta. Igualmente necessária é a escuta respeitosa sobre as diferentes profissões
de cada pessoa, visto que estas também podem contribuir para suas vulnerabilizações,
principalmente em se tratando da prostituição.
32
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Ao iniciar o assunto de forma gradual, podem-se utilizar metáforas, mas será
necessário avançar para uma comunicação transparente e clara, abordando os pontos
mais importantes para a avaliação de risco. Nesse segundo momento, ou para usuários
com quem o profissional já estabeleceu uma relação de confiança prévia, para os quais
uma abordagem inicial mais direta pode funcionar, algumas perguntas abertas e diretas
podem ser usadas para uma comunicação mais transparente.
No Quadro 6, seguem as orientações gerais para uma abordagem respeitosa e
eficaz sobre saúde sexual.
Quadro 6 – História sexual: orientações gerais
ORIENTAÇÕES GERAIS
Estabeleça uma rotina de perguntas a todos os usuários sobre sexualidade (diálogo sobre sexo e
práticas sexuais).
Desenvolva seu próprio estilo.
Evite julgamentos prévios. Não assuma conceitos prontos (a menos que você pergunte, não há como
conhecer a orientação sexual, os comportamentos, práticas ou a identidade de gênero de uma pessoa).
Respeite os limites do paciente (linguagem não verbal). Reformule sua pergunta ou explique
brevemente por que você está fazendo o questionamento se o paciente parecer ofendido ou relutante
em responder.
Observe suas zonas de desconforto. Monitore e contenha as suas próprias reações (linguagem não
verbal).
Avise que as mesmas perguntas são feitas a todas as pessoas (procedimento protocolar),
independentemente de idade ou de estado civil.
Use termos neutros e inclusivos (por exemplo, “parceria” ao invés de “namorado”, “namorada”,
“marido”, “esposa”) e faça as perguntas de forma não julgadora.
Quando estiver atendendo uma pessoa trans, pergunte como esta prefere ser chamada ou identificada.
Dê suporte à identidade de gênero atual do paciente, mesmo que sua anatomia não corresponda a essa
identidade.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
No Quadro 7, seguem perguntas específicas que abordam os pontos mais
importantes relacionados à vulnerabilidade em relação às IST. A partir das respostas, é
possível ao profissional fazer uma avaliação de risco adequada e realizar o gerenciamento
de risco junto com o paciente.
33
Saúde sexual: abordagem centrada na pessoa com vida sexual ativa
Quadro 7 – História sexual: perguntas específicas para avaliação de risco
PERGUNTAS ESPECÍFICAS – ROTINA DE CONSULTA
Saúde sexual
“Vou fazer algumas perguntas sobre sua saúde sexual. Uma vez que a saúde
sexual é muito importante para a saúde geral, sempre pergunto aos pacientes
sobre isso. Se está tudo bem para você, eu vou fazer algumas perguntas
sobre questões sexuais agora. Antes de começar, você tem dúvidas ou alguma
preocupação em relação à sua saúde sexual que gostaria de discutir?”
Identificação
“O que você se considera ser (orientação sexual)? Homossexual (gay, lésbica),
heterossexual, bissexual, outra, não sabe?”
“Qual é a sua identidade de gênero? Homem, mulher, homem trans, mulher trans,
travesti, outra?”
“Qual o sexo com que você foi designado no nascimento, como está registrado na
sua certidão de nascimento?”
Parcerias
“Você já teve relações sexuais?”
Se sim: “Quantas parcerias sexuais você teve no último ano?” (ou em outro
período de tempo, de acordo com a avaliação clínica a ser realizada na consulta)
“Você teve relações sexuais com homens, mulheres ou ambos?”
“Nos últimos três meses, você teve relações sexuais com alguém que não
conhecia ou que acabou de conhecer?”
“Você já foi forçado(a) ou pressionado(a) a ter relações sexuais?”
Práticas sexuais
“Nos últimos três meses, que tipos de sexo você teve? Anal? Vaginal? Oral?
Receptivo (passivo), insertivo (ativo), ambos (passivo e ativo)?”
“Você ou sua parceria usou álcool ou drogas quando você fez sexo?”
“Você já trocou sexo por drogas ou dinheiro?”
História de IST
“Você já teve uma IST?” Se sim: “Qual? Onde foi a infecção? Quando foi? Você se
tratou? Sua parceria se tratou?”
“Você já foi testado(a) para HIV, sífilis, hepatite B e C?” Se sim: “Há quanto tempo foi
esse teste? Qual foi o resultado?”
Proteção
“O que você faz para se proteger das IST, incluindo o HIV?”
“Quando você usa essa proteção? Com quais parcerias?”
“Você foi vacinado contra hepatite B? Hepatite A? HPV?”
Planejamento
familiar
“Você tem algum desejo de ter (mais) filhos(as)?”
Se sim: “Quantos filhos(as) você gostaria de ter? Quando você gostaria de ter
um filho? Você e sua parceria estão utilizando algum método para evitar gravidez
neste momento?
Se não: “Você está fazendo alguma coisa para evitar a gravidez?” (certifique-se de
fazer as mesmas perguntas também a pacientes trans que ainda possuem órgãos
reprodutivos femininos)
Fonte: adaptado de Carrió (2012)32; Workowski; Bolan (2015)33; Nusbaum; Hamilton (2002)31.
No Quadro 8, apresentam-se orientações e perguntas específicas para a
abordagem na adolescência, a fim de identificar tanto o despertar sexual quanto
vulnerabilidades que favorecem o risco de IST.
34
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Quadro 8 – História sexual: orientações e perguntas para abordagem na adolescência
ABORDAGEM NA ADOLESCÊNCIA – ORIENTAÇÕES GERAIS
Explique ao pai/mãe/cuidador que você gostaria de ter uma parte de cada consulta sozinho com o(a)
adolescente. Esse tempo a sós com os adolescentes é fundamental para discutir tópicos sensíveis,
como a saúde sexual, e os prepara para assumir a responsabilidade pelos seus cuidados de saúde.
Assegure que o pai/mãe/cuidador será(ão) convidado(s) de volta para completar a consulta.
Comece com tópicos mais neutros, como escola ou atividades cotidianas, antes de avançar para
tópicos mais sensíveis, como drogas e sexualidade.
Faça perguntas abertas para facilitar a conversação.
PERGUNTAS A SEREM FEITAS UMA VEZ POR ANO A TODOS OS SEUS PACIENTES ADOLESCENTES
“Eu vou fazer algumas perguntas que eu pergunto a todos os meus pacientes. Essa informação
é importante e me ajudará saber como melhor oferecer o cuidado para você. Suas respostas
serão mantidas confidenciais; então, fale livremente. Pode ser que algumas vezes seja necessário
compartilhar essa informação com outras pessoas”.
“Quais perguntas você tem sobre seu corpo e/ou sobre sexo?”
“O corpo muda muito durante a adolescência e, embora isso seja normal, também pode ser confuso. Às
vezes, pode acontecer de a pessoa sentir que é menina, mas o corpo mudar para o corpo de menino, ou
vice-versa, ou mesmo outra coisa diferente. Como essa mudança do corpo está acontecendo para você?”
“Como você descreveria sua orientação sexual?”
“Você já teve relações sexuais com alguém? Por sexo, quero dizer sexo vaginal, oral ou anal”.
Fonte: adaptado de Carrió (2012)32; Workowski; Bolan (2015)33; Nusbaum; Hamilton (2002)31.
A partir do resultado da história sexual, é possível realizar uma avaliação adequada
do estilo de vida do usuário. Nesse momento, é fundamental olhar para a mandala
de Prevenção Combinada e, junto com a pessoa, pactuar ações de prevenção
individualizadas. A abordagem da história sexual deve ser repetida de acordo com o
perfil do usuário e a pactuação das ações a cada consulta.
3
ESTRATÉGIA DE ATENÇÃO
INTEGRAL ÀS PESSOAS COM IST
E SUAS PARCERIAS SEXUAIS
A anamnese, a identificação das diferentes vulnerabilidades e o exame físico são
elementos importantes na abordagem das pessoas com IST. Durante o exame físico,
quando indicado, procede-se à coleta de material biológico para exame laboratorial.
Sempre que disponíveis, devem ser realizados exames para:
› Gonorreia
› Clamídia
› Sífilis
› HIV
› Hepatite B
› Hepatite C
As amostras para os exames rápidos ou laboratoriais indicados devem ser
colhidas no momento da primeira consulta; caso os resultados não estejam disponíveis
imediatamente, a conduta terapêutica não deve ser postergada até a entrega destes.
A consulta clínica se completa com a prescrição e orientações de tratamento, além da
definição de estratégia para seguimento e atenção às parcerias sexuais e o acesso aos
insumos de prevenção, como parte da rotina de atendimento.
É necessário estabelecer uma relação de confiança entre o profissional de saúde e
a pessoa com IST para garantir a qualidade do atendimento, a adesão ao tratamento e
a retenção no serviço. Para tanto, o profissional deve promover informação/educação
em saúde e assegurar um ambiente de privacidade, com tempo e disponibilidade para
o diálogo, garantindo a confidencialidade das informações. Para saber mais sobre
36
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
gerenciamento de risco e Prevenção Combinada, consultar a seção 2.1 e, para indicação
de imunizações, a seção 2.5.
O modelo conceitual representado no Quadro 9 tem sido útil para identificar e
estimar as “perdas” a cada passo da atenção em IST, indicando a proporção de pessoas
infectadas que perdem a oportunidade de tratamento nas etapas sucessivas da
infecção até a possível cura.
Quadro 9 – Barreira ao controle de IST: perdas de seguimento em diferentes níveis entre a
infecção e a cura
PESSOAS COM IST
Sintomáticas Assintomáticas
Buscam atendimento Não buscam atendimento
Diagnóstico adequado Sem diagnóstico
Tratamento correto Sem tratamento correto
Tratamento completo Não completam tratamento
Tratamento das parcerias sexuais Parcerias sexuais não tratadas
Cura Persistência da cadeia de transmissão
Fonte: adaptado de WHO (2005)34.
Muitas pessoas com IST não buscam tratamento porque são assintomáticas (a
maioria) ou têm sinais e sintomas leves e não percebem as alterações. As pessoas
sintomáticas podem preferir tratar-se por conta própria ou procurar tratamento em
farmácias ou junto a curandeiros tradicionais. Mesmo aqueles que buscam atendimento
na unidade de saúde podem não ter uma IST corretamente diagnosticada ou tratada. No
final, apenas uma pequena proporção de pessoas com IST pode chegar à cura e evitar a
reinfecção ou a infecção de sua parceria sexual.
A duração e a transmissibilidade da infecção são maiores quando o acesso ao
tratamento é menor. A vigilância epidemiológica e o manejo dos contatos sexuais
também são estratégias para alcançar e tratar a totalidade das pessoas infectadas.
Todas essas intervenções devem ser acompanhadas pela promoção da busca
adequada dos serviços de saúde. Os demais passos estão ligados ao acesso a serviços
de qualidade e envolvem infraestrutura, equipamentos, insumos, recursos financeiros
e humanos e educação permanente. Esses serviços devem ter condições mínimas
de atendimento, além de estar inseridos em uma rede de atenção que possibilite o
encaminhamento para níveis mais complexos, quando necessário.
O diagnóstico deve ser precoce e o tratamento imediato, com o menor tempo de
espera possível, podendo esse período ser aproveitado para a realização de ações de
informação/educação em saúde individual e coletiva. Estudos de análise de fluxo de
pacientes apontaram que a maior parte do tempo que as pessoas passam nos serviços
de saúde não representa uma interação produtiva.
37
ESTRATÉGIA DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM IST E SUAS PARCERIAS SEXUAIS
O atendimento imediato de uma pessoa com IST não é apenas uma ação curativa,
mas também visa à interrupção da cadeia de transmissão e à prevenção de outras IST e
complicações decorrentes dessas infecções.
3.1 Abordagem às parcerias sexuais
Para interromper a cadeia de transmissão das IST, é fundamental que os contatos
sexuais das pessoas infectadas sejam tratados. Portanto, essa informação deve ser
repassada à pessoa com IST, ao mesmo tempo em que se fornecem instrumentos para
comunicação e todo apoio até o final do processo.
Uma pessoa com IST nunca é só uma pessoa. É uma rede de parcerias
sexuais que estão infectadas.
Comunicação por cartão
O profissional de saúde que estiver atendendo o paciente deve obter o nome,
endereço e outras informações de identificação da parceria sexual para o preenchimento
do cartão de comunicação (Anexo A). O cartão consiste de duas partes: a parte A fica
retida na unidade que a preencheu, e a parte B é entregue ao caso-índice, que, por sua
vez, a entregará à parceria. Deve ser preenchido um novo cartão para cada parceria
identificada.
A parte A do cartão deve conter: código da Classificação Internacional das Doenças
(CID-10); número do prontuário; nome do caso-índice; dados da parceria (nome, endereço);
data do preenchimento e assinatura do profissional de saúde que preencheu o cartão.
A parte B deve conter o mesmo CID-10, número do prontuário, dados da parceria
sexual (nome, endereço), mensagem com solicitação de comparecimento ao serviço
de saúde, nome e endereço da unidade de saúde para o atendimento, data do
preenchimento e assinatura do profissional de saúde. Quando a parceria apresentar
a parte B, o profissional de saúde identificará a IST que ocasionou a comunicação e a
unidade que emitiu o cartão. Procede-se então ao tratamento, de acordo com as
orientações deste PCDT-IST.
O atendimento a portadores de cartões emitidos por outras unidades de saúde
deve ser informado à unidade de origem. Todos os cartões serão mantidos em regime
de confidencialidade e guardados em locais de acesso controlado pelo profissional
responsável pelo sistema de comunicação.
38
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Comunicação por correspondência e
outros meios
Caso as parcerias sexuais não atendam à comunicação por cartão em um
prazo de até 15 dias, ou o caso-índice não queira entregar os cartões (mas forneça
dados de identificação das parcerias), deve-se realizar a comunicação por meio de
correspondência ou outras vias que garantam a confidencialidade da informação, como
contato telefônico e/ou eletrônico.
Comunicação por busca ativa
Essa modalidade só poderá ser executada quando se esgotarem todos os recursos
disponíveis, havendo acesso ao endereço da parceria da pessoa com IST. Cada unidade
deve implementar as atividades do sistema progressivamente, conforme a disponibilidade
local. Por exemplo, a comunicação pode ser feita por profissionais habilitados, equipe
de vigilância epidemiológica ou Estratégia de Saúde da Família da área de abrangência.
Ao chegar ao serviço de saúde, a parceria deve ser considerada portadora da mesma
infecção que acometeu o caso-índice, ainda que não apresente sinal ou sintoma, e receber
o mesmo tratamento recomendado para a condição clínica. As parcerias sexuais de
gestantes com IST e as gestantes parceiras de pessoas com IST que não atenderem à
comunicação para tratamento devem ser priorizadas para busca ativa.
Princípios para a comunicação às
parcerias sexuais
Qualquer método utilizado na comunicação às parcerias sexuais deve se basear
nos princípios de confidencialidade, ausência de coerção, proteção contra discriminação
e legalidade da ação.
Confidencialidade: o profissional de saúde explicará que a informação sobre um
paciente não pode ser transmitida a outro. Há menor resistência em utilizar o serviço
de saúde quando as pessoas percebem que há garantia de confidencialidade.
Ausência de coerção: a comunicação às parcerias sexuais pelo caso-índice deve ser
voluntária, e este deve continuar tendo acesso aos serviços, mesmo que não coopere
com o procedimento. Pode acontecer de o caso-índice se recusar a fazer a comunicação
ou impedir que o profissional de saúde o faça; por isso, essa decisão deve ser tomada
após orientação na consulta, de acordo com princípios éticos. Se o profissional perceber
que o risco à saúde da parceria e/ou outros (como um concepto) é tão elevado que seria
antiético deixar de realizar a comunicação, poderá fazê-lo, em último caso, esgotadas
todas as possibilidades.
39
ESTRATÉGIA DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM IST E SUAS PARCERIAS SEXUAIS
Proteção contra discriminação: a comunicação às parcerias sexuais deverá ser
feita respeitando os direitos humanos e a dignidade dos envolvidos, principalmente
nos ambientes em que o estigma e a discriminação possam se seguir ao diagnóstico,
tratamento ou notificação. É necessário lembrar que a discriminação dentro do próprio
serviço de saúde é antiética e profissionalmente inaceitável, repercute negativamente
na adesão e compromete o trabalho de toda a equipe. Discussões com todos os
profissionais são essenciais para homogeneizar as ações.
40
4
MANEJO INTEGRAL DAS PESSOAS
COM IST SINTOMÁTICAS
As principais manifestações clínicas das IST são: corrimento vaginal, corrimento
uretral, úlceras genitais e verrugas anogenitais. Embora possam sofrer variações, essas
manifestações têm etiologias bem estabelecidas, o que facilita a escolha e a realização
dos testes para o diagnóstico e tratamento.
As amostras para os exames laboratoriais indicados devem ser colhidas no momento
da primeira consulta; caso os resultados não estejam disponíveis imediatamente, a
conduta terapêutica não deve ser postergada até a entrega destes. A consulta clínica
se completa com a prescrição e orientação para tratamento, além da definição de
estratégia para seguimento e atenção às parcerias sexuais e o acesso aos insumos de
prevenção, como parte da rotina de atendimento.
Nas situações em que não há rede laboratorial disponível, verifica-se menor
especificidade das condutas, existindo a possibilidade de tratamento desnecessário. A
resistência de Neisseria gonorrhoeae é preocupação mundial35,36 e a bactéria consta na
lista de “patógenos prioritários” resistentes aos antibióticos preconizados pela OMS37.
No Brasil, a realidade não é diferente. A rede nacional de vigilância para monitorar
a resistência antimicrobiana de N. gonorrhoeae, o Projeto SenGono, constatou alta
resistência desse patógeno à penicilina, à tetraciclina e ao ciprofloxacino; emergência
de resistência à azitromicina; e total sensibilidade (de acordo com os critérios do Clinical
and Laboratory Standards Institute – CLSI) às cefalosporinas de terceira geração
(ceftriaxona, cefixima)38. Diante disso, é fundamental aprimorar a rede laboratorial
brasileira para o diagnóstico de N. gonorrhoeae, pois a correta identificação do patógeno
orienta o tratamento adequado. Outro ponto importante é o diagnóstico e tratamento
41
MANEJO INTEGRAL DAS PESSOAS COM IST SINTOMÁTICAS
das parcerias para a eliminação da bactéria em toda a rede sexual da pessoa, reduzindo,
assim, o risco de reinfecção39.
O manejo das IST parte da premissa do conhecimento sobre a frequência dos
agentes etiológicos das diferentes manifestações clínicas. Esses estudos de etiologia
– componentes fundamentais e necessários da vigilância epidemiológica das IST –
devem ser realizados regularmente em cada região.
Existem situações, como o corrimento vaginal, em que o exame especular e testes
mínimos são previamente recomendados, sem os quais é impossível o adequado
manejo do caso. Por outro lado, no manejo de doença inflamatória pélvica – DIP,
considerando-se a urgência da intervenção, a conduta mais indicada é a instituição de
tratamento imediato.
A infecção pelos diferentes agentes etiológicos causadores das manifestações
clínicas também pode se apresentar de forma assintomática. Por essa razão, a atenção
integral às pessoas com IST deve, idealmente, incluir também o rastreamento e o
diagnóstico de infecções assintomáticas, discutidas no Capítulo 2.
As condutas baseadas apenas na impressão clínica não são recomendadas, em
razão de sua baixa sensibilidade e especificidade. As ações clínicas complementares
têm tanta importância quanto o diagnóstico e o tratamento adequados. No entanto,
apesar da relevância do uso de testes laboratoriais no manejo clínico das IST, caso estes
não estejam disponíveis, recomenda-se o tratamento baseado na clínica em todo caso
de suspeita de IST.
O manejo das IST sintomáticas segue condutas baseadas em fluxogramas (com e
sem a utilização de testes laboratoriais), conforme a Figura 2. No seguimento das etapas
do fluxograma, é indispensável aprofundar cada item, especialmente a anamnese
acurada e o exame físico detalhado.
42
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
Figura 2 – Manejo clínico de IST sintomáticas
Queixa de síndrome específica
Anamnese e exame
sico
Iden ficação da síndrome
História clínica: avaliar prá cas
sexuais e fatores de risco para
IST
Fatores de risco para IST
-Idade abaixo de 30 anos
-Novas ou múl plas parceriassexuais
-Parcerias comIST
-Históriaprévia/presença de outraIST
-Uso irregulardepreserva vo
Presença de laboratório?
Fluxograma sem laboratório Fluxograma com laboratório
Tratamento e ológico ou baseado na clínica
(para os principais agentes causadores da síndrome)
Orientações gerais para todas as IST
-Realizar orientação centrada na pessoa esuasprá cas sexuais.
-Contribuirpara que apessoareconheça eminimizeo própriorisco de infecção poruma IST.
- OferecertestagemparaHIV,sífilis ehepa tesB eC.
- Oferecertestagemmolecular para detecçãodeclamídiae gonococo.
- Oferecervacinação para hepa tes AeBe para HPV, quando indicado.
-Informarsobre apossibilidadederealizar prevençãocombinada para IST/HIV/hepa tes virais.
-Tratar, acompanhar eorientara pessoae suas parceriassexuais.
-No ficar ocaso, quandoindicado.
Não Sim
Fonte: DCCI/SVS/MS.
43
MANEJO INTEGRAL DAS PESSOAS COM IST SINTOMÁTICAS
O Quadro 10, a seguir, apresenta as principais síndromes em IST e os respectivos
agentes etiológicos.
Quadro 10 – Principais síndromes em IST e os respectivos agentes etiológicos
SÍNDROME – ÚLCERA ANOGENITAL
Possíveis agentes etiológicos Infecção
Chlamydia trachomatis (sorovariantes L1, L2 e L3) Linfogranuloma venéreo – LGV
Haemophilus ducreyi Cancroide
Vírus do Herpes simplex (tipo 2) Herpes genitala
Klebsiela granulomatis Donovanose
Treponema pallidum Sífilis
SÍNDROME – CORRIMENTO URETRAL/VAGINAL
Possíveis agentes etiológicos Infecção
Candida albicans Candidíase vulvovaginalb
Chlamydia trachomatis (sorovariantes D a K) Clamídia
Neisseria gonorrhoeae Gonorreia
Trichomonas vaginalis Tricomoníase
Mycoplasma genitalium Infecção causada por micoplasma
Múltiplos agentes Vaginose bacterianab
SÍNDROME – VERRUGA ANOGENITAL
Possíveis agentes etiológicos Infecção
Papilomavírus humano – HPV Condiloma acuminadoa
Fonte: DCCI/SVS/MS.
a Infecções não curáveis, porém tratáveis.
b Infecções endógenas do trato reprodutivo, que causam corrimento vaginal; não são consideradas IST.
44
5
SÍFILIS ADQUIRIDA
5.1 Definição e etiologia da sífilis
A sífilis é uma infecção bacteriana sistêmica, crônica, curável e exclusiva do ser
humano. Quando não tratada, evolui para estágios de gravidade variada, podendo
acometer diversos órgãos e sistemas do corpo. Trata-se de uma doença conhecida
há séculos; seu agente etiológico, descoberto em 1905, é o Treponema pallidum,
subespécie pallidum. Sua transmissão se dá principalmente por contato sexual;
contudo, a infecção pode ser transmitida verticalmente para o feto durante a gestação
de uma mulher com sífilis não tratada ou tratada de forma não adequada11.
A maioria das pessoas com sífilis são assintomáticas; quando apresentam sinais
e sintomas, muitas vezes não os percebem ou não os valorizam, e podem, sem saber,
transmitir a infecção às suas parcerias sexuais. Quando não tratada, a sífilis pode
evoluir para formas mais graves, comprometendo especialmente os sistemas nervoso
e cardiovascular33,40,41.
Na gestação, a sífilis pode apresentar consequências severas, como abortamento,
prematuridade, natimortalidade, manifestações congênitas precoces ou tardias e
morte do recém-nascido – RN. O Capítulo 6 abrange importantes informações sobre
sífilis congênita.
O Brasil, assim como muitos países, apresenta uma reemergência da doença. Diante
disso, os profissionais de saúde devem estar aptos a identificar as manifestações
clínicas, conhecer os testes diagnósticos disponíveis, e, principalmente, saber
interpretar o resultado do exame para diagnóstico e controle de tratamento.
45
SÍFILIS ADQUIRIDA
5.2 Transmissão da sífilis
A transmissibilidade da sífilis é maior nos estágios iniciais da doença (sífilis primária e
secundária), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (sífilis latente recente ou
tardia). Cabe ressaltar que, no primeiro ano de latência, 25% dos pacientes apresentam
recrudescimento do secundarismo e, portanto, pode haver a transmissão. Essa maior
transmissibilidade explica-se pela riqueza de treponemas nas lesões, comuns na
sífilis primária (cancro duro) e secundária (lesões muco-cutâneas). As espiroquetas
penetram diretamente nas membranas mucosas ou entram por abrasões na pele41.
Essas lesões se tornam raras ou inexistentes a partir do segundo ano da doença.
Em gestantes, a taxa de transmissão vertical de sífilis para o feto é de até 80%
intraútero. Essa forma de transmissão pode ocorrer, ainda, durante o parto vaginal, se
a mãe apresentar alguma lesão sifilítica. A infecção fetal é influenciada pelo estágio da
doença na mãe (sendo maior nos estágios primário e secundário) e pelo tempo durante
o qual o feto foi exposto. Tal acometimento fetal provoca entre 30% e 50% de morte in
utero, parto pré-termo ou morte neonatal42.
5.3 Classificação clínica da sífilis
A sífilis é dividida em estágios que orientam o seu tratamento e monitoramento33,
conforme segue:
› Sífilis recente (primária, secundária e latente recente): até um ano de
evolução;
› Sífilis tardia (latente tardia e terciária): mais de um ano de evolução.
Sífilis primária: o tempo de incubação é de dez a 90 dias (média de três semanas). A
primeira manifestação é caracterizada por uma úlcera rica em treponemas, geralmente
única e indolor, com borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo, que surge
no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca ou outros
locais do tegumento), sendo denominada “cancro duro”. A lesão primária é acompanhada
de linfadenopatia regional (que acomete linfonodos localizados próximos ao cancro duro).
Sua duração costuma variar muito, em geral de três a oito semanas, e seu desaparecimento
independe de tratamento. Pode não ser notada ou não ser valorizada pelo paciente. Embora
de modo menos frequente, em alguns casos a lesão primária pode ser múltipla.
Sífilis secundária: ocorre em média entre seis semanas e seis meses após a
cicatrização do cancro, ainda que manifestações iniciais, recorrentes ou subentrantes
do secundarismo possam surgir em um período de até um ano. Excepcionalmente,
as lesões podem ocorrer em concomitância com a manifestação primária. As
manifestações são muito variáveis, mas tendem a seguir uma cronologia própria.
46
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Inicialmente, apresenta-se uma erupção macular eritematosa pouco visível
(roséola), principalmente no tronco e raiz dos membros. Nessa fase, são comuns as
placas em mucosas, assim como lesões acinzentadas e pouco visíveis nas mucosas.
As lesões cutâneas progridem para lesões mais evidentes, papulosas e eritematoacastanhadas, que podem atingir todo o tegumento, sendo frequentes nos genitais.
Habitualmente, acometem a região plantar e palmar, com um colarinho de escamação
característico, em geral não pruriginoso.
Mais adiante, podem ser identificados condilomas planos nas dobras mucosas,
especialmente na área anogenital. Trata-se de lesões úmidas e vegetantes, que são
frequentemente confundidas com as verrugas anogenitais causadas pelo HPV. Alopecia
em clareira e madarose são achados eventuais. O secundarismo é acompanhado de
micropoliadenopatia, sendo característica a identificação dos gânglios epitrocleares.
São comuns sintomas inespecíficos como febre baixa, mal-estar, cefaleia e adinamia.
A sintomatologia desaparece em algumas semanas, independentemente de
tratamento, trazendo a falsa impressão de cura. Atualmente, têm-se tornado mais
frequentes os quadros oculares, especialmente uveítes. A neurossífilis meningovascular,
com acometimento dos pares cranianos, além de quadros meníngeos e isquêmicos,
pode acompanhar essa fase, contrariando a ideia de que a doença neurológica é
exclusiva de sífilis tardia. Há que se considerar esse diagnóstico, especialmente, mas
não exclusivamente, em pacientes com imunodepressão.
Toda erupção cutânea sem causa determinada deve ser investigada
com testes para sífilis.
Sífilis latente: período em que não se observa nenhum sinal ou sintoma. O
diagnóstico faz-se exclusivamente pela reatividade dos testes treponêmicos e não
treponêmicos. A maioria dos diagnósticos ocorre nesse estágio. A sífilis latente é
dividida em latente recente (até um ano de infecção) e latente tardia (mais de um ano
de infecção). Aproximadamente 25% dos pacientes não tratados intercalam lesões de
secundarismo com períodos de latência.
Sífilis terciária: ocorre em aproximadamente 15% a 25% das infecções não tratadas,
após um período variável de latência, podendo surgir entre um e 40 anos depois do
início da infecção. A inflamação causada pela sífilis nesse estágio provoca destruição
tecidual. É comum o acometimento dos sistemas nervoso e cardiovascular. Além disso,
verifica-se a formação de gomas sifilíticas (tumorações com tendência a liquefação)
na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido. As lesões podem causar desfiguração,
incapacidade e até morte.
O Quadro 11 correlaciona as manifestações clínicas da sífilis adquirida com a
evolução e estágios da doença.
47
SÍFILIS ADQUIRIDA
Quadro 11 – Manifestações clínicas da sífilis adquirida, de acordo com o tempo de infecção,
evolução e estágios da doença
ESTÁGIOS DA SÍFILIS
ADQUIRIDA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sífilis primária
Cancro duro (úlcera genital)
Linfonodos regionais
Sífilis secundária
Lesões cutâneo-mucosas (roséola, placas mucosas, sifílides
papulosas, sifílides palmoplantares, condiloma plano, alopecia em
clareira, madarose, rouquidão)
Micropoliadenopatia
Linfadenopatia generalizada
Sinais constitucionais
Quadros neurológicos, oculares, hepáticos
Sífilis latente recente
(até um ano de duração) Assintomática
Sífilis latente tardia
(mais de um ano de duração) Assintomática
Sífilis terciária
Cutâneas: lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo
Ósseas: periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites,
sinovites e nódulos justa-articulares
Cardiovasculares: estenose de coronárias, aortite e aneurisma da
aorta, especialmente da porção torácica
Neurológicas: meningite, gomas do cérebro ou da medula, atrofia
do nervo óptico, lesão do sétimo par craniano, manifestações
psiquiátricas, tabes dorsalis e quadros demenciais como o da
paralisia geral
Fonte: DCCI/SVS/MS.
5.4 Métodos diagnósticos de sífilis
Os testes utilizados para o diagnóstico de sífilis são divididos em duas categorias:
exames diretos e testes imunológicos.
5.4.1 Exames diretos de sífilis
Os exames diretos são aqueles em que se realiza a pesquisa ou detecção do T. pallidum
em amostras coletadas diretamente das lesões, e estão descritos no Quadro 12.
48
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Quadro 12 – Métodos diagnósticos de sífilis: exames diretos
MÉTODO
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
DE SÍFILIS
MATERIAL SENSIBILIDADE/
ESPECIFICIDADE
SIGNIFICADO
CLÍNICO OBSERVAÇÕES
Exame
em
campo
escuro
Lesões primárias e
secundárias
Exsudato
seroso
das lesões
ativas para
observação
dos
treponemas
viáveis em
amostras
frescas
Alta sensibilidade
e especificidade
Depende da
experiência do
técnico
Teste eficiente
e de baixo custo
para diagnóstico
direto de sífilis
Positivo:
infecção ativa.
Considerar
diagnóstico
diferencial com
treponemas
não patogênicos
e outros
organismos
espiralados
Negativo:
considerar as
possibilidades:
1) O número de
T. pallidum na
amostra não foi
suficiente para
sua detecção;
2) A lesão está
próxima à cura
natural;
3) A pessoa
recebeu
tratamento
sistêmico ou
tópico
Positividade
em pessoas
com cancro
primário pode
ser anterior à
soroconversão
(positividade
nos testes
imunológicos)
Não é
recomendado
para lesões de
cavidade oral
Pesquisa
direta
com
material
corado
Esfregaço
em lâmina
ou cortes
histológicos
com
diferentes
corantes
Todas as técnicas
têm sensibilidade
inferior à
microscopia de
campo escuro
Fonte: DCCI/SVS/MS.
5.4.2 Testes imunológicos de sífilis
Os testes imunológicos são, certamente, os mais utilizados na prática clínica.
Caracterizam-se pela realização de pesquisa de anticorpos em amostras de sangue
total, soro ou plasma. Esses testes são subdivididos em duas classes, os treponêmicos
e os não treponêmicos (Quadro 13).
Testes treponêmicos: são testes que detectam anticorpos específicos produzidos
contra os antígenos de T. pallidum. São os primeiros a se tornarem reagentes, podendo
ser utilizados como primeiro teste ou teste complementar. Em 85% dos casos,
permanecem reagentes por toda vida, mesmo após o tratamento e, por isso, não são
indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento.
Existem vários tipos de testes treponêmicosb
:
b Os testes de hemaglutinação (TPHA), de aglutinação de partículas (TPPA) e de imunofluorescência indireta (FTA-abs)
são produzidos com antígenos naturais de Treponema pallidum. Esses antígenos são difíceis de obter, o que torna tais
testes mais caros. As metodologias do tipo ELISA, CMIA e testes rápidos são produzidas com antígenos sintéticos ou
recombinantes, fator que favorece sua comercialização por preços menores.
49
SÍFILIS ADQUIRIDA
› Os testes rápidos – TR utilizam principalmente a metodologia de
imunocromatografia de fluxo lateral ou de plataforma de duplo percurso –
DPP. São distribuídos pelo Ministério da Saúde para os estados e o Distrito
Federal, sendo os mais indicados para início de diagnóstico;
Os TR são práticos e de fácil execução, com leitura do resultado em,
no máximo, 30 minutos. Utilizam amostras de sangue total colhidas
por punção digital ou venosa. Têm a vantagem de ser realizados no
momento da consulta, possibilitando tratamento imediato.
› Testes de hemaglutinação (TPHA, do inglês T. Pallidum Haemagglutination
Test) e de aglutinação de partículas (TPPA, do inglês T. Pallidum Particle
Agglutination Assay); ensaios de micro-hemaglutinação (MHA-TP, do inglês
Micro-Haemagglutination Assay);
› Teste de imunofluorescência indireta (FTA-Abs, do inglês Fluorescent
Treponemal Antibody-Absorption);
› Ensaios imunoenzimáticos (como os testes ELISA, do inglês EnzymeLinked Immunosorbent Assay) e suas variações, como os ensaios de
quimiluminescência (CMIA, do inglês Chemiluminescent Microparticle
Immunoassay). A vantagem desses ensaios é sua elevada sensibilidade e
capacidade de automação.
Testes não treponêmicos: esses testes detectam anticorpos anticardiolipina
não específicos para os antígenos do T. pallidum. Permitem uma análise qualitativa
e quantitativa. Sempre que um teste não treponêmico é realizado, é imprescindível
analisar a amostra pura e diluída, em virtude do fenômeno prozonac
. Uma vez observada
reatividade no teste, a amostra deve ser diluída em um fator dois de diluição, até a última
diluição em que não haja mais reatividade no teste. O resultado final dos testes reagentes,
portanto, deve ser expresso em títulos (1:2, 1:4, 1:8 etc.). Os testes não treponêmicos são
utilizados para o diagnóstico (como primeiro teste ou teste complementar) e também
para o monitoramento da resposta ao tratamento e controle de cura.
b
A diferenciação entre teste qualitativo e quantitativo faz parte da rotina laboratorial para testar amostras com testes
não treponêmicos. O teste qualitativo se inicia com a amostra pura e diluída a 1:8 ou 1:16, para evitar resultados falso-não
reagentes em virtude do fenômeno prozona. Toda amostra reagente no teste qualitativo deve ser testada com o teste
quantitativo para determinar o título, ou seja, a maior diluição da amostra que ainda é reagente. As diluições testadas são
1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256, 1:512, 1:1024 e assim sucessivamente. O fenômeno prozona consiste na falta de
reatividade no teste realizado em uma amostra que, embora contenha anticorpos não treponêmicos, apresenta resultado
não reagente quando é testada sem diluir. Trata-se de fenômeno produzido por excesso de anticorpos em relação à
quantidade de antígenos, com formação de imunocomplexos solúveis, gerando resultados falso-não reagentes. Se a
amostra for não reagente no teste qualitativo, naturalmente não precisa de diluição para quantificação de anticorpos.
50
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SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
A queda adequada dos títulos é o indicativo de sucesso do tratamento. Os
testes não treponêmicos mais comumente utilizados no Brasil são o VDRL (do inglês
Venereal Disease Research Laboratory), o RPR (do inglês Rapid Plasma Reagin) e
o USR (do inglês Unheated-Serum Reagin). Resultados falso-reagentes, ainda que
raros, são passíveis de ocorrer. Anticorpos anticardiolipinas podem estar presentes
em outras doenças. Por isso, é sempre importante realizar testes treponêmicos e
não treponêmicos para a definição laboratorial do diagnóstico.
Os testes não treponêmicos tornam-se reagentes em cerca de uma a três semanas
após o aparecimento do cancro duro. Se a infecção for detectada nas fases tardias
da doença, são esperados títulos baixos nesses testes. Títulos baixos (≤ 1:4) podem
persistir por meses ou anos. Pessoas com títulos baixos em testes não treponêmicos,
sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida, são consideradas como
portadoras de sífilis latente tardia, devendo ser tratadas.
A denominada cicatriz sorológica ou memória sorológica caracteriza-se pela
persistência de resultados reagentes nos testes treponêmicos e/ou nos testes não
treponêmicos com baixa titulação após o tratamento adequado para sífilis, afastada a
possibilidade de reinfecção.
Quadro 13 – Métodos diagnósticos de sífilis: testes imunológicos
TESTES
IMUNOLÓGICOS
Não
treponêmicos
VDRL
RPR
TRUST
USR
Quantificáveis (ex.: 1:2, 1:4, 1:8).
Importantes para o diagnóstico e
monitoramento da resposta ao tratamento.
Treponêmicos
FTA-Abs
ELISA/EQL/CMIA
TPHA/TPPA/
MHA-TP
Teste rápido – TR
São os primeiros a se tornarem reagentes.
Na maioria das vezes, permanecem reagentes
por toda a vida, mesmo após o tratamento.
São importantes para o diagnóstico, mas
não estão indicados para monitoramento da
resposta ao tratamento.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
51
SÍFILIS ADQUIRIDA
A análise isolada do título de um único resultado de um teste não
treponêmico (ex.: VDRL, RPR) é um equívoco frequente. Textos antigos
mencionavam um ponto de corte acima do qual o resultado seria
indicativo de doença ativa e, abaixo, indicativo de resultado falsoreagente ou de inatividade da doença. Essa ideia leva a decisões
terapêuticas inadequadas.
Há que se incorporar definitivamente a ideia de que títulos altos nos
testes não treponêmicos (em queda) podem ser encontrados em
pacientes adequadamente tratados, e de que títulos baixos podem ser
encontrados em três situações:
- Infecção recente;
- Estágios tardios da infecção (sífilis tardia);
- Casos de pessoas adequadamente tratadas que não tenham atingido
a negativação. Esse fenômeno pode ser temporário ou persistente e é
denominado cicatriz sorológica.
Os testes treponêmicos (ex.: testes rápidos, FTA-Abs, TPHA), por sua
vez, permanecem quase sempre reagentes por toda a vida, apesar
de tratamento adequado. Entretanto, frente a achados clínicoepidemiológicos, na ausência de tratamento, são indicativos de doença
ativa. Ainda assim, os testes não treponêmicos devem ser solicitados
para acompanhamento sorológico.
A Figura 3 apresenta o desempenho dos testes laboratoriais em cada estágio de sífilis.
52
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SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Figura 3 – Estágios clínicos e métodos diagnósticos de sífilis
Fonte: adaptado de Brasil (2006)43.
5.5 Diagnóstico de sífilis
O diagnóstico de sífilis exige uma correlação entre dados clínicos, resultados de
testes laboratoriais, histórico de infecções passadas e investigação de exposição
recente. Apenas o conjunto de todas essas informações permitirá a correta avaliação
diagnóstica de cada caso e, consequentemente, o tratamento adequado.
A presença de sinais e sintomas compatíveis com sífilis (primária, secundária
e terciária) favorece a suspeição clínica. Entretanto, não há sinal ou sintoma
patognomônico da doença. Portanto, para a confirmação do diagnóstico, é necessário
solicitar testes diagnósticos. Nas fases sintomáticas, é possível a realização de exames
diretos, enquanto os testes imunológicos podem ser utilizados tanto na fase sintomática
quanto na fase de latência.
5.5.1 A escolha dos testes imunológicos
Considerando a sensibilidade dos fluxos diagnósticos, recomenda-se, sempre que
possível, iniciar a investigação por um teste treponêmico, preferencialmente o teste rápido.
53
SÍFILIS ADQUIRIDA
A combinação de testes sequenciais tem por objetivo aumentar o valor preditivo
positivo – VPP de um resultado reagente no teste inicial. O fluxograma em série é
custo-efetivo e está apresentado na Figura 4.
Figura 4 – Testes imunológicos para diagnóstico de sífilis
Teste treponêmico
REAGENTE:
- Teste rápido
- FTA-Abs
- TPHA
- EQL
Teste não
treponêmico
REAGENTE:
- VDRL
- RPR
Diagnóstico
de sífilis
confirmado*
+ =
Fonte: DCCI/SVS/MS.
*O diagnóstico de sífilis não estará confirmado quando houver presença de cicatriz sorológica, ou seja, persistência
de resultados reagentes nos testes treponêmicos e/ou não treponêmicos com baixa titulação após o tratamento
adequado, afastada a possibilidade de reinfecção.
Considerando a epidemia de sífilis no Brasil e a sensibilidade dos
fluxos de diagnóstico, recomenda-se iniciar a investigação pelo teste
treponêmico, que é o primeiro teste a ficar reagente.
Os profissionais de saúde, tanto de medicina quanto de enfermagem, devem
solicitar os testes imunológicos para sífilis, explicitando no formulário de solicitação a
finalidade do exame:
Diagnóstico de sífilis: solicitação para a rede laboratorial. O teste imunológico
deverá ser solicitado na indisponibilidade do teste rápido no serviço.
Diagnóstico de sífilis após TR reagente: quando foi realizada a testagem rápida
no serviço de saúde, com resultado reagente. Nesse momento, o laboratório iniciará a
investigação com o teste não treponêmico.
Monitoramento do tratamento de sífilis: quando o diagnóstico e tratamento
de sífilis já foram realizados e é necessário monitorar os títulos dos anticorpos
não treponêmicos.
54
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SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
5.5.2 Interpretação dos testes imunológicos e
conduta
O Quadro 14 apresenta as possíveis interpretações e condutas frente ao resultado
dos testes imunológicos.
Quadro 14 – Resultados de testes treponêmicos e não treponêmicos de sífilis, interpretação
e conduta
PRIMEIRO
TESTE +
TESTE
COMPLEMENTAR
POSSÍVEIS INTERPRETAÇÕES SENSIBILIDADE/
ESPECIFICIDADE
Teste
treponêmico:
reagente
+
Teste não
treponêmico:
reagente
Diagnóstico de sífilis.
• Classificação do estágio clínico
a ser definida de acordo com o
tempo de infecção e o histórico
de tratamento.
Cicatriz sorológica: tratamento
anterior documentado com queda
da titulação em pelo menos duas
diluições.
Quando sífilis, tratar,
realizar monitoramento
com teste não
treponêmico e notificar
o caso de sífilis.
Quando confirmado
caso de cicatriz
sorológica, apenas
orientar.
Teste
treponêmico:
reagente
+
Teste não
treponêmico: não
reagente
Realiza-se um terceiro teste
treponêmico com metodologia
diferente do primeiro.
• Se reagente: diagnóstico de sífilis
ou cicatriz sorológica.
• Se não reagente: considera-se
resultado falso-reagente para o
primeiro teste, sendo excluído o
diagnóstico de sífilis.
Se o terceiro teste treponêmico não
estiver disponível, avaliar exposição
de risco, sinais e sintomas e
histórico de tratamento para
definição de conduta.
Quando sífilis, tratar,
realizar monitoramento
com teste não
treponêmico e avaliar
critério de notificação
de sífilis.
Quando confirmado
caso de cicatriz
sorológica, apenas
orientar.
Para os casos
concluídos como
ausência de sífilis,
apenas orientar.
Teste não
treponêmico:
reagente
+
Teste
treponêmico:
reagente
Diagnóstico de sífilis.
Classificação do estágio clínico
a ser definida de acordo com o
tempo de infecção e o histórico de
tratamento.
Cicatriz sorológica: tratamento
anterior documentado com queda
da titulação em pelo menos duas
diluições.
Quando sífilis, tratar,
realizar monitoramento
com teste não
treponêmico e notificar
o caso de sífilis.
Quando confirmado
caso de cicatriz
sorológica, apenas
orientar.
Continua
55
SÍFILIS ADQUIRIDA
Teste não
treponêmico:
reagente
+
Teste
treponêmico:
não reagente
Realiza-se um terceiro teste
treponêmico com metodologia
diferente do primeiro.
O resultado final do fluxograma
será definido pelo resultado desse
terceiro teste.
• Se reagente, diagnóstico de sífilis
ou cicatriz sorológica.
• Se não reagente, considera-se
resultado falso-reagente para o
primeiro teste, sendo excluído o
diagnóstico de sífilis.
Se o terceiro teste treponêmico não
estiver disponível, avaliar exposição
de risco, sinais e sintomas e
histórico de tratamento para
definição de conduta.
Quando sífilis, tratar,
realizar monitoramento
com teste não
treponêmico e avaliar
critério de notificação
de sífilis.
Quando confirmado
caso de cicatriz
sorológica, apenas
orientar.
Para os casos
concluídos como
ausência de sífilis,
apenas orientar.
Teste não
treponêmico:
não reagente
ou
Teste
treponêmico:
não reagente
+
Não realizar teste
complementar se
o primeiro teste
for não reagente
e se não houver
suspeita clínica de
sífilis primária
Ausência de infecção ou período de
incubação (janela imunológica) de
sífilis recente.
Em caso de
suspeita clínica e/
ou epidemiológica,
solicitar nova coleta de
amostra em 30 dias.
Isso não deve, no
entanto, retardar
a instituição do
tratamento, caso o
diagnóstico de sífilis
seja o mais provável
(ex.: visualização de
úlcera anogenital) ou o
retorno da pessoa ao
serviço de saúde não
possa ser garantido.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
5.6 Tratamento de sífilis
A benzilpenicilina benzatina é o medicamento de escolha para o tratamento de sífilis,
sendo a única droga com eficácia documentada durante a gestação. Não há evidências
de resistência de T. pallidum à penicilina no Brasil e no mundo.
Outras opções para não gestantes, como a doxiciclina e a ceftriaxona, devem ser
usadas somente em conjunto com um acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso,
para garantir resposta clínica e cura sorológica.
Devido ao cenário epidemiológico atual, recomenda-se tratamento imediato
com benzilpenicilina benzatina após somente um teste reagente para sífilis (teste
treponêmico ou teste não treponêmico) nas seguintes situações (independentemente
da presença de sinais e sintomas de sífilis):
› Gestantes;
› Vítimas de violência sexual;
› Pessoas com chance de perda de seguimento (que não retornarão ao serviço);
Conclusão
56
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SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
› Pessoas com sinais/sintomas de sífilis primária ou secundária;
› Pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis.
A realização do tratamento com apenas um teste reagente para sífilis não exclui
a necessidade de realização do segundo teste (melhor análise diagnóstica), de
monitoramento laboratorial (controle de cura) e de tratamento das parcerias sexuais
(interrupção da cadeia de transmissão).
Para pacientes sintomáticos com suspeita de sífilis primária e secundária e
impossibilidade de realização de qualquer teste diagnóstico, recomenda-se tratamento
empírico imediato para sífilis recente, assim como para as respectivas parcerias sexuais.
5.6.1 Aplicação de benzilpenicilina benzatina
Como medida de garantia de acesso, a benzilpenicilina benzatina e a benzilpenicilina
potássica/cristalina passaram a ser componentes estratégicos na Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename) 2017, com aquisição centralizada pelo Ministério
da Saúde44. Atualmente, a compra e a distribuição de benzilpenicilina benzatina e
benzilpenicilina potássica/cristalina apresentam como base de cálculo a série histórica
de consumo e o movimento de estoque, registrados nos sistemas de informação do
Ministério da Saúde. Além disso, também são considerados os casos notificados de
sífilis adquirida, sífilis em gestantes e sífilis congênita.
A benzilpenicilina benzatina deve ser administrada exclusivamente por via
intramuscular. A região ventro-glútea é a via preferencial, por ser livre de vasos e
nervos importantes, sendo tecido subcutâneo de menor espessura, o que resulta em
poucos efeitos adversos e dor local45. Outros locais alternativos para aplicação são a
região do vasto lateral da coxa e o dorso glúteo.
A presença de silicone (prótese ou silicone líquido industrial) nos locais
recomendados pode impossibilitar a aplicação IM da medicação. Nesses
casos, optar pela medicação alternativa, conforme o Quadro 15.
5.6.2 Tratamento de sífilis recente, sífilis tardia e
neurossífilis
O Quadro 15 apresenta os esquemas terapêuticos utilizados para sífilis, de acordo
com a classificação clínica.
57
SÍFILIS ADQUIRIDA
Quadro 15 – Tratamento e monitoramento de sífilis
ESTADIAMENTO ESQUEMA
TERAPÊUTICO
ALTERNATIVAa
(EXCETO PARA
GESTANTES)
SEGUIMENTO (TESTE
NÃO TREPONÊMICO)
Sífilis recente:
sífilis primária,
secundária e
latente recente
(com até um ano de
evolução)
Benzilpenicilina benzatina 2,4
milhões UI, IM, dose única (1,2
milhão UI em cada glúteo)b
Doxiciclina 100mg,
12/12h, VO, por 15 dias
Teste não
treponêmico
trimestral (em
gestantes, o controle
deve ser mensal)
Sífilis tardia: sífilis
latente tardia
(com mais de um
ano de evolução)
ou latente com
duração ignorada e
sífilis terciária
Benzilpenicilina benzatina 2,4
milhões UI, IM, 1x/semana (1,2
milhão UI em cada glúteo) por
3 semanasc
Dose total: 7,2 milhões UI, IM
Doxiciclina 100mg,
12/12h, VO, por 30 dias
Teste não
treponêmico
trimestral (em
gestantes, o controle
deve ser mensal)
Neurossífilis
Benzilpenicilina potássica/
cristalina 18-24 milhões UI,
1x/ dia, IV, administrada em
doses de 3-4 milhões UI, a
cada 4 horas ou por infusão
contínua, por 14 dias
Ceftriaxona 2g, IV, 1x/
dia, por 10-14 dias
Exame de LCR de
6/6 meses até
normalização
Fonte: DCCI/SVS/MS.
a
A benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para o tratamento adequado das gestantes.
b
No caso de sífilis recente em gestantes, alguns especialistas recomendam uma dose adicional de 2,4 milhões de
unidades de penicilina G benzatina, IM, uma semana após a primeira dose46. c
Em não gestantes, o intervalo entre doses não deve ultrapassar 14 dias. Caso isso ocorra, o esquema deve ser
reiniciado47. Em gestantes, o intervalo entre as doses não deve ultrapassar sete dias. Caso isso ocorra, o esquema deve
ser reiniciado46.
Importante!
O intervalo preconizado de administração de benzilpenicilina benzatina
para o tratamento de sífilis é de uma semana entre as doses. Em
gestantes, o esquema deve ser reiniciado se o intervalo ultrapassar
os sete dias entre as doses. Em pessoas não gestantes, reiniciar o
esquema se transcorrerem mais de 14 dias entre as doses.
A benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para o tratamento
adequado das gestantes. Qualquer outro tratamento realizado durante a gestação, para
fins de definição de caso e abordagem terapêutica de sífilis congênita, é considerado
tratamento não adequado da mãe; por conseguinte, o RN será notificado como sífilis
congênita e submetido a avaliação clínica e laboratorial.
A resolução dos sinais e sintomas após o tratamento, caso estes tenham estado
previamente presentes, é indicativa de resposta à terapia. No entanto, o monitoramento
pós-tratamento com teste não treponêmico é recomendado a todos os pacientes para
determinar se ocorreu resposta imunológica adequada48 (ver seção 5.7).
58
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SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
5.6.3 Reação de Jarisch-Herxheimer
A reação de Jarisch-Herxheimer é um evento que pode ocorrer durante as 24
horas após a primeira dose de penicilina, em especial nas fases primária ou secundária.
Caracteriza-se por exacerbação das lesões cutâneas, mal-estar geral, febre, cefaleia e
artralgia, que regridem espontaneamente após 12 a 24 horas49. Pode ser controlada com
o uso de analgésicos simples, conforme a necessidade, sem ser preciso descontinuar
o tratamento.
As pessoas com prescrição de tratamento devem ser alertadas quanto à
possibilidade de ocorrência dessa reação, em especial para que se faça distinção
em relação aos quadros de alergia à penicilina. Estes são muito raros com o uso da
benzilpenicilina benzatina e, quando ocorrem, apresentam-se frequentemente na
forma de urticária e exantema pruriginoso.
Gestantes que apresentam essa reação podem ter risco de trabalho de parto
prematuro em razão da liberação de prostaglandinas em altas doses. Entretanto, caso a
gestante não seja tratada adequadamente para sífilis, o risco de abortamento ou morte
fetal é maior que os riscos potenciais da reação11.
5.6.4 Segurança e eficácia da administração da
benzilpenicilina benzatina
A administração de benzilpenicilina benzatina pode ser feita com
segurança na Atenção Primária à Saúde, tanto para a pessoa com sífilis
quanto suas(s) parceria(s) sexual(is).
A probabilidade de reação adversa às penicilinas, em especial as reações graves, é
muito rara. Diversos medicamentos normalmente prescritos e utilizados na prática clínica
diária (ex.: anti-inflamatórios não esteroides – AINE, lidocaína etc.), bem como alimentos
(ex.: nozes, frutos do mar, corantes etc.) apresentam maiores riscos de anafilaxia, mas
não há tanto temor quanto à sua administração ou consumo. Infelizmente, o receio
de reações adversas à penicilina por profissionais de saúde, em especial a raríssima
reação anafilática, tem contribuído para a perda do momento oportuno de tratamento
de pessoas com sífilis, colaborando para a manutenção da cadeia de transmissão da
doença, inclusive sua faceta mais grave, a sífilis congênita11.
A possibilidade de reação anafilática à administração de benzilpenicilina benzatina é
de 0,002%, segundo levantamento das evidências científicas constante no relatório de
recomendação: Penicilina benzatina para prevenção da Sífilis Congênita durante a gravidez,
elaborado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS – Conitec50.
59
SÍFILIS ADQUIRIDA
O receio de ocorrência de reações adversas não é impeditivo para a administração
de benzilpenicilina benzatina nos serviços de saúde, especialmente na Atenção
Primária à Saúde – APS. A anafilaxia, como discutido anteriormente, não é exclusiva
das penicilinas e, portanto, os serviços devem estar cientes dos procedimentos a
serem adotados em tal situação. A adrenalina é a droga de escolha para o tratamento
da reação de anafilaxia e a pessoa deverá receber atendimento conforme preconizado
pelo Caderno da Atenção Básica nº 28, v. II, Acolhimento à Demanda Espontânea:
Queixas mais comuns na Atenção Básica51, capítulo 2: Queixas comuns no atendimento
à demanda espontânea e urgências/emergências, p. 25.
Destaca-se também a Decisão nº 0094/2015, do Conselho Federal de Enfermagem
– Cofen, que reforça a importância da administração da benzilpenicilina benzatina pelos
profissionais de enfermagem na Atenção Básica52, além da Nota Técnica Cofen/CTLN
nº 03/2017, que reafirma esse compromisso de cuidado à saúde53.
5.6.5 Teste de sensibilidade à benzilpenicilina
benzatina
A maioria dos casos identificados grosseiramente como suspeitos de serem
alérgicos à penicilina carecem de anamnese criteriosa para qualificar essa alteração.
Em vista disso, torna-se fundamental e imperativo que a anamnese seja objetiva, para
a adequada obtenção dessas informações. Tal medida fundamentou-se no elevado
número de casos suspeitos de alergia à penicilina encaminhados para dessensibilização,
constatando-se que a quase totalidade deles foram descartados somente pela
anamnese. Por sua vez, o uso de derivados da penicilina também pode deflagrar crise
de alergia à penicilina54.
Relembre-se que dor e reação local, rash maculopapular, náusea, prurido, malestar, cefaleia, história de algum evento suspeito há mais de dez anos ou história
familiar, entre outras manifestações, isoladamente não configuram alergia à penicilina.
As manifestações clínicas que justificam encaminhar a gestante para descartar o
diagnóstico de alergia à penicilina incluem reação anafilática prévia e lesões cutâneas
graves, como síndrome de Stevens-Johnson55. Gestantes comprovadamente alérgicas
à penicilina devem ser dessensibilizadas em ambiente hospitalar.
Para orientar a anamnese, visando obter informações mais específicas sobre o
passado de alergia à penicilina, podem-se dirigir às gestantes algumas perguntas com
maior potencial de assertividade, dentre as quais:
1) Você se lembra dos detalhes da reação?
2) Há quantos anos a reação ocorreu?
3) Como foi o tratamento?
60
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4) Qual foi o resultado?
5) Por que você recebeu penicilina?
6) Você já fez algum tratamento com antibióticos depois desse evento?
7) Quais foram esses medicamentos? (lembrar que medicamentos como a
ampicilina, a amoxicilina e as cefalosporinas são exemplos de drogas derivadas
da penicilina)
8) Você já fez uso de penicilina ou de seus derivados após esse evento que você
acha que foi alergia à penicilina?
5.7 Monitoramento pós-tratamento de sífilis
Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL/
RPR) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante
da população (incluindo PVHIV), a cada três meses até o 12º mês de
acompanhamento do paciente (3, 6, 9 e 12 meses).
A pessoa tratada com sucesso pode ser dispensada de novas coletas após um ano
de seguimento pós-tratamento. Entretanto, a aquisição de uma nova IST, especialmente
sífilis, é um fator de risco para outras IST. Deve-se considerar fortemente a realização de
rastreamento de acordo com a história sexual e o gerenciamento de risco para sífilis e
outras IST na população de pessoas curadas de sífilis.
Os testes não treponêmicos não são automatizados; portanto, pode haver
diferença entre leituras em momentos diferentes e/ou quando estas são realizadas por
mais de um observador. Por essa razão, variações do título em uma diluição (ex.: de 1:2
para 1:4; ou de 1:16 para 1:8) devem ser analisadas com cautela.
O monitoramento é fundamental para classificar a resposta ao tratamento,
identificar possível reinfecção e definir a conduta correta para cada caso. Didaticamente,
a resposta ao tratamento é classificada em:
› Resposta imunológica adequada;
› Critérios de retratamento: reativação e/ou reinfecção.
61
SÍFILIS ADQUIRIDA
O monitoramento deve ser realizado com teste não treponêmico e,
sempre que possível, com o mesmo método diagnóstico.
Por exemplo: se o diagnóstico for realizado com VDRL, deve-se manter
seguimento com VDRL. Em caso de diagnóstico realizado com RPR,
manter seguimento com RPR.
5.7.1 Resposta imunológica ao tratamento de sífilis
Tradicionalmente, é indicação de sucesso de tratamento a diminuição da titulação
em duas diluições dos testes não treponêmicos em até três meses e quatro diluições
até seis meses, com evolução até a sororreversão (teste não treponêmico não
reagente)56. Essa resposta é mais comum em pessoas de menos idade, com títulos
não treponêmicos mais altos no início do tratamento e em estágios mais recentes da
infecção (sífilis primária, secundária e latente recente)57. Mesmo que ocorra resposta
adequada ao tratamento, o seguimento clínico deve ser mantido, com o objetivo de
monitorar possível reativação ou reinfecção.
Atualmente, para a definição de resposta imunológica adequada, utiliza-se o teste
não treponêmico não reagente ou uma queda na titulação em duas diluições em até
seis meses para sífilis recente e queda na titulação em duas diluições em até 12 meses
para sífilis tardia33,58-61. Quanto mais precoces forem o diagnóstico e o tratamento, mais
rapidamente haverá o desaparecimento dos anticorpos circulantes, com a consequente
negativação dos testes não treponêmicos, ou, ainda, sua estabilização em títulos baixos.
Deve-se realizar a coleta do teste não treponêmico, sempre que possível, no início
do tratamento (idealmente, no primeiro dia de tratamento), uma vez que os títulos
podem aumentar significativamente se o tratamento só for iniciado após alguns dias
do diagnóstico. Isso é importante para a documentação da titulação no momento do
início do tratamento e servirá como base para o monitoramento clínico.
A persistência de resultados reagentes em testes não treponêmicos após o
tratamento adequado e com queda prévia da titulação em pelo menos duas diluições,
quando descartada nova exposição de risco durante o período analisado, é chamada de
“cicatriz sorológica” (serofast) e não caracteriza falha terapêutica.
62
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TÍTULO x DILUIÇÃO
Quando os títulos da amostra diminuem em duas diluições (ex.: de 1:64
para 1:16), isso significa que o título da amostra caiu quatro vezes. Tal se
dá porque a amostra é diluída em um fator 2; logo, uma diluição equivale
a dois títulos.
Para realizar um teste não treponêmico, são feitas várias diluições da
amostra. A última diluição que ainda apresenta reatividade permite
determinar o título (ex.: a amostra reagente até a diluição 1:16
corresponde ao título 16).
No Brasil, a maioria dos laboratórios libera o resultado na forma de diluição.
5.7.2 Critérios de retratamento de sífilis:
reativação ou reinfecção
Muitas vezes, é difícil distinguir entre reinfecção, reativação e cicatriz sorológica,
sendo fundamental a avaliação da presença de sinais e sintomas clínicos novos, da
epidemiologia (reexposição), do histórico de tratamento (duração, adesão e medicação
utilizada) e dos exames laboratoriais prévios, para facilitar a elucidação diagnóstica.
São critérios de retratamento e necessitam de conduta ativa do profissional de saúde:
› Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis
meses (sífilis recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após
o tratamento adequado (ex.: de 1:32 para >1:8; ou de 1:128 para >1:32),
OU
› Aumento da titulação em duas diluições ou mais (ex.: de 1:16 para 1:64; ou de
1:4 para 1:16),
OU
› Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.
O esquema de retratamento, se para sífilis recente ou tardia, irá depender de
cada caso. A investigação de neurossífilis por meio de punção lombar está indicada
na população geral, quando não houver exposição sexual no período que justifique
uma reinfecção. Para PVHIV, a investigação é recomendada em todos os casos de
retratamento, independentemente de haver ocorrido ou não nova exposição. Em
caso de exame de líquido cefalorraquidiano – LCR compatível com neurossífilis, tratar
conforme o Quadro 19.
63
SÍFILIS ADQUIRIDA
O monitoramento mensal das gestantes e da população geral aos três
e aos nove meses não tem o intuito de avaliar queda da titulação, mas
principalmente descartar aumento da titulação em duas diluições, o que
configuraria reinfecção/reativação e necessidade de retratamento da
pessoa e das parcerias sexuais.
5.8 Neurossífilis
A neurossífilis acomete o sistema nervoso central, o que pode ocorrer já
nas fases iniciais da infecção.
O envolvimento do sistema nervoso central – SNC pode ocorrer durante qualquer
estágio da sífilis, sendo comuns anormalidades laboratoriais do LCR em pessoas
infectadas já nos estágios iniciais da doença33, pois o T. pallidum invade precocemente
o SNC dentro de horas a dias após a inoculação. A neuroinvasão pode ser transitória, e
os preditores de sua persistência e do início de sinais e sintomas clínicos não estão bem
estabelecidos62.
O comprometimento sintomático do SNC nos estágios tardios (sífilis terciária)
era uma condição extremamente comum na era pré-antibiótica, afetando 5% a 10%
de todas as pessoas que apresentavam sífilis não tratada. Caracterizava-se por uma
grande variedade de anormalidades neurológicas, incluindo tabes dorsalis, acidente
vascular cerebral – AVC, demência e morte. A neurossífilis precoce aparece logo após
a infecção sifilítica, causando meningite e anormalidades nos nervos cranianos63,64. A
história natural da neurossífilis é apresentada na Figura 5.
64
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Figura 5 – História natural da neurossífilis
Infecção pelo T.
pallidum
Invasão do sistema nervoso central
Meningite persistente
Neurossífilis assintomáca recente
Clareamento
Neurossífilis
sintomá ca recente
(semanas-meses-anos)
Neurossífilis
sintomá ca tardia
(anos-décadas)
Meningite
sintomá ca
Lesão
meningovascular
Tabes
dorsalis
Paresia
geral
Fonte: adaptado de Marra (2015)64.
65
SÍFILIS ADQUIRIDA
Com a era antibiótica e o uso dominante dos beta-lactâmicos, a apresentação clínica
da neurossífilis sofreu mudanças, entre a quais o aumento dos quadros oligossintomáticos
e atípicos41,65. No Quadro 16 encontram-se as alterações clínicas da neurossífilis.
Quadro 16 – Manifestações clínicas da neurossífilis
› Envolvimento ocular (uveíte, paralisia de nervos cranianos)
› Envolvimento auditivo
› Paresia geral
› Deficiência cognitiva
› Mudanças de comportamento
› Demência
› Depressão
› Mania
› Psicose com alucinações visuais ou auditivas
› Dificuldades de memória
› Confusão mental
› Meningite sifilítica
› Lesão meningovascular: acometimento isquêmico principalmente da cápsula interna,
artéria cerebral média, carótida, artéria basilar, artéria cerebral posterior e vasos
cerebelares
› Tabes dorsalis
› Goma sifilítica
› Epilepsia
Fonte: DCCI/SVS/MS.
O acometimento ocular é passível de ocorrer em qualquer estrutura do olho. A
uveíte posterior e a panuveíte são as ocorrências mais comuns e podem evoluir com
diminuição da acuidade visual. A sífilis ocular é frequentemente associada a meningite
sifilítica (assintomática e sintomática).
5.8.1 Diagnóstico de neurossífilis
O diagnóstico de neurossífilis continua a ser um desafio, pois não há teste padrãoouro. Consequentemente, o diagnóstico é baseado em uma combinação de achados
clínicos, alterações do LCR e resultado do VDRL no LCR. As indicações para punção
lombar estão descritas no Quadro 17.
66
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SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Quadro 17 – Indicação de punção lombar para pesquisa de neurossífilis
› Na presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos;
› Em caso de evidência de sífilis terciária ativa;
› Após falha ao tratamento clínico sem reexposição sexual (ver critérios de retratamento,
seção 5.7.2). Para PVHIV, a punção lombar está indicada após falha ao tratamento,
independentemente da história sexual.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
Não existe uma única prova sensível e específica para o diagnóstico de neurossífilis.
Devido à sua baixa sensibilidade, o RPR não é recomendado para o diagnóstico de
neurossífilis66. O método de escolha é o VDRL, com sensibilidade que varia de 50% a
70%67. Embora seja possível encontrar resultados falso-reagentes (ex.: em caso de
tripanossomíase, malária cerebral ou carcinomatose meníngea), na prática um VDRL
reagente confere diagnóstico de neurossífilis41,68-70.
Em relação aos testes treponêmicos, apesar de sua alta sensibilidade, estes apresentam
especificidade muito variável e o seu valor preditivo negativo – VPN varia de acordo com a
prevalência da doença. Em locais de alta prevalência, o VPN é baixo, ou seja, um resultado
não reagente não exclui a doença71-73. Portanto, não se recomenda a solicitação desse teste
como rotina, principalmente no atual cenário epidemiológico brasileiro.
Em relação à análise do LCR, é raro encontrar pacientes com neurossífilis que não
apresentem pleocitose, sendo o aumento linfomonocitário o achado mais comum74.
Níveis de proteína no LCR não são nem sensíveis nem específicos para neurossífilis, mas
sua normalização é importante para o monitoramento pós-tratamento62,63,74-76.
5.8.2 Tratamento da neurossífilis
Devem ser tratados para neurossífilis todos os pacientes com sífilis que apresentem
os achados descritos no Quadro 18.
Quadro 18 – Quem deve ser tratado para neurossífilis?
Todos os casos com VDRL reagente no LCR, independentemente
da presença de sinais e sintomas neurológicos e/ou oculares
Casos que apresentem VDRL não reagente no LCR, com alterações bioquímicas no LCR
E
presença de sinais e sintomas neurológicos e/ou oculares e/ou achados
de imagem do SNC característicos da doença
E
desde que os achados não possam ser explicados por outra doença
Fonte: DCCI/SVS/MS.
67
SÍFILIS ADQUIRIDA
Os esquemas de tratamento de primeira escolha e alternativo estão descritos no
Quadro 19.
Quadro 19 – Tratamento da neurossífilis
NEUROSSÍFILIS TRATAMENTO
Primeira escolha
Benzilpenicilina potássica/cristalina, 3 a 4 milhões
UI, 4/4h, IV ou por infusão contínua, totalizando
18-24 milhões por dia, por 14 dias.
Alternativa Ceftriaxona 2g, IV, 1x/dia, por 10 a 14 dias.
Fonte: Adaptado de WHO (2016)47.
5.8.3 Monitoramento pós-tratamento de
neurossífilis
Indivíduos tratados para neurossífilis devem ser submetidos à punção liquórica de
controle após seis meses do término do tratamento. Na persistência de alterações do
LCR, recomenda-se o retratamento e punções de controle em intervalos de seis meses,
até a normalização da celularidade e resultado não reagente no VDRL. Em PVHIV, essa
resposta pode ser mais lenta, sendo necessária uma avaliação caso a caso77.
A normalização de testes não treponêmicos em amostras de sangue (queda da
titulação em pelo menos duas diluições ou sororreversão para não reagente) pode
ser um parâmetro a ser considerado como resposta ao tratamento da neurosífilis,
principalmente em um cenário de indisponibilidade de realização da punção lombar77.
5.9 Sífilis: particularidades em populações
especiais
5.9.1 Gestantes
Como referido nas seções anteriores, as gestantes com sífilis, devido à grande
probabilidade de transmissão vertical, devem receber cuidados especiais, conforme segue:
› As gestantes devem ser testadas para sífilis, no mínimo, na primeira consulta de
pré-natal, no início do terceiro trimestre e na internação para o parto, em caso de
aborto/natimorto ou história de exposição de risco/violência sexual11;
› As gestantes com testes rápidos reagentes para sífilis deverão ser
consideradas como portadoras de sífilis até prova em contrário;
68
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SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
› Na ausência de tratamento adequado, recente e documentado, as gestantes
deverão ser tratadas no momento da consulta;
› Ainda nesse momento, deve ser solicitado, ou preferencialmente colhido,
teste não treponêmico (linha de base), para seguimento sorológico;
› Existe evidência de que os benefícios suplantam o custo e o risco do
tratamento com benzilpenicilina benzatina;
› O retardo do tratamento no aguardo de resultados do teste complementar
faz com que o profissional perca tempo e a oportunidade de evitar a
transmissão vertical da sífilis;
› O monitoramento sorológico deve ser mensal até o termo. Após o parto, o
seguimento é trimestral até o 12º mês de acompanhamento (3, 6, 9 e 12 meses);
› A gravidez também é um assunto de homens. Estimular a participação
do pai/parceiro durante todo o pré-natal é essencial para o bem-estar
biopsicossocial da mãe, do bebê e dele próprio;
› É fundamental a implementação do pré-natal do parceiro, conforme o Guia
do pré-natal do parceiro para profissionais de saúde78.
› No caso de gestante com cicatriz sorológica para sífilis, a testagem para
sífilis deve ser mantida conforme rotina preconizada no pré-natal (1º e 3º
trimestres de gestação), idealmente por meio de testes não treponêmicos.
Para mais informações sobre o tratamento da(s) parceria(s) sexual(is), consultar o
item 5.10 – Sífilis: parceria sexual.
5.9.2 Pessoas vivendo com HIV
A prevalência de sífilis é maior entre as PVHIV que entre as pessoas negativas para
o HIV. Uma revisão sistemática mostrou uma mediana de 9,5% de prevalência desse
agravo entre as PVHIV79. Modelos que demonstraram o impacto da terapia antirretroviral
– TARV na epidemia de HIV não incluíram o estudo desse impacto sobre as outras IST80.
Estudos sugerem que a alta taxa de sífilis é mais provavelmente causada por fatores
comportamentais que por fatores imunológicos81-83.
A aquisição de sífilis e outras IST em PVHIV confirma a vulnerabilidade e a falha
na adesão às orientações de prevenção. Pessoas com comportamento sexual de alto
risco muitas vezes têm acesso limitado aos cuidados de saúde, devido a questões
econômicas e/ou estigmatização social84.
69
SÍFILIS ADQUIRIDA
A atuação dos profissionais de saúde, por meio de orientações
preventivas, suspeição clínica, rastreio dos assintomáticos e tratamento
e seguimento adequado dos infectados, é fundamental para o controle
da sífilis no país, considerando a epidemia desse agravo e sua alta
prevalência entre as PVHIV.
As úlceras genitais podem facilitar a transmissão sexual e perinatal do HIV. A quebra
da integridade do epitélio mucoso ocasiona uma via de entrada para o vírus. Além disso,
há um influxo local de linfócitos T-CD4+ e um aumento da expressão de correceptores
CCR5 em macrófagos, elevando a probabilidade de aquisição do HIV.
Há relatos isolados de comportamento anormal dos testes imunológicos de sífilis
e de resposta terapêutica atípica em PVHIV. As recomendações diagnósticas para essa
população, no entanto, são as mesmas para pessoas sem infecção por HIV. O tratamento
com benzilpenicilina benzatina deve ser realizado de acordo com a fase clínica da doença.
Recomenda-se especial atenção às complicações oculares e neurológicas, que
tendem a ser mais frequentes nos pacientes com HIV, pelo menos naqueles não tratados
ou tratados de forma não adequada. Todas as PVHIV diagnosticadas com sífilis devem
ser submetidas a um exame neurológico minucioso. Em caso de sinais ou sintomas
oculares e/ou neurológicos, a consulta com especialista não deve ser retardada e a
punção lombar passa a ser uma imposição diagnóstica.
O curso clínico da sífilis pode ser alterado pela coinfecção com HIV, com a ocorrência
de manifestações atípicas ou mais agressivas. As apresentações clínicas de cada
estágio geralmente são semelhantes às dos pacientes sem infecção pelo HIV. No
entanto, pode ocorrer:
› Desenvolvimento de cancros múltiplos e profundos ou atípicos, de resolução
mais lenta;
› Maior frequência de sobreposição de estágios; concomitância de lesões
primárias e secundárias no momento do diagnóstico;
› Maior frequência da forma clínica de secundarismo; habitualmente, os sintomas
constitucionais são mais exuberantes e as lesões cutâneas mais agressivas;
› Predisposição para o desenvolvimento de lesões oftálmicas e neurológicas.
O diagnóstico de sífilis em PVHIV é realizado da mesma forma que nos indivíduos
sem a infecção. Quando os achados clínicos são sugestivos de sífilis, mas os testes
imunológicos são não reagentes ou as interpretações deixam dúvidas, exames
alternativos como biópsia da lesão e microscopia de campo escuro de material da lesão
podem ser úteis para o diagnóstico85.
70
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Os casos de neurossífilis meningovascular de apresentação precoce são mais
prevalentes em pessoas com infecção pelo HIV, particularmente naquelas com aids. A
neurossífilis deve ser considerada no diagnóstico diferencial das encefalites.
Já entre pacientes assintomáticos, é importante ter em mente a escassez de dados
científicos de qualidade que orientem a tomada de decisão86. Desconhece-se a importância
clínica e prognóstica das anormalidades laboratoriais do LCR nesses pacientes. Alterações
liquóricas são comuns em pessoas coinfectadas com HIV nos estágios iniciais de sífilis,
mesmo sem sintomas neurológicos. Vários estudos demonstram que as alterações do LCR
estão associadas a contagens de LT-CD4+ abaixo de 350 células/mm3
ou em combinação
com titulações de VDRL maiores ou iguais a 1:3287-90.
No entanto, a realização rotineira da punção lombar, sem sinais ou sintomas
neurológicos, não foi associada a melhores desfechos clínicos. O Quadro 20 destaca as
recomendações para punção lombar em PVHIV, a fim de investigar neurossífilis.
Quadro 20 – Indicação de punção lombar, em PVHIV, para pesquisa de neurossífilis
› Presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos;
› Evidência de sífilis terciária ativa;
› Falha ao tratamento clínico, independentemente da história sexual.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
Os critérios diagnósticos e de tratamento para PVHIV são os mesmos para
pacientes negativos para o HIV.
Para mais informações, consultar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos91, disponível em: www.aids.gov.br/pcdt.
5.10Sífilis: parcerias sexuais
Um terço das parcerias sexuais de pessoas com sífilis recente desenvolverão
a infecção dentro de 30 dias da exposição. Portanto, além da avaliação clínica e do
seguimento laboratorial, se houve exposição à pessoa com sífilis (até os 90 dias
anteriores), recomenda-se oferta de tratamento presuntivo a esses parceiros sexuais
(independentemente do estágio clínico ou de sinais e sintomas), com dose única de
benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões, UI, IM (1,2 milhão de UI em cada glúteo).
Todas as parcerias devem ser testadas. Quando o teste de sífilis for reagente,
recomenda-se tratamento de sífilis adquirida no adulto, de acordo com o estágio clínico.
A avaliação e o tratamento das parcerias sexuais são cruciais para interromper a
cadeia de transmissão da infecção.
71
SÍFILIS ADQUIRIDA
5.11 Algoritmo de decisão clínica para manejo
da sífilis adquirida e sífilis em gestantes
Dividido em seis lâminas, é uma ferramenta de apoio à decisão clínica que sintetiza
as recomendações para sífilis adquirida e sífilis em gestantes. Com o uso desse
algoritmo pelos profissionais de saúde, tanto de medicina como de enfermagem, será
possível testar, diagnosticar, tratar, notificar e monitorar os casos de sífilis adquirida e
em gestantes.
As cinco primeiras lâminas abordam a investigação para o diagnóstico de sífilis.
São lâminas que procuram contemplar a diversidade de realidades do Brasil. O número
de lâminas utilizadas para o diagnóstico dependerá da estrutura do serviço em que o
profissional de saúde trabalha (disponibilidade de teste rápido, rede laboratorial mais
estruturada ou menos estruturada).
A lâmina 1 aborda quem, quando e como testar para sífilis. Reforça-se, aqui, a
importância da implantação e utilização do teste rápido para sífilis (teste treponêmico
de alta sensibilidade e especificidade, realizado no local) já no primeiro atendimento, de
forma oportuna e sem necessidade de encaminhamento ou agendamento.
A lâmina 2 orienta a interpretação e conduta frente aos testes treponêmicos ou não
treponêmicos não reagentes. Já as lâminas 3 e 4 trazem a interpretação e conduta após
testes rápidos treponêmico (lâmina 3) e não treponêmico reagentes (lâmina 4). Na lâmina 3
(teste rápido reagente), o próximo passo indicado é “Solicitar diagnóstico de sífilis após TR
reagente”. Dessa forma, o laboratório não iniciará o fluxograma de diagnóstico por um teste
treponêmico (já executado pelo serviço) e realizará diretamente um teste não treponêmico
(os mais disponíveis no Brasil são o VDRL e o RPR).
A lâmina 4 indica a conduta diante de um teste não treponêmico reagente isolado.
Assim, o fluxograma de diagnóstico deverá ser continuado com a realização de um teste
rápido treponêmico. Os resultados dos dois testes, associados à apresentação clínica e
ao histórico epidemiológico, definirão a conduta clínica.
A lâmina 5 traz a alternativa, na indisponibilidade do teste rápido, de solicitação de
diagnóstico de sífilis à rede laboratorial (fluxo laboratorial). Nesse caso, o laboratório já
realizará o fluxograma completo (teste treponêmico e não treponêmico, quando for o
caso). Dessa maneira, evita-se que o paciente necessite retornar ao laboratório para
ser novamente testado após o primeiro teste para sífilis reagente, já que o laboratório
realizará o segundo ou o terceiro teste com a mesma amostra.
A lâmina 6 contém as condutas de tratamento e monitoramento de sífilis. Elas
estão na mesma lâmina para reforçar que tão importante quanto tratar é garantir
a segurança do paciente e de suas parcerias sexuais por meio do monitoramento
adequado. Os testes recomendados para o monitoramento são os não treponêmicos.
73
72
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
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SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Para o monitoramento, a pessoa deverá realizar preferencialmente o mesmo tipo de
teste, no mesmo laboratório, de maneira a minimizar diferenças de interpretação do
resultado laboratorial.
No enfrentamento da epidemia de sífilis, necessita-se uma alta suspeição clínica,
com testagem de pacientes assintomáticos e tratamento e monitoramento de todos
os casos e de suas parcerias sexuais. Nunca se está diante de apenas um caso de sífilis
– são sempre pelo menos duas pessoas infectadas. Muitas vezes se trata de toda
uma rede sexual infectada. Conversar com o paciente sobre suas práticas e parcerias
sexuais é realizar uma boa assistência à saúde.
Para o combate à sífilis congênita, o tratamento da gestante com benzilpenicilina
benzatina após um teste reagente é fundamental. Quanto mais tempo uma gestante
com sífilis permanece sem tratamento, maior o período de exposição e o risco de
infecção para o concepto. A benzilpenicilina benzatina é segura e representa a melhor
opção para o tratamento da mãe e da criança. Garantir o tratamento adequado da
gestante, além de registrá-lo na caderneta de pré-natal, é impedir que o recém-nascido
passe por intervenções biomédicas desnecessárias, que podem colocá-lo em risco e
comprometer a relação mãe-bebê.
73
SÍFILIS ADQUIRIDA
Figura 6 – Algoritmo para manejo da sífilis adquirida e sífilis em gestantes
Lâmina 1 –Quem, quando e como testar para sífilis
O serviço de saúde tem teste rápido para sífilis disponível?
Testar para sífilis em uma ou mais das seguintes situações:
• Sempre:
- Pessoa com episódio de exposição sexual sem uso de preserva vo (avaliartambém outras IST, hepa tes virais, HIV e PEP) - Pessoa em situação de violência sexual (avaliar também outras IST, hepa tes virais, HIV e PEP) - Pessoa com diagnós co de outras IST - Pessoa com parceria(s) sexual(is) com diagnós co de sífilis
-Gestante na primeira consulta de pré-natal, no início do terceiro trimestre (28ª semana) e no momento do parto (ou em caso de aborto/na morto). - Puérpera sem registro de teste para sífilis no pré-natal - Mulher com diagnós co de abortamento espontâneo/na morto - Pessoa com sinais clínicos de sífilis: Úlcera anogenital sem causa aparente Linfadenopa ageneralizada/localizada sem causa determinada Sinais de sífilis secundária: erupção cutânea (principalmente em palmas das mãos e plantas dos pés), lesões orais, lesões vegetantes (em especial nos genitais), alopecia (perda
de cabelo, especialmente em clareiras), sintomas gerais (mal-estar, febre, cefaleia, astenia) - Demais situações em que a avaliação clínica demonstrar necessário
• Anualmente:
- Adolescente/jovem ≤30 anos, com vida sexual a va
• A cada 6 meses:
- Gay, HSH, trabalhador(a) do sexo, traves /transexual, pessoa que usa álcool/outras drogas ou pessoa privada de liberdade
- Pessoa vivendo com HIV
• A cada 3 meses: -Pessoa em uso de PrEP e úl mo teste para sífilis há mais de 3 meses
Realizarteste rápido
Sim Nãoa
Solicitar “Diagnós co de sífilis” ao laboratóriob
Escolher qual teste realizar
aAr cular juntoaoserviço eà coordenaçãolocal aimplementação do testerápido. Os testes rápidossão prá cose de fácilexecução, comleitura do resultado em,nomáximo, 30 minutos.Podem serrealizadoscom amostras desangue totalcolhidaspor punçãodigital ou venosa.Têm avantagemdeserem realizados no momentodaconsulta, possibilitandotratamento imediato. b Olaboratório realizaráa inves gaçãoparadiagnós codeacordocom suadisponibilidadedetestesimunológicos.
Se o teste rápido for não reagente, ver lâmina 2; se o teste rápido for reagente,ver lâmina 3 Ver lâmina 5
75
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MINISTÉRIO DA SAÚDE
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
Lâmina 2 – Invesgação para diagnósco de sífilis
Teste rápido (ou outro teste treponêmico) ou VDRL/RPR (ou outro teste não treponêmico) não reagente
O paciente tem úlcera anogenital?
Teste nega vo para sífilis
• Adolescente/jovem ≤30 anos com vida sexualmente ava: testar para sífilis anualmente. • Gay, HSH, trabalhador(a) do sexo, traves/transexual, pessoa que usa álcool/outras drogas ou pessoa privada de liberdade: testar para sífilis a cada 6 meses. • Pessoa vivendo com HIV: testar para sífilis a cada 6 meses. • Pessoa em uso de PrEP: testar para sífilis a cada 3 meses. • Gestante: reper o teste no terceiro trimestre (28ª semana), se já não
ver sido realizado, e no momento do parto (ou em caso de aborto/namorto).
Não Sim
Sífilis recente
• Tratar para sífilis recente (ver lâmina 6). • Realizar testeparasífilisa após 30 dias. • Avaliar e tratar para sífilis recente as
parcerias sexuais (úlmos 3 meses).
aNa indisponibilidadedoteste rápido,solicitar “Diagnóscodesífilis”aolaboratório.
O paciente teve parceria sexual (nos úlmos 3 meses) com diagnósco de sífilis e não foi tratado?
Não Sim
Sífilis recente
• Tratar para sífilis recente (ver lâmina 6). • Realizar testeparasífilisa após 30 dias.
75
SÍFILIS ADQUIRIDA
Teste rápido reagente
Teste treponêmico (metodologia ≠ do primeiro)
Reagente ou teste não disponível
Solicitar “Diagnós co de sífilis após TR reagente”a
• Se paciente apresenta úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundáriab, ou teve parceria sexual com diagnós co de sífilis, ou é ví ma de violência sexual, ou há chance de perda de seguimento, ou não tem diagnós co prévio de sífilis: tratarc para sífilis recente (ver lâmina 6) e no ficar. • Se é gestante assintomá ca sem registro de tratamento prévio adequado para sífilis: tratarc para sífilis tardia (ver lâmina 6) e no ficar.
VDRL/RPR não reagente
Não reagente
Não
Sim Não
VDRL/RPR reagente
Paciente tem história e/ou registro de tratamento prévio para sífilis?
Paciente apresenta úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundáriab?
Não
Paciente tem VDRL/RPR após tratamento prévio, para comparação?
VDRL/RPR atual tem tulação pelo menos 2 diluições maior que o úl mo VDRL/RPR realizado após tratamento prévio adequado
para sífilis? (ex.: VDRL/RPR atual 1:16 e anterior 1:4)
Sim
Sim
Sim
Não
Provável falso-reagente no primeiro teste (teste rápido) realizado
• Se o paciente apresenta úlcera anogenital ou teve
parceria sexual (nos úl mos 3
meses) com diagnós co de sífilis:
- Tratar para sífilis recente (ver lâmina 6), se ainda não
tratado.
- Realizar teste rápidoc para sífilis após 30 dias.
Sífilis recente • Tratar para sífilis recente (ver lâmina 6), se ainda não
tratado, e no ficar. • Avaliar e tratar para sífilis recente as parcerias sexuais (úl mos 3 meses).
Sífilis tardia • Tratar sífilis tardia (veja lâmina 6) e no ficar. • Avaliar e tratar para sífilis recente as parcerias sexuais (úl mos 3 meses).
Cicatriz sorológica
• Ver lâmina 1.
Não
Lâmina 3 –Inves gação para diagnós co de sífilis após teste rápido reagente
Paciente apresenta úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundáriab?
Sim
a Nessa solicitação, o laboratório irá realizar um teste não treponêmico. Os mais disponíveis no Brasil são o VDRL e o RPR. b Os sinais/sintomas de sífilis secundária ocorrem entre 6 semanas e 6 meses após a cicatrização da úlcera primária e incluem erupção cutânea (principalmente em palmas das mãos e plantas dos pés), lesões orais, lesões
vegetantes (em especial nos genitais), alopecia (perda de cabelo, especialmente em clareiras), sintomas gerais (mal-estar, febre, cefaleia, astenia). cNa indisponibilidadedoteste rápido,solicitar “Diagnós codeSífilis” ao laboratório.
• Se o paciente for HIV posi vo, realizar exame neurológico. Em caso de sinais/sintomas oculares/neurológicos, encaminhar, solicitar punção lombar e inves gar neurossífilis.
77
76
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
VDRL/RPR (ou outro teste não treponêmico) reagente
Solicitar outro teste treponêmico (metodologia ≠ do teste rápido)
Reagente ou teste não disponível
Realizar teste rápidoa
• Se paciente apresenta úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundáriab, ou teve parceria sexual com diagnós co de sífilis, ou é ví ma de violência sexual, ou há chance de perda de seguimento, ou não tem diagnós co prévio de sífilis: tratarc para sífilis recente (ver lâmina 6) e no ficar. • Se é gestante assintomá ca sem registro de tratamento prévio adequado para sífilis: tratar³ para sífilis tardia (ver lâmina 6) e no ficar.
Teste rápido não reagente
Não reagente
Teste rápido reagente
Paciente apresenta úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundária2?
Não Sim
a Na indisponibilidade do teste rápido, realizar a solicitação “Diagnós co de Sífilis” ao laboratório. b Os sinais/sintomas de sífilis secundária ocorrem entre 6 semanas e 6 meses após a cicatrização da úlcera primária e incluem erupção cutânea (principalmente em palmas das mãos e plantas dos pés), lesões orais, lesões
vegetantes (em especial nos genitais), alopecia (perda de cabelo) especialmente em clareiras, sintomas gerais (mal-estar, febre,cefaleia, astenia).
Provável falso-reagente no teste não treponêmico
• Inves gar outras causas
• Se o paciente apresenta úlcera anogenital ou teve
parceria sexual com diagnós co de sífilis (nos
úl mos 3 meses):
- Tratar para sífilis recente (ver lâmina 6), se ainda
não tratado.
- Realizar teste rápidoa para sífilis após 30 dias.
Sífilis recente • Tratar para sífilis recente (veja lâmina 6), se ainda não tratado, e no ficar.
• Avaliar e tratar para sífilis recente as parcerias sexuais (úl mos 3 meses).
Sífilis tardia • Tratar para sífilis tardia (veja lâmina 6) e no ficar. • Avaliar e tratar para sífilis recente as parcerias
sexuais (úl mos 3 meses).
Cicatriz sorológica • Ver lâmina 1.
Não
• Se o paciente for HIV posi vo, realizar exame neurológico: -Em caso de sinais/sintomas oculares/neurológicos: encaminhar, solicitar punção lombar e inves gar neurossífilis.
Lâmina 4 –Inves gação para diagnós co de sífilis iniciado com teste não treponêmico
Sim Não
Paciente tem história e/ou registro de tratamento prévio para sífilis?
Não
Paciente tem VDRL/RPR prévio após tratamento adequado, para comparação?
VDRL/RPR atual tem tulação pelo menos 2 diluições maior que o úl mo VDRL/RPR realizado após tratamento prévio adequado
para sífilis? (ex.: VDRL/RPR atual 1:16 e anterior 1:4)
Sim
Sim
Paciente apresenta úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundáriab?
Sim
Não
77
SÍFILIS ADQUIRIDA
Teste treponêmico laboratorial (FTA-Abs, ELISA/EQL/CMIA, TPHA/TPPA/MHA-TP) reagente
Teste treponêmico (metodologia ≠ do primeiro)
Reagente ou teste não disponível
VDRL/RPR não reagente
Não reagente
Não
Sim Não
VDRL/RPR reagente
Paciente tem história e/ou registro de tratamento prévio para sífilis?
c Paciente tem úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundária?
Não
Paciente tem VDRL/RPR após tratamento prévio, para comparação?
VDRL/RPR atual tem tulação pelo menos 2 diluições maior que o úl mo VDRL/RPR realizado após tratamento prévio adequado
para sífilis? (ex.: VDRL/RPR atual 1:16 e anterior 1:4)
Sim
Sim
Sim
Não
Provável falso-reagente no primeiro teste treponêmico realizado
• Se o paciente apresenta úlcera anogenital ou teve
parceria sexual (nos úl mos 3
meses) com diagnós co de sífilis:
- Tratar para sífilis recente (ver lâmina 6), se ainda não
tratado.
- Realizar teste rápidob para sífilis após 30 dias.
Sífilis recente • Tratar para sífilis recente (ver lâmina 6), se ainda não
tratado, e no ficar. • Avaliar e tratar para sífilis recente as parcerias sexuais (úl mos 3 meses).
Sífilis tardia • Tratar sífilis tardia (ver lâmina 6) e no ficar. • Avaliar e tratar para sífilis recente as parcerias sexuais (úl mos 3 meses).
Cicatriz sorológica • Ver lâmina 1.
Não
Lâmina 5 – Inves gação para diagnós co de sífilis iniciado com Fluxo Laboratoriala
Paciente apresenta úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundária
c
?
Sim
a O laboratório realizará a inves gação para diagnós co de acordo com sua disponibilidade de testes imunológicos. b Na indisponibilidade do teste rápido, solicitar “Diagnós co de Sífilis” ao laboratório. c Os sinais/sintomas de sífilis secundária ocorrem entre 6 semanas e 6 meses após a cicatrização da úlcera primária e incluem erupção cutânea (principalmente em palmas das mãos e plantas dos pés), lesões orais, lesões
vegetantes (em especial nos genitais), alopecia (perda de cabelo, especialmente em clareiras), sintomas gerais (mal-estar, febre, cefaleia, astenia).
• Se o paciente for HIV posi vo, realizar exame neurológico: -Em caso de sinais/sintomas oculares/neurológicos: encaminhar, solicitar punção lombar e inves gar neurossífilis.
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MINISTÉRIO DA SAÚDE
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
Lâmina 6 –Tratamento e monitoramento de sífilis
• Aplicar, na mesma consulta, dose única de benzilpenicilina benzana 2,4 milhões UI IM. Se
houver contraindicaçãoa à benzilpenicilina benzana e paciente não for gestante/esver amamentando, prescrever doxiciclina 100mg 12/12h, por 15 dias. • Se paciente for gestante/esver amamentando e ver história de reação leve/moderada sem anafilaxia após uso de penicilina, aplicar dose única de penicilina benzana 2,4 milhões
UI IM. • Se paciente for gestante/esver amamentando e ve história de reação grave/anafilaxia após uso de penicilina, encaminhar/discur com especialista.
Sífilis recente (primária,secundária e latente recente) Sífilis tardia (terciária, latente tardia ou latente com duração ignorada)
• Aplicar, na mesma consulta, primeira dose de benzilpenicilina benzana2,4 milhões UI
IM e reper semanalmente por mais 2 semanas. Se houver contraindicaçãoa à penicilina benzana e paciente não for gestante/esver amamentando, prescrever doxiciclina
100mg 12/12h por 30 dias. • Se paciente for gestante/esver amamentando e ver história de reação leve/moderada sem anafilaxia após uso de penicilina, aplicar primeira dose de benzilpenicilina benzana
2,4 milhões UI IM e reper semanalmente por mais 2 semanas. • Se paciente for gestante/esver amamentando e ver história de reação grave/anafilaxia
após uso de penicilina, encaminhar/discur com especialista.
Monitoramento de sífilis
Comparar novo VDRL/RPR com VDRL/RPR prévio
Não
• VDRL/RPR atual é pelo menos 2 diluições menores que o do diagnósco (ex.: anterior 1:32, atual 1:8), 6 meses após tratamento para sífilis recente, ou • VDRL/RPR atual é pelo menos 2 diluições menores que o do diagnósco (ex.: anterior 1:32, atual 1:8), 12 meses após tratamento para sífilis tardia
Sim
• Se HIV posivo, retratar paciente e parceria(s) para sífilis recente ou tardia (de acordo com cada caso), solicitar punção lombar e invesgar neurossífilisb. • Se HIV negavo, retratar paciente e parceria(s) para sífilis recente ou tardia (de acordo com cada caso). Em caso de tratamento completo e sem nova exposição, também solicitar punção lombar e invesgar neurossífilisb.
Paciente mantém/desenvolveu nova úlcera anogenital ou sinais/sintomas de sífilis secundáriabou ocorreu tratamento incompleto do paciente/parceria(s) ou houve nova exposição?
• Febre, dor de cabeça, dor muscular e rash podem ocorrer após tratamento e melhoram em 1-2 dias, espontaneamente (reação de Jarish-Herxheimer). Prescrever paracetamol ou dipirona 500mg 6/6h, se necessário.
• Tratar parceria(s) (dos úlmos 3 meses) para sífilis recente (independentemente de sintomas/resultado dos testes) e testar para sífilis na mesma semana. Interpretar resultados para decidir connuar o tratamento para sífilis tardia. • A regra é de que o intervalo entre as doses seja de 7 dias para completar o tratamento. Entretanto, em não gestantes, caso esse intervalo ultrapasse 14 dias, o esquema deverá ser reiniciado.Em gestantes, caso esse intervalo ultrapasse 7 dias, o esquema deve ser reiniciado. • Se gestante e em tratamento completo para o estágio clínico da sífilis com benzilpenicilina benzana e INICIADO até 30 dias antes do parto: registrar tratamento adequado na carteira de
pré-natal.
• Em caso de sinais e sintomas neurológicos/oalmológicos ou sífilis terciária ava: solicitar punção lombar e invesgar neurossífilisb.
Solicitar ao laboratório “Monitoramento do tratamento de sífilis”c com 3, 6, 9 e 12 meses. Em caso de gestante, reper mensalmente (registrar na carteira de pré-natal) e, após o parto, reper até completar 1 ano (3, 6, 9 e 12 meses).
a Contraindicação à benzilpenicilina benzana: presença de silicone (prótese ou silicone líquido industrial) nos locais recomendados para aplicação IM da medicação e alergia/anafilaxia após uso da penicilina. b Em caso de diagnósco de neurossífilis, encaminhar/discur com especialista para internação hospitalar e tratamento. c Os testes não treponêmicos laboratoriais (VDRL/RPR/USR/TRUST) são os testes ulizados para o monitoramento do tratamento de sífilis. Orienta-se realizar a mesma metodologia durante todo o período de monitoramento.
Sim Não
• Reper VDRL/RPR trimestralmente até completar 12 meses. Se não houver aumento de
tulação em pelo menos 2 diluições (ex.: anterior 1:4, atual ≥1:16) e persisr assintomáco no período, dar alta. • Se gestante, registrar tratamento adequado e queda da tulação na carteira de pré-natal;
reper VDRL/RPR mensalmente. Após parto, manter seguimento até completar 12 meses.
Se houver qualquer VDRL/RPR com pelo menos 2 diluições maior que anterior ou persistência/novos sinais de sífilis: invesgar reexposição/tratamento incompleto e retratar paciente e parceria(s) para sífilis recente ou tardia (de acordo com cada caso). Se tratamento completo e sem nova exposiçãoconfirmada, também solicitar punção lombar e invesgar neurossífilisb.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
6
SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA
EXPOSTA À SÍFILIS
A OMS estima que a ocorrência de sífilis complique um milhão de gestações por ano
em todo o mundo92, levando a mais de 300 mil mortes fetais e neonatais e colocando em
risco de morte prematura mais de 200 mil crianças. No Brasil, nos últimos cinco anos, foi
observado um aumento constante no número de casos de sífilis em gestantes, sífilis
congênita e sífilis adquirida. Esse aumento pode ser atribuído, em parte, à elevação nos
números de testagem, decorrente da disseminação dos testes rápidos, mas também
à diminuição do uso de preservativos, à redução na administração da penicilina na
Atenção Básica e ao desabastecimento mundial de penicilina, entre outros.
A sífilis congênita – SC é o resultado da transmissão da espiroqueta do Treponema
pallidum da corrente sanguínea da gestante infectada para o concepto por via
transplacentária ou, ocasionalmente, por contato direto com a lesão no momento do
parto (transmissão vertical)93-95. A maioria dos casos acontece porque a mãe não foi
testada para sífilis durante o pré-natal, ou porque recebeu tratamento não adequado
para sífilis antes ou durante a gestação96-98.
A transmissão vertical é passível de ocorrer em qualquer fase gestacional ou
estágio da doença materna e pode resultar em aborto, natimorto, prematuridade
ou um amplo espectro de manifestações clínicas; apenas os casos muito graves são
clinicamente aparentes ao nascimento.
Entre mulheres com sífilis precoce não tratada, 40% das gestações resultam em
aborto espontâneo99. Estima-se que, na ausência de tratamento eficaz, 11% das gestações
resultarão em morte fetal a termo e 13% em parto pré-termo ou baixo peso ao nascer, além
de pelo menos 20% de RN que apresentarão sinais sugestivos de SC100,101.
80
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Portanto, trata-se de uma doença passível de ser prevenida. A eliminação da SC
pode ser alcançada por meio da implementação de estratégias efetivas de diagnóstico
precoce e tratamento de sífilis nas gestantes e suas parcerias sexuais102. Além disso,
o risco de desfechos desfavoráveis à criança será mínimo se a gestante receber
tratamento adequado e precoce durante a gestação.
A sífilis em gestantes e a SC são agravos de notificação compulsória. Os critérios de
definição de caso sofreram modificações, em consonância com os critérios adotados
pela Opas e pela OMS, e estão apresentados na seção 5.5.
Informações mais detalhadas sobre sífilis em gestantes e sífilis congênita podem
ser encontradas no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da
Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais11.
6.1 Avaliação inicial da criança exposta ou com
sífilis congênita
A avaliação inicial da criança exposta à sífilis ou com sífilis congênita é realizada
especialmente na maternidade/casa de parto, considerando os seguintes aspectos:
› Histórico materno de sífilis quanto ao tratamento e seguimento na gestação;
› Sinais e sintomas clínicos da criança (na maioria das vezes ausentes ou
inespecíficos);
› Teste não treponêmico de sangue periférico da criança comparado com o da mãe.
Não existe uma avaliação complementar que determine com precisão o diagnóstico
da infecção na criança. Assim, esse diagnóstico exige uma combinação de avaliação
clínica, epidemiológica e laboratorial103.
Considera-se tratamento adequado para sífilis durante a gestação o
tratamento completo para o estágio clínico da sífilis com benzilpenicilina
benzatina, iniciado até 30 dias antes do parto.
Gestantes que não se enquadrarem nesses critérios serão
consideradas inadequadamente tratadas.
Ressalta-se que, para que o tratamento seja considerado adequado, o esquema
terapêutico para o estágio clínico definido no diagnóstico deve ser iniciado pela gestante
pelo menos 30 dias antes do parto e já ter sido finalizado no momento do parto.
81
SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA EXPOSTA À SÍFILIS
O tratamento das parcerias sexuais não se inclui nos critérios epidemiológicos
de definição de caso de sífilis congênita104. Entretanto, faz-se imprescindível esse
tratamento, considerando a possibilidade de reinfecção.
Todas as crianças nascidas de mães diagnosticadas com sífilis durante o prénatal necessitam de uma avaliação criteriosa no momento do parto, com anamnese,
exame físico e teste não treponêmico. Essa avaliação do profissional de saúde pode
acrescentar outros dados e gerar uma conclusão de tratamento inadequado para
sífilis durante a gestação, mesmo que a gestante se enquadre inicialmente dentro dos
critérios epidemiológicos de tratamento adequado.
O histórico de tratamento e seguimento da sífilis na gestação devem estar
documentados em prontuário médico ou na caderneta da gestante. Não se recomenda
considerar apenas a informação verbal.
Para fins clínicos e assistenciais, alguns fatores são considerados para o tratamento adequado
da gestante com sífilis, como:
› > Administração de benzilpenicilina benzatina;
› > Início do tratamento até 30 dias antes do parto;
› > Tratamento finalizado antes do parto;
› > Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico da infecção;
› > Respeito ao intervalo recomendado entre as doses.
Para fins clínicos e assistenciais, alguns fatores são considerados para avaliar a resposta
terapêutica após o tratamento da sífilis na gestante, como:
› > Tratamento adequado da gestante com sífilis;
› > Avaliação quanto ao risco de reinfecção;
› > Resposta imunológica adequada:
› Documentação de queda da titulação do teste não treponêmico em pelo menos duas
diluições em até três meses, ou de quatro diluições em até seis meses após a conclusão do
tratamento (ex.: antes, 1:16; depois, menor ou igual a 1:4);
› Documentação de queda da titulação em pelo menos duas diluições em até seis meses
para sífilis recente ou até 12 meses para sífilis tardia.
Obs.: após o tratamento adequado, muitas vezes é observada estabilidade de títulos em teste
não treponêmico quando o título inicial for menor ou igual a 1:4. O tempo de monitoramento
durante a gestação pode ser insuficiente para observar diminuição da titulação do teste não
treponêmico.
82
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
A resposta imunológica adequada mais rápida (diminuição da titulação em duas
diluições em três meses e quatro diluições em seis meses) pode não ser obtida durante a
gestação, a depender do momento em que o tratamento foi realizado, sendo essa resposta
mais comum quando os títulos não treponêmicos são mais altos no início do tratamento e
em estágios mais recentes da infecção (sífilis primária, secundária e latente recente).
A resposta imunológica pode ser mais lenta sem que se configure falha de
tratamento, com redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses
(sífilis primária, secundária e sífilis latente recente) ou 12 meses (sífilis tardia) após o
tratamento adequado.
Muitas vezes, é difícil diferenciar entre reinfecção, reativação e resposta imunológica
mais lenta, sendo fundamental a avaliação da presença de sinais ou sintomas clínicos
novos, reexposição de risco, violência sexual, comorbidades, histórico do tratamento
(duração, adesão e medicação utilizada) e exames laboratoriais prévios, para facilitar
a elucidação diagnóstica. Nessa perspectiva, a conduta de identificar adequadamente
crianças expostas (mas não infectadas) é tão importante quanto detectar e tratar
crianças com sífilis congênita, para não submeter as crianças expostas a condutas
desnecessárias, como exames invasivos e internações prolongadas.
É essencial garantir o seguimento de todas as crianças expostas à sífilis,
excluída ou confirmada a doença em uma avaliação inicial, uma vez que elas
podem desenvolver sinais e sintomas mais tardios, independentemente da
primeira avaliação e/ou tratamento na maternidade.
Diante do exposto, todas as crianças expostas à sífilis ou com sífilis congênita
deverão ser avaliadas ao nascimento. A Figura 7 sistematiza o fluxo de notificação a
partir da classificação do RN ao nascimento, com base apenas no histórico materno.
83
SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA EXPOSTA À SÍFILIS
Figura 7 – Fluxo de notificação a partir da classificação do recém-nascido ao nascimento
baseado apenas no histórico materno
Recém-nascido
Recém-nascido
Recém-nascido
RN de mulher
diagnosticada com
ou puerpério, NÃO
TRATADA ou TRATADA
DE FORMA NÃO
ADEQUADA
avaliação e
manejo clínico
conforme
a Figura 9
RN de mulher
diagnosticada com
e ADEQUADAMENTE
TRATADA*
realizar avaliação
e manejo clínico
conforme
a Figura 9
Fonte: DCCI/SVS/MS.
*Tratamento adequado: tratamento completo para o respectivo estágio clínico da sífilis, com benzilpenicilina benzatina,
iniciado até 30 dias antes do parto. As gestantes que não se enquadrarem nesse critério serão consideradas como
tratadas de forma não adequada.
Nota: as crianças nascidas de mãe com cicatriz sorológica para sífilis antes da gestação DEVEM realizar teste não
treponêmico na maternidade e, na ausência de sinais/sintomas, não necessitam de avaliação ou tratamento na maternidade.
6.2 Criança exposta à sífilis
O referenciamento da criança exposta no momento da alta compete à maternidade
ou casa de parto. Toda criança exposta será necessariamente encaminhada à Atenção
Primária à Saúde – APS de sua área de residência. A APS é o nível de atenção à saúde
responsável pela puericultura e coordenação do cuidado dos usuários do SUS e,
preferencialmente, encontra-se estruturada pela Estratégia de Saúde da Família – ESF.
No entanto, a criança exposta também pode ser acompanhada de forma complementar
em um serviço de referência existente no território.
6.2.1 Exame físico da criança exposta à sífilis
Na criança exposta à sífilis, para exclusão da possibilidade de sífilis congênita, o
exame físico deve ser completamente normal; o achado de qualquer sinal ou sintoma
deve levar à investigação complementar, e a sífilis congênita será incluída no diagnóstico
diferencial. Vale lembrar que os sinais e sintomas de sífilis são inespecíficos e podem
ser encontrados em outras síndromes congênitas, como toxoplasmose, rubéola,
citomegalovírus – CMV, herpes vírus simplex – HSV, sepse neonatal, hepatite neonatal,
hidropisia fetal, entre outros.
84
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Deve haver atenção específica aos sinais e sintomas mais clássicos, referentes às
manifestações precoces de sífilis congênita.
A presença de sinais e sintomas inclui a criança na classificação de SC sintomática,
com necessidade de notificação compulsória e tratamento imediato.
Além do exame físico, toda criança exposta à sífilis deve ser submetida a exame
laboratorial não treponêmico para exclusão da possibilidade de sífilis congênita.
6.2.2 Testagem para sífilis na criança exposta à sífilis
Todos os RN nascidos de mãe com diagnóstico de sífilis durante a gestação,
independentemente do histórico de tratamento materno, deverão realizar teste não
treponêmico no sangue periférico. O sangue de cordão umbilical não deve ser utilizado,
pois esse tipo de amostra contém uma mistura do sangue da criança com o materno e
pode resultar em testes falso-reagentes.
A testagem simultânea da mãe e da criança, no pós-parto imediato, com o
mesmo tipo de teste não treponêmico, configura o melhor cenário para a
determinação do significado dos achados sorológicos da criança.
No teste não treponêmico, um título maior que o materno em pelo menos duas
diluições (ex.: materno 1:4, RN maior ou igual a 1:16) é indicativo de infecção congênita.
No entanto, a ausência desse achado não exclui a possibilidade do diagnóstico de SC.
Ressalta-se que o título do teste não treponêmico do recém-nascido igual ou
inferior ao materno não exclui completamente a sífilis congênita, mesmo nas mães
adequadamente tratadas. A decisão de investigar e tratar a criança não deve ser
baseada apenas na definição de caso de notificação de sífilis congênita, mas também
na avaliação clínica, epidemiológica e laboratorial da infecção.
Alguns estudos demonstraram que menos de 30% das crianças com sífilis
congênita têm resultado pareado do teste não treponêmico maior que o materno105,106;
portanto, é fundamental a realização do seguimento de todas as crianças.
Não há correlação entre a titulação dos testes treponêmicos do RN e da mãe que
possa sugerir SC. Dessa forma, não se recomenda a realização do teste treponêmico no
bebê até os 18 meses107.
O Quadro 21 apresenta os testes para a criança exposta à sífilis que devem ser
realizados na maternidade ou casa de parto e no seguimento clínico e laboratorial.
85
SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA EXPOSTA À SÍFILIS
Quadro 21 – Testes para a criança exposta à sífilis
TESTES DE
SÍFILIS
NA
MATERNIDADE
OU CASA DE
PARTO
NO SEGUIMENTO O QUE AVALIAR
Teste não
treponêmico
Coletar amostra
de sangue
periférico do
RN e da mãe
pareados para
comparação.
Não realizar
coleta de
cordão
umbilical.
Realizar com 1, 3,
6, 12 e 18 meses
de idade.
Interromper
o seguimento
laboratorial
após dois testes
não reagentes
consecutivos.
Não reagente ou reagente com titulação
menor, igual ou até uma diluição maior que a
materna (ex.: RN 1:4 e materna 1:2): baixo risco
de SC.
Reagente com titulação superior à materna
em pelo menos duas diluições: SC. Tratar
conforme a Figura 9 e realizar notificação
imediata do caso de sífilis congênita.
Espera-se que os testes não treponêmicos
declinem aos 3 meses de idade, devendo ser
não reagentes aos 6 meses nos casos em que
a criança não tiver sido infectada e se trate
apenas de passagem passiva de anticorpos
maternos. Se no seguimento ocorrer elevação
de títulos em duas diluições em teste não
treponêmico ou persistência da titulação
aos 6 meses de idade, a criança deverá ser
investigada, submetida à coleta de líquor –
LCR, tratada para SC com benzilpenicilina
potássica (cristalina) por 10 dias e notificada à
vigilância epidemiológica.
Idealmente, o exame deve ser feito com o
mesmo método e no mesmo laboratório.
Teste
treponêmico Não realizar
NÃO é obrigatório.
Pode ser realizado
a partir dos 18
meses de idade.
Um teste treponêmico reagente após os
18 meses idade (quando desaparecem
os anticorpos maternos transferidos
passivamente no período intrauterino)
confirma o diagnóstico de sífilis congênita.
Um resultado não reagente não exclui SC
nos casos em que a criança foi tratada
precocemente.
Crianças com teste treponêmico reagente
após os 18 meses de idade e que não tenham
histórico de tratamento prévio deverão
passar por uma avaliação completa, receber
tratamento e ser notificadas como caso de SC.
Fonte: adaptado de Workowski; Bolan (2015)33; Hardy et al. (1970)108; Rawstron et al. (2001)105; Chang. et al. (1995)109;
Lago et al. (2013)98.
Existem testes treponêmicos capazes de detectar anticorpos do tipo IgM contra o
T. pallidum no sangue do RN. Esses anticorpos não atravessam a barreira placentária e,
portanto, quando presentes na amostra da criança, indicam resposta do sistema imune
frente à sífilis, e não a transferência de anticorpos maternos. Porém, os anticorpos
IgM não são detectados em todos os casos de sífilis congênita e, dessa forma, um
resultado negativo não exclui o diagnóstico de sífilis no RN. Por isso, não se recomenda
a utilização de testes que detectam IgM, como o teste de absorção do anticorpo
treponêmico fluorescente (Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption – FTA-Abs)
IgM e imunoensaios IgM para o diagnóstico da sífilis congênita33,110.
86
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
6.2.3 Seguimento clínico-laboratorial da criança
exposta à sífilis
Espera-se que os testes não treponêmicos das crianças expostas declinem aos
três meses de idade, devendo ser não reagentes aos seis meses nos casos em que a
criança não tiver sido infectada ou que tenha sido adequadamente tratada. A resposta
pode ser mais lenta em crianças tratadas após um mês de idade. Idealmente, o exame
deve ser feito com o mesmo método e no mesmo laboratório.
A falha no tratamento em prevenir a ocorrência de SC é indicada por:
› Persistência da titulação reagente do teste não treponêmico aos seis meses de idade;
E/OU
› Aumento nos títulos não treponêmicos em duas diluições ao longo do seguimento (ex.: 1:2
ao nascimento e 1:8 após).
Nesses dois casos, as crianças serão notificadas para sífilis congênita e submetidas
à punção lombar para estudo do LCR com análise do VDRL, contagem celular e
proteína, devendo ser tratadas durante dez dias com penicilina parenteral (a escolha
do tratamento dependerá da presença ou não de neurossífilis), mesmo quando houver
histórico de tratamento prévio.
O seguimento de crianças expostas à sífilis pode ser feito na Atenção Básica111, com
especial atenção ao monitoramento de sinais e sintomas sugestivos de sífilis congênita,
além do monitoramento laboratorial com teste não treponêmico em 1, 3, 6, 12 e 18 meses
de idade. A partir dessa idade, se não houver achados clínicos e laboratoriais, exclui-se SC.
A garantia do seguimento clínico e da coleta de teste não treponêmico no 1º mês
de vida é particularmente importante. O referenciamento da maternidade ou casa de
parto deve levar em consideração, entre outras questões, a rede de serviços de saúde
implantada no território e a localidade de moradia da família, para melhor atender a
necessidade de seguimento da criança exposta à sífilis.
O Quadro 22 sumariza as recomendações do seguimento clínico das crianças
exposta à sífilis.
87
SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA EXPOSTA À SÍFILIS
Quadro 22 – Seguimento clínico da criança exposta à sífilis
ESTADIAMENTO ESQUEMA
TERAPÊUTICO ALTERNATIVAa
(EXCETO PARA GESTANTES)
Consultas
ambulatoriais de
puericultura
Seguimento
habitual na rotina
da puericultura,
conforme
recomendação da
Saúde da Criança:
na 1ª semana de
vida e nos meses
1, 2, 4, 6, 9, 12 e 18,
com retorno para
checagem de exames
complementares, se
for o caso.
Avaliação laboratorial
com teste não
treponêmico com
1, 3, 6, 12 e 18
meses de idade,
interrompendo-se o
seguimento após dois
testes não reagentes
consecutivos.
A criança exposta à sífilis, mesmo que não tenha
sido diagnosticada com sífilis congênita no momento
no nascimento, pode apresentar sinais e sintomas
compatíveis com a doença ao longo do seu
desenvolvimento. Dessa forma, deve ser realizada busca
ativa de sinais e sintomas a cada retorno referente às
manifestações precoces de SC e ao desenvolvimento
neuropsicomotor.
Espera-se que os testes não treponêmicos declinem aos 3
meses de idade, devendo ser não reagentes aos 6 meses
caso a criança não tenha sido infectada e se trate apenas
de passagem passiva de anticorpos maternos.
Se, no seguimento, ocorrer elevação de títulos em duas
diluições em teste não treponêmico ou persistência da
titulação aos 6 meses de idade, a criança deverá ser
investigada, submetida a coleta de líquor, tratada para
sífilis congênita com benzilpenicilina potássica (cristalina)
por 10 dias e notificada à vigilância epidemiológica.
A partir dos 18 meses de idade, se não houver achados
clínicos e laboratoriais, exclui-se SC.
Observações:
Solicitar testes não treponêmicos, para que os resultados estejam disponíveis na consulta de retorno.
Aproveitar o momento da consulta para avaliar o risco de outras IST maternas. O diagnóstico prévio de
uma IST é fator de risco para outras, inclusive HIV, que pode ser transmitido pelo aleitamento materno.
Indagar sobre práticas sexuais e oferecer testagem para a mãe da criança e suas parcerias sexuais, na
rotina, enquanto a mulher estiver amamentando (testagem para HIV pelo menos a cada 6 meses).
Oferecer teste rápido para hepatite B e vacina contra hepatite B, quando não houver histórico de
vacinação.
Fonte: Brasil (2017)8
.
6.3 Criança com sífilis congênita
A sífilis congênita precoce pode surgir até o segundo ano de vida. Já a sífilis congênita
tardia é definida como aquela em que os sinais e sintomas aparecem após os dois anos
de idade da criança.
A sífilis congênita precoce deve ser diagnosticada por meio de criteriosa avaliação
clínica e epidemiológica da situação materna, associada à avaliação clínico-laboratorial
e exames de imagem na criança.
As crianças com sífilis congênita deverão ser investigadas ainda na maternidade
quanto às manifestações clínicas, exames complementares e resultado do teste não
treponêmico.
88
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Quando a mãe não foi tratada ou foi tratada de forma não adequada durante o prénatal, as crianças são classificadas como caso de sífilis congênita, independentemente
dos resultados da avaliação clínica ou de exames complementares.
Também independentemente do histórico de tratamento materno, as crianças com
resultado de teste não treponêmico maior que o da mãe em pelo menos duas diluições
(ex.: mãe 1:4 e RN ≥1:16) são consideradas caso de sífilis congênita, devendo ser notificadas,
investigadas, tratadas e acompanhadas quanto a aspectos clínicos e laboratoriais.
Todas as crianças com sífilis congênita devem ser submetidas a uma investigação
completa, incluindo punção lombar para análise do líquor e radiografia de ossos longos.
As crianças com manifestação clínica, alteração liquórica ou radiológica de sífilis
congênita E teste não treponêmico reagente preenchem critério para sífilis congênita,
independentemente do histórico materno quanto ao tratamento e das titulações dos
testes não treponêmicos.
Para as demais situações em que a criança é classificada como sífilis congênita,
consultar o Quadro 54 (Critérios para definição de caso de sífilis congênita).
6.3.1 Exame físico da criança com sífilis congênita
Nas crianças com sífilis congênita, aproximadamente 60% a 90% dos RN vivos são
assintomáticos ao nascimento85,112; apenas os casos mais graves nascem com sinais/
sintomas. As manifestações clínicas das crianças com sífilis congênita raramente
surgem após três a quatro meses; dois terços desenvolvem sintomas entre três e oito
semanas113.
A presença de sinais e sintomas ao nascimento depende do momento da infecção
intrauterina e do tratamento durante a gestação114. São sinais mais frequentes85,115:
› Hepatomegalia;
› Esplenomegalia;
› Icterícia;
› Corrimento nasal (rinite sifilítica);
› Exantema maculopapular;
› Linfadenopatia generalizada;
› Anormalidades esqueléticas.
As manifestações clínicas de sífilis congênita precoce são variadas. As principais
características dessa síndrome estão descritas no Quadro 23.
As crianças sintomáticas devem ser notificadas, tratadas e acompanhadas em
relação aos aspectos clínicos e laboratoriais.
89
SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA EXPOSTA À SÍFILIS
Todas essas manifestações são inespecíficas e podem ser encontradas no
contexto de outras infecções congênitas. É necessário investigar possíveis
diagnósticos diferenciais.
Quadro 23 – Manifestações clínicas de sífilis congênita precoce
GESTACIONAIS/PERINATAIS
Natimorto/aborto
espontâneo
Pode ocorrer em qualquer momento da gestação.
Desfecho em aproximadamente 40% dos casos de sífilis adquirida durante
a gestação, com maior risco no primeiro trimestre de gestação.
Prematuridade –
Baixo peso ao nascer
(<2.500g) –
Hidropisia fetal não
imune –
Placenta
Placenta desproporcionalmente grande, grossa, pálida; vilite proliferativa
focal; arterite endo e perivascular; imaturidade difusa ou focal das
vilosidades placentares.
Encaminhar para análise anatomopatológica.
Cordão umbilical
Funisite necrotizante é rara, mas patognomônica quando presente. É
caracterizada pelo cordão umbilical edemaciado e inflamado, que pode
apresentar listras vermelhas e azuladas em alternância com áreas
esbranquiçadas. Pontos de abscesso na substância de Wharton, centradas
ao redor dos vasos umbilicais.
Encaminhar para análise anatomopatológica.
SISTÊMICAS
Febre Pode ser mais significativa em crianças nascidas de mães infectadas
tardiamente na gestação.
Hepatomegalia
Ocorre em praticamente todos os casos de crianças com sífilis
congênita98,116.
O achado ultrassonográfico de hepatomegalia pode indicar falha do
tratamento materno para prevenir a transmissão vertical117.
Está associada a icterícia e colestase. Achados laboratoriais podem incluir
aumento de AST/ALT, FA, bilirrubina direta, alargamento do tempo de
protrombina e espiroquetas visíveis em biópsia hepática (quando realizada).
As alterações de provas hepáticas podem ser exacerbadas com a
administração da penicilina, antes da melhora118. A melhora geralmente é
lenta, mesmo com terapêutica adequada.
Esplenomegalia Ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com hepatomegalia (não
acontece isoladamente).
Linfadenomegalia
generalizada
O linfonodo pode ser de até 1cm, geralmente não flutuante e firme.
Continua
90
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Atraso no
desenvolvimento
neuropsicomotor
–
Edema Causado por anemia/hidropisia fetal, síndrome nefrótica, desnutrição.
MUCOCUTÂNEAS
Rinite sifilítica ou
corrimento nasal
Pode ser um sinal precoce, surgindo após a primeira semana de vida.
Ocorre em aproximadamente 40% dos casos.
A secreção contém espiroquetas e é infectante. Usar precaução de contato.
Exantema
maculopapular
Geralmente aparece 1 a 2 semanas após a rinite.
Apresenta-se como lesões ovais, inicialmente vermelhas ou rosadas,
evoluindo para coloração marrom-acobreada, podendo estar associadas à
descamação superficial, caracteristicamente nas regiões palmar e plantar.
São mais comuns na região glútea, nas costas, parte posterior das coxas e
plantas.
As lesões contêm espiroquetas e são infectantes. Usar precaução de
contato.
Exantema vesicular
(pênfigo sifilítico)
Pode estar presente ao nascimento, desenvolvendo-se mais
frequentemente nas primeiras quatro semanas de vida; é amplamente
disseminado.
O fluido vesicular contém espiroquetas e é infectante. Usar precaução de
contato.
Condiloma lata
Único ou múltiplo. Lesões planas, verrucosas, úmidas ao redor da boca,
narinas e ânus e outras áreas da pele em que há umidade ou fricção.
Frequentemente presente sem qualquer outro sintoma associado.
As lesões contêm espiroquetas e são infectantes. Usar precaução de
contato.
Icterícia Hiperbilirrubinemia secundária à hepatite sifilítica e/ou hemólise.
HEMATOLÓGICAS
Anemia
Período neonatal: hemolítica (teste de Coombs [teste antiglobulina direto]
não reagente).
Pode persistir após tratamento efetivo.
Após 1 mês de idade: pode ser crônica e não hemolítica.
Trombocitopenia
Algumas vezes associada a sangramento ou petéquias.
Pode ser a única manifestação da infecção congênita.
Leucopenia –
Leucocitose –
MUSCULOESQUELÉTICAS
Pseudoparalisia de
Parrot
Ausência de movimentação de um membro causada por dor associada
à lesão óssea. Afeta com mais frequência membros superiores que
inferiores; geralmente unilateral; raramente presente ao nascimento.
Baixa correlação com anormalidades radiográficas.
Continua
Continuação
91
SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA EXPOSTA À SÍFILIS
Anormalidades
radiográficas
Anormalidade mais comum na sífilis congênita precoce não tratada, surgindo
em 70% a 100% dos casos; tipicamente múltipla e simétrica, acometendo
principalmente ossos longos (rádio, ulna, úmero, tíbia, fêmur e fíbula).
Pode ocorrer dor à movimentação ativa ou passiva dos membros e, por causa
da dor, a criança pode apresentar-se irritada e tendente à imobilidade.
Periostite Espessamento periosteal irregular, especialmente na diáfise; geralmente
extenso, bilateral e simétrico.
Sinal de Wegner
Osteocondrite metafisária, visível nas extremidades principalmente do
fêmur e do úmero. Há uma sombra de maior densidade, que é a matriz
calcificada, com formação “em taça” da epífise.
Sinal de Wimberger Desmineralização e destruição óssea da parte superior medial tibial.
NEUROLÓGICAS
Anormalidades
no líquido
cefalorraquidiano
(líquor, LCR)
No mínimo 1 dos 3 parâmetros alterados: células >25/mm3 OU proteínas
>150mg/dL OU VDRL reagente.
Leptomeningite
sifilítica aguda
Surge no primeiro ano de vida, geralmente entre 3 e 6 meses; apresentação
semelhante à meningite bacteriana, mas com alterações liquóricas mais
consistentes com meningite asséptica (predominância mononuclear).
Responde à terapêutica com penicilina.
Sífilis crônica
meningovascular
Surge a partir do fim do primeiro ano de vida.
Hidrocefalia; paralisia de nervo craniano; deterioração do desenvolvimento
intelectual/neuropsicomotor; infarto cerebral.
Curso prolongado.
OUTROS
Pneumonia/
pneumonite/esforço
respiratório
Opacificação completa de ambos os campos pulmonares na radiografia
de tórax.
Síndrome nefrótica Geralmente ocorre entre 2 e 3 meses de idade, manifestando-se como
edema generalizado e ascite (anasarca).
Fontes: Chakraborty; Luck (2008)119; Dobson; Sanchez (2014)120; Hollier et al.(2001)117; Ingall et al. (2006)121; Rawstron
(2008)122; Robinson (2009)123; Saloojee et al. (2004)124; Moreira-Silva et al. (2009)125.
Legenda: AST/ALT – aspartato aminotransferase/alanina aminotransferase; FA – fosfatase alcalina.
As manifestações clínicas da sífilis congênita tardia estão relacionadas à inflamação
cicatricial ou persistente da infecção precoce e se caracterizam pela formação de gomas
sifilíticas em diversos tecidos. Surgem em aproximadamente 40% das crianças nascidas
de mulheres não tratadas para sífilis durante a gestação. Algumas manifestações podem
ser prevenidas por meio do tratamento materno durante a gestação ou do tratamento
da criança nos primeiros três meses de vida126,127. Porém, outras manifestações como
a ceratite intersticial128, articulações de Clutton129 e surdez neurossensorial130 podem
ocorrer e progredir, a despeito de terapêutica apropriada.
As manifestações de sífilis congênita tardia estão descritas no Quadro 24.
Conclusão
92
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Quadro 24 – Manifestações clínicas de sífilis congênita tardia
CARACTERÍSTICAS MANIFESTAÇÕES
Faciais Fronte olímpica, nariz em sela, hipodesenvolvimento maxilar, palato em
ogiva.
Oftalmológicas Ceratite intersticial, coriorretinite, glaucoma secundário, cicatriz
córnea, atrofia óptica.
Auditivas Perda auditiva sensorial.
Orofaríngeas Dentes de Hutchinson: incisivos medianos deformados, molares em
amora, perfuração do palato duro.
Cutâneas Rágades (fissuras periorais e perinasais), gomas.
Neurológicas Atraso no desenvolvimento, comprometimento intelectual, hidrocefalia,
crises convulsivas, atrofia do nervo óptico, paresia juvenil.
Esqueléticas Tíbia em sabre, sinal de Higoumenakis (alargamento da porção
esternoclavicular da clavícula), juntas de Clutton (artrite indolor),
escápula escafoide.
Fonte: adaptado de Ingall . (2006)121; Dobson; Sanchez (2014)120; Woods (2005)114; Chakraborty; Luck (2008)119;
Moreira-Silva . (2009)125.
6.3.2 Testagem para sífilis e exames
complementares para a criança com sífilis
congênita
Nos casos de sífilis congênita, o T. pallidum é liberado diretamente na circulação
fetal, resultando em ampla disseminação das espiroquetas por quase todos os órgãos
e sistemas. As manifestações clínicas decorrem da resposta inflamatória e são
variáveis. Ossos, fígado, pâncreas, intestino, rins e baço são os órgãos mais frequente
e gravemente envolvidos. Dessa forma, a investigação com exames complementares
tem como objetivo a identificação dessas alterações114.
Os testes de sífilis e exames deverão ser realizados de acordo com o Quadro 25.
93
SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA EXPOSTA À SÍFILIS
Quadro 25 – Testes de sífilis e exames complementares para crianças com sífilis congênita
EXAME
COMPLEMENTAR NA MATERNIDADE NO
SEGUIMENTO O QUE AVALIAR
Teste não treponêmico Coletar amostras
pareadas de
sangue periférico
do RN e da mãe
para comparação.
Não realizar
coleta de cordão
umbilical.
Realizar com
1, 3, 6, 12 e 18
meses de idade.
Interromper
o seguimento
laboratorial
após dois testes
não reagentes
consecutivos.
Espera-se que os testes não
treponêmicos declinem aos 3
meses de idade, devendo ser
não reagentes aos 6 meses
caso a criança tenha sido
adequadamente tratada.
Idealmente, o exame deve ser
feito com o mesmo método e
no mesmo laboratório.
Teste treponêmico Não realizar NÃO é
obrigatório.
Pode ser
realizado a partir
dos 18 meses de
idade.
Um teste treponêmico
reagente após os 18 meses
idade (quando desaparecem
os anticorpos maternos
transferidos passivamente no
período intrauterino) confirma o
diagnóstico de sífilis congênita.
Um resultado não reagente não
exclui sífilis congênita nos casos
em que a criança foi tratada
precocemente.
Criança com teste treponêmico
reagente após 18 meses de idade
e que não tenha histórico de
tratamento prévio deverá passar
por avaliação completa, receber
tratamento e ser notificada como
caso de sífilis congênita.
Hemograma SIM De acordo com
alterações
clínicas.
A critério clínico.
Anemia hemolítica com
Coombs não reagente no
período neonatal ou crônica
não hemolítica no período pósnatal;
Leucopenia ou leucocitose;
Hemólise pode estar
acompanhada de
crioglobulinemia, formação
de complexo imune e
macroglobulinemia. Esse
quadro pode durar semanas e
costuma não ser responsivo à
terapêutica;
Plaquetopenia.
Plaquetas SIM Trombocitopenia.
Exames para avaliação
de função hepática,
pancreática, renal e
distúrbios eletrolíticos
SIM Aumento das trasaminases;
Icterícia;
Distúrbios hidroeletrolíticos.
Continua
94
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Líquor – LCR SIM Deve ser
avaliado a cada
6 meses nas
crianças que
apresentaram
alteração inicial
(neurossífilis),
até
normalização.
VDRL reagente no líquor;
Pleocitose;
Proteína aumentada (Valores
de exames liquóricos no Quadro
26);
VDRL reagente no líquor ou
aumento na celularidade ou
da proteína que não possam
ser atribuídos a outras causas
requerem tratamento para
possível neurossífilis (Figura 9).
Radiografia de ossos
longos
SIM De acordo com
alterações
clínicas
Bandas metafisárias luzentes
(diagnóstico diferencial com
outras doenças sistêmicas);
Desmineralizações simétricas
localizadas e destruição
óssea da porção medial da
metáfise proximal tibial (sinal
de Wimberger – diagnóstico
diferencial com osteomielite e
hiperparatireoidismo neonatal);
Serrilhado metafisário (sinal de
Wegener);
Periostite diafisária com
neoformação óssea (pode
acontecer em outras
patologias);
Áreas irregulares de aumento
de densidade e rarefação.
Radiografia de tórax SIM A descrição clássica é a
opacificação completa de
ambos os campos pulmonares.
No entanto, com o advento
da penicilina, é mais comum
encontrar infiltrado difuso
envolvendo todos os campos
pulmonares.
Neuroimagem A critério clínico Realizar neuroimagem nas
crianças que apresentem
alterações LCR persistentes
(VDRL reagente, proteinorraquia
ou celularidade), sem outra
explicação mais provável.
O Ultrassom Transfontanela –
USTF é uma opção de exame
não invasivo.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
6.3.3 Neurossífilis na criança com sífilis congênita
A infecção do sistema nervoso central pelo T. pallidum, ou neurossífilis, pode ser
sintomática ou assintomática nas crianças com sífilis congênita. A neurossífilis é de
ocorrência mais provável em crianças que nascem sintomáticas do que nas assintomáticas;
Conclusão
95
SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA EXPOSTA À SÍFILIS
portanto, o benefício do teste deve ser considerado, especialmente em razão da necessidade
de internação para administração de benzilpenicilina potássica/cristalina.
Acredita-se que a neurossífilis ocorra em 60% das crianças com sífilis congênita,
com base na presença de alterações no líquor, como reatividade no VDRL, pleocitose
e aumento na proteinorraquia131. No entanto, nenhum desses achados apresenta
suficiente sensibilidade e especificidade132,133. Além disso, a reatividade do VDRL no
líquor do recém-nascido pode representar resultado falso-reagente relacionado a
anticorpos maternos circulando no SNC do neonato, ou contaminação com sangue
periférico por acidente de punção; podem ocorrer, ainda, resultados falso-negativos
(recém-nascidos com VDRL não reagente em um primeiro momento) em crianças que
posteriormente desenvolvem sinais de neurossífilis.
A despeito disso, o teste não treponêmico reagente é o parâmetro mais importante,
com 90% de especificidade e 54% de sensibilidade132. Mas, para a adequada avaliação
desses parâmetros, o LCR deve estar livre de qualquer contaminação por sangue que
possa ocorrer em casos de acidente de punção.
Para o exame liquórico do RN, consideram-se os valores para diagnóstico de
neurossífilis constantes no Quadro 26.
Quadro 26 – Valores de exame liquórico em crianças com suspeita de neurossífilis
PARÂMETRO LCR NORMAL
PRÉ-TERMO
LCR NORMAL
A TERMO
LCR
SUGESTIVO DE
SÍFILIS NO RN
LCR SUGESTIVO
DE SÍFILIS NAS
CRIANÇAS
MAIORES QUE
28 DIAS
Leucócitos
9-8 células/mm3
(LVN: 0-29
células/mm3
)
8-7 células/mm3
(LVN: 0-32
células/mm3
)
>25 células/
mm3 >5 células/mm3
Proteínas
115mg/dL
(LVN: 65-150mg/
dL)
90mg/dL
(LVN: 20-170mg/
dL)
>150mg/dL >40mg/dL
VDRL Não reagente Não reagente Reagente Reagente
Fonte: Lago . (2013)98; Volpe (2008)134.
Legenda: LVN – Limite de variação do normal.
96
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
6.3.4 Seguimento clínico da criança com sífilis
congênita
O seguimento pode ser feito na puericultura, na Atenção Básica, durante as consultas
de rotina, conforme orientação da Saúde da Criança111. Deve-se ter atenção mais cuidadosa
no monitoramento de sinais e sintomas sugestivos de sífilis congênita, além de realizar os
testes de sífilis e exames complementares constantes no Quadro 25.
Mesmo recebendo tratamento com penicilina na maternidade, deve-se considerar que
a criança com sífilis congênita se insere em um grupo de risco de desenvolvimento de sífilis
congênita sintomática. Assim, é fundamental o seguimento clínico dessa criança.
O seguimento clínico mínimo das crianças com SC (sintomáticas e assintomáticas)
está descrito no Quadro 27. As orientações poderão mudar de acordo com as
necessidades da criança, devendo ser garantido o cuidado tanto na Atenção Básica
como nos serviços especializados e hospitalares, quando for o caso.
Quadro 27 – Seguimento clínico da criança com sífilis congênita
PROCEDIMENTO FREQUÊNCIA E DURAÇÃO O QUE AVALIAR
Consultas
ambulatoriais de
puericultura
Seguimento habitual na
rotina da puericultura,
conforme recomendação
da Saúde da Criança111:
na 1ª semana de vida e
nos meses 1, 2, 4, 6, 9, 12
e 18, com retorno para
checagem de exames
complementares, se for
o caso.
Avaliação laboratorial com
teste não treponêmico
com 1, 3, 6, 12 e 18 meses
de idade, interrompendose o seguimento após
dois testes não reagentes
consecutivos.
Espera-se que os testes não treponêmicos
declinem aos 3 meses de idade, devendo ser
não reagentes aos 6 meses caso a criança
tenha sido adequadamente tratada.
Diante da elevação de títulos em duas
diluições em teste não treponêmico ou sua não
negativação até 18 meses ou persistência de
títulos baixos, reavaliar a criança e proceder ao
retratamento.
Se a criança for tratada de forma não
adequada, quanto à dose e/ou tempo
preconizado, realizar busca ativa da criança
para reavaliação clínico-laboratorial e reinício
do tratamento.
Consulta
oftalmológica
Semestrais por 2 anos Buscar anomalias oftalmológicas. As mais
comuns são ceratite intersticial, coriorretinite,
glaucoma secundário, cicatriz córnea e atrofia
óptica. A faixa etária de acometimento de
ceratite intersticial costuma ser dos 2 aos 20
anos.
Consulta
audiológica
Semestrais por 2 anos Buscar anomalias auditivas.
A perda auditiva sensorial pode ter ocorrência
mais tardia, entre 10 e 40 anos de idade, por
acometimento do 8º par craniano.
Continua
97
SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA EXPOSTA À SÍFILIS
Consulta
neurológica
Semestrais por 2 anos Avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor.
No caso de neurossífilis, repetir punção lombar
a cada 6 meses, até normalização bioquímica,
citológica e sorológica. Se o VDRL liquórico
permanecer reagente ou a celularidade e/ou
proteína liquóricos se mantiverem alterados,
realizar nova investigação clínico-laboratorial
e retratar. Exames de imagem também podem
ser considerados nesse cenário.
Observações:
Solicitar testes não treponêmicos, para que os resultados estejam disponíveis na consulta de retorno.
Aproveitar o momento da consulta para avaliar o risco de outras IST maternas. O diagnóstico
prévio de uma IST é fator de risco para outras, inclusive HIV, que pode ser transmitido pelo
aleitamento materno.
Indagar sobre práticas sexuais e oferecer testagem para a mãe da criança e suas parcerias
sexuais, na rotina, enquanto a mulher estiver amamentando (testagem para HIV pelo menos a
cada 6 meses).
Oferecer teste rápido para hepatite B e vacina contra hepatite B, quando não houver histórico de
vacinação.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
6.4 Tratamento da criança com sífilis congênita
O medicamento para tratamento de crianças com sífilis congênita é a benzilpenicilina
potássica/cristalina, procaína ou benzatina, a depender do tratamento materno durante
a gestação e/ou titulação de teste não treponêmico da criança comparado ao materno
e/ou exames clínicos e laboratoriais da criança135.
Para as crianças com sífilis congênita que apresentem neurossífilis, a benzilpenicilina
cristalina é o medicamento de escolha, sendo obrigatória a internação hospitalar.
Na ausência de neurossífilis, a criança com sífilis congênita pode ser tratada com
benzilpenicilina procaína fora da unidade hospitalar, por via intramuscular, ou com
benzilpenicilina potássica/cristalina, por via intravenosa, na internação.
A benzilpenicilina benzatina é uma opção terapêutica, mas restrita às crianças cuja mãe
não foi tratada ou foi tratada de forma não adequada, e que apresentem exame físico normal,
exames complementares normais e teste não treponêmico não reagente ao nascimento.
A única situação em que não é necessário tratamento é a da criança exposta
à sífilis (aquela nascida assintomática, cuja mãe foi adequadamente tratada e
cujo teste não treponêmico é não reagente ou reagente com titulação menor,
igual ou até uma diluição maior que o materno).
Essas crianças não são notificadas na maternidade, mas devem ser
acompanhadas na Atenção Básica, com seguimento clínico e laboratorial.
Conclusão
98
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
O tratamento apropriado de sífilis congênita dentro dos primeiros três meses
de vida é capaz de prevenir algumas manifestações clínicas (não todas). A ceratite
intersticial e as deformidades ósseas, como a tíbia em “lâmina de sabre”, podem ocorrer
ou progredir mesmo com terapia adequada.
Até o momento, não há evidências científicas da eficácia do uso da ceftriaxona
no tratamento de sífilis congênita e, portanto, reforça-se que essa medicação
poderá ser utilizada como alternativa somente em situações de indisponibilidade das
benzilpenicilinas potássica (cristalina) e procaína. Também não se observa evidência de
resistência do Treponema pallidum à penicilina no Brasil e no mundo.
6.4.1 Tratamento com benzilpenicilina benzatina
em dose única
Para crianças assintomáticas, ou seja, com exame físico normal, sem alterações
liquóricas, com radiografia de ossos longos normais e sem outras alterações viscerais,
com teste não treponêmico não reagente, o tratamento com benzilpenicilina benzatina
em dose única é eficaz para a prevenção de evidência clínica de sífilis congênita,
conforme a Figura 8136,137.
Figura 8 – Tratamento com benzilpenicilina benzatina em dose única
Tratar com benzilpenicilina 50.000 UI/kg,
intramuscular, dose única
Crianças nascidas de mães não tratadas ou tratadas de forma não
adequada, com exame físico normal, exames complementares
normais e teste não treponêmico não reagente ao nascimento
Fonte: DCCI/SVS/MS.
99
SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA EXPOSTA À SÍFILIS
6.4.2 Tratamento com benzilpenicilina por dez dias
› Benzilpenicilina procaínaa
50.000 UI/kg, IM, uma vez ao dia, por 10 dias OU
› Benzilpenicilina potássica (cristalina) 50.000 UI/kg, IV, de 12/12h (crianças com menos de 1
semana de vida) e de 8/8h (crianças com mais de 1 semana de vida), por 10 dias.
a É necessário reiniciar o tratamento se houver atraso de mais de 24 horas na dose.
Na ausência de neurossífilis, a criança com sífilis congênita pode ser tratada com
benzilpenicilina procaína fora da unidade hospitalar, por via intramuscular; OU com
benzilpenicilina potássica/cristalina, em internação hospitalar.
Como existem evidências de que os níveis de penicilina no líquor são menores com
penicilina procaína138, é recomendado o uso de benzilpenicilina potássica/cristalina
para os casos de neurossífilis, com necessidade de internação hospitalar.
O esquema completo de dez dias com benzilpenicilina deve ser administrado
mesmo nos casos em que a criança tenha recebido ampicilina por outra causa.
6.4.3 Tratamento de sífilis congênita no período
pós-natal
› Benzilpenicilina potássica (cristalina) 50.000 UI/kg, IV, de 4/4h a 6/6h, por 10 dias.
Crianças diagnosticadas com sífilis congênita após um mês de idade e aquelas com
sífilis adquirida deverão ser tratadas com benzilpenicilina potássica/cristalina.
100
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
6.5 Manejo da criança exposta à sífilis e da criança com sífilis congênita
Figura 9 –Fluxograma para avaliação e manejo na maternidade das crianças nascidas de mães com diagnóstico de sífilis na gestação atual ou no momento do parto
Realizar teste rápido de sífilis em toda gestante que chega à maternidade, bem como nas mulheres em abortamento
Em caso de teste rápido não reagente e ausência de infecção por sífilis: não há necessidade de condutas para a gestante e a criança.
Em caso de teste rápido reagentea: avaliar histórico de tratamento de sífilis na gestante
A mãe foi tratada de forma adequada durante a gestação?
SIM NÃO
Realizar TNT sérico na mãe e no recém nascido, ao mesmo tempo.
O resultado do TNT da criança é pelo menos duas diluições MAIOR que o materno?
NÃO SIM
O exame sico da criança é normal?
SIM
Criança exposta à sífilis
Sem necessidade de
tratamento imediato
Noficar para sífilis congênita e realizar TNT sérico na mãe e no recém nascido, ao
mesmo tempo.
Realizar no recém nascido hemograma completo, glicemia, RX de ossos longos e
coletar o líquor (solicitar celularidade, proteinorraquiae VDRL).
NÃO
Realizar avaliação para
STORCH
O exame sico do recém nascido, o hemograma, o líquore o RX de ossos longos são
normais, e o TNT do recém nascido é não reagente?
Aplicar
benzilpenicilina
benzana, 50.000
UI/kg, dose única,
intramuscular
NÃO
SIM
Criança com sífilis
congênita SEM neurossífilis
Tratar com benzilpenicilina
cristalina OU
benzilpenicilinaprocaína,
por 10 dias
NÃO
Criança com sífilis
congênita COM
neurossífilis
Tratar com
benzilpenicilinacristalina,
por 10 dias
Noficar para sífilis congênita
Para definição do tratamento,
seguir o fluxograma como
criança nascida de mãe não
adequadamente tratada
SIM
O TNT é não reagente? O resultado do líquoré normal?
SIM NÃO
Referenciar para seguimento clínico e laboratorial na puericultura
Fonte: DCCI/SVS/MS.
Legenda: TNT –Teste não treponêmico; STORCH –sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes vírus. a Realizar TNT em sangue periférico em todos recém-nascidos de mãe com teste rápido e/ou TNT reagente no momento do parto, independentemente de tratamento prévio realizado.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
Legenda: TNT – Teste não treponêmico; STORCH – sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes vírus).
a Realizar TNT em sangue periférico em todos recém-nascidos de mãe com teste rápido e/ou TNT reagente no momento do parto, independentemente de tratamento prévio realizado.
101
SÍFILIS CONGÊNITA E CRIANÇA EXPOSTA À SÍFILIS
Observação 1:
Tratamento materno adequado:
Registro de tratamento completo com benzilpenicilina benzatina, adequado para o
estágio clínico, com primeira dose realizada até 30 dias antes do parto.
Observação 2:
Opções terapêuticas:
Benzilpenicilina potássica/cristalina 50.000 UI/kg, IV, de 12/12h na primeira
semana de vida e de 8/8h após a primeira semana de vida, por 10 dias.
Obs.: é necessário reiniciar o tratamento se houver atraso de mais de 24 horas na dose.
Benzilpenicilina procaína 50.000 UI/kg, IM, uma vez ao dia, por 10 dias.
Obs.: é necessário reiniciar o tratamento se houver atraso de mais de 24 horas na dose.
Benzilpenicilina benzatina 50.000 UI/kg, IM, dose única.
Observação 3:
Investigação para STORCH (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e
herpes vírus):
A Portaria nº 3.502, de 19 de dezembro de 2017, instituiu a Estratégia de
fortalecimento das ações de cuidado das crianças suspeitas ou confirmadas
para Síndrome Congênita associada à infecção pelo vírus Zika e outras síndromes
causadas por sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes vírus139.
Realizar avaliação de acordo com as Orientações integradas de vigilância e atenção
à saúde no âmbito da Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional140.
As crianças nascidas de mãe com cicatriz sorológica* para sífilis antes da
gestação DEVEM realizar teste não treponêmico na maternidade e, na ausência
de sinais/sintomas, não necessitam de avaliação ou tratamento na maternidade.
* Cicatriz sorológica: persistência de resultados reagentes nos testes
treponêmicos e/ou testes não treponêmicos com baixa titulação após o
tratamento para sífilis adequado e documentado, e afastada a possibilidade
de reinfecção.
6.6 Atribuições essenciais dos pontos de
atenção à criança exposta/sífilis congênita
O cuidado à criança exposta à sífilis e com sífilis congênita envolve diferentes pontos
de atenção à saúde. O seguimento é fundamental para crianças expostas à sífilis e
com diagnóstico de sífilis congênita. Ressalta-se que é importante também realizar o
seguimento do tratamento de sífilis nas puérperas, mães das crianças expostas à sífilis e
com sífilis congênita, com monitoramento das titulações de testes não treponêmicos até
momento da alta por cura. Portanto, estabelecer a linha de cuidado dessas crianças e mães
na rede de atenção é de responsabilidade de estados, Distrito Federal e municípios.
102
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
A Figura 10 delimita os campos de responsabilidade e o papel da Atenção Básica
como coordenadora do cuidado.
Figura 10 – Linha de cuidado da criança exposta à sífilis e com sífilis congênita
› Garantir cobertura
de pré-natal a
todas as gestantes
e suas parcerias
sexuais. Idealmente,
fazer seguimento
e planejamento
reprodutivo, incluindo
rastreio de IST,
abordagem à saúde
sexual e Prevenção
Combinada.
› Realizar testagem de
sífilis no pré-natal,
no primeiro e terceiro
trimestres de gestação
e no puerpério.
› Realizar tanto TR para
sífilis quanto teste
não treponêmico (ex.:
VDRL/RPR).
› Notificar todos os casos
de sífilis em gestantes.
› Aplicar penicilina
benzatina na gestante
e documentar
tratamento.
› Orientar a gestante
quanto ao risco de nova
exposição à sífilis.
› Investigar e tratar as
parceiras sexuais das
gestantes.
› Monitorar mensalmente
a gestante com teste
não treponêmico.
› Referenciar a gestante
para a maternidade/
casa de parto com
histórico de tratamento,
resultado de exames
realizados durante o
pré-natal e número da
notificação da gestante
no Sinan.
› Receber referência
da Atenção Básica
quanto ao histórico de
tratamento e resultado
de exames realizados
durante o pré-natal.
› Fazer TR de HIV e sífilis
no momento do parto
ou em caso de aborto/
natimorto.
› Realizar parto de
acordo com indicação
obstétrica.
› Avaliar todo RN ao
nascimento quanto ao
histórico de tratamento
materno e presença
ou ausência de sinais/
sintomas clínicos.
› Notificar a mãe como
sífilis em gestante caso
não haja registro no
Sinan.
› Notificar a criança
conforme definição de
caso de sífilis congênita
(Quadro 54).
› Fazer contrarreferência
para Atenção Básica
(com consulta
agendada), de modo a
garantir o seguimento
clínico e laboratorial
da criança exposta ou
com sífilis congênita na
puericultura.
› Tratar criança com
sífilis congênita na
maternidade, sem
dispensar seguimento
posterior na Atenção
Básica.
› Receber referência da
maternidade quanto à
investigação clínica e
laboratorial realizada na
maternidade.
› Fazer seguimento
clínico e laboratorial da
criança exposta à sífilis
ou com sífilis congênita.
› Realizar puericultura
conforme orientações
da Saúde da Criança.
› Notificar criança
conforme definição
de caso de sífilis
congênita, se durante
o seguimento houver
alteração clínica e/ou
laboratorial.
› Coordenar o
cuidado: referência
e contrarreferência
para especialidade, de
acordo com protocolos
e necessidade clínica.
› Manter diálogo com a
mulher puérpera sobre
saúde sexual, ofertar
Prevenção Combinada e
rastrear para IST/HIV.
› Receber referência da
Atenção Básica e avaliar
seguimento da criança
com sífilis congênita,
quanto a consultas e
exames especializados.
› Fornecer
contrarreferência à
Atenção Básica.
› Notificar criança
conforme definição
de caso de sífilis
congênita, se durante
o seguimento houver
alteração clínica e/ou
laboratorial.
Atenção Básica
Pré-natal
Maternidade/
Casa de parto
Atenção Básica
coordenadora
do cuidado
Serviços da
especialidade
Fonte: DCCI/SVS/MS.
7
INFECÇÕES QUE CAUSAM
CORRIMENTO VAGINAL
E CERVICITE
O corrimento vaginal é uma queixa comum, que ocorre principalmente na idade
reprodutiva. Em serviços que atendem com frequência casos de IST, é o principal
sintoma referido pelas mulheres atendidas141-143; entre gestantes, é o primeiro ou
segundo motivo da consulta, após verruga anogenital144-146.
Entre as causas não infecciosas do corrimento vaginal, incluem-se drenagem de
material mucoide fisiológico em excesso, vaginite inflamatória descamativa, vaginite
atrófica (em mulheres na pós-menopausa) ou presença de corpo estranho. Outras
patologias podem causar prurido vulvovaginal sem corrimento, como dermatites alérgicas
ou irritativas (sabonetes, perfumes, látex) ou doenças da pele (líquen, psoríase).
As infecções do trato reprodutivo – ITR são divididas em:
› Infecções endógenas (candidíase vulvovaginal e vaginose bacteriana);
› Infecções iatrogênicas (infecções pós-aborto, pós-parto);
› IST (tricomoníase, infecção por C. trachomatis e N. gonorrhoeae).
A mulher pode apresentar concomitantemente mais de uma infecção, ocasionando,
assim, corrimento de aspecto inespecífico.
104
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
A vulvovaginite e a vaginose representam as causas mais comuns de corrimento
vaginal patológico, sendo responsáveis por inúmeras consultas. São afecções do
epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, cujos agentes etiológicos mais frequentes
são fungos, principalmente Candida albicans; bactérias anaeróbicas, em especial
Gardnerella vaginalis; e o protozoário Trichomonas vaginalis.
As mulheres com queixa de corrimento vaginal, ao procurarem um serviço de saúde,
devem ser adequadamente orientadas sobre as diferenças entre as ITR. O diagnóstico de
uma IST tem implicações que não se verificam nas infecções endógenas ou iatrogênicas,
como a necessidade de orientação e tratamento de parcerias sexuais. É importante avaliar
a percepção da mulher quanto à existência de corrimento vaginal fisiológico.
A infecção vaginal pode ser caracterizada por corrimento e/ou prurido e/ou
alteração de odor. Daí a necessidade de indagar sobre:
› Consistência, cor e alterações no odor do corrimento;
› Presença de prurido; e/ou
› Irritação local.
A investigação da história clínica deve ser minuciosa, abrangendo informações sobre:
› Comportamentos e práticas sexuais;
› Data da última menstruação;
› Práticas de higiene vaginal e uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos;
e/ ou
› Outros possíveis agentes irritantes locais.
Durante o exame ginecológico, o profissional de saúde deve observar e anotar
as características do corrimento informadas pela paciente, bem como a existência de
ulcerações, edema e/ou eritema. Essa é a propedêutica essencial da abordagem das
ITR e deve ser realizada conforme os passos recomendados no Quadro 28.
105
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
Quadro 28 – Exame ginecológico e IST
› Examinar a genitália externa e a região anal.
› Separar os lábios vaginais para visualizar o introito vaginal integralmente.
› Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suas paredes, o fundo de saco e o colo
uterino.
› Realizar o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador na parede
vaginal lateral (evitar tocar o colo).
› Colher material para o teste de Whiff (teste das aminas ou do “cheiro”: em uma lâmina
ou chumaço de gaze, acrescentar uma gota de KOH 10% sobre o conteúdo vaginal
coletado; o teste será positivo se apresentar cheiro de peixe podre) e para a realização da
bacterioscopia, quando disponível.
› Havendo possibilidade de realização no local, coletar material endocervical para cultura de
N. gonorrhoeae em meio de transporte e pesquisa de C. trachomatis e N. gonorrhoeae por
biologia molecular. A amostra para biologia molecular pode ser substituída pela urina de 1º
jato (armazenada na bexiga no mínimo por 4 horas), seguindo as orientações da coleta e
armazenamento, conforme o meio a ser utilizado.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
O exame preventivo de câncer de colo do útero (colpocitologia oncótica)
e a colposcopia não devem ser realizados com o intuito de diagnosticar
vulvovaginite, vaginose e cervicite. Quando indicados (ex.: para rastreio de
neoplasia intraepitelial cervical), devem preferencialmente ser realizados após o
tratamento das ITR.
7.1 Aspectos específicos dos principais
agentes etiológicos de corrimentos
vaginais e cervicites
7.1.1 Candidíase vulvovaginal
Candida albicans é o agente etiológico da candidíase vulvovaginal – CVV em 80%
a 92% dos casos, podendo o restante ser devido às espécies não albicans (glabrata,
tropicalis, krusei, parapsilosis) e Saccharomyces cerevisae147. Durante a vida reprodutiva,
10% a 20% das mulheres serão colonizadas por Candida spp., de forma assintomática,
sem requerer tratamento148.
Dentre os fatores que predispõem à CVV, destacam-se os indicados no Quadro 29.
106
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Quadro 29 – Fatores que predispõem à candidíase vulvovaginal
› Gravidez
› Obesidade
› Diabetes mellitus (descompensado)
› Uso de corticoides
› Uso de antibióticos
› Uso de contraceptivos orais
› Uso de imunossupressores ou quimio/radioterapia
› Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência)
› Hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade e o calor local
› Contato com substâncias alergênicas e/ou irritantes (ex.: talcos, perfumes, sabonetes ou
desodorantes íntimos)
› Infecção pelo HIV
Fonte: DCCI/SVS/MS.
A maioria das CVV não são complicadas e respondem a vários esquemas
terapêuticos. Todavia, 5% das mulheres apresentam inabilidade de controle do processo
agudo, o que leva à instalação da forma recorrente do agravo.
A CVV recorrente – CVVR é definida quando a paciente reporta quatro ou mais
episódios sintomáticos de CVV em um ano149.
A CVV classifica-se em CVV não complicada e CVV complicada. É considerada não
complicada quando presentes todos os critérios a seguir: sintomas leves/moderados,
frequência esporádica, agente etiológico C. albicans e ausência de comorbidades. Por
outro lado, considera-se CVV complicada quando presente pelo menos um dos seguintes
critérios: sintomas intensos, frequência recorrente (CVVR), agente etiológico não albicans
(glabrata, kruzei), presença de comorbidades (diabetes, HIV) ou gestação150.
107
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
Diagnóstico de candidíase vulvovaginal
Clinicamente, a paciente pode referir os seguintes sinais e sintomas diante de uma
CVV clássica: prurido, ardência, corrimento geralmente grumoso, sem odor, dispareunia
de introito vaginal e disúria externa. Os sinais característicos são eritema e fissuras
vulvares, corrimento grumoso, com placas de cor branca aderidas à parede vaginal,
edema vulvar, escoriações e lesões satélites, por vezes pustulosas pelo ato de coçar.
Para a citologia a fresco, utiliza-se soro fisiológico e hidróxido de potássio a 10%, a
fim de visibilizar a presença de hifas e/ou esporos dos fungos. Além disso, a CVV está
associada a pH normal vaginal (<4,5).
Diante de forte suspeita de CVV, mas com citologia a fresco negativa, deve-se realizar
cultura vaginal específica em meios de Sabouraud, Nickerson ou Microstix-candida151.
Para o diagnóstico diferencial da CVVR, deve-se considerar líquen escleroso,
vulvovestibulite, dermatite vulvar, vulvodínea, vaginite citolítica, vaginite inflamatória
descamativa, formas atípicas de herpes genital e reações de hipersensibilidade150.
7.1.2 Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana – VB é a desordem mais frequente do trato genital inferior
entre mulheres em idade reprodutiva (gestantes ou não) e a causa mais prevalente
de corrimento vaginal com odor fétido. Está associada à perda de lactobacilos e ao
crescimento de inúmeras bactérias, bacilos e cocos Gram-negativos anaeróbicos, com
predomínio de Gardnerella vaginalis, seguida de Atopobium vaginae, Mobiluncus spp.,
Mobiluncus curtesii, Mobinculus mulieris, Bacteroides spp., Prevotella spp., Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum e Streptococcus agalactie (grupo B).
A VB aumenta o risco de aquisição de IST (incluindo o HIV), e pode trazer
complicações às cirurgias ginecológicas e à gravidez (estando associada a ruptura
prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pós-cesárea).
Quando presente nos procedimentos invasivos, como curetagem uterina, biopsia
de endométrio e inserção de dispositivo intrauterino – DIU, a VB aumenta o risco de
doença inflamatória pélvica – DIP.
Sem lactobacilos, o pH aumenta e a Gardnerella vaginalis produz aminoácidos, os
quais são quebrados pelas bactérias anaeróbicas da VB em aminas voláteis (putrescina
e cadaverina), levando ao odor desagradável, particularmente após o coito e a
menstruação (que alcalinizam o conteúdo vaginal), o que constitui a principal queixa
da paciente. A afecção é facilmente identificada ao exame especular, que mostra as
paredes vaginais em sua maioria íntegras, marrons e homogêneas ao teste de Schiller,
banhadas por corrimento perolado bolhoso em decorrência das aminas voláteis.
108
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Diagnóstico de vaginose bacteriana
Se a microscopia estiver disponível, o diagnóstico é realizado na presença de pelo
menos três critérios de Amsel152:
› Corrimento vaginal homogêneo;
› pH >4,5;
› Presença de clue cells (células guia) no exame de lâmina a fresco;
› Teste de Whiff positivo (odor fétido das aminas com adição de hidróxido de
potássio a 10%).
O padrão-ouro é a coloração por Gram do fluido vaginal. Quantifica-se o número
de bactérias e lactobacilos patogênicos, resultando em um escore que determina se há
infecção. O mais comumente utilizado é o sistema de Nugent153, conforme o Quadro 30.
O critério que caracteriza a VB, somada a pontuação de todos os agentes, é um escore
de 7 ou mais; um escore de 4 a 6 é intermediário e de 0 a 3 é normal.
Quadro 30 – Sistema de Nugent para diagnóstico de vaginose bacteriana
ESCORE LACTOBACILOS
GARDNERELLA,
BACTEROIDES,
ETC.
BACILOS
CURVOS QUANTIFICAÇÃO
0 4+ 0 0
0
Ausência de bactérias
1 3+ 1+ 1+ ou 2+
1+
<1 bactéria/campo
2 2+ 2+ 3+ ou 4+
2+
1 a 5 bactérias/campo
3 1+ 3+
3+
6 a 30 bactérias/campo
4 0 4+
4+
>30 bactérias/campo
Fonte: Adaptado de Nugent (1991)153.
Nota: interpretação do resultado: 0 a 3 – negativo para VB; 4 a 6 – microbiota alterada; 7 ou mais – vaginose
bacteriana.
Não há indicação de rastreamento de vaginose bacteriana em mulheres
assintomáticas. O tratamento é recomendado para mulheres sintomáticas e para
assintomáticas quando grávidas, especialmente aquelas com histórico de parto
pré-termo e que apresentem comorbidades ou potencial risco de complicações
(previamente à inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos no trato
genital). O tratamento deve ser simultâneo ao procedimento, não havendo razão para
sua suspensão ou adiamento.
109
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
A recorrência de VB após o tratamento é comum: 15% a 30% das mulheres
apresentam VB sintomática 30 a 90 dias após a terapia com antibióticos, enquanto 70%
das pacientes experimentam uma recorrência em nove meses154-156.
Algumas causas justificam a falta de resposta terapêutica aos esquemas
convencionais; dentre elas, atividade sexual frequente sem uso de preservativos,
duchas vaginais, utilização de DIU, inadequada resposta imune e resistência bacteriana
aos imidazólicos. Cepas de Atopobium vaginae resistentes ao metronidazol são
identificadas em várias portadoras de vaginose bacteriana recorrente – VBR; contudo,
esses bacilos são sensíveis à clindamicina e às cefalosporinas.
7.1.3 Tricomoníase
Vulvovaginite menos frequente nos dias atuais, a tricomoníase é causada por um
protozoário flagelado unicelular, o Trichomonas vaginalis, e parasita com mais frequência
a genitália feminina que a masculina. Seus sinais e sintomas característicos consistem
em corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado, por vezes acinzentado, bolhoso
e espumoso, acompanhado de odor fétido (na maioria dos casos, lembrando peixe) e
prurido eventual, que pode constituir reação alérgica à afecção. Em caso de inflamação
intensa, o corrimento aumenta e pode haver sinusiorragia e dispareunia157. Também
podem ocorrer edema vulvar e sintomas urinários, como disúria.
Cerca de 30% dos casos são assintomáticos, mas algum sinal clínico pode aparecer.
Não há complicações sérias na mulher na grande maioria dos casos, mas a tricomoníase
pode propiciar a transmissão de outros agentes infecciosos agressivos, facilitar DIP, VB e, na
gestação, quando não tratada, pode evoluir para rotura prematura das membranas158.
No exame especular, percebem-se microulcerações que dão ao colo uterino
um aspecto de morango ou framboesa (teste de Schiller “onçoide” ou “tigroide”). A
transudação inflamatória das paredes vaginais eleva o pH para 6,7 a 7,5 e, nesse meio
alcalino, pode surgir variada flora bacteriana patogênica, inclusive anaeróbica; por
conseguinte, se estabelece a vaginose bacteriana associada, que libera as aminas de
odor fétido, além de provocar bolhas no corrimento vaginal purulento.
Diagnóstico de tricomoníase
O diagnóstico laboratorial microbiológico mais comum é o exame a fresco, mediante
gota do conteúdo vaginal e soro fisiológico, com observação do parasita ao microscópio.
Habitualmente, visualiza-se o movimento do protozoário, que é flagelado, e um grande
número de leucócitos. O pH quase sempre é maior que 5,0. Na maioria dos casos, o
teste das aminas é positivo. À bacterioscopia com coloração pelo método de Gram,
observa-se o parasita Gram-negativo, de morfologia característica. A cultura pode ser
requisitada nos casos de difícil diagnóstico. Os meios de cultura são vários e incluem o
de Diamond, Trichosel e In Pouch TV159.
110
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
7.2 Cervicite
As cervicites são frequentemente assintomáticas (em torno de 70% a 80%).
Nos casos sintomáticos, as principais queixas são corrimento vaginal, sangramento
intermenstrual ou pós-coito, dispareunia, disúria, polaciúria e dor pélvica crônica160-167. Os
principais agentes etiológicos são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae168.
Os fatores associados à prevalência de cervicite são: mulheres sexualmente ativas
com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplas parcerias sexuais, parcerias com IST,
história prévia ou presença de outra IST e uso irregular de preservativo169-174.
Ao exame físico, podem estar presentes dor à mobilização do colo uterino, material
mucopurulento no orifício externo do colo, edema cervical e sangramento ao toque
da espátula ou swab. As principais complicações da cervicite por clamídia e gonorreia,
quando não tratadas, incluem: dor pélvica, DIP, gravidez ectópica e infertilidade160.
O risco de desenvolvimento de sequelas está ligado ao número de episódios de
DIP175-182. Para mais informações sobre DIP, consultar o Capítulo 10.
As infecções por C. trachomatis e N. gonorrhoeae em mulheres, frequentemente,
não produzem corrimento vaginal; entretanto, se ao exame especular for constatada
a presença de muco-pus cervical, friabilidade do colo ou teste do cotonete positivo,
a paciente deve ser tratada para gonorreia e clamídia, pois esses são os agentes
etiológicos mais frequentes da cervicite mucopurulenta ou endocervicite – inflamação
da mucosa endocervical.
Os sinais e sintomas da cervicite por C. trachomatis ou N. gonorrhoeae, em 60% a
80% das vezes, caracterizam-se por dor à manipulação do colo, muco cervical turvo ou
amarelado e friabilidade cervical183-193; porém, o diagnóstico sindrômico de cervicite
não se presta para aplicação em massa, tendo em vista que o agravo é assintomático
em uma frequência que pode atingir até 93,3%194-196.
Além disso, outros sintomas, como corrimento vaginal, febre, dor pélvica,
dispareunia e disúria também podem estar associados à cervicite184-191,197-200, não sendo
contemplados no fluxograma.
As infecções gonocócicas ou por clamídia durante a gravidez poderão estar relacionadas
a partos pré-termo, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento
intrauterino e endometrite puerperal, além de conjuntivite e pneumonia do RN158,201-204.
No RN, a principal manifestação clínica é a conjuntivite, podendo ocorrer também
septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e
estomatite205. A oftalmia neonatal, definida como conjuntivite purulenta do RN, ocorre
no primeiro mês de vida e pode levar à cegueira, especialmente quando causada pela
N. gonorrhoeae. Por isso, a doença deve ser tratada imediatamente, a fim de prevenir
dano ocular. Geralmente, o RN é levado ao serviço de saúde por causa de eritema e
111
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
edema de pálpebras e conjuntiva e/ou presença de material mucopurulento nos olhos.
A conjuntivite por clamídia é bem menos severa e seu período de incubação varia de
cinco a 14 dias. A frequência relativa da infecção pelos dois agentes etiológicos depende
da prevalência dessas IST em gestantes e do uso da profilaxia ocular na primeira hora
após o nascimento, a qual é efetiva contra N. gonorrhoeae, mas frequentemente não
o é contra C. trachomatis. Na ocasião do parto vaginal, o risco de transmissão vertical
situa-se entre 30% e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para C. trachomatis.
É recomendada pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da
Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virai” – PCDT TV a realização de pesquisa para
N. gonorrhoeae e C. trachomatis por biologia molecular na primeira consulta de pré-natal11.
7.2.1 Diagnóstico de cervicite
O diagnóstico laboratorial da cervicite causada por C. trachomatis e N. gonorrhoeae
pode ser feito pela detecção do material genético dos agentes infecciosos por
biologia molecular. Esse método é o de escolha para todos os casos, sintomáticos e
assintomáticos.
Para os casos sintomáticos, a cervicite gonocócica também pode ser diagnosticada
pela identificação do gonococo após cultura em meio seletivo (Thayer-Martin
modificado), a partir de amostras endocervicais.
7.3 Fluxograma para o manejo clínico de
corrimento vaginal e cervical
Os fluxogramas representados nas Figuras 11 e 12 sumarizam o manejo do
corrimento vaginal e cervicite.
113
112
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
Figura 11 – Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal
Queixa de corrimento vaginal
Anamnese e exame ginecológico
(toque e exame especular)
História clínica: avaliar prá cas sexuais e fatores de risco para IST, data da
úl ma menstruação, prá cas de higiene vaginal e uso de medicamentos tópicos
ou sistêmicos e/ou outros potenciais agentes irritantes locais.
Fluxo vaginal: consistência, cor e alterações no odor do corrimento, presença
de prurido e/ou irritação local.
Fatores de risco para IST
-Idade abaixo de 30 anos
-Novas ou múl plas parceriassexuais
-Parcerias comIST
-Históriaprévia/presença de outraIST
-Uso irregulardepreserva vo
Dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no ori cio externo
do colo, edema cervical e sangramento ao toque da espátula ou swab? Sim Não
Invesgar
cervicite/DIP.
Tratar clamídia
e gonorreia
Microscopia a fresco disponível na consulta? Sim Corrimento vaginal confirmado? Não
Sim Não pH vaginal e/ou KOH a 10% disponível?
Coleta de material
para microscopiaa
Presença de clue cells
Presença de Trichomonas sp..
Tratar vaginose
bacteriana e
tricomoníase
Tratar vaginose
bacteriana
Tratar tricomoníase
Presença de hifas Tratar candidíase
Não Sim
pH >4,5 e/ou KOH (+) pH <4,5 e/ou KOH (-)
Corrimento grumoso ou eritema vulvar?
Tratar candidíase Causa fisiológica
Sim Não
Avaliar se o exame preven vo de câncer de colo
do útero está em dia
a Quando realizadacoletaparamicroscopia porcoloração de Gram,considerar oresultado para manejodocaso.
Orientações gerais para todas as IST
-Realizar orientação centrada na pessoae suas prá cassexuais.
-Contribuirpara que a pessoareconheça eminimizeo própriorisco de
infecção poruma IST.
-OferecertestagemparaHIV,sífilis ehepa tesB eC.
-Oferecertestagemmolecular para detecção de clamídia egonococo.
-Oferecervacinação para hepa tes Ae Be para HPV, quando indicado.
-Informarsobre apossibilidade de realizar prevençãocombinada para
IST/HIV/hepa tes virais.
-Tratar, acompanhare orientar a pessoae suas parceriassexuais.
-No ficar ocaso, quando indicado.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
113
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
Figura 12 – Fluxograma para o manejo de cervicite
Queixa de corrimento vaginal, sangramento intermenstrual
ou pós-coito, dispareunia, disúria e dor pélvica crônica
Anamnese, toque e exame especular
As cervicites são frequentemente assintomácas. Os fatores
associados à prevalência da cervicitesão:
-Mulheres sexualmente avas com idade inferior a 25 anos
-Novas ou múlplas parcerias sexuais
-Parcerias com IST
-História prévia ou presença de outra IST
-Uso irregular do preservavo
Sim Muco Não cervical turvo ou amarelado e friabilidade cervical, edema cervical e
sangramento ao toque da espátula ou swab, dor à mobilização do colo uterino?
Corrimento vaginal
confirmado?
Coleta de material
para invesgar C.
trachomas e N.
gonorrhoeaea
Tratar gonorreia e clamídia
Invesgar DIP
Coleta de material para Sim
microscopia a frescob
Não
Tratar vaginosebacteriana,
tricomoníase e/ou candidíase,
conforme achadoc Provável causa
fisiológica
Avaliar se o exame prevenvo de câncer
de colo do útero está em dia
a Podem ser ulizados kits de biologia molecular que detectam mais patógenos simultaneamente, incluindo Mycoplasma genitalium.
b Lembrar que, mesmo nos casos que apresentam colo e muco cervical normal, Chlamydiatrachoma s e Mycoplasma genitalium podem estar presentes e provas de biologia
molecular, se disponíveis, devem ser ulizadas para afastar essa possibilidade (principalmente em mulheres jovens). c Quando a microscopia a fresco não esver disponível, instuir tratamento imediato de vaginose bacteriana, tricomoníase e/ou candidíase, conforme avaliação clínica. Se realizada
coleta para microscopia por coloração de Gram, considerar o resultado para manejo do caso.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
114
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ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
7.4 Tratamento do corrimento vaginal e
cervicite
O tratamento para cada uma das infecções deve ser realizado de acordo com os
Quadros 31 a 35.
Quadro 31 – Tratamento de gonorreia e clamídia
GONORREIA/CLAMÍDIA TRATAMENTO
Infecção gonocócica NÃO complicada
(uretra, colo do útero, reto e faringe)
Ceftriaxona 500mg, IM, dose única
MAIS
Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única
Infecção gonocócica disseminada Ceftriaxona 1g IM ou IV ao dia, completando ao menos 7
dias de tratamento
MAIS
Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única
Conjuntivite gonocócica no adulto Ceftriaxona 1g, IM, dose única
Infecção por clamídia Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única
OU
Doxiciclina 100mg, VO, 2x/dia, por 7 dias (exceto gestantes)
Fonte: DCCI/SVS/MS.
Quadro 32 – Prevenção e tratamento de oftalmia neonatal
OFTALMIA NEONATAL TRATAMENTO
Prevenção da oftalmia neonatal Nitrato de prata a 1% (método de Crede), aplicação única,
na 1ª hora após o nascimento;
OU
Tetraciclina a 1% (colírio), aplicação única, na 1ª hora após o
nascimento
Tratamento da oftalmia neonatal Ceftriaxona 25-50mg/kg/dia, IM, no máximo 125mg em
dose única
› Instilação local de solução fisiológica, de hora em hora.
› Não se indica a instilação local de penicilina.
› Nos casos de resposta terapêutica não satisfatória, considerar a hipótese de infecção
simultânea por clamídia.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
115
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
Quadro 33 – Tratamento de candidíase vulvovaginal
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL TRATAMENTO
Primeira opção Miconazol creme a 2% ou outros derivados imidazólicos, via
vaginal, um aplicador cheio, à noite ao deitar-se, por 7 dias
OU
Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao
deitar-se, por 14 dias
Segunda opção Fluconazol 150mg, VO, dose única
OU
Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia
CVV complicada e CVV recorrente Indução: fluconazol 150mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4 e 7
OU
Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia
OU
Miconazol creme vaginal tópico diário por 10-14 dias.
Manutenção: fluconazol 150mg, VO, 1x/semana, por 6 meses
OU
Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana
OU
Óvulo vaginal, 1x/semana, durante 6 meses
› As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto as sintomáticas.
› É comum durante a gestação, podendo haver recidivas pelas condições propícias do pH vaginal
que se estabelecem nesse período.
› Tratamento em gestantes e lactantes: somente por via vaginal. O tratamento oral está
contraindicado.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
Quadro 34 – Tratamento de vaginose bacteriana
VAGINOSE BACTERIANA TRATAMENTO
Primeira opção (incluindo
gestantes e lactantes)
Metronidazol 250mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 7 dias
OU
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio via
vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias
Segunda opção Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia, por 7 dias
Recorrente Metronidazol 250mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 10-14 dias
OU
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio, via
vaginal, 1x/ dia, por 10 dias, seguido de tratamento supressivo
com óvulo de ácido bórico intravaginal de 600mg ao dia por
21 dias e metronidazol gel vaginal 100mg/g, 2x/semana, por
4-6 meses
› O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado.
› Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
116
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Quadro 35 – Tratamento de tricomoníase
TRICOMONÍASE TRATAMENTO
Primeira opção (incluindo
gestantes e lactantes)
Metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total 2g)
OU
Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 7 dias
› As parcerias sexuais devem ser tratadas com o mesmo esquema terapêutico. O tratamento
pode aliviar os sintomas de corrimento vaginal em gestantes, além de prevenir infecção
respiratória ou genital em RN.
› Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
Observações:
› Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool
(efeito antabuse, devido à interação de derivados imidazólicos com álcool,
caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas e gosto “metálico” na boca).
› Durante o tratamento, devem-se suspender as relações sexuais.
› Manter o tratamento durante a menstruação.
› O tratamento da(s) parceria(s) sexual(is), quando indicado, deve ser realizado
de forma preferencialmente presencial, com a devida orientação, solicitação
de exames de outras IST (sífilis, HIV, hepatites B e C) e identificação, captação
e tratamento de outras parcerias sexuais, buscando a cadeia de transmissão.
Particularidades: tricomoníase
a. PVHIV: devem ser tratadas com os esquemas habituais, mas atentar para a
interação medicamentosa entre o metronidazol e o ritonavir, que pode elevar
a intensidade de náuseas e vômitos, reduzindo a adesão aos antirretrovirais.
Para evitar tal ocorrência, recomenda-se um intervalo de duas horas entre as
ingestas do metronidazol e ritonavir.
b. A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncológica. Por isso,
quando houver alterações morfológicas celulares e tricomoníase, deve-se
realizar o tratamento e repetir a citologia após três meses, para avaliar se as
alterações persistem.
Particularidades: vaginose bacteriana
a. VB recorrente: o triplo regime (metronidazol gel dez dias + ácido bórico 21 dias
+ metronidazol gel duas vezes por semana, por quatro a seis meses) parece
promissor, porém requer validação com estudo prospectivo randomizado e
controlado. O papel do ácido bórico é remover o “biofilme” vaginal que facilitaria
a persistência das bactérias patogênicas206.
117
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
b. O uso de antissépticos, prébióticos e próbióticos e a reposição de lactobacilos
vem sendo estudada, mas há ainda longo caminho a percorrer, pois a reposição
deve ser realizada com as espécies que habitam a vagina e produzem H2O2,
características primordiais para a proteção contra várias infecções, inclusive
VB206,207.
c. PVHIV: devem ser tratadas com os esquemas habituais, mas atentar para
interação medicamentosa entre o metronidazol e o ritonavir, que pode elevar
a intensidade de náuseas e vômitos, reduzindo a adesão aos antirretrovirais.
Para evitar tal ocorrência, recomenda-se um intervalo de duas horas entre as
ingestas do metronidazol e ritonavir.
Particularidades: candidíase vulvovaginal
a. Nos casos recorrentes ou de difícil controle, devem-se investigar as causas
sistêmicas predisponentes (diabetes e imunodepressão, inclusive a infecção
pelo HIV e uso de corticoides).
b. Dentre as reações adversas raras (entre 0,01% e 0,1%) do uso do fluconazol,
citam-se agranulocitose, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anafilaxia,
angioedema, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hipocalemia, toxicidade
e insuficiência hepática.
c. PVHIV: devem ser tratadas com os esquemas habituais.
118
8
INFECÇÕES QUE CAUSAM
CORRIMENTO URETRAL
As uretrites são caracterizadas por inflamação e corrimento uretral. Os agentes
microbianos das uretrites podem ser transmitidos por relação sexual vaginal, anal e oral.
O corrimento uretral costuma ter aspecto de mucoide a purulento, com volume variável,
estando associado a dor uretral (independentemente da micção), disúria, estrangúria
(micção lenta e dolorosa), prurido uretral e eritema de meato uretral.
Entre os fatores associados às uretrites, foram encontrados: idade jovem, baixo
nível socioeconômico, múltiplas parcerias ou nova parceria sexual, histórico de IST e uso
irregular de preservativos.
8.1 Etiologia das uretrites
Os agentes etiológicos mais frequentes das uretrites são Neisseria gonorrhoeae
e Chlamydia trachomatis. Outros agentes, como Trichomonas vaginalis, Ureaplasma
urealyticum, enterobactérias (nas relações anais insertivas), Mycoplasma genitalium,
vírus do herpes simples (HSV, do inglês Herpes Simplex Virus), adenovírus e Candida
sp. são menos frequentes. Causas traumáticas (produtos e objetos utilizados na prática
sexual) devem ser consideradas no diagnóstico diferencial das uretrites.
119
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL
8.2 Aspectos específicos das uretrites
8.2.1 Uretrite gonocócica
É um processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral, causado por Neisseria
gonorrhoeae (diplococo Gram-negativo intracelular). O risco de transmissão de um parceiro
infectado a outro é, em média, 50% por ato sexual. Os sinais e sintomas são determinados
pelos locais primários de infecção: membranas mucosas da uretra (uretrite), endocérvice
(cervicite), reto (proctite), faringe (faringite) e conjuntiva (conjuntivite).
A infecção uretral no homem é assintomática em menos de 10% dos casos. Nos
casos sintomáticos, há presença de corrimento em mais de 80% e de disúria em mais
de 50%. O período de incubação costuma ser de dois a cinco dias após a infecção. Nas
mulheres, a uretrite gonocócica é frequentemente assintomática.
O corrimento mucopurulento ou purulento é frequente. Raramente, há queixa de
sensibilidade aumentada no epidídimo e queixas compatíveis com balanite (dor, edema,
prurido, hiperemia da região prepucial, descamação da mucosa e, em alguns casos,
material purulento e de odor desagradável no prepúcio). As complicações no homem
ocorrem por infecção ascendente a partir da uretra, podendo ocasionar orquiepididimite,
prostatite e estenose de uretra.
8.2.2 Uretrite não gonocócica
É a uretrite sintomática em que a bacterioscopia pela coloração de Gram, cultura e
detecção de material genético por biologia molecular são negativas para o gonococo.
Vários agentes têm sido responsabilizados por essas infecções, como Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,
Trichomonas vaginalis, entre outros208-210.
A infecção por clamídia no homem é responsável por aproximadamente 50% dos
casos de uretrite não gonocócica. A transmissão ocorre pelo contato sexual (risco de
20% por ato), sendo o período de incubação, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que
dois terços das parceiras estáveis de homens com uretrite não gonocócica hospedem a
C. trachomatis na endocérvice. Estas podem reinfectar sua(s) parceria(s) sexual(ais)e
desenvolver quadro de DIP se permanecerem sem tratamento.
A uretrite não gonocócica caracteriza-se, habitualmente, pela presença de
corrimentos mucoides, discretos, com disúria leve e intermitente. A uretrite subaguda
é a forma de apresentação em aproximadamente 50% dos pacientes com uretrite
causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das uretrites
não gonocócicas podem simular, clinicamente, os da gonorreia. As uretrites causadas
por C. trachomatis podem evoluir para prostatite, epididimite, balanite, conjuntivite (por
autoinoculação) e síndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou síndrome de Reiter.
120
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
8.2.3 Uretrites persistentes
Os pacientes com diagnóstico de uretrite devem retornar ao serviço de saúde
entre sete e dez dias após o término do tratamento.
Os sintomas persistentes ou recorrentes de uretrite podem resultar dos fatores
descritos no Quadro 36.
Quadro 36 – Fatores associados a uretrites persistentes
› Reexposição a parceria sexual não tratada.
› Infecção adquirida de outra parceria sexual.
› Medicamentos incorretamente tomados e/ou esquemas não completados.
› Infecção por outros patógenos.
› Presença de organismos resistentes.
› Outras causas (por exemplo, infecção do trato urinário, prostatite, fimose, irritação química,
estenoses uretrais, tumores).
Fonte: DCCI/SVS/MS.
Nesses casos, deve-se realizar a avaliação, principalmente, por meio da história
clínica, considerando a possibilidade de reinfecção ou o tratamento inadequado para
clamídia e gonorreia. Descartadas tais situações, devem-se pesquisar agentes não
suscetíveis ao tratamento anterior (ex.: Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis
e Ureaplasma urealyticum).
Outras causas não infecciosas de uretrites, como trauma (ordenha continuada),
instrumentalização e inserção de corpos estranhos intrauretrais ou parauretrais
(piercings) e irritação química (uso de certos produtos lubrificantes e espermicidas)
devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de uretrites persistentes.
O Mycoplasma genitalium foi identificado pela primeira vez em 1980 e reconhecido
como uma importante causa de uretrite não gonocócica e também de algumas doenças
do trato genital em mulheres211-216. Entre as mulheres, foi associado ao aumento do risco
de cervicite, DIP, parto prematuro, infertilidade e aborto espontâneo210. As taxas de
prevalência publicadas variam muito entre as populações estudadas209.
O M. genitalium não apresenta parede celular; portanto, antibióticos como os betalactâmicos (incluindo penicilinas e cefalosporinas) não são eficazes. A introdução da
azitromicina, usada como terapia de dose única para infecções por clamídia, resultou na
depuração do M. genitalium do trato urogenital, ocorrendo eliminação do patógeno sem
evolução para doença. Com o passar dos anos, o desenvolvimento de resistência aos
macrolídeos começou a ser identificado em algumas populações211,213,214,217-221.
121
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL
O insucesso do tratamento com azitromicina foi notificado pela primeira vez
na Austrália e subsequentemente documentado em vários continentes. Relatórios
recentes indicam uma tendência ascendente na prevalência de infecções por M.
genitalium resistentes aos macrolídeos (resistência transmitida); casos de resistência
induzida após terapia com azitromicina também foram documentados. Não há
evidências de que um esquema estendido com azitromicina (1,5g) seja mais efetivo que
um esquema de 1g em dose única222.
A moxifloxacina permanece altamente ativa contra a maioria dos M. genitalium
resistentes a macrolídeos. No entanto, recentemente foram publicados os primeiros
casos clínicos de falha do tratamento com moxifloxacina214,215,217,223.
Tratamentos contínuos e inapropriados provavelmente levarão a infecções
intratáveis no futuro220,221,224,225. Portanto, o M. genitalium é um problema emergente,
necessitando uma vigilância frequente e estudos com novas opções de diagnóstico e
tratamento33. A moxifloxacina não está disponível no SUS para uso nas infecções por
Mycoplasma genitallium.
8.3 Infecção por clamídia e gonococo
extragenital
A infecção retal é geralmente assintomática, mas pode causar proctite (12%) ou
desconforto perianal ou anal (7%), sendo mais frequente em homens que fazem sexo
com homens – HSH.
A infecção de faringe, tanto em homens como em mulheres, é habitualmente
assintomática em mais de 90% dos casos. O diagnóstico se faz a partir do histórico
sexual e da prática sexual (sexo oral, sexo boca-ânus), sendo estabelecido por meio
das indicações de rastreamento, conforme a seção 2.4.
A conjuntivite gonocócica é mais comum em recém-nascidos de mães infectadas
e em adultos; pode ocorrer por autoinoculação e fômites, evoluindo com secreção
purulenta e edema periorbital. Se não tratada, pode levar a complicações como
ulceração de córnea, perfuração e cegueira.
A infecção gonocócica disseminada é rara, acomentendo entre 0,5% e 3% dos casos;
resulta da disseminação hematológica a partir das membranas mucosas infectadas
e causa febre, lesões cutâneas, artralgia, artrite e tenossinovite sépticas. Raramente,
pode também causar endocardite aguda, pericardite, meningite e peri-hepatite.
Acomete mais as mulheres, sendo associada à infecção assintomática persistente, com
maior risco durante o período menstrual, gravidez e pós-parto imediato.
122
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
8.4 Métodos diagnósticos de uretrites
A escolha do método diagnóstico irá depender da presença de sinais e sintomas. A
seguir, separam-se os casos entre assintomáticos e sintomáticos.
8.4.1 Métodos diagnósticos para uretrites
assintomáticas
Após a identificação de risco de IST (por meio da anamnese, incluindo história sexual,
conforme o Capítulo 2 deste PCDT) e a exclusão de sinais e sintomas clínicos, é necessário
realizar o rastreamento dos assintomáticos de acordo com os critérios descritos na seção
2.4, Quadro 5 – Rastreamento de IST. Para os casos assintomáticos, o método diagnóstico
de escolha é a detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular.
8.4.2 Métodos diagnósticos para uretrites
sintomáticas
Uma vez reconhecidos os sinais e sintomas clínicos de uretrite, devem-se executar
os testes diagnósticos apropriados. Devido às taxas de resistência, é fundamental
priorizar testes que identifiquem o agente infeccioso, principalmente em casos de
reinfecção. Segue a descrição dos métodos diagnósticos incorporados ao SUS:
› Detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular: método com
elevada sensibilidade e especificidade. Além de definir o agente etiológico
para os casos de infecções sintomáticas, consiste no método de escolha
para o rastreio de infecções assintomáticas;
› Bacterioscopia: a coloração de Gram é um método rápido e possui bom
desempenho para o diagnóstico de gonorreia em homens sintomáticos com
corrimento uretral. A infecção gonocócica é estabelecida pela presença de
diplococos Gram-negativos intracelulares em leucócitos polimorfonucleares.
Em mulheres, no entanto, o esfregaço de secreções cervicais detecta
apenas 40% a 60% das infecções. Isso ocorre porque a flora vaginal é densa
e a identificação dos diplococos Gram-negativos pode ficar comprometida.
Outra razão para essa baixa sensibilidade pode ser o número reduzido de
gonococos nos esfregaços de amostras da endocérvice ou falha técnica
na coleta. O diagnóstico de pessoas assintomáticas por microscopia não é
recomendado;
› Cultura de amostras de corrimento uretral em meio seletivo de ThayerMartin ou similar: útil na identificação de Neisseria gonorrhoae, nos casos em
que esse patógeno é o causador da infecção. As colônias Gram-negativas,
oxidase e catalase positivas devem ser submetidas a provas bioquímicas
123
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL
(manuais ou automatizadas) para confirmação da espécie Neisseria
gonorrhoae, pois o meio seletivo permite o crescimento de outras espécies
do gênero Neisseria;
› O teste positivo de esterase leucocitária na urina de primeiro jato, ou exame
microscópico de sedimento urinário de primeiro jato, apresentando mais de
dez leucócitos polimorfonucleares (>10 PMN) por campo, sugere presença
de infecção, mas não define o agente infeccioso. Portanto, será utilizado na
ausência dos outros métodos.
Além da identificação do patógeno, quando possível, é importante investigar o perfil
de susceptibilidade aos antimicrobianos para cepas isoladas e identificadas como Neisseria
gonorrhoeae, para fins de vigilância da resistência apresentada por esse patógeno.
Para mais informações sobre o diagnóstico laboratorial de corrimento uretral,
consultar o manual da OMS, Diagnóstico Laboratorial de Doenças Sexualmente
Transmissíveis, incluindo o Vírus da Imunodeficiência Humana110 e as aulas do Telelab,
disponíveis em http://telelab.aids.gov.br.
8.5 Fluxograma para o manejo clínico de
corrimento uretral
O fluxograma da Figura 13 sumariza o manejo do corrimento uretral, com suporte
mínimo de laboratório.
124
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
Figura 13 – Fluxograma para o manejo de corrimento uretral
Sim Não
Anamnese e exame clínico
História clínica: avaliar prá cas sexuais e fatores de risco para IST, uso de
produtos e/ou objetos na prá ca sexual.
Aspecto do corrimento: mucopurulento, com volume variável, associado
a dor uretral (independentemente da micção), disúria, estrangúria
(micção lenta e dolorosa), prurido uretral e eritema de meato uretral.
Queixa de corrimento uretral Fatores de risco para IST
-Idade abaixo de 30 anos
-Novas ou múl plas parceriassexuais
-Parcerias comIST
-Históriaprévia/presença de outraIST
-Uso irregulardepreserva vo
Sim Laboratório disponível? Não
Coleta de material para microscopia (Gram)
e para cultura e/ou biologia moleculara
Presença de diplococos gramnega vos intracelulares (Gram)?
Quando disponíveis
testes de biologia
molecular rápida, tratar
conforme achado.
Não Sim
Tratar clamídiab Tratar gonorreia
e clamídiab
Sinais e sintomas persistem após 7 dias?
Não
Alta
Tratar clamídia e
gonorreiab
Sinais e sintomas
persistem após 7
dias?
Sim
Verificar resultado de cultura e/ou
biologia molecular, quando realizados.
Tratar gonorreia e/ou clamídia
e ologicamente caso não tenham sido
tratadas anteriormente. Tratar também
Trichomonasvaginalis.
Excluir reinfecção, tratamento
inadequado para clamídia e
gonorreia, resistência
an microbiana, trauma, irritação
química ou inserção de corpos
estranhos.
Alta
Sinais e sintomas persistem
Nã após 14 dias? o Sim Referenciar ao serviço
especializado
a Existem kits de biologia molecular que detectam mais patógenos simultaneamente, além de clamídia
e gonococo, e que também são úteis para o diagnós co e ológico de uretrites, como M. genitalium. b Esse esquema terapêu co também contempla o tratamento para M. genitalium.
Orientações gerais para todas as IST
-Realizar orientação centrada na pessoa esuasprá cas sexuais.
-Contribuirpara que apessoareconheça eminimizeo própriorisco de infecção poruma IST.
-OferecertestagemparaHIV,sífilis ehepa tesB eC.
-Oferecertestagemmolecular para detecçãodeclamídiae gonococo.
-Oferecervacinação para hepa tes Ae Be para HPV, quando indicado.
-Informarsobre apossibilidadederealizar prevenção combinadaparaIST/HIV/hepa tes virais.
-Tratar, acompanhar eorientara pessoae suas parceriassexuais.
-No ficar ocaso, quando indicado.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
125
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL
8.6 Tratamento de uretrites
O Quadro 37 apresenta um resumo das opções de tratamento para uretrites.
Quadro 37 – Tratamento de uretrites
CONDIÇÃO CLÍNICA PRIMEIRA OPÇÃO SEGUNDA OPÇÃO COMENTÁRIOS
Uretrite sem
identificação do
agente etiológico
Ceftriaxona 500mg, IM,
dose única
MAIS
Azitromicina 500mg, 2
comprimidos, VO, dose única
Ceftriaxona 500mg,
IM, dose única
MAIS
Doxiciclina 100mg, 1
comprimido, VO, 2x/
dia, por 7 dias
–
Uretrite gonocócica
e demais infecções
gonocócicas NÃO
complicadas (uretra,
colo do útero, reto e
faringe)
Ceftriaxona 500mg, IM,
dose única
MAIS
Azitromicina 500mg, 2
comprimidos, VO, dose única
– –
Uretrite não
gonocócica
Azitromicina 500mg, 2
comprimidos, VO, dose única
Doxiciclina 100mg, 1
comprimido, VO, 2x/
dia, por 7 dias
A resolução dos
sintomas pode levar
até 7 dias após a
conclusão da terapia
Uretrite por clamídia Azitromicina 500mg, 2
comprimidos, VO, dose única
Doxiciclina 100mg, 1
comprimido, VO, 2x/
dia, por 7 dias
A resolução dos
sintomas pode levar
até 7 dias após a
conclusão da terapia
Retratamento
de infecções
gonocócicas
Ceftriaxona 500mg, IM,
dose única
MAIS
Azitromicina 500mg, 4
comprimidos, VO, dose única
Gentamicina 240mg, IM
MAIS
Azitromicina 500mg,
4 comprimidos, VO,
dose única
Para casos de falha
de tratamento.
Possíveis
reinfecções devem
ser tratadas com as
doses habituais
Uretrite por
Mycoplasma
genitalium
Azitromicina 500mg, 2
comprimidos, VO, dose única – –
Uretrite por
Trichomonas
vaginalis
Metronidazol 250mg, 2
comprimidos VO, 2x/dia, por
7 dias
Clindamicina 300mg,
VO, 2x/dia, por 7 dias –
Infecção gonocócica
disseminada
(exceto meningite e
endocardite)
Ceftriaxona 1g IM ou IV ao
dia, completando ao menos
7 dias de tratamento
MAIS
Azitromicina 500mg, 2
comprimidos, VO, dose única
– –
Conjuntivite
gonocócica no adulto
Ceftriaxona 1g, IM, dose
única – –
› Se o paciente apresentar alergia grave às cefalosporinas, indicar azitromicina 500mg, 4
comprimidos, VO, dose única (dose total: 2g).
› Os pacientes e a(s) parceria(s) devem se abster de relações sexuais desprotegidas até que o
tratamento de todos esteja completo (ou seja, após o término do tratamento com múltiplas
doses ou por 7 dias após a terapia com dose única).
Fonte: DCCI/SVS/MS.
126
9
INFECÇÕES QUE CAUSAM
ÚLCERA GENITAL
As úlceras genitais representam síndrome clínica, sendo muitas vezes causadas
por IST, e se manifestam como lesões ulcerativas erosivas, precedidas ou não por
pústulas e/ou vesículas, acompanhadas ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de
material mucopurulento, sangramento e linfadenopatia regional.
Embora a úlcera genital esteja frequentemente associada às IST na população
sexualmente ativa, em particular nos adolescentes e adultos jovens, a queixa de úlcera
genital não é exclusividade das IST e pode estar associada a infecções inespecíficas
por fungos, vírus ou bactérias (ex.: dermatoses bolhosas, como o pênfigo, o eritema
multiforme e a dermatite de contato; líquen plano erosivo; aftas; lesões traumáticas;
erupção fixa por drogas e até mesmo lesões malignas, como o carcinoma espinocelular).
Nesta seção, serão abordadas as IST que se manifestam com úlceras genitais em
alguma fase da doença, cujos agentes etiológicos infecciosos mais comuns são:
› Treponema pallidum (sífilis);
› HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente);
› Haemophilus ducreyi (cancroide);
› Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV);
› Klebsiella granulomatis (donovanose).
Esses agentes podem ser encontrados isoladamente ou em associação em uma
mesma lesão, como úlcera genital por Treponema pallidum e HSV-2. A prevalência
dos agentes etiológicos sofre influência de fatores geográficos, socioeconômicos
e de gênero, além do número de parcerias sexuais, uso de drogas, circuncisão, sexo
profissional, entre outros.
127
INFECÇÕES QUE CAUSAM ÚLCERA GENITAL
A presença de úlcera genital está associada a um elevado risco de transmissão e
aquisição do HIV e tem sido descrita como a principal causa da difusão desse vírus entre
as populações de maior vulnerabilidade; portanto, o diagnóstico e tratamento imediato
dessas lesões constitui uma medida de prevenção e controle da epidemia de HIV.
9.1 Aspectos específicos das úlceras genitais
Os aspectos clínicos das úlceras genitais são bastante variados e têm baixo
poder preditivo do agente etiológico (baixa relação de sensibilidade e especificidade),
mesmo nos casos considerados clássicos. O diagnóstico com base na impressão
clínica apresentou valores preditivos positivos baixos – 30,9% para sífilis e 32,7%
para cancroide – de acordo com os achados do estudo de validação da abordagem
sindrômica no Brasil200.
A seguir, serão abordados aspectos específicos de cada úlcera genital.
9.1.1 Sífilis primária
A sífilis primária, também conhecida como “cancro duro”, ocorre após o contato
sexual com o indivíduo infectado. O período de incubação é de dez a 90 dias (média de
três semanas). A primeira manifestação é caracterizada por úlcera, geralmente única,
que ocorre no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus,
boca ou outros locais do tegumento), indolor, com base endurecida e fundo limpo, rica
em treponemas. Esse estágio pode durar entre duas e seis semanas, desaparecendo
espontaneamente, independentemente de tratamento.
Para mais informações, consultar o Capítulo 5 deste PCDT, que aborda o tema sífilis
detalhadamente.
9.1.2 Herpes genital
Os HSV tipos 1 e 2 pertencem à família Herpesviridae, da qual fazem parte o
citomegalovírus – CMV, o vírus da varicela zoster, o vírus Epstein-Barr e o vírus do
herpes humano 8. Todos são DNA-vírus que variam quanto à composição química e
podem ser diferenciados por técnicas imunológicas. Embora os HSV-1 e HSV-2 possam
provocar lesões em qualquer parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais
e do tipo 1 nas lesões periorais.
As manifestações da infecção pelo HSV podem ser divididas em primoinfecção
herpética e surtos recorrentes. Sabe-se que muitas pessoas que adquirem a infecção
por HSV nunca desenvolverão manifestações e que a proporção de infecções
sintomáticas é estimada entre 13% e 37%. Entre as pessoas com infecção pelo HIV, as
manifestações tendem a ser dolorosas, atípicas e de maior duração.
128
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
A primoinfecção herpética tem um período de incubação médio de seis dias. Em geral,
representa uma manifestação mais severa, caracterizada pelo surgimento de lesões
eritemato-papulosas de um a três milímetros de diâmetro, que rapidamente evoluem
para vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas e de localização variável na região
genital. O conteúdo dessas vesículas é geralmente citrino, raramente turvo.
O quadro local na primoinfecção costuma ser bastante sintomático e, na maioria
das vezes, é acompanhado de manifestações gerais, podendo cursar com febre, malestar, mialgia e disúria, com ou sem retenção urinária. Em especial, nas mulheres, pode
simular quadro de infeção urinária baixa. A linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral
está presente em 50% dos casos.
Quando o HSV acomete o colo do útero, é comum o corrimento vaginal, que pode
ser abundante. Entre os homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento,
sendo raramente acompanhado de lesões extragenitais. O quadro pode durar de duas
a três semanas.
Após a infecção genital, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra
nos núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra em um estado de latência.
Nenhuma medida terapêutica reduz a ocorrência de infecção do gânglio sensitivo.
Episódios de recorrência são bem mais frequentes entre pacientes que apresentam
primoinfecção por HSV-2 que por HSV-1.
Após a infecção genital primária por HSV-2 ou HSV-1, respectivamente, 90% e 60%
dos pacientes desenvolvem novos episódios nos primeiros 12 meses, por reativação
viral. Essa reativação deve-se a quadros infecciosos, exposição à radiação ultravioleta,
traumatismos locais, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia
prolongada e/ou imunodeficiência.
O quadro clínico das recorrências é menos intenso que o observado na primoinfecção
e pode ser precedido de sintomas prodrômicos característicos, como prurido leve ou
sensação de “queimação”, mialgias e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital.
A recorrência tende a ocorrer na mesma localização da lesão inicial, geralmente
em zonas inervadas pelos nervos sensitivos sacrais. As lesões podem ser cutâneas e/
ou mucosas. Apresentam-se como vesículas agrupadas sobre base eritematosa, que
evoluem para pequenas úlceras arredondadas ou policíclicas. Nas mucosas, é incomum
a visualização das vesículas, uma vez que seus tetos se rompem muito facilmente. Mais
raramente, a ocorrência de lesões pode ser acompanhada de sintomas gerais. As lesões
regridem espontaneamente em sete a dez dias, com ou sem cicatriz. A tendência natural
dos surtos é se tornarem menos intensos e menos frequentes com o passar do tempo.
129
INFECÇÕES QUE CAUSAM ÚLCERA GENITAL
As gestantes com herpes simples apresentam risco acrescido de complicações
fetais e neonatais, sobretudo quando a infecção ocorre no final da gestação. O maior
risco de transmissão do vírus acontece no momento da passagem do feto pelo canal de
parto. A infecção pode ser ativa (em aproximadamente 50% dos casos) ou assintomática.
Recomenda-se a realização de cesariana sempre que houver lesões herpéticas ativas.
Nos pacientes com imunodepressão, podem ocorrer manifestações atípicas, com
lesões ulceradas ou hipertróficas de grandes dimensões, que persistem na ausência
de tratamento local ou até mesmo sistêmico. Os diagnósticos diferenciais incluem o
cancroide, a sífilis, o LGV, a donovanose e as ulcerações traumáticas.
9.1.3 Cancroide
O cancroide é uma afecção provocada por Haemophilus ducreyi, mais frequente
nas regiões tropicais. Denomina-se também cancro mole, cancro venéreo ou cancro de
Ducrey. O período de incubação é geralmente de três a cinco dias, podendo se estender
por até duas semanas. O risco de infecção em uma relação sexual é de 80%, mais
frequente em homens.
As lesões são dolorosas, geralmente múltiplas e devidas à autoinoculação. A borda
é irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo heterogêneo,
recoberto por exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido, que, quando removido,
revela tecido de granulação com sangramento fácil.
No homem, as localizações mais frequentes são no frênulo e sulco bálano-prepucial;
na mulher, na fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios. Em 30% a 50% dos
pacientes, a bactéria atinge os linfonodos inguino-crurais (bubão), sendo unilaterais em
2/3 dos casos, observados quase exclusivamente no sexo masculino pelas características
anatômicas da drenagem linfática. No início, ocorre tumefação sólida e dolorosa, que evolui
para liquefação e fistulização em 50% dos casos, tipicamente por orifício único. Raramente,
apresenta-se sob a forma de lesão extragenital ou doença sistêmica.
A cicatrização pode ser desfigurante. A aspiração, com agulha de grosso calibre,
dos gânglios linfáticos regionais comprometidos é indicada para alívio de linfonodos
tensos e com flutuação. São contraindicadas a incisão com drenagem ou excisão dos
linfonodos acometidos.
O diagnóstico diferencial é feito com cancro duro (sífilis primária), herpes genital,
LGV, donovanose e erosões traumáticas infectadas.
9.1.4 Linfogranuloma venéreo – LGV
O LGV é causado por Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3. A manifestação
clínica mais comum é a linfadenopatia inguinal e/ou femoral, já que esses sorotipos são
altamente invasivos aos tecidos linfáticos.
130
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
A evolução da doença ocorre em três fases: inoculação, disseminação linfática
regional e sequelas, que são descritas a seguir:
› Fase de inoculação: inicia-se por pápula, pústula ou exulceração indolor, que
desaparece sem deixar sequela. Muitas vezes, não é notada pelo paciente e
raramente é observada pelo profissional de saúde. Localiza-se, no homem,
no sulco coronal, frênulo e prepúcio; na mulher, na parede vaginal posterior,
colo uterino, fúrcula e outras partes da genitália externa.
› Fase de disseminação linfática regional: no homem, a linfadenopatia inguinal se
desenvolve entre uma e seis semanas após a lesão inicial; é geralmente unilateral
(em 70% dos casos) e se constitui no principal motivo da consulta. Na mulher, a
localização da adenopatia depende do local da lesão de inoculação.
› Fase de sequelas: o comprometimento ganglionar evolui com supuração
e fistulização por orifícios múltiplos, que correspondem a linfonodos
individualizados, parcialmente fundidos em uma grande massa. A lesão
da região anal pode levar a proctite e proctocolite hemorrágica. O contato
orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia
regional. Podem ocorrer sintomas gerais, como febre, mal-estar, anorexia,
emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. Os bubões que
se tornarem flutuantes podem ser aspirados com agulha calibrosa, não
devendo ser incisados cirurgicamente. A obstrução linfática crônica leva à
elefantíase genital, que na mulher é denominada estiomene. Também podem
ocorrer fístulas retais, vaginais e vesicais, além de estenose retal.
Recomenda-se a pesquisa de C. trachomatis em praticantes de sexo anal que
apresentem úlceras anorretais. Mulheres com prática de coito anal ou HSH receptivos
podem apresentar proctocolites como manifestação inicial. O uso de preservativos
ou outros métodos de barreira para sexo oral, vaginal e anal previnem a infecção por
C. trachomatis. Acessórios sexuais devem ser limpos antes de sua utilização, sendo
necessariamente de uso individual.
O diagnóstico de LGV deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal,
elefantíase genital e estenose uretral ou retal.
9.1.5 Donovanose
É uma IST crônica progressiva, causada pela bactéria Klebsiella granulomatis.
Acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais.
É pouco frequente, ocorrendo na maioria das vezes em climas tropicais e subtropicais.
A donovanose (granuloma inguinal) está frequentemente associada à transmissão
sexual, embora os mecanismos de transmissão não sejam bem conhecidos, sendo sua
transmissibilidade baixa.
O quadro clínico inicia-se com ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem
delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. A
131
INFECÇÕES QUE CAUSAM ÚLCERA GENITAL
ulceração evolui lenta e progressivamente, podendo tornar-se vegetante ou úlcerovegetante. As lesões costumam ser múltiplas, sendo frequente a configuração em
“espelho” nas bordas cutâneas e/ou mucosas.
Há predileção pelas regiões de dobras e região perianal. Não ocorre adenite, embora
raramente possam se formar pseudobubões (granulações subcutâneas) na região inguinal,
quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantiásica é uma sequela tardia, sendo
observada quando há predomínio de fenômenos obstrutivos linfáticos. A localização
extragenital é rara e, quase sempre, ocorre a partir de lesões genitais ou perigenitais primárias.
O diagnóstico diferencial de donovanose inclui sífilis, cancroide, tuberculose cutânea,
amebíase cutânea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras
doenças cutâneas ulcerativas e granulomatosas.
9.2 Métodos diagnósticos de úlceras genitais
A etiologia das úlceras genitais é determinada pela associação de sinais e sintomas
clínicos, histórico de exposição ao risco e resultados de testes diagnósticos.
A microscopia é única opção de teste laboratorial existente no SUS para auxiliar
no diagnóstico etiológico das úlceras genitais e está disponível para detecção de
Haemophilus ducreyi e Treponema pallidum, conforme descrito a seguir.
9.2.1 Haemophilus ducreyi
Microscopia de material corado pela técnica de coloração de Gram: visualização de bacilos
Gram-negativos típicos, de tamanho pequeno, agrupados em correntes dos tipos “cardume
de peixes”, “vias férreas” ou “impressões digitais” em material coletado das úlceras genitais.
Coleta do material biológico: coleta do exsudato seroso da base da lesão, livre de
eritrócitos, outros organismos e restos de tecido.
Resultado positivo: presença de achados morfológicos típicos de Haemophilus
ducreyi na amostra biológica.
Resultado negativo: ausência de achados morfológicos típicos de Haemophilus
ducreyi na amostra biológica. O resultado negativo não exclui a possibilidade de
presença do patógeno, pois nem sempre é possível visualizar as morfologias típicas.
9.2.2 Treponema pallidum
A pesquisa direta do Treponema pallidum por microscopia pode ser feita de três formas:
imunofluorescência direta, técnica com material corado e campo escuro, sendo este último
o mais comumente utilizado no SUS. Seguem as especificações dessa técnica.
133
132
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Microscopia de campo escuro: pode ser realizada tanto com amostras obtidas
de lesões primárias como de lesões secundárias de sífilis, em adultos ou em crianças.
Não é recomendada para materiais de cavidade oral, devido à colonização por outras
espiroquetas que podem interferir no diagnóstico de sífilis. O material é levado ao
microscópio com condensador de campo escuro, permitindo a visualização do T.
pallidum vivo e móvel, devendo ser analisado imediatamente após a coleta da amostra.
Coleta do material biológico: sempre que houver disponibilidade, deve-se fazer o
exame a fresco do exsudato seroso da lesão, livre de eritrócitos, outros organismos e
restos de tecido.
Resultado positivo: visualização de treponemas na amostra biológica com
morfologia e mobilidade características de T. pallidum.
Resultado negativo: ausência de treponemas na amostra biológica. Porém, esse
resultado não exclui a sífilis. A não detecção do treponema utilizando essa metodologia
também pode indicar que:
› O número de T. pallidum presente na amostra não é o suficiente para sua
detecção; ou
› A lesão está próxima da cura natural; ou
› O paciente recebeu tratamento sistêmico ou tópico.
Para os demais patógenos, isto é, HSV-1 e HSV-2, Chlamydia trachomatis,
sorovariantes (L1, L2, L2a, L2b e L3) e Klebsiella granulomatis, o diagnóstico se dará
pela exclusão de caso de sífilis (Treponema pallidum) e cancroide (Haemophilus ducreyi),
associado ao histórico de exposição ao risco, sinais e sintomas clínicos.
Para mais informações sobre o diagnóstico laboratorial de úlcera genital, consultar
o manual da OMS, Diagnóstico Laboratorial de Doenças Sexualmente Transmissíveis,
incluindo o Vírus da Imunodeficiência Humana110 e as aulas do Telelab, disponíveis em
http://telelab.aids.gov.br.
9.3 Fluxograma para o manejo clínico de
úlcera genital
Nos casos em que a úlcera genital for claramente diagnosticada como uma IST, o
paciente deve ser assistido adequadamente, segundo o fluxograma para o manejo de
úlcera genital, conforme a Figura 14.
Considerando a importância para a saúde pública, em caso de dúvida sobre a
hipótese diagnóstica e na ausência de laboratório, o tratamento da úlcera genital como
IST deve ser privilegiado.
133
INFECÇÕES QUE CAUSAM ÚLCERA GENITAL
Figura 14 – Fluxograma para o manejo de infecções que causam úlcera genital
Queixa de úlcera genital
Anamnese e exame
sico
Não IST como causa provável? Sim Invesgar outras
causas
Fatores de risco para IST
-Idade abaixo de 30 anos
-Novas ou múlplas parceriassexuais
-Parcerias comIST
-História prévia/presençadeoutra IST
-Uso irregular de preservavo
História clínica: avaliar prácas sexuais e fatores de risco para IST.
Lesões: ulceravas erosivas, precedidas ou não por pústulas e/ou
vesículas, acompanhadas ou de dor, ardor, prurido, drenagem de material
mucopurulento, sangramento e linfadenopaa regional.
Não Laboratório disponível? Sim
Visualização de Gramnegavos agrupados em
correntes na bacterioscopia
Visualização de treponemas
móveis na microscopia de
campo escuro
Sim Não Não Sim
Tratar cancroide
Avaliar histórico de
exposição ao risco, sinais e
sintomas clínicos
Sugesvo de H.
ducrey
Idenficação de
T. pallidum
Tratar herpes genital,
donovanose e/ou LGV,
conforme avaliação
Tratar sífilis
primária/
secundária
Evidência de lesões
vesiculosas avas?
Lesões com mais de
4 semanas? Não
Sim
Tratar herpes
genital
Sim Não
Tratar sífilis,
cancroide. Invesgar
LGV e donovanose.
Realizar biópsia
Tratar sífilis
e cancroide
Orientações gerais para todas as IST
-Realizarorientaçãocentradanapessoae suas prácassexuais.
-Contribuirpara que apessoa reconheça eminimizeo própriorisco de infecçãopor umaIST.
-Oferecer testagem para HIV, sífilis ehepatesB eC.
-Oferecer testagem molecularparadetecçãodeclamídiae gonococo.
-Oferecer vacinaçãoparahepatesA eBeparaHPV, quando indicado.
-Informarsobre apossibilidade de realizar prevençãocombinada para IST/HIV/hepates virais.
-Tratar, acompanhare orientar apessoae suas parceriassexuais.
- Noficar ocaso, quando indicado.
Alta Não Sinais e sintomas persistem após 14 dias? Sim Referenciar
Fonte: DCCI/SVS/MS.
134
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
9.4 Tratamento de úlcera genital
O Quadro 38 apresenta o tratamento para as úlceras genitais de etiologia herpética; o
Quadro 39 mostra o tratamento para cancroide, LGV e donovanose; e o Quadro 40 descreve
o tratamento de sífilis. Reforça-se que, quando o diagnóstico etiológico não for possível, o
tratamento deverá basear-se em achados clínicos com o uso de fluxogramas.
Quadro 38 – Tratamento de herpes genital
CONDIÇÃO CLÍNICA TRATAMENTO COMENTÁRIOS
Primeiro episódio Aciclovir 200mg, 2
comprimidos, VO, 3x/dia, por
7-10 dias
OU
Aciclovir 200mg, 1 comprimido,
VO, 5x/dia (7h, 11h, 15h, 19h,
23h, 7h...), por 7-10 dias
Iniciar o tratamento o mais
precocemente possível.
O tratamento pode ser prolongado se a
cicatrização estiver incompleta após 10
dias de terapia.
Recidiva Aciclovir 200mg, 2 comprimidos,
VO, 3x/dia, por 5 dias
OU
Aciclovir 200mg, 4 comprimidos,
VO, 2x/dia, por 5 dias
O tratamento deve ser iniciado
preferencialmente no período prodrômico
(aumento de sensibilidade local, ardor, dor,
prurido e hiperemia da região genital).
Supressão de herpes
genital (6 ou mais
episódios/ano)
Aciclovir 200mg, 2
comprimidos, VO, 2x/dia,
por até 6 meses, podendo o
tratamento ser prolongado por
até 2 anos
Consideram-se elegíveis para o
tratamento supressivo pacientes com
episódios repetidos de herpes genital
(mais de 6 ao ano).
Indicada avaliação periódica de função
renal e hepática.
Herpes genital em
imunossuprimidos
Aciclovir 5-10mg/kg de peso,
IV, de 8/8h, por 5 a 7 dias, ou até
resolução clínica
Em caso de lesões extensas em pacientes
com imunossupressão (usuários crônicos
de corticoide, pacientes em uso de
imunomoduladores, transplantados de
órgãos sólidos e PVHIV), pode-se optar
pelo tratamento intravenoso.
Gestação Tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação, conforme o
tratamento para o primeiro episódio.
Se a primoinfecção ocorreu na gestação ou se recidivas foram frequentes
no período gestacional, pode-se realizar terapia supressiva, a partir da 36ª
semana, com aciclovir 400mg, 3x/dia.
› O tratamento com antivirais é eficaz para a redução da intensidade e duração dos episódios,
quando realizado precocemente.
› O tratamento local pode ser feito com compressas de solução fisiológica ou degermante em
solução aquosa, para higienização das lesões.
› Analgésicos orais podem ser utilizados, se necessário.
› É recomendado retorno em uma semana para reavaliação das lesões.
› A forma de transmissão, a possibilidade de infecção assintomática, o medo de rejeição por parte
das parcerias sexuais e as preocupações sobre a capacidade de ter filhos são aspectos que
devem ser abordados.
› É importante mencionar que não há associação entre herpes simples genital e câncer.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
135
INFECÇÕES QUE CAUSAM ÚLCERA GENITAL
Quadro 39 – Tratamento de cancroide, LGV e donovanose
IST PRIMEIRA
OPÇÃO ALTERNATIVA COMENTÁRIOS
Cancroide Azitromicina
500mg, 2
comprimidos,
VO, dose única
Ceftriaxona 250mg, IM,
dose única
OU
Ciprofloxacinoa 500mg,
1 comprimido, VO, 2x/
dia, por 3 dias
O tratamento sistêmico deve ser
acompanhado de medidas locais de higiene.
O tratamento das parcerias sexuais é
recomendado, mesmo quando estas
forem assintomáticas.
Linfogranuloma
venéreo –
LGV
Doxiciclinab
100mg, VO, 1
comprimido,
2x/dia, por 21
dias
Azitromicina 500mg,
2 comprimidos, VO,
1x/semana, por 21
dias (preferencial nas
gestantes)
As parcerias sexuais devem ser tratadas.
Se a parceria for sintomática, o tratamento
deve ser realizado com os mesmos
medicamentos do caso-índice. Se a
parceria for assintomática, recomenda-se
um dos tratamentos abaixo:
Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO,
dose única
OU
Doxiciclinab
100mg, 1 comprimido, VO,
2x/dia, por 7 dias.
O prolongamento da terapia pode
ser necessário até a resolução da
sintomatologia. A antibioticoterapia não
tem efeito expressivo na duração da
linfadenopatia inguinal, mas os sintomas
agudos são frequentemente erradicados
de modo rápido. Os antibióticos não
revertem sequelas como estenose retal ou
elefantíase genital.
Donovanose Azitromicina
500mg, 2
comprimidos,
VO, 1x/
semana, por
pelo menos
três semanas,
ou até a
cicatrização
das lesões
Doxiciclinab 100mg, 1
comprimido, VO, 2x/
dia, por pelo menos
21 dias, ou até o
desaparecimento
completo das lesões
OU
Ciprofloxacinoa 500mg,
1 e ½ comprimido,
VO, 2x/dia, por pelo
menos 21 dias, ou até a
cicatrização das lesões
(dose total: 750mg)
OU
Sulfametoxazoltrimetoprima
(400/80mg), 2
comprimidos, VO, 2x/
dia, por no mínimo
3 semanas, ou até a
cicatrização das lesões
Não havendo resposta na aparência da
lesão nos primeiros dias de tratamento
com ciprofloxacino, recomenda-se
adicionar um aminoglicosídeo, como a
gentamicina, 1mg/kg/dia, IV, 3x/dia,
por pelo menos três semanas, ou até
cicatrização das lesões.
Em PVHIV, sugerem-se os mesmos
esquemas terapêuticos; o uso de terapia
parenteral com a gentamicina deve ser
considerado nos casos mais graves.
O critério de cura é o desaparecimento da
lesão, não tendo sido relatada infecção
congênita. As sequelas da destruição
tecidual ou obstrução linfática podem
exigir correção cirúrgica.
Devido à baixa infectividade, não é
necessário tratar as parcerias sexuais.
› PVHIV com cancroide e LGV devem ser monitoradas cuidadosamente, visto que podem
necessitar de maior tempo de tratamento. A cura nessas pessoas também pode ser retardada,
com possibilidade de falha terapêutica com qualquer dos esquemas recomendados.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
a
O ciprofloxacino está contraindicado para gestantes, lactantes e crianças.
b
A doxiciclina está contraindicada para gestantes e lactantes.
136
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Quadro 40 – Tratamento de sífilis adquirida
ESTADIAMENTO ESQUEMA
TERAPÊUTICO
ALTERNATIVA (EXCETO
PARA GESTANTES)
SEGUIMENTO
(TESTE NÃO
TREPONÊMICO)
Sífilis recente: sífilis
primária, secundária
e latente recente
(com até um ano de
evolução)
Benzilpenicilina benzatina
2,4 milhões UI, IM, dose
única (1,2 milhão UI em
cada glúteo)
Doxiciclina 100mg,
12/12h, VO, por 15 dias
Trimestral
Sífilis tardia: sífilis
latente tardia (com
mais de um ano de
evolução) ou latente
com duração ignorada
e sífilis terciária
Benzilpenicilina benzatina
2,4 milhões UI, IM,
semanal (1,2 milhão UI
em cada glúteo), por 3
semanas
Dose total: 7,2 milhões
UI, IM
Doxiciclina 100mg,
12/12h, VO, por 30 dias
Trimestral
Neurossífilis Benzilpenicilina
potássica/ cristalina
18-24 milhões UI/ dia, IV,
administrada em doses
de 3-4 milhões UI, a
cada 4h ou por infusão
contínua, por 14 dias
Ceftriaxona 2g IV ao dia,
por 10-14 dias
Exame de LCR de
6/6 meses até
normalização
Fonte: DCCI/SVS/MS.
10
DOENÇA INFLAMATÓRIA
PÉLVICA – DIP
A DIP é uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microrganismos do trato
genital inferior, espontânea ou decorrente de manipulação (inserção de DIU, biópsia de
endométrio, curetagem, entre outros), comprometendo o endométrio (endometrite),
tubas uterinas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas (salpingite, miometrite,
ooforite, parametrite, pelviperitonite).
Constitui uma das mais importantes complicações das IST e um sério problema de
saúde pública, sendo comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida.
Está associada a sequelas importantes em longo prazo, causando morbidades
reprodutivas que incluem infertilidade por fator tubário, gravidez ectópica e dor pélvica
crônica. As taxas variam na literatura entre 9% e 20% e aumentam com o número de
episódios. Estima-se um caso de DIP para cada oito a dez casos de pacientes com
cervicite por algum dos patógenos elencados a seguir226.
A maioria dos casos de DIP (85%) é causada por agentes patogênicos sexualmente
transmitidos ou associados à vaginose bacteriana. Classicamente reconhecidas como
as principais etiologias de DIP, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae têm
mostrado incidência decrescente, sendo encontradas, em alguns estudos, em 1/3 dos
casos227-229.
Menos de 15% dos casos agudos de DIP não são transmitidos sexualmente, mas
associados a germes entéricos (ex.: Peptococcus, Peptoestreptococcus, Bacteroides
Escherichia coli, Streptococcus agalactiae e Campylobacter spp.), patógenos
respiratórios (ex.: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, streptococos
do Grupo A e Staphylococcus aureus) ou Mycoplasma e Ureaplasma que colonizam o
trato genital inferior230-234.
138
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Os aeróbios facultativos da microbiota são considerados agentes causadores
potenciais230. No Quadro 41, estão listados agentes etiológicos de DIP.
Quadro 41 – Agentes etiológicos de DIP: causas microbiológicas
MICRORGANISMOS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
• Chlamydia trachomatis
• Mycoplasma genitalium
• Neisseria gonorrhoeae
• Vírus e protozoários (raro)
• Herpes simplex virus
• Trichomonas vaginalis
ORGANISMOS ENDÓGENOS (MICOPLASMAS DO TRATO GENITAL)
• Mycoplasma genitaliuma
• Mycoplasma hominis
• Ureaplasma urealyticum
BACTÉRIAS ANAERÓBICAS
• Bacteroides spp. e fragilis
• Peptoestreptococcus spp.
• Prevotella spp.
BACTÉRIAS FACULTATIVAS (AERÓBICAS)
• Escherichia coli
• Gardnerella vaginalis
• Haemophilus influenzae
• Streptococcus spp. e agalactieae
Fonte: DCCI/SVS/MS.
a
Segundo Haggerty; Taylor (2011)231; Weinstein; Stiles (2011)232; McGowin; Anderson-Smits (2011)233; Workowski;
Berman (2010)234.
A ascensão dos microrganismos é favorecida por variações hormonais do
ciclo menstrual. O muco cervical durante o fluxo menstrual apresenta menor efeito
bacteriostático e a menstruação retrógrada pode favorecer a ascensão dos agentes.
Características imunológicas de cada indivíduo também podem contribuir para a
disseminação da infecção.
A progressão da infecção por agentes aeróbios determina maior consumo de
oxigênio e diminuição do potencial de oxirredução local, o que, aliado à desvitalização
de tecidos, proporciona ambiente de microaerofilia ou mesmo de anaerobiose (teoria
de Monif). Nesse ambiente, os microrganismos normais passam a uma fase de
crescimento lento e desenvolvem agentes anaeróbios oportunistas. Como resultado,
obtém-se uma condição infecciosa polimicrobiana.
139
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – DIP
Mais recentemente, partindo da observação de que dois terços das mulheres com
IST não tinham história anterior ou tratamento de DIP235, foi proposto o conceito de DIP
subclínica. Essa condição é tão comumente encontrada quanto a DIP clínica e apresenta
as mesmas etiologias.
A endometrite é frequentemente a primeira manifestação clínica da DIP. O processo
infeccioso progride em direção às tubas e à cavidade peritoneal pélvica e, quando atinge
o líquido peritoneal, o agente infeccioso pode progredir até o espaço infradiafragmático
direito e promover a peri-hepatite ou síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Os fatores de risco para DIP incluem:
› Condições socioeconômicas desfavoráveis (baixa escolaridade, desemprego
e baixa renda familiar);
› Atividade sexual na adolescência. Devido a fatores biológicos e
comportamentais próprios dessa fase, as adolescentes com atividade
sexual apresentam risco três vezes maior de desenvolver DIP aguda que
mulheres acima de 25 anos;
› Comportamento sexual de pessoas com maior vulnerabilidade para IST
(parcerias múltiplas, início precoce das atividades sexuais, novas parcerias etc.);
› Uso de método anticoncepcional. A utilização de pílulas combinadas (pela
possibilidade de causar ectopia) facilita a infecção por N. gonorrhoeae e C.
trachomatis, mas não existem trabalhos conclusivos sobre se há aumento de DIP
com o uso de pílulas combinadas. As usuárias de dispositivo intrauterino – DIU
apresentam risco ligeiramente aumentado de DIP em comparação com mulheres
que não usam contraceptivos ou que utilizam outros métodos. Esse risco parece
guardar relação inversa com o tempo desde a inserção do DIU, sendo mais alto nos
primeiros 20 dias da inserção. A exposição a IST é responsável pela ocorrência de DIP
no primeiro mês de uso do DIU, e não o uso do dispositivo. No entanto, esse risco é
reduzido nas mulheres tratadas para IST antes da inserção do DIU.
10.1 Diagnóstico de DIP
Quando uma mulher sexualmente ativa se apresenta com dor abdominal
baixa e/ou dor pélvica, deverá investigar DIP no diagnóstico diferencial,
independentemente da história de atividade sexual recente.
O diagnóstico clínico de DIP sintomática resulta em 65% a 90% de VPP para
salpingite em comparação com a laparoscopia234, sendo este último considerado o
exame “padrão ouro”236.
140
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Nas formas sintomáticas de DIP, o diagnóstico diferencial deverá ser feito
mediante manifestações uroginecológicas, gastrointestinais e esqueléticas. Portanto,
o profissional de saúde deve manter um elevado nível de suspeição, com o intuito de
implantar terapêutica precoce e evitar sequelas.
O exame clínico deve incluir:
› Aferição de sinais vitais;
› Exame abdominal;
› Exame especular vaginal, incluindo inspeção do colo de útero para friabilidade
(sangramento fácil) e corrimento mucopurulento cervical;
› Exame bimanual, com mobilização do colo e palpação dos anexos.
Os sinais/sintomas de sangramento vaginal anormal em pouca quantidade
(spotting), dispareunia, corrimento vaginal, dor pélvica ou dor no abdome inferior,
além de dor à mobilização do colo do útero ao toque, podem estar presentes na DIP. A
ocorrência de spotting em usuárias de anticoncepcional de baixa dosagem é comum e
pode ser indicativa de DIP, devendo ser investigada.
O diagnóstico clínico de DIP é feito a partir de critérios maiores, critérios menores e
critérios elaborados, apresentados no Quadro 42. Para o diagnóstico de DIP, é necessária
a presença de:
› Três critérios maiores MAIS um critério menor; OU
› Um critério elaborado.
Os critérios elaborados podem aumentar a especificidade do diagnóstico clínico de DIP.
Quadro 42 – Critérios diagnósticos de DIP
CRITÉRIOS MAIORES
› Dor no hipogástrico
› Dor à palpação dos anexos
› Dor à mobilização do colo uterino
CRITÉRIOS MENORES
› Temperatura axilar >37,5°C ou temperatura retal >38,3°C
› Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
› Massa pélvica
› Mais de 10 leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice
› Leucocitose em sangue periférico
› Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação – VHS elevada
› Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasmas
Continua
141
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – DIP
Conclusão
CRITÉRIOS ELABORADOS
› Evidência histopatológica de endometrite
› Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem
› Laparoscopia com evidência de DIP
Fonte: DCCI/SVS/MS.
Já os diagnósticos diferenciais de DIP incluem: gravidez ectópica, apendicite
aguda, infecção do trato urinário, litíase ureteral, torção de tumor cístico de ovário,
torção de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto),
diverticulite, entre outros.
Os exames laboratoriais e de imagem são utilizados para diagnóstico etiológico e
avaliação da gravidade e estão elencados abaixo:
› Hemograma completo;
› VHS;
› Proteína C reativa;
› Exame bacterioscópico para vaginose bacteriana;
› Cultura de material de endocérvice com antibiograma;
› Detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular;
› Pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis no material de endocérvice, da
uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de saco posterior;
› Exame qualitativo de urina e urocultura (para afastar hipótese de infecção do
trato urinário);
› Hemocultura;
› Teste de gravidez (para afastar gravidez ectópica);
› Exames de imagem: a ultrassonografia transvaginal e pélvica é um método
acessível e não invasivo no diagnóstico de complicações relacionadas à DIP, como
abscesso tubo-ovariano, cistos ovarianos e torção de ovário. O principal achado
ultrassonográfico na DIP é a presença de uma fina camada líquida preenchendo
a trompa, com ou sem a presença de líquido livre na pelve.
Para mais informações sobre o diagnóstico laboratorial de DIP, consultar o manual
da OMS, Diagnóstico Laboratorial de Doenças Sexualmente Transmissíveis, incluindo
o Vírus da Imunodeficiência Humana110 e as aulas do Telelab, disponíveis em http://
telelab.aids.gov.br.
10.2Fluxograma para o manejo clínico de DIP
A Figura 15 apresenta o manejo de DIP com suporte mínimo de laboratório, chamando
atenção para as situações de maior gravidade, que devem ser referenciadas para avaliação
em caráter emergencial (maternidades ou serviços de urgência e emergência).
142
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
Figura 15 – Fluxograma para o manejo clínico de DIP
Queixa de dor abdominal baixa aguda ou dor pélvica aguda
Anamnese e exame ginecológico (toque vaginal e exame especular)
História clínica: avaliar prácas sexuais e
fatores de risco para IST, inserção de DIU
ou biopsia de endométrio ou curetagem,
entre outros.
Sim Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente?
Não
Diagnósco clínico de DIP? (Três critérios maiores MAIS um
critério menor OU um critério elaborado)
Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor à palpação
ou temperatura axilar >37,5°C ou oral >38,3°C
Não
Sim
Referenciar
Inves
gar
outras
causas
Sim Não
Sim Indicação de internação hospitalar?
Iniciar tratamento ambulatorial
e agendar retorno em 3 dias
Não Sim
Coletar material e inves gar:
gonorreia, clamídia, tricomoníase e
vaginose bacteriana
Houve melhora após 3 dias?
Não
Manter conduta.
Enfa zar adesão e
tratamento
Critérios maiores
-Dor no hipogástrio
-Dor àpalpaçãodos anexos
-Dor àmobilização de colo uterino
Critérios menores
-Temperatura axilar >37,5°C ou temperatura oral
>38,3°C
-Conteúdo vaginal ou secreção endocervical
anormal
-Massa pélvica
-Mais de dez leucócitos por campo de imersão em
material de endocérvice
-Leucocitose em sangue periférico
-Proteína C reava ou velocidade de
hemossedimentação –VHS elevada
-Comprovação laboratorial de infecção cervical por
gonococo, clamídia ou micoplasmas
Critérios elaborados
-Evidência histopatológica de endometrite
-Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo
de saco de Douglas em estudo de imagem
-Laparoscopia com evidência de DIP
Fatores de risco para IST
-Idade abaixo de 30 anos
-Novas ou múlplas parceriassexuais
-Parcerias comIST
-Históriaprévia/presença de outraIST
-Uso irregulardepreservavo
Orientações gerais para todas as IST
-Realizar orientação centrada na pessoa esuasprácas sexuais.
-Contribuirparaque apessoareconheçae minimize opróprio risco
de infecçãopor umaIST.
-OferecertestagemparaHIV,sífilis ehepatesB eC.
-Oferecertestagemmolecular para detecção de clamídia egonococo.
-Oferecervacinação para hepates Ae Be para HPV, quando
indicado.
-Informarsobre apossibilidade de realizar prevençãocombinada
para IST/HIV/hepates virais.
-Tratar, acompanhare orientar apessoae suas parceriassexuais.
-Noficar ocaso, quandoindicado.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
143
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – DIP
10.3Tratamento de DIP
10.3.1 Tratamento ambulatorial e hospitalar de DIP
O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clínico
leve e exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite.
Os critérios para tratamento hospitalar de DIP estão resumidos no Quadro 43.
Quadro 43 – Critérios para indicação de tratamento hospitalar de DIP
› Abscesso tubo-ovariano
› Gravidez
› Ausência de resposta clínica após 72h do início do tratamento com antibioticoterapia oral
› Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade de seguimento ambulatorial
› Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre
› Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (ex.: apendicite, gravidez ectópica)
Fonte: adaptado de Wiesenfeld (2018)235.
O tratamento imediato evita complicações tardias (infertilidade, gravidez ectópica e
dor pélvica crônica)237. Analgésicos e anti-inflamatórios são úteis e, se a mulher estiver
desidratada, o uso de fluidos intravenosos está indicado.
Recomenda-se que, por menor que seja a suspeita, o tratamento seja
iniciado o quanto antes.
Os esquemas terapêuticos deverão ser eficazes contra Neisseria gonorrhoeae;
Chlamydia trachomatis; agentes anaeróbios (que podem causar lesão tubária),
em especial Bacteroides fragilis; vaginose bacteriana; bactérias Gram-negativas;
bactérias facultativas e estreptococos, mesmo que esses patógenos não tenham sido
confirmados nos exames laboratoriais.
Devido à diversidade de agentes etiológicos implicados na DIP, a melhor conduta é
a associação de antibióticos. A monoterapia não é recomendada.
A doxiciclina, por ser mais estudada para DIP que a azitromicina, é a medicação de
primeira escolha para C. trachomatis. Outros esquemas apresentam atividade in vitro,
como a combinação clindamicina/gentamicina e as cefalosporinas de segunda geração.
A combinação ampicilina/sulbactam também pode ser utilizada, mas não há trabalhos
suficientes para confirmação de sua eficácia.
144
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Devido à resistência emergente e em expansão de N. gonorrhoeae ao
ciprofloxacino, não se recomenda tratamento empírico para DIP
com quinolonas.
Os esquemas terapêuticos devem apresentar cobertura antimicrobiana para os
agentes etiológicos de DIP, conforme o Quadro 44.
Quadro 44 – Tratamento de DIP
TRATAMENTO PRIMEIRA OPÇÃO SEGUNDA OPÇÃO TERCEIRA OPÇÃO
Ambulatorial Ceftriaxona 500mg, IM,
dose única
MAIS
Doxiciclinaa 100mg, 1
comprimido, VO, 2x/dia,
por 14 dias
MAIS
Metronidazol 250mg, 2
comprimidos, VO, 2x/dia,
por 14 dias
Cefotaxima 500mg, IM,
dose única
MAIS
Doxiciclinaa 100mg, 1
comprimido, VO, 2x/dia,
por 14 dias
MAIS
Metronidazol 250mg, 2
comprimidos, VO, 2x/
dia, por 14 dias
–
Hospitalar Ceftriaxona 1g, IV, 1x/dia,
por 14 dias
MAIS
Doxiciclinaa 100mg, 1
comprimido, VO, 2x/dia,
por 14 dias
MAIS
Metronidazol 400mg, IV,
de 12/12h
Clindamicina 900mg, IV,
3x/dia, por 14 dias
MAIS
Gentamicina (IV ou IM):
3-5mg/kg, 1x/dia, por
14 dias
Ampicilina/sulbactam 3g,
IV, 6/6h, por 14 dias
MAIS
Doxiciclinaa 100mg, 1
comprimido, VO, 2x/dia,
por 14 dias
› O uso parenteral deverá ser suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas e a continuação
terapêutica antimicrobiana por via oral deve se estender até 14 dias.
› Orientar quanto ao não uso de bebidas alcoólicas durante e após 24h do uso de metronidazol,
para evitar efeito dissulfiran (antabuse) símile.
Fonte: adaptado de Wiesenfeld (2018)
235; Duarte et al. (2015)238. a A doxiciclina é contraindicada durante a gravidez.
145
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – DIP
10.4DIP: seguimento
A melhora clínica das pacientes com DIP deverá acontecer nos três primeiros dias
após o início do tratamento antimicrobiano. A cura é baseada no desaparecimento dos
sinais e sintomas. Se a avaliação for feita com critérios bacteriológicos após trinta dias,
40% das mulheres ainda persistem com a presença de um ou mais agentes bacterianos,
de acordo com o estudo PEACH (Pelvic Inflammatory Disease Evaluation Clinical Health
Trial)
227,239. A paciente deverá retornar ao ambulatório para seguimento na primeira
semana após a alta hospitalar, observando abstinência sexual até a cura clínica.
10.5DIP: complicações
Se houver piora do quadro, considerar laparoscopia ou outros exames de imagem,
como ressonância nuclear magnética ou tomografia computadorizada axial, para
diagnósticos diferenciais ou complicações de DIP. A laparotomia está indicada nos
casos de massas anexiais não responsivas ao tratamento ou que se rompem. Também
está indicada a culdotomia, caso o abscesso ocupe o fundo de saco de Douglas.
Em casos particulares, abscessos tubo-ovarianos podem ser esvaziados com
punção transabdominal guiada por ultrassonografia.
10.6DIP: parcerias sexuais
As parcerias sexuais dos dois meses anteriores ao diagnóstico, sintomáticas
ou não, devem ser tratadas empiricamente para Neisseria gonohrroeae e Chlamydia
trachomatis. Recomenda-se ceftriaxona 500mg, IM, associada a azitromicina 1g, VO,
ambas em dose única.
10.7 DIP: gestação
Mulheres grávidas com suspeita de DIP têm alto risco de abortamento e
corioamnionite. Todas as gestantes com suspeita ou com DIP confirmada devem ser
internadas e iniciar imediatamente antibióticos intravenosos de amplo espectro.
O uso de doxiciclina e quinolonas é contraindicado na gestação.
10.8DIP: crianças e adolescentes
Pacientes adolescentes, embora possuam maior risco de DIP e complicações, não
necessitam obrigatoriamente ser internadas.
146
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ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
10.9DIP: particularidades em determinadas
populações
10.9.1 DIP: uso de DIU
Se a paciente for usuária de DIU, não há necessidade de remoção do dispositivo233;
porém, caso exista indicação, a remoção não deve ser anterior à instituição da
antibioticoterapia, devendo ser realizada somente após duas doses do esquema
terapêutico240. Nesses casos, orientar a paciente sobre uso de métodos de barreira
(preservativo masculino e feminino, diafragma etc.). Não recomendar duchas vaginais.
10.9.2DIP: pessoas imunocomprometidas
Apresentam comportamento similar às pacientes com imunidade normal, apenas
com a ressalva de que desenvolvem mais facilmente abscesso tubo-ovariano,
merecendo, portanto, maior cuidado, sem necessidade de internação.
11
INFECÇÃO PELO HPV
O HPV (sigla em inglês para papilomavírus humano) é um DNA-vírus de cadeia dupla,
não encapsulado, membro da família Papillomaviridae. Infecta epitélios escamosos
e pode induzir uma grande variedade de lesões cutaneomucosas. Atualmente, são
identificados mais de 200 tipos de HPV, sendo que, desses, aproximadamente 40 tipos
acometem o trato anogenital.
A transmissão do HPV dá-se por qualquer tipo de atividade sexual e, excepcionalmente,
durante o parto, com a formação de lesões cutaneomucosas em recém-nascidos ou
papilomatose recorrente de laringe. A transmissão por fômites é rara.
O risco geral estimado para a exposição a essa infecção é de 15% a 25% a cada nova
parceria sexual e a quase totalidade das pessoas sexualmente ativas adquirirá a infecção
em algum momento de suas vidas. As infecções são tipicamente assintomáticas.
Aproximadamente 1% a 2% da população apresentam verrugas anogenitais e 2% a 5%
das mulheres mostram alterações no exame preventivo de colo do útero provocadas
por infecção pelo HPV. A prevalência é maior em mulheres abaixo dos 30 anos. A maioria
das infecções por HPV em mulheres (sobretudo quando adolescentes) tem resolução
espontânea, em um período aproximado de até 24 meses.
Os tipos de HPV que infectam o trato genital são divididos em dois grupos, de
acordo com seu potencial oncogênico e as lesões às quais costumam estar associados:
› Baixo risco oncogênico: tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81.
› Alto risco oncogênico: tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,
73 e 82.
148
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Os tipos 26, 53 e 66 provavelmente são de alto risco oncogênico, enquanto os tipos
34, 57 e 83, de risco indeterminado.
A infecção por um determinado tipo viral não impede a infecção por outros tipos
de HPV, podendo ocorrer infecção múltipla. Os tipos que causam verrugas genitais são
quase sempre diferentes daqueles que causam câncer. O tempo médio entre a infecção
pelo HPV de alto risco e o desenvolvimento de câncer cervical é de aproximadamente
20 anos, de acordo com o tipo do vírus, sua carga viral, sua capacidade de persistência
e o estado imunológico do hospedeiro. Tabagismo e deficiências imunológicas,
incluindo aquelas causadas pela infecção pelo HIV, desnutrição, cânceres e drogas
imunossupressoras são fatores predisponentes.
Na maioria das pessoas, a infecção pelo HPV não produz qualquer manifestação. O
tempo de latência pode variar de meses a anos e, quando presentes, as manifestações
podem ser subclínicas.
11.1 Apresentações subclínicas do HPV
As alterações são detectadas pelo exame preventivo de câncer de colo do útero,
por meio de lupas, corantes e colposcopia, acompanhado ou não de biópsia. Os tipos
virais de baixo risco oncogênico são geralmente associados a padrão de lesões
escamosas de baixo grau (low grade intraepithelial lesions – LSIL), que equivalem ao
quadro histopatológico de displasia leve ou neoplasia intraepitelial cervical grau 1 – NIC 1.
Os tipos de alto potencial oncogênico são em geral associados a lesões intraepiteliais
escamosas de alto grau (high grade intraepithelial lesions – HSIL), que correspondem
à histopatologia dos quadros de displasia moderada e grave ou carcinoma in situ –
também denominadas neoplasias intraepiteliais cervicais grau 2 – NIC 2, ou grau 3 –
NIC 3. Esta última é considerada carcinoma in situ. Como mencionado, outros epitélios
podem sofrer a ação oncogênica do vírus, originando neoplasias intraepiteliais vaginais
– NIVA, vulvares – NIV, perineais – NIPE, penianas – NIP e anais – NIA.
11.2 Manifestações clínicas do HPV
As lesões da infecção pelo HPV são polimórficas; quando pontiagudas, denominamse condiloma acuminado. Variam de um a vários milímetros, podendo atingir alguns
centímetros. Costumam ser únicas ou múltiplas, achatadas ou papulosas, mas
sempre papilomatosas. Por essa razão, a superfície apresenta-se fosca, aveludada
ou semelhante à da couve-flor. Apresentam-se da cor da pele, eritematosas ou
hiperpigmentadas. Em geral são assintomáticas, mas podem ser pruriginosas, dolorosas,
friáveis ou sangrantes. As verrugas anogenitais resultam quase exclusivamente de
tipos não oncogênicos de HPV.
149
INFECÇÃO PELO HPV
No homem, as lesões ocorrem mais frequentemente no folheto interno do prepúcio,
no sulco bálano-prepucial ou na glande. Podem acometer, ainda, a pele do pênis e/ou
do escroto. Na mulher, costumam ser observadas na vulva, vagina e/ou cérvice. Em
ambos, podem ser encontradas nas regiões inguinais ou perianais. As manifestações
perianais são mais frequentes, ainda que não exclusivas, em pessoas que tenham
atividade sexual anal receptiva. Menos frequentemente, as lesões podem estar
presentes em áreas extragenitais, como conjuntivas e mucosas nasal, oral e laríngea.
As PVHIV apresentam maior frequência de neoplasias anogenitais e lesões
intraepiteliais decorrentes da infecção pelo HPV.
11.3 Diagnóstico de HPV
O diagnóstico das verrugas anogenitais é tipicamente clínico. Em situações
especiais, há indicação de biópsia para estudo histopatológico:
› Dúvida diagnóstica, suspeita de neoplasias ou outras doenças;
› Lesões atípicas ou que não respondam adequadamente aos tratamentos;
› Lesões suspeitas em pessoas com imunodeficiências – incluindo a infecção
pelo HIV, cânceres e/ou uso de drogas imunossupressoras –, caso em que
esse procedimento deve ser considerado com mais frequência e precocidade.
As mulheres com verrugas anogenitais requerem um exame ginecológico completo,
incluindo o exame preventivo de câncer de colo do útero e, quando indicado pelas alterações
citológicas, colposcopia, acompanhada ou não de biópsia. Pacientes com lesões anais,
idealmente, devem realizar um exame proctológico com anuscopia e toque retal.
O estudo citológico de material colhido do canal anal ainda é objeto de debate, mas
pode ter importância em populações especiais (HSH e pessoas com prática sexual anal
receptiva) em razão do aumento da incidência de câncer anorretal241.
Não são recomendados testes que identificam os diferentes tipos de HPV na
rotina clínica ou mesmo no rastreamento de pessoas assintomáticas, com a finalidade
de diagnóstico de infecção pelo HPV. Esses testes têm importância para o rastreio de
câncer genital, como o câncer de colo uterino e de pênis.
Para mais informações sobre o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HPV,
consultar o manual da OMS, Diagnóstico Laboratorial de Doenças Sexualmente
Transmissíveis, incluindo o Vírus da Imunodeficiência Humana110.
11.4 Prevenção do HPV
A vacinação é uma opção segura e eficaz na prevenção da infecção pelo HPV e suas
complicações. Existe robusta evidência do benefício individual e populacional, com
demonstração de redução da ocorrência de lesões benignas e malignas242-245.
150
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ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
A vacina é potencialmente mais eficaz para adolescentes vacinadas(os) antes do
primeiro contato sexual, induzindo a produção de anticorpos em quantidade dez vezes
maior que a encontrada na infecção naturalmente adquirida em um prazo de dois anos.
A vacinação contra o HPV, além de segura e eficaz, não leva a mudanças
no comportamento sexual entre adolescentes. É dever dos profissionais
de saúde a adequada indicação da vacinação e a ampliação da cobertura
vacinal no território246-254
A partir de 2014, o MS ampliou o Calendário Nacional de Vacinação, com a introdução
da vacina quadrivalente contra HPV tipos 6 e 11 (de baixo risco oncogênico, responsáveis
por lesões verrucosas) e 16 e 18 (de alto risco oncogênico). O Quadro 45 apresenta a
indicação da vacinação para HPV.
Quadro 45 – Indicação de vacinação para HPV
CRIANÇAS E ADOLESCENTES
PVHIV, TRANSPLANTADOS DE ÓRGÃOS
SÓLIDOS, DE MEDULA ÓSSEA OU PACIENTES
ONCOLÓGICOS
2 doses (0 e 6 meses)
Meninas de 9 a 14 anos
Meninos de 11 a 14 anos
3 doses (0, 2 e 6 meses)
Mulheres de 9 a 45 anosa
Homens de 9 a 45 anos*
Fonte: Brasil (2018)20.
a Recomendação de ampliação de faixa etária da vacina HPV para mulheres e homens com imunossupressão até 45
anos, conforme os Ofícios nº 203/2021 e nº 810/2022/CGPNI/DEIDT/SVS/MS.
A imunização das PVHIV passa a ser realizada em todos os postos de vacinação, e
também nos CRIE e nos SAE que possuam salas de vacina. Mantém-se a necessidade
de prescrição médica com indicação do motivo da vacinação nos casos de PVHIV,
transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea e pacientes oncológicos.
11.5 Tratamento das verrugas anogenitais
O objetivo do tratamento das verrugas anogenitais é a destruição das lesões
identificáveis. Apesar de haver recomendação de tratamento, não há evidência de
que os tratamentos disponíveis modifiquem a história natural da infecção pelo HPV.
Ademais, independentemente da instituição dos tratamentos, as lesões podem
desaparecer, permanecer inalteradas ou aumentar em número e/ou volume. Recidivas
são frequentes em período bastante variável, podendo ocorrer após meses ou anos.
O tratamento deve ser individualizado, considerando as características das lesões,
a disponibilidade de recursos, os efeitos adversos e a experiência do profissional. Em
151
INFECÇÃO PELO HPV
se tratando de uma doença em geral autolimitada, devem-se evitar tratamentos que
gerem cicatrizes desfigurantes.
As situações de imunodeficiência não modificam as recomendações terapêuticas,
sendo necessário lembrar, porém, que os pacientes nessas condições tendem a
apresentar pior resposta ao tratamento, requerendo maior atenção em vista da
possibilidade de complicações.
Recomenda-se considerar a mudança de opção terapêutica quando não
houver melhora significativa após três sessões, ou se as verrugas não
desaparecerem após seis sessões de tratamento. Existe a possibilidade de
combinação de tratamentos, com estrito controle dos efeitos inflamatórios
sobre os tecidos normais.
Deve-se considerar o impacto psicossocial das manifestações da infecção pelo
HPV. As principais preocupações das pessoas com HPV são a evolução das lesões –
que são, em muitos casos, de longa duração, com muitas recidivas –, o potencial de
transmissão a outros parceiros, a origem da infecção em uma determinada parceria e, em
especial, a possibilidade de transformação maligna. O conhecimento desses aspectos
e a completude, clareza e firmeza das informações oferecidas pelos profissionais de
saúde são indispensáveis.
A Figura 16 resume as recomendações para o tratamento das verrugas anogenitais,
conforme sua morfologia e distribuição.
152
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
Figura 16 – Fluxograma para o manejo clínico de verrugas anogenitais
Verruga anogenitalsuges va de HPV
Anamnese e exame sico
Sim
Referenciar
Casos especiais? Gestantes, crianças, imunossuprimidos,
verrugas de grande volume, doença disseminada
Não
Tratamento
ambulatorial
Tratamento
domiciliar
(autoaplicado)
Ácido tricloroacé co (ATA) 80%-90%, OU
podofilina 10%-25%, OU
eletrocauterização, OU exérese cirúrgica,
OU crioterapia
Imiquimode
OU podofilotoxina
Aparecimento de novas lesões
ou lesões não melhoram? Não Sim
Orientar e realizar
seguimento
Considerar mudança de
terapia e manter
seguimento
História clínica: avaliar prá cas sexuais e
fatores de risco para IST.
Lesões: polimórficas, pon agudas, únicas ou
múl plas, achatadas ou papulosas,
semelhantes a couve-flor.
Fatores de risco para IST
-Idade abaixo de 30 anos
-Novas ou múl plas parceriassexuais
-Parcerias comIST
-Históriaprévia/presença de outraIST
-Uso irregulardepreserva vo
Orientações gerais para todas as IST
-Realizar orientação centrada na pessoa e suas
prá cas sexuais.
-Contribuir para que a pessoa reconheça e minimize
o próprio risco de infecção por uma IST.
-Oferecer testagem para HIV, sífilis e hepa tes B e C.
-Oferecer testagem molecular para detecção de
clamídia e gonococo.
-Oferecer vacinação para hepa tes A e B e para HPV,
quando indicado.
-Informar sobre a possibilidade de realizar prevenção
combinada para IST/HIV/hepa tes virais.
-Tratar, acompanhar e orientar a pessoa e suas
parcerias sexuais.
-No ficar o caso, quando indicado.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
153
INFECÇÃO PELO HPV
Frente à grande incidência de verrugas anogenitais e ao elevado número de consultas
implicadas, os tratamentos realizados em ambulatórios tendem a sobrecarregar os
serviços. Em geral, esses tratamentos são dolorosos, sendo importantes a abordagem
preventiva, o suporte e a segurança do profissional durante o procedimento. Todos os
tratamentos exigem cuidado em sua realização, pois podem produzir bolhas, úlceras
e cicatrizes. Também é necessário alertar os pacientes quanto à possibilidade de
infecção secundária e seus sinais de alerta. Normas padrão de biossegurança devem
ser seguidas durante o tratamento, incluindo máscaras quando dos procedimentos que
gerem aerossóis e/ou fumaça, transportando partículas virais passíveis de ser inaladas.
Dividem-se os tratamentos em domiciliares (realizados pelo próprio paciente) e
ambulatoriais (realizados pelos profissionais de saúde).
11.5.1 Tratamento domiciliar
É bastante conveniente por ser autoaplicado, reduzindo as visitas ao serviço de
saúde. São imprescindíveis instruções detalhadas sobre a forma de aplicação e as
potenciais complicações. Como autotratamentos já incorporados ao SUS, têm-se
o imiquimode e a podofilotoxina. O imiquimode apresenta menos efeitos locais que
a podofilotoxina, mas implica maior tempo de tratamento (quatro meses vs. quatro
semanas). Não há diferença entre as taxas de abandono255-258.
a) Imiquimode 50mg/g creme: é um modulador da resposta imunológica pela
indução do interferon alfa e de outras citocinas.
Homens não circuncidados que estiverem tratando verrugas localizadas sob o
prepúcio devem retraí-lo e limpar a região diariamente. O imiquimode não destrói o
vírus, mas auxilia na eliminação da verruga. Portanto, novas verrugas podem aparecer
durante o tratamento. A exposição da pele à luz solar (inclusive ao bronzeamento
artificial) durante o tratamento deve ser evitada, em razão do aumento da sensibilidade
cutânea a queimaduras. A inflamação provocada pelo imiquimode é o seu mecanismo
de ação terapêutico; portanto, será observada uma irritação e eritema no local do
tratamento. É destinado apenas a uso externo, não dever ser usado na uretra, vagina,
colo do útero ou na parte interna do ânus.
Como aplicar:
1. Antes de se deitar, lavar as mãos e a área a ser tratada com água e sabonete neutro.
Secar bem a área limpa. Abrir um sachê novo de imiquimode e espremê-lo, a fim de
liberar o creme na ponta do dedo indicador;
2. Aplicar uma camada fina de imiquimode sobre a região afetada e massagear
suavemente até o creme desaparecer;
3. Após a aplicação, jogar fora o sachê e lavar as mãos com água e sabão;
4. Deixar o creme agir por seis a dez horas sobre as verrugas genitais externas,
evitando qualquer banho ou ducha;
154
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
5. Após esse período, lavar a região tratada com água e sabonete suave. Abrir sempre
um novo sachê a cada aplicação do produto;
6. Após o uso, sempre jogar fora o sachê;
7. Nunca guardar a sobra do sachê para usá-la posteriormente. Doses maiores que as
recomendadas podem levar a um aumento de reações adversas no local de aplicação.
Posologia:
Para as verrugas externas genitais/anais, as aplicações devem ser realizadas em
dias alternados (três vezes por semana), por exemplo, às segundas, quartas e sextas,
ou às terças, quintas e sábados. O tratamento com imiquimode deve ser mantido até
o desaparecimento das verrugas ou por um período máximo de 16 semanas a cada
episódio de verrugas.
Reações adversas:
As reações adversas mais comuns ocorrem na área de aplicação do produto e
incluem vermelhidão, descamação, erosão da pele, escoriação e inchaço.
b) Podofilotoxina: é a forma purificada da podofilina e possui propriedades
antimitóticas. A absorção sistêmica após a aplicação tópica é muito baixa.
Como aplicar:
1. Antes de aplicar o creme, lavar as áreas afetadas com água e sabão e secá-las
completamente;
2. Utilizando a ponta dos dedos, aplicar quantidade de creme suficiente para cobrir
cada verruga, permanecendo com as pernas afastadas uma da outra até que o
creme seja totalmente absorvido;
3. Se o creme entrar em contato com a pele sadia, ele deve ser retirado com água e
sabão. O contato prolongado com a pele sadia deve ser evitado;
4. As mãos devem ser completamente lavadas após cada aplicação.
Posologia:
A aplicação de podofilotoxina deve ser feita duas vezes ao dia, pela manhã e à noite,
por três dias consecutivos (dias 1, 2 e 3), seguidos por um período de quatro dias sem
aplicação (um ciclo de tratamento). Caso haja qualquer verruga remanescente após
sete dias de aplicação, outro ciclo de tratamento pode ser feito. Recomendam-se, no
máximo, quatro ciclos de tratamento.
Reações adversas:
Pode ocorrer irritação local no segundo ou terceiro dia de aplicação, associada ao
início da necrose da verruga. Na maioria dos casos, as reações são leves. Sensibilização
da pele, prurido, ardor, eritema, úlcera epitelial superficial e balanopostite foram
relatados. A irritação local diminui gradativamente após o tratamento.
155
INFECÇÃO PELO HPV
11.5.2 Tratamento ambulatorial
a) Ácido tricloroacético (ATA) 80% a 90% em solução: agente cáustico que promove
a destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo proteico. Aplicar
uma pequena quantidade com um aplicador de algodão adequado ao tamanho das
lesões. Deve-se evitar o contato com a mucosa normal e permitir que a solução seque
– observa-se um branqueamento semelhante à porcelana. A frequência e o número
de sessões devem variar conforme a resposta, sendo adequado iniciar com aplicações
semanais. É um tratamento que pode ser utilizado durante a gestação. Não deve ser
prescrito para uso domiciliar, frente ao potencial dano aos tecidos e suas complicações.
b) Podofilina 10% a 25% (solução): derivada de plantas (Podophylum peltatum ou
Podophylum emodi), tem ação antimitótica, podendo trazer dano ao tecido lesado e ao
tecido normal. Aplicar a podofilina sobre as verrugas e aguardar a secagem, evitando
o contato com o tecido são. A frequência e o número de sessões variam conforme a
resposta ao tratamento, sendo adequado iniciar com aplicações semanais. Em cada
sessão, limitar o volume utilizado a 0,5mL e a área tratada a 10cm2
. Além de irritação
local, a absorção de grande quantidade da substância pode acarretar cardio, neuro e
nefrotoxicidade. É contraindicada na gestação.
c) Eletrocauterização: exige equipamento específico e anestesia local. É apropriada
para o caso de lesões exofíticas, pedunculadas e volumosas. Como vantagem, permite a
destruição de todas as lesões em uma sessão. Os resultados dependem da experiência
do operador; o uso inadequado da técnica pode resultar em cicatrizes desfigurantes e,
excepcionalmente, estenose ou fístulas em estruturas tubulares, como uretra, canal
anal e vaginal.
d) Exérese cirúrgica: requer anestesia local. A exérese tangencial (“shaving”) com
tesoura delicada ou lâmina é um excelente método, vez que, além da remoção completa
das lesões, permite o estudo histopatológico dos fragmentos. É adequada para lesões
volumosas, especialmente as pedunculadas. Em geral, não é necessário realizar sutura
ou procedimento para hemostasia, sendo suficiente a compressão do local operado.
e) Crioterapia: o nitrogênio líquido é atualmente a substância mais usada no
tratamento ambulatorial das verrugas. Tem seu ponto de ebulição a -192°C e promove
citólise térmica. Pode ser utilizada por meio de sondas, aplicadores de algodão ou, em sua
forma mais prática, em spray, mediante equipamento específico. A crioterapia é atóxica,
podendo ser utilizada na gestação. É muito apropriada em caso de lesões isoladas e
queratinizadas. Geralmente bem tolerada, pode, excepcionalmente, requerer anestesia.
A frequência e o número de sessões variam conforme a resposta ao tratamento, sendo
adequado iniciar com aplicações semanais.
156
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
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SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
11.6 HPV: seguimento
Sabendo-se que o tratamento das verrugas anogenitais não leva à erradicação viral,
recorrências são frequentes. O paciente e sua(s) parceria(s) sexual(is) devem retornar
ao serviço caso identifiquem novas lesões. Testes de detecção viral não são indicados
em nenhuma situação, por não trazerem qualquer benefício às pessoas acometidas.
11.7 HPV: parcerias sexuais
É importante que as parcerias sexuais sejam orientadas e examinadas. O profissional
precisa ter segurança quanto às informações prestadas, eliminando dúvidas sobre os
aspectos da transmissão. Pelo fato de a infecção ser assintomática e ter um período de
incubação potencialmente longo, na maioria das vezes não há como estabelecer em
qual parceria sexual iniciou-se a infecção. É mesmo possível que a infecção inicial tenha
ocorrido em uma parceria sexual que não apresenta qualquer manifestação. A ocorrência
de verrugas anogenitais pode ser causa de sofrimento psicológico, com repercussão nos
relacionamentos interpessoais. A presença de lesões, assim como de outras IST, pode
trazer insegurança às relações, inclusive com risco de estabelecimento de violência. Daí a
importância de abrir uma possibilidade de consulta para as parcerias sexuais.
11.8 HPV: gestação
O HPV não causa infertilidade. Na gestação, as lesões podem apresentar crescimento
rápido, atingir grande volume, tornar-se friáveis e sangrantes. O tratamento das gestantes
muitas vezes tem pior resultado. A podofilina e o imiquimode não devem ser usados
na gestação. O ácido tricloroacético ou o nitrogênio líquido são boas opções. Por vezes,
especialmente no caso de lesões volumosas, a eletrocoagulação ou a exérese tangencial
(“shaving”) são as melhores opções. Não há indicação de parto cesáreo pela presença das
lesões, ainda que haja a possibilidade de transmissão destas ao recém-nascido. A indicação
seria a obstrução do canal de parto ou sangramento (ocorrências excepcionais).
11.9 HPV: crianças e adolescentes
A ocorrência de lesões anogenitais em crianças deve sempre levantar a suspeita
de abuso sexual. Ainda que possa ocorrer na ausência de abuso, o achado merece
uma investigação cuidadosa. Essa investigação, todavia, deve ao mesmo tempo evitar
a negligência da possibilidade de abuso e as consequências indesejáveis de uma
acusação injustificada. Ao contrário do que frequentemente se acredita, a presença
de lesões em membros da família não é uma prova de abuso, bem como a ausência de
lesões em um potencial abusador não significa inexistência de violação. Tais crenças
podem gerar demandas equivocadas por parte de profissionais de saúde, conselhos e
autoridades judiciárias. O manejo dessas situações deve ser individualizado e judicioso
157
INFECÇÃO PELO HPV
11.10 Particularidades em determinadas
populações
Pessoas com prática sexual anal, em especial em especial PVHIV, sabidamente
têm maior incidência de verrugas genitais perianais e complicações com lesões
malignizáveis e neoplasias. É indispensável a informação para a identificação de queixas
e alterações proctológicas e, idealmente, o exame periódico da região deve ser incluído
nas rotinas de atendimento.
158
12
INFECÇÕES ENTÉRICAS E INTESTINAIS
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
As infecções entéricas e intestinais sexualmente transmissíveis são classificadas
por localização e apresentam mecanismos de transmissão e agentes etiológicos
distintos. As infecções assintomáticas constituem a maioria dos casos, atuando como
mantenedoras da cadeia de transmissão259,260. Para informações sobre o rastreamento
de assintomáticos, consultar a seção 2.4 deste PCDT.
Quanto aos sinais e sintomas, eles são divididos em baixos (retais) e altos
(colônicos). Os baixos incluem dor anal, corrimento anal mucopurulento, tenesmo e
hematoquezia. Por sua vez, os altos envolvem diarreia, dor abdominal, cólicas, náuseas
e febre. A ocorrência e a frequência dos sintomas variam de acordo com a etiologia da
infecção e a condição imunológica da pessoa infectada261-268.
As infecções podem ser mais graves em PVHIV, com uma variabilidade
maior de agentes etiológicos envolvidos. Para mais informações, consultar o
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV
em Adultos91
O uso de preservativos é um método eficaz de proteção contra a aquisição de
infecções entéricas e intestinais sexualmente transmissíveis. No entanto, deve-se levar
em consideração que os agentes etiológicos podem se disseminar sem a penetração
peniana263. As relações sexuais com uso de dedos, instrumentos sexuais e prática
boca-ânus também podem ser meios de transmissão. Isso torna necessária a adição
de outras medidas de prevenção para uma prática sexual mais segura. As medidas de
prevenção para a prática sexual anal estão descritas no Quadro 46.
159
INFECÇÕES ENTÉRICAS E INTESTINAIS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Quadro 46 – Medidas de prevenção para prática sexual anal
› Usar preservativo e gel lubrificante;
› Usar barreiras de látex durante o sexo oral-anal e luvas de látex para dedilhado ou "fisting";
› Lavar as mãos e a região genital e anal antes e depois do ato sexual;
› Higienizar vibradores, plugs anais e vaginais.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
As infecções mais comuns são proctite, proctocolite e enterite, a serem
detalhadas a seguir.
12.1 Proctite
É uma inflamação limitada à mucosa retal, distante até dez a 12 cm da borda anal.
A transmissão dos patógenos ocorre por inoculação direta no reto durante o intercurso
anal (intercurso receptivo anal) sem uso de preservativos, ou com rompimento destes.
Os agentes etiológicos mais comuns da proctite são Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, Treponema pallidum e Herpes simplex virus. A apresentação clínica
é caracterizada por sinais e sintomas baixos: hematoquezia (73%), dor anal (62%),
corrimento anal mucopurulento (58%), tenesmo e constipação266. É o principal agravo,
inclusive entre os casos assintomáticos.
12.2 Proctocolite
Trata-se de inflamação da mucosa retal e do cólon que vai além de 10-12cm da
borda anal. A transmissão é frequentemente fecal-oral (contato direto ou indireto),
estando relacionada à prática sexual que envolve boca-ânus. Os agentes etiológicos
mais comuns da proctocolite são Entamoeba histolytica, Campylobacter species,
Salmonella species, Shigella species e Chlamydia trachomatis (LGV). A apresentação
clínica é caracterizada por sinais e sintomas baixos: dor anal, tenesmo, constipação,
hematoquezia e corrimento anal mucopurulento, com alguns sinais e sintomas altos,
como diarreia, cólica e dor abdominal em decorrência da inflamação da mucosa colônica.
12.3 Enterite
É a inflamação do duodeno, jejuno e/ou íleo. A via de transmissão também
é fecal-oral (contato direto ou indireto) relacionada à prática sexual boca-ânus. O
agente etiológico mais comum da enterite é a Giardia lamblia. A apresentação clínica é
caracterizada por sinais e sintomas altos, como diarreia, cólicas e dor abdominal, sem os
sinais e sintomas baixos das proctites e proctotocolites. A hepatite A também pode se
manifestar com sintomatologia de enterite.
160
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ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
12.4 Diagnóstico presuntivo das infecções
entéricas e intestinais sexualmente
transmissíveis
A anamnese com abordagem da história sexual é importante para o diagnóstico
de infecções entéricas e intestinais sexualmente transmissíveis, além de predizer se a
pessoa está sob risco de infecção263. Para mais informações sobre práticas sexuais e
avaliação clínica, consultar o Capítulo 2 – Saúde sexual.
A presença de sinais e sintomas, associada ao relato de relações sexuais anais
sem proteção de barreira, deve levar à suspeição clínica. Infecções polimicrobianas
podem ocorrer, reforçando a importância da coleta de material clínico e do diagnóstico
etiológico para o tratamento adequado.
Toda pessoa sintomática com epidemiologia positiva (prática sexual anal receptiva
sem proteção de barreira) deve ser investigada por meio de exame físico, como segue:
› Exame físico do abdômen;
› Inspeção estática do ânus;
› Inspeção dinâmica do ânus;
› Palpação da região perianal;
› Toque retal.
O diagnóstico presuntivo é indicador para o tratamento clínico e para as orientações
de prevenção (Figura 17).
Outras causas de proctites além das IST são doenças autoimunes, radioterapia,
irritantes químicos, doença inflamatória intestinal por infecção não sexualmente
transmissível265,267.
161
INFECÇÕES ENTÉRICAS E INTESTINAIS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Figura 17 – Fluxograma baseado no diagnóstico presuntivo das infecções entéricas e
intestinais sexualmente transmissíveis
Prática sexual
anal receptiva
Manifestações
clínicas de
proctite
Exame físico
direcionado
Tratamento
clínico baseado
no diagnóstico
presuntivo
Fonte: DCCI/SVS/MS.
12.5Diagnóstico etiológico das infecções
entéricas e intestinais sexualmente
transmissíveis
O diagnóstico definitivo se estabelece quando da identificação do agente etiológico.
Para tanto, o Quadro 47 traz as recomendações para investigação laboratorial dos
pacientes sintomáticos e assintomáticos.
Quadro 47 – Indicação para investigação laboratorial das infecções entéricas e intestinais
sexualmente transmissíveis
SINTOMÁTICOS
Swab anal de todos os pacientes com diagnóstico presuntivo de infecções entéricas e intestinais
sexualmente transmissíveis, para cultura (antibiograma) e detecção de clamídia e gonococo por
biologia moleculara
.
ASSINTOMÁTICOS
Rastreamento semestral por meio de swab anal para detecção de clamídia e gonococo por biologia
moleculara
, para todas pessoas com prática anal receptiva sem proteção de barreira.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
a Para amostras extragenitais (anais e faríngeas), utilizar testes com validação para tais sítios de coleta. A
cultura, embora possível, se mostra menos sensível do que a biologia molecular.
A anuscopia não é obrigatória para o diagnóstico e tratamento de proctite por
IST; entretanto, é importante para descartar outros diagnósticos e deve ser solicitada
sempre que houver dúvidas diagnósticas ou ausência de melhora após o tratamento
clínico. Entretanto, a intensidade da dor anal pode contraindicar o uso da anuscopia.
Os achados mais comuns da anuscopia são presença de secreção mucopurulenta
no reto, perda do padrão vascular, edema, friabilidade e, às vezes, úlceras ou tumores
inflamatórios, como na sífilis e no linfogranuloma venéreo262,267,268. Em caso de
necessidade da anuscopia, a avaliação especializada está indicada.
162
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Quando há suspeita de enterite, recomenda-se exame parasitológico nas fezes
para pesquisa de trofozoítos e cistos de giárdia.
Em todos os casos de diagnóstico de infecções entéricas e intestinais sexualmente
transmissíveis, a testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C está indicada. O tratamento
de sífilis baseia-se nos resultados dos testes imunológicos. Para mais informações
sobre diagnóstico, tratamento e monitoramento pós-tratamento de sífilis, consultar o
Capítulo 5 deste PCDT.
12.6 Tratamento das infecções entéricas e
intestinais sexualmente transmissíveis
O tratamento pode ser feito com base no diagnóstico presuntivo269, pois leva à
rápida resolução e diminui o risco de propagação da doença266. Quando o diagnóstico
presuntivo é realizado, o tratamento deve ter cobertura para N. gonorrhoeae e C.
trachomatis270,271 conforme o Quadro 48.
Quadro 48 – Tratamento baseado no diagnóstico presuntivo das infecções entéricas e
intestinais sexualmente transmissíveis
DIAGNÓSTICO TRATAMENTO PREFERENCIAL TRATAMENTO ALTERNATIVO
Proctite Ceftriaxona 500mg, IM, dose única
MAIS
Azitromicina 500mg, 2 comprimidos,
VO, dose única
Ceftriaxona 500mg, IM, dose única
MAIS
Doxiciclinaª 100mg, VO, 12/12h, por 10 dias
Fonte: DCCI/SVS/MS.
ª A doxiciclina está contraindicada durante a gestação.
Nos casos em que há confirmação da etiologia, o tratamento pode ser direcionado,
conforme o Quadro 49. A presença de coinfecção é possível; portanto, o seguimento é
fundamental para a identificação precoce de recidivas/reinfecções.
163
INFECÇÕES ENTÉRICAS E INTESTINAIS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Quadro 49 – Tratamento baseado no diagnóstico etiológico das infecções entéricas e
intestinais sexualmente transmissíveis
AGENTE ETIOLÓGICO TRATAMENTO
N. gonorrhoeae Ceftriaxona 500mg, IM, dose única
MAIS
Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única
C. trachomatis Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, em dose única
OU
Doxiciclinaa
100mg, VO, 12/12h, por 10 dias
Herpes simplex virusb Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 8/8h, por 10 dias
T. pallidum Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única
Giardia lamblia Metronidazol 250mg, 1 comprimido, VO, 8/8h, por 7 dias
Fonte: DCCI/SVS/MS.
a
A doxiciclina está contraindicada durante a gestação.
b A presença de vesículas no exame físico indica cobertura e tratamento para HSV.
12.7 Infecções entéricas e intestinais
sexualmente transmissíveis: seguimento
Após o tratamento adequado, espera-se a resolução dos sinais e sintomas
clínicos. Nos casos de persistência ou recidivas, deve-se descartar reexposição. Em
um segundo episódio, indica-se encaminhamento à referência e coleta de material
para identificação da etiologia.
São fundamentais as orientações sobre a prática sexual anal e os cuidados de
prevenção a serem iniciados, com o objetivo de interromper a cadeia de transmissão
e evitar possíveis novas exposições. Nesse sentido, as principais recomendações são:
› Orientar a pessoa sobre o risco de novas exposições e os métodos de
prevenção disponíveis;
› Além do uso de preservativos, reforçar a necessidade de lavagem das mãos
antes e depois da relação sexual;
› Em caso de paciente sintomático, orientar a não realização de sexo anal,
sexo oral-anal (rimming) e coprofagia (scat);
› Incentivar o uso de luvas para fisting;
› Recomendar o não compartilhamento de materiais de douching, enemas e
brinquedos sexuais;
› Verificar a imunização para hepatite B e, quando necessário, indicar a
vacinação;
› Orientar sobre o risco de hepatite A. As indicações da vacina encontram-se
na seção 2.5.3;
164
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ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
› Testar para HIV;
› Testar para sífilis. Idealmente, iniciar com teste treponêmico, preferencialmente
teste rápido. Caso haja história de diagnóstico de sífilis, iniciar o fluxograma
com teste não treponêmico (VDRL, RPR);
› Verificar a imunização para HPV. As indicações da vacina encontram-se na
seção 2.5.1;
› Avaliar indicação de PrEP e orientar a pessoa sobre essa ferramenta de
prevenção. Para mais informações, consultar o PCDT PrEP10.
12.8Infecções entéricas e intestinais
sexualmente transmissíveis: parcerias
sexuais
Para que a cadeia de transmissão seja interrompida, não basta tratar o paciente.
A identificação das parcerias sexuais (rede sexual) e sua adequada avaliação clínica é
fundamental. A persistência de pessoas não identificadas e/ou não tratadas na rede
sexual aumenta o risco de reinfecções e resistência bacteriana272.
As parcerias sexuais sintomáticas devem ser tratadas com ceftriaxona 500mg, IM
e azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única. Para os casos assintomáticos,
o rastreamento está indicado de acordo com as práticas sexuais. Toda parceria sexual
deve ser testada para sífilis, HIV e hepatites B e C.
13
HIV
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV envolve diversas fases,
com durações variáveis, que dependem da resposta imunológica e da carga viral do
indivíduo. A primeira fase da infecção (infecção aguda) é o período do surgimento de
sinais e sintomas inespecíficos da doença, que ocorrem entre a primeira e terceira
semana após a infecção. A fase seguinte (infecção assintomática) pode durar anos,
até o aparecimento de infecções oportunistas (tuberculose, neurotoxoplasmose,
neurocriptococose) e algumas neoplasias (linfomas não Hodgkin e sarcoma de Kaposi).
A presença desses eventos define a síndrome da imunodeficiência adquirida – aids.
Desde dezembro de 2013, o DCCI/SVS/MS recomenda início imediato
da TARV para todas as PVHIV, independentemente do seu estágio
clínico e/ou imunológico.
O Brasil busca, como parte das ações pactuadas de enfrentamento à epidemia de
HIV, atingir a meta 90-90-90, a qual estabelece que, até 2020, 90% das pessoas com
HIV sejam diagnosticadas (ampliando o acesso ao diagnóstico do HIV); destas, que
90% estejam em tratamento antirretroviral (ampliando o acesso à TARV); e, destas, que
90% tenham carga viral indetectável (indicando boa adesão ao tratamento e qualidade
da assistência à PVHIV). O compromisso assumido exige não somente que novas
metodologias de cuidado e de gestão sejam implantadas, mas também que haja um
comprometimento de toda a sociedade para o sucesso e alcance desses propósitos.
Uma estratégia do DCCI/SVS, do Ministério da Saúde, é promover o cuidado
compartilhado da atenção às PVHIV entre os serviços especializados e a Atenção
Básica, com o objetivo de:
166
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SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
› Ampliar o acesso à saúde para as PVHIV;
› Estabelecer maior vínculo destas com os serviços de saúde;
› Melhorar as possibilidades de atendimento de qualidade;
› Melhorar o prognóstico das PVHIV.
A Atenção Básica é a porta de entrada preferencial da rede SUS,
sendo responsável por acolher as PVHIV e promover a vinculação e
corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde.
Para dar apoio a essa estratégia, encontram-se disponíveis em http://www.aids.
gov.br os seguintes materiais de suporte:
› Cinco Passos para a Implementação do Manejo da Infecção pelo HIV na
Atenção Básica – Manual para gestores;
› Manual de Manejo do HIV na Atenção Básica – Manual para médicos;
› Cuidado Integral às Pessoas que Vivem com HIV pela Atenção Básica –
Manual para a equipe multiprofissional;
› Caderno de Boas Práticas em HIV/Aids na Atenção Básica.
Para mais informações sobre a infecção pelo HIV/aids, consultar o Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos91.
13.1 Métodos diagnósticos da infecção pelo HIV
Toda pessoa com exposição sexual de risco ou diagnosticada com IST
deve ser testada para HIV.
As estratégias para testagem do HIV têm o objetivo de melhorar a qualidade do
diagnóstico da infecção pelo vírus e, ao mesmo tempo, fornecer uma base racional para
assegurar que esse diagnóstico seja realizado o mais precocemente possível, de forma
segura e com rápida conclusão.
Para mais informações, consultar o Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção
pelo HIV em Adultos e Crianças273.
14
HEPATITES VIRAIS
As hepatites virais causadas pelos vírus hepatotrópicos (vírus das hepatites A, B,
C, D ou Delta e E) são doenças causadas por diferentes agentes etiológicos, que têm
em comum o tropismo primário pelo tecido hepático e que constituem um enorme
desafio à saúde pública em todo o mundo. Essas infecções são responsáveis por cerca
de 1,4 milhão de óbitos anualmente, como consequência de suas formas agudas graves
e, principalmente, pelas complicações das formas descompensadas crônicas ou por
hepatocarcinoma. Esse número é comparável ao das mortes causadas pela tuberculose
e é superior ao de óbitos causados pelo HIV274.
No Brasil, de 1999 a 2016, foram notificados no Sinan aproximadamente 600.000
casos confirmados de hepatites virais A, B, C e D. Entretanto, estima-se que o número
de casos seja bem maior, em razão de a maioria dos casos não apresentarem sintomas,
o que dificulta a procura por diagnóstico275.
Dados do Ministério da Saúde estimam que aproximadamente 657 mil pessoas
tenham o vírus da hepatite C no Brasil276. Devido às suas taxas de prevalência, cronicidade
e potencial de transmissibilidade e complicações, as hepatites virais B e C são agravos
de elevada importância em termos de saúde pública. Embora possuam características
clínicas semelhantes, os agentes etiológicos dessas infecções têm diferentes ciclos
replicativos e formas de transmissão, o que lhes garante epidemiologia distinta.
A maioria das pessoas infectadas pelas hepatites virais crônicas desconhece seu
diagnóstico, constituindo elo fundamental na cadeia de transmissão dessas infecções.
168
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
14.1 Hepatite A
A hepatite A é uma doença comumente transmitida por meio de contato oralfecal, pela ingestão de água e/ou alimentos contaminados. A transmissão sexual
do vírus da hepatite A – HAV também vem sendo reportada. Desde a década de 70,
surtos dessa doença são relatados entre homens que fazem sexo com homens –
HSH, homossexuais ou bissexuais. Surtos cíclicos em áreas urbanas também têm sido
descritos nos Estados Unidos, Canadá, Europa e Austrália277-281.
No Brasil, de acordo com o Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde
– CIEVS e a Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do Ministério da Saúde
e da Secretaria de Estado de São Paulo, recentemente tem-se observado aumento do
número de casos de hepatite A no município de São Paulo. Até novembro de 2017, ocorreram
656 notificações de hepatite A. Dentre esses casos, 87% eram do sexo masculino, 80%
tinham entre 18 e 39 anos e 45% (295) dos casos haviam sido adquiridos por contato sexual
desprotegido. Houve quatro casos de hepatite fulminante e dois óbitos282.
Nesse sentido, com o objetivo de diminuir o risco de transmissão sexual da hepatite
A, é importante incentivar medidas de higiene antes e após as relações sexuais,
assim como o uso de preservativos, no contexto das práticas sexuais que envolvam a
possibilidade de contato oral-fecal.
Para informações sobre imunização contra o HAV, consultar o item 2.5.3 deste PCDT.
14.2Hepatite B
O vírus da hepatite B – HBV é transmitido por meio de contato com fluidos corpóreos
infectados. O sangue é o veículo de transmissão mais importante, mas outros fluidos
também podem transmitir o HBV, como sêmen e saliva. Os meios de transmissão
conhecidos são perinatal, sexual e parenteral/percutâneo. As rotas de transmissão
predominantes variam de acordo com a endemicidade da infecção pelo HBV. Em áreas
com alta endemicidade, a via perinatal é a principal forma de transmissão do vírus.
Entretanto, em áreas com baixa endemicidade, o contato sexual entre adultos com alta
exposição de risco é a via predominante283–285. A capacidade do vírus de sobreviver
fora do organismo humano por período prolongado facilita a transmissão por meio do
contato direto ou por meio de fômites284.
Quando adquirida no período perinatal, a infecção pelo HBV resulta em
aproximadamente 90% de cronicidade; se a aquisição acontece na primeira
infância, ocorre entre 20% a 40% de cronicidade; mas, se a hepatite B é contraída na
adolescência e idade adulta, essa taxa cai para 0 a 10%. A infecção é na maioria das
vezes assintomática, sendo que menos de 5% das infecções adquiridas na fase adulta
se tornam crônicas283-285.
169
HEPATITES VIRAIS
No Brasil, a hepatite B tem grande importância epidemiológica, com altas
prevalências na região Norte, principalmente em comunidades ribeirinhas e indígenas.
Além disso, o vírus da hepatite Delta – HDV também está presente nessa região,
com expressivo impacto clínico e epidemiológico. O HDV é um vírus que acomete
apenas pessoas infectadas pelo vírus da hepatite B; sua transmissão pode ocorrer
concomitantemente à infecção pelo HBV (coinfecção) ou posteriormente à infecção
pelo HBV (superinfecção).
Recomenda-se a vacinação contra hepatite B para todas as pessoas,
independentemente de faixa etária. A vacina é composta por no mínimo três doses e
deve ser oferecida em esquema completo.
14.3Hepatite C
A forma mais eficaz de transmissão do vírus da hepatite C – HCV ocorre pela
exposição percutânea repetida, ou mediante o recebimento de grandes volumes de
sangue infectado. No Brasil, a transfusão de sangue e hemoderivados de doadores
não testados para HCV foi considerada uma forma importante de transmissão durante
muitos anos. Porém, a partir de 1993, após a padronização dos processos de triagem
pré-doação, houve uma significativa redução na transmissão do HCV por meio
transfusional286-287.
Além desses fatores de risco, outras importantes fontes de transmissão do HCV
são hemodiálise, procedimentos de manicure e pedicure, confecção de piercings e
tatuagens, tratamentos odontológicos e procedimentos endoscópicos (caso estes
não sigam as normas de boas práticas de esterilização e desinfecção de materiais
reutilizáveis e/ou produtos descartáveis), além da transmissão vertical e da transmissão
sexual, principalmente em PVHIV e HSH288.
A transmissão sexual do HCV é menos frequente que a transmissão da infecção
pelo HBV, ocorrendo em pessoas com múltiplas parcerias sexuais e que têm relações
sem uso de preservativo. Como em outras infecções de transmissão sexual, a presença
de uma IST, como lesões ulceradas em região anogenital, e práticas sexuais de risco
para aquisição de IST/HIV constituem um importante facilitador de transmissão,
particularmente na população de HSH.
A história natural do HCV é marcada pela evolução silenciosa. Muitas vezes, a
doença é diagnosticada décadas após a infecção, e os sinais e sintomas são comuns
às demais doenças parenquimatosas crônicas do fígado, manifestando-se apenas em
fases mais avançadas da infecção.
A testagem para HCV deve ser solicitada para todos os indivíduos em situações de
risco, como:
› Todas as pessoas com idade igual ou superior a 40 anos;
170
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
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SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
E/OU
› PVHIV;
› Pessoas prestes a iniciar PrEP ou que façam uso frequente da PEP;
› Pessoas com múltiplas parcerias sexuais ou com múltiplas IST;
› Pessoas transexuais;
› Trabalhadores(as) do sexo;
› Pacientes com diagnóstico de diabetes, antecedentes psiquiátricos,
histórico de patologia hepática sem diagnóstico, elevações de ALT e/ou AST
e antecedente de doença renal ou de imunodepressão, a qualquer tempo;
› Pacientes em regime de diálise;
› Antecedente de transfusão de sangue, hemoderivados ou órgãos antes de
1993;
› Antecedente de uso de drogas ilícitas injetáveis, intranasais ou fumadas;
› Pessoas dependentes de álcool;
› Antecedente de tatuagem ou piercing em ambiente não regulamentado;
› Antecedente de exposição a material biológico contaminado;
› População privada de liberdade;
› Contactante íntimo ou parceiro sexual de pessoas com anti-HCV reagente;
› Crianças nascidas de mães que vivem com o HCV.
14.4Métodos diagnósticos das hepatites virais
O diagnóstico das hepatites virais baseia-se na detecção dos marcadores presentes
no sangue, soro, plasma ou fluido oral da pessoa infectada, por meio de imunoensaios,
e/ou na detecção do ácido nucleico viral, por meio de técnicas de biologia molecular.
Desde 2011, o Ministério da Saúde inseriu os testes rápidos de hepatite B e C na
rede SUS, o que tem ajudado a ampliar o diagnóstico de ambas as infecções. Os testes
rápidos são testes de triagem e, caso apresentem resultados reagentes, deverão ser
confirmados com a realização da carga viral para hepatite C (HCV-PCR), carga viral
para hepatite B (HBV-DNA) ou outros marcadores, conforme a disponibilidade de cada
serviço e de acordo com os fluxogramas de diagnóstico propostos pelo DCCI/SVS/
MS. Todos os fluxogramas de diagnóstico referentes às hepatites virais, contemplando
vários tipos de metodologias, estão publicados detalhadamente no Manual Técnico
para o Diagnóstico das Hepatites Virais289.
Para mais informações sobre o manejo clínico e tratamento do paciente com
hepatites B e C e coinfecções, ou para a prevenção da transmissão vertical de HIV,
sífilis e hepatites virais, consultar os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
correspondentes11,290,291.
15
VÍRUS ZIKA
O vírus Zika é um Flavivírus capaz de causar infecção em humanos; o primeiro
caso diagnosticado no Brasil ocorreu no ano de 2015, na região Nordeste. A maioria
das pessoas infectadas apresentará a forma assintomática da doença. Em pessoas
sintomáticas, os principais sinais e sintomas são rash cutâneo, febre, conjuntivite,
cefaleia, dores articulares e mialgia292.
As anomalias congênitas associadas à infecção pelo vírus Zika foram observadas
logo após a entrada do vírus no território nacional. A microcefalia foi o acometimento
mais frequente do SNC e desencadeou um alerta no Brasil naquele momento, por ter sido
considerada uma Situação de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional293.
O vírus pode ser transmitido por meio da picada do vetor Aedes aegypti (o mesmo
mosquito que transmite dengue, Chikungunya e febre amarela), assim como por via
vertical e sexual. A principal medida de combate à infecção é a prevenção, com ações
de controle do vetor e medidas protetivas individuais (uso de repelentes e de roupas
com mangas longas e calças compridas), de modo a diminuir a chance de picada
pelo mosquito. Ainda não há vacinas para prevenir a infecção pelo vírus Zika e nem
tratamento específico293.
A transmissão sexual do vírus Zika foi comprovada por inúmeros
relatos de casos, sendo a Zika considerada uma IST, cuja transmissão
sexual pode ser evitada por meio do uso de preservativo294.
Deve-se reforçar a importância do uso do preservativo, especialmente após
viagens a áreas endêmicas ou suspeita e/ou confirmação do diagnóstico da infecção
pela parceria sexual. Isso porque a persistência das partículas virais foi observada em
fluidos corporais, como sêmen295-299.
172
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
A OMS publicou em 2016 as diretrizes sobre a prevenção da transmissão sexual do
vírus, com base em uma quantidade limitada de evidências, durante uma emergência
de saúde pública de interesse internacional. A qualidade das evidências cresceu
consideravelmente desde então, o que possibilitou a atualização das diretrizes sobre a
prevenção da transmissão sexual do vírus Zika em 2020300, descritas a seguir:
Para casais que desejam a concepção, recomenda-se300:
› Aguardar até três meses após surgimento de sinais/sintomas relacionados à infecção pelo
vírus Zika quando o homem foi infectado;
› Aguardar até oito semanas (dois meses) após surgimento de sinais/sintomas relacionados à
infecção pelo vírus Zika quando a mulher foi infectada.
Em áreas endêmicas, casais que desejam a concepção devem ser orientados quanto
aos riscos da infecção pelo vírus Zika e a possibilidade de malformações fetais. Em áreas
endêmicas, a recomendação de uso contínuo do preservativo durante toda a gestação
deve fazer parte do aconselhamento durante as consultas de pré-natal292. Até o momento,
não há casos de transmissão por meio da reprodução assistida, mas se recomenda que,
nos tratamentos de fertilidade, os prazos acima citados sejam considerados.
O diagnóstico precoce da infecção pelo vírus Zika na gestante, por meio de exames
de detecção do RNA viral mediante PCR e/ou sorologias, auxilia no rastreamento
das gestações de alto risco. Esses exames também são utilizados no seguimento
especializado da criança que tenha nascido com alguma anomalia congênita.
16
HTLV
Os vírus HTLV 1 e 2 pertencem à família Retroviridae, sendo que a infecção não
implica, necessariamente, o desenvolvimento de processos patogênicos. As vias de
transmissão são a sexual, a parenteral e a vertical (gestação, parto ou aleitamento
materno, principalmente)301-303.
O HTLV está associado a doenças neurológicas, oftalmológicas e dermatológicas,
assim como a leucemia/linfoma301. Das pessoas infectadas pelo HTLV, aproximadamente
90% permanecerão assintomáticas ao longo de suas vidas. Essas pessoas mantêm
uma rede de transmissão silenciosa pela via sexual, sanguínea e vertical.
O aleitamento materno é a principal forma de transmissão vertical da infecção,
que ocorre em 20% a 30% dos lactentes amamentados por mães infectadas. O risco
está associado a variáveis individuais, a exemplo do tempo de amamentação304. A
transmissão intrauterina ou no período periparto ocorre em menos de 5% dos casos.
A transmissão sexual é mais frequente do homem para a mulher, refletindo-se em
maiores taxas da infecção entre mulheres305.
As recomendações para a prevenção da transmissão vertical são:
› Uso de preservativo em todas as relações sexuais;
› Oferta de redução de danos para pessoas que usam drogas injetáveis;
› Contraindicação à amamentação em mães vivendo com HTLV 1/2, sendo sugerido o uso de
inibidores de lactação e de fórmulas lácteas infantis301,305.
174
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
A leucemia/linfoma de células T do adulto – ATL é uma doença das células T
periféricas associada à infecção pelo HTLV-1. Para mais informações a respeito,
consultar o Protocolo de Uso da Zidovudina para Tratamento do Adulto com Leucemia/
Linfoma Associado ao Vírus HTLV-1306.
17
VIOLÊNCIA SEXUAL E IST
A violência sexual é entendida como uma questão de saúde pública, segurança
e acesso à justiça, que exige do Estado políticas e ações integradas para responder
a esse problema. Pode acontecer em espaços públicos e privados, causar traumas e
ferimentos visíveis e invisíveis, e, em algumas situações, levar à morte307.
A violência é um fenômeno multidimensional que afeta todas as classes sociais,
raças, etnias e orientações sexuais, e que se constitui como uma das principais formas
de violação dos direitos humanos, atingindo o direito à vida, à saúde e à integridade física.
Um dos grandes desafios para enfrentar essa violência é a articulação e integração dos
serviços e da atenção em saúde, de forma a evitar a revitimização e, acima de tudo,
oferecer um atendimento humanizado e integral.
17.1 Prevenção das IST na violência sexual
A atenção às pessoas em situação de violência sexual é composta por ações
intersetoriais que possibilitam o atendimento, proteção, prevenção de novas situações
e medidas para possibilitar a responsabilização dos(as) autores(as) da agressão307.
Em âmbito nacional, destacam-se a Lei nº 12.845/2013308, que dispõe sobre o
atendimento obrigatório e integral de pessoas em situação de violência sexual na rede
do SUS, e o Decreto nº 7.958/2013309, que estabelece diretrizes para o atendimento
humanizado às vítimas de violência sexual pelos profissionais da área de segurança
pública e da rede de atendimento do SUS.
176
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
O atendimento integral às pessoas em situação de violência é potencializado pelo
registro de informações e pela coleta de vestígios no momento do atendimento em
saúde, contribuindo para a humanização da atenção e o combate à impunidade307.
Nesse sentido, o registro da notificação de violência interpessoal e autoprovocada
atende ao disposto na legislação – Leis nº 8.069/1990 (crianças e adolescentes)310,
nº 10.778/2003 (mulher)311 e nº 10.741/2003 (pessoa idosa)312. No caso de violência
sexual e tentativas de suicídio, a notificação deve ser realizada de forma imediata (em
até 24 horas) na esfera municipal, com o propósito de garantir a intervenção oportuna
nos casos (Portaria MS/GM nº 204/2016)313.
O estupro é definido como o ato de constranger alguém, mediante violência ou
grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique
outro ato libidinoso, sendo crime previsto no artigo 213 do Código Penal Brasileiro314.
A real frequência desse ato criminoso é desconhecida, uma vez que as vítimas hesitam
em informá-lo, devido à humilhação, medo, sentimento de culpa e desconhecimento
das leis.
O 11º Anuário Brasileiro de Segurança Pública estimou que, em 2016, houve 49.497
ocorrências de estupro, sendo que entre 85% e 88% dos casos a vítima era mulher315.
Os dados da notificação do Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva-Sinan)
apontam que, em 2016, foram notificados nos serviços de saúde 31.539 casos de violência
sexual. Destes, 23.053 foram registrados como estupro, dos quais 89,2% (20.559) contra
pessoas do sexo feminino e 10,8% (2.491) contra pessoas do sexo masculino. Os casos de
estupro notificados ocorreram em sua maioria na residência (57,3%), em pessoas da raça/
cor preta e parda (54,1%) e na faixa etária de 0 a 19 anos (72,5%).
O atendimento à vítima de estupro é complexo e necessita, idealmente, de cuidados
de uma equipe multidisciplinar familiarizada com casos similares. Quando praticado durante
a gravidez, representa fator de risco para saúde da mulher e do concepto, por aumentar a
possibilidade de complicações obstétricas, abortamento e RN de baixo peso.
Nos casos de violência contra criança, adolescente e pessoa idosa, os órgãos de
proteção devem ser comunicados imediatamente, a exemplo do conselho tutelar, vara
da infância, conselho da pessoa idosa ou outros órgãos referentes a essas competências.
A disponibilização de informações sobre os serviços de referência que asseguram
a atenção integral às pessoas em situação de violência sexual em toda a rede de
atendimento do SUS contribui para garantir um maior acesso e proteção.
O medo de ter contraído HIV/IST aumenta a ansiedade dos indivíduos expostos.
As pessoas em situação de violência devem ser acolhidas e informadas sobre os
procedimentos terapêuticos a serem realizados, como atendimento clínico-laboratorial,
psicológico e social imediato; profilaxia do HIV, das IST não virais e da gravidez; vacinação
e imunização passiva para HBV; testagem para sífilis, HIV, hepatites virais B e C, clamídia
e gonorreia; agendamento de retorno para acompanhamento, entre outros.
177
VIOLÊNCIA SEXUAL E IST
Não há nenhuma previsão legal para exigência de Boletim de Ocorrência – B.O.
para realização do atendimento na saúde; contudo, no caso de crianças, adolescentes
e pessoas idosas, os respectivos conselhos tutelares (ou outro órgão, na ausência
destes) deverão ser imediatamente comunicados para as providências cabíveis.
É papel da equipe de saúde acolher e fornecer orientações às pessoas quanto aos
seus direitos e à importância de buscar proteção e demais providências legais.
A prevalência de IST em situações de violência sexual é elevada, e o risco de
infecção depende de diversas variáveis, como o tipo de violência sofrida (vaginal, anal
ou oral), o número de agressores, o tempo de exposição (única, múltipla ou crônica), a
ocorrência de traumatismos genitais, a idade e a susceptibilidade da pessoa, a condição
himenal e a presença de IST e/ou úlcera genital prévia.
A profilaxia das IST não virais está indicada nas situações de exposição com risco
de transmissão, independentemente da presença ou gravidade das lesões físicas e
da idade. Gonorreia, sífilis, infecção por clamídia, tricomoníase e cancroide podem ser
prevenidos com o uso de medicamentos de reconhecida eficácia. Algumas IST virais,
como as infecções por HSV e HPV, ainda não possuem profilaxias específicas.
Diferentemente do que ocorre na profilaxia pós-exposição – PEP da infecção pelo
HIV, a prevenção das IST não virais pode ser eventualmente postergada, em função das
condições de adesão, mas se recomenda a sua realização imediata, sempre que possível.
17.1.1 Profilaxia das IST em situação de
violência sexual
O esquema de associação de medicamentos para a profilaxia das IST não virais
em vítimas de violência sexual encontra-se no Quadro 50. A profilaxia para as IST não
virais durante a gravidez está indicada em qualquer idade gestacional.
178
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Quadro 50 – Profilaxia das IST não virais em situação de violência sexual
IST MEDICAÇÃOA POSOLOGIA
Adultos e adolescentes
com mais de 45kg,
incluindo gestantes
Crianças e adolescentes com
menos de 45kg
Sífilis Benzilpenicilina
benzatina
2,4 milhões UI, IM (1,2
milhão UI em cada glúteo)
em dose única
50.000 UI/kg, IM, dose única
(dose máxima total: 2,4 milhões
UI)
Gonorreia Ceftriaxona +
azitromicina
Ceftriaxona: 500mg, 1
ampola, IM, dose única
MAIS
Azitromicina: 500mg, 2
comprimidos, VO, dose
única (total dose: 1g)
Ceftriaxona: 125mg, IM, dose
única
MAIS
Azitromicina: 20mg/kg de peso,
VO, dose única (dose máxima
total: 1g)
Infecção por
clamídia
Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO,
dose única (dose total: 1g)
20mg/kg de peso, VO, dose
única (dose máxima total: 1g)
Tricomoníase Metronidazolb,c 500mg, 4 comprimidos VO,
dose única (dose total: 2g)
15mg/kg/dia, divididos em 3
doses/dia, por 7 dias (dose diária
máxima: 2g)
Fonte: DCCI/SVS/MS.
a
Em pessoas com história comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos indicados, devem-se utilizar fármacos
alternativos, conforme exposto nos capítulos específicos desse PCDT.
b
A administração profilática do metronidazol ou suas alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de
intolerância gastrintestinal conhecida ao medicamento. Também deve ser postergada nos casos em que houver
prescrição de contracepção de emergência e de PEP.
c
O metronidazol não poderá ser utilizado no primeiro trimestre de gestação.
As crianças apresentam maior vulnerabilidade às IST, devido à imaturidade
anatômica e fisiológica da mucosa vaginal, entre outros fatores. O diagnóstico de uma
IST em crianças pode ser o primeiro sinal de abuso sexual e deve ser investigado.
17.1.2 Profilaxia da hepatite B em situação de
violência sexual
Se a vítima não for vacinada ou estiver com vacinação incompleta contra hepatite
B, deve ser vacinada ou completar a imunização. Para pessoas presumidamente
suscetíveis, expostas a pessoas infectadas pelo HBV (HBsAg reagente) ou pertencentes
a grupos de alto risco de infecção pelo HBV (pessoas que usam drogas, por exemplo)
por agressão sexual, está indicada a administração de IGHAHB e vacina hepatite B
recombinante (HB) o mais precocemente possível (preferencialmente nas primeiras 24
horas), as quais podem ser utilizadas até, no máximo, 14 dias depois da exposição, em
locais anatômicos diferentes9
.
179
VIOLÊNCIA SEXUAL E IST
17.1.3 Profilaxia da infecção pelo HIV em situação
de violência sexual
A profilaxia pós-exposição – PEP de risco à infecção pelo HIV consiste no uso de
antirretrovirais, por 28 dias, para reduzir o risco de adquirir essa infecção.
O atendimento após a exposição ao HIV é uma urgência. A PEP deve ser iniciada o
mais precocemente possível, tendo como limite as 72 horas subsequentes à exposição.
Nos casos em que o atendimento ocorrer após 72 horas da exposição, a PEP não está
mais indicada.
Mais informações sobre a Profilaxia Pós-Exposição ao HIV encontram-se no
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição de Risco
(PEP) à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais9
.
17.2 Prevenção da gravidez em situação de
violência sexual
De acordo com o Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, art. 128,
inciso II do Código Penal brasileiro314, o abortamento é permitido quando a gravidez
resulta de estupro, risco de morte da gestante ou anencefalia (ADPF 54 – Ação de
Descumprimento de Preceito Fundamental).
O método mais adequado para a anticoncepção de emergência consiste na
utilização de levonorgestrel, em função de evidentes vantagens sobre o método
de Yuzpe (uso de hormônios combinados), como: efeitos colaterais sensivelmente
reduzidos, não produção de interação com outros medicamentos e maior efetividade9
.
Quadro 51 – Apresentação e posologia da anticoncepção de emergência
APRESENTAÇÃO POSOLOGIA
Comprimidos de 0,75mg (cartela com 2
comprimidos) e 1,5mg de levonorgestrel (cartela
com 1 comprimido)
1ª opção – 1 comprimido de 1,5mg VO ou 2
comprimidos de 0,75mg, dose única, até 5 dias
após a relação sexuala
2ª opção – 1 comprimido de 0,75mg VO de 12/12
horas, no total de 2 comprimidos, até 5 dias após
a relação sexuala
Fonte: DCCI/SVS/MS.
a
A eficácia é sempre maior quanto mais próximo à relação for utilizada a anticoncepção de emergência.
O uso repetitivo da anticoncepção de emergência diminui sua eficácia; portanto,
não se trata de um método a ser adotado como rotina. Para mais informações, consultar
o Protocolo para Utilização do Levonorgestrel, do Ministério da Saúde316.
180
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
17.3 Rede de Atenção Integral às mulheres em
situação de violência sexual
Enfrentar a violência contra as mulheres exige, acima de tudo, a construção de uma
rede intersetorial, articulada e comprometida com a saúde das mulheres, que garanta
seus direitos, oferecendo condições para que possam ter acesso ao cuidado qualificado,
bem como a possibilidade de tomar decisões conscientes e autônomas.
Nesse sentido, com o intuito de estabelecer diretrizes técnico-políticas para
atenção integral à saúde da mulher, em 2004 foi publicada pelo Ministério da Saúde
a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: Princípios e Diretrizes –
PNAISM317.
A Lei nº 12.845, de 1º de agosto de 2013308, estabelece que os hospitais devem
oferecer às pessoas em situação de violência sexual atendimento emergencial,
integral e multidisciplinar, e encaminhamento, quando necessário, aos serviços de
assistência social.
As ações durante o atendimento às pessoas em situação de violência sexual no
SUS devem ser desenvolvidas em conformidade com a Nota Técnica: Prevenção e
tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes,
do Ministério da Saúde318, e realizadas conforme estabelece também o art. 5º da Portaria
nº 485, de 1º de abril de 2014319:
I - Acolhimento;
II - Atendimento humanizado, observados os princípios do respeito da dignidade da
pessoa humana, da não discriminação, do sigilo e da privacidade;
III - Escuta qualificada, propiciando ambiente de confiança e respeito;
IV - Informação prévia ao paciente, assegurada sua compreensão sobre o que será
realizado em cada etapa do atendimento e a importância das condutas médicas,
multiprofissionais e policiais, respeitada sua decisão sobre a realização de qualquer
procedimento;
V - Atendimento clínico;
VI - Atendimento psicológico;
VII - Realização de anamnese e preenchimento de prontuário onde conste, entre outras,
as seguintes informações:
data e hora do atendimento;
história clínica detalhada, com dados sobre a violência sofrida;
exame físico completo, inclusive exame ginecológico, se for necessário;
descrição minuciosa das lesões, com indicação da temporalidade e localização específica; e
identificação dos profissionais que atenderam a pessoa em situação de violência;
181
VIOLÊNCIA SEXUAL E IST
VIII - Dispensação e administração de medicamentos para profilaxias indicadas conforme
as normas, regras e diretrizes técnicas do Ministério da Saúde;
IX - Exames laboratoriais necessários;
X - Preenchimento da ficha de notificação compulsória de violência doméstica, sexual e
outras violências;
XI - Orientação e agendamento ou encaminhamento para acompanhamento clínico e
psicossocial; e
XII - Orientação às pessoas em situação de violência ou aos seus responsáveis a respeito
de seus direitos e sobre a existência de outros serviços para atendimento a pessoas em
situação de violência sexual319.
O setor de saúde, por ser um espaço privilegiado para a identificação de pessoas em
situação de violências, tem papel fundamental na definição e articulação dos serviços e
organizações que, direta ou indiretamente, atendem a essas situações.
Na atenção às pessoas em situação de violências, é essencial que o atendimento
seja realizado em rede, de forma articulada e integrada, para a garantia da assistência
de forma integral.
A equipe de saúde precisa buscar identificar as organizações e serviços disponíveis
no território que possam contribuir com a assistência, a exemplo das Delegacias da
Mulher e da Criança e do Adolescente, do Conselho Tutelar, do Conselho de Direitos
de Crianças e Adolescentes, dos Cras e Creas, do Instituto Médico Legal, do Ministério
Público, das instituições como casas-abrigo, dos grupos de mulheres, das creches,
entre outros. O fluxo e os problemas de acesso e de manejo dos casos em cada nível
dessa rede precisam ser debatidos e planejados periodicamente.
É importante salientar que, mesmo se a rede não estiver totalmente estruturada,
é possível realizar o acompanhamento e encaminhamento das pessoas em situação de
violência, contanto que o(a) profissional tenha conhecimento dos serviços existentes320.
Nesse sentido, o Quadro 52 apresenta didaticamente o detalhamento de alguns
passos essenciais para a materialização da rede de cuidados e de proteção social (intra
ou intersetorial). Esses passos não necessariamente seguem uma hierarquia, podendo
acontecer de forma concomitante.
182
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Quadro 52 – Estruturação da Rede Intrassetorial e Intersetorial
PASSOS ESTRUTURAÇÃO DAS REDES
Diagnóstico
da situação
Mapeamento de todos os serviços governamentais e não governamentais que
atuam no cuidado integral e na promoção, defesa e proteção dos direitos das
pessoas no território, inclusive serviços de atendimento ao autor da agressão,
bem como os serviços regionalizados.
Identificação dos serviços que se constituem como “porta de entrada” ou,
preferencialmente, como primeiro atendimento para atenção integral às pessoas
em situação de violências.
Caracterização dos serviços/instituições que realizam o atendimento das
pessoas em situação de violências (composição da equipe multiprofissional;
existência de protocolos e fluxos de atendimento; articulação em rede intra e
intersetorial; tipo de atendimento prestado; endereço, telefones, e-mail, horário
de atendimento, entre outros).
Mobilização
social e
advocacy
Pactuação com a gestão local (distrital, municipal e estadual), responsável pela
rede de cuidado e de proteção social, a priorização da atenção integral às pessoas
em situação de violências.
Formalização das ações por meio de atos normativos (leis, decretos, portarias,
planos de ação, protocolo de intenção, carta compromisso e outros).
Construção de alianças estratégicas com Conselhos Tutelares e de Direitos;
Creas; Cras; associações comunitárias; meios de comunicação; Ministério Público,
Segurança Pública; Poderes Legislativo e Judiciário, entre outros.
Capacitação
permanente
e formação
continuada
Sensibilização e capacitação dos(as) profissionais de saúde dos três níveis de
atenção nas dimensões do acolhimento, atendimento (diagnóstico, tratamento
e cuidados), notificação e seguimento do caso na rede de cuidado e de proteção
social.
Articulação com os serviços de promoção, proteção e defesa dos direitos das
pessoas em situação de violências para a inclusão de conteúdo da atenção
integral à saúde na formação continuada para profissionais e gestores(as).
Articulação com as instituições de ensino e pesquisa para a inserção do tema
da prevenção de violências e a promoção da cultura de paz nas disciplinas dos
cursos de saúde, assistência social e educação, bem como nas pesquisas.
Planejamento
e gestão
Criação de grupo de gestão colegiada da rede de cuidado e de proteção social
das pessoas em situação de violências e suas famílias, para articular, mobilizar,
planejar, acompanhar e avaliar as ações da rede.
Planejamento das ações e estratégias para atenção integral à saúde das pessoas
em situação de violências, com base na realidade local.
Elaboração de protocolos de acolhimento e atendimento humanizados
(abordando os aspectos técnicos e éticos) para o serviço de saúde e da rede
intersetorial, definindo corresponsabilidades, áreas de abrangência, fluxos de
atendimento e seguimento para a rede e normativas específicas, podendo ser
utilizados ou adaptados os protocolos existentes.
Adoção de estratégias de acompanhamento e apoio técnico e psicossocial às
equipes de saúde que atendem às pessoas envolvidas em situação de violências
e estimular que a rede intersetorial também siga essas estratégias.
Implantação/implementação do sistema Vigilância de Violências e Acidentes no
Sinan (Viva Contínuo).
Comunicação e divulgação à sociedade da relação de serviços com endereço
completo e horários de atendimento às pessoas em situação de violências (Guia
de Serviços).
Fonte: Adaptado de Brasil (2010)321.
183
VIOLÊNCIA SEXUAL E IST
Para melhor monitoramento dos serviços prestados às pessoas em situação de
violências, o Ministério da Saúde criou, em 2014, o código 165 de serviço especializado
de Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual no Sistema de Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES322.
Desse modo, os serviços de atenção à saúde passaram a informar a disponibilização
de: Atenção Integral às Pessoas em Situação de Violência Sexual (001) – que pode
ser organizada em hospitais gerais e maternidades, prontos-socorros, Unidades de
Pronto-Atendimento – UPA e no conjunto de serviços de urgência não hospitalares,
pois devem atender 24 horas por dia, nos sete dias da semana, e contar com equipe
multiprofissional para o atendimento; Atenção Ambulatorial às Pessoas em Situação de
Violência Sexual (007); e/ou Interrupção de Gravidez nos Casos Previstos em Lei (006).
É de responsabilidade dos gestores locais cadastrar e atualizar seus
estabelecimentos no SCNES. O Ministério da Saúde incentiva que todos os serviços que
oferecem atendimento às pessoas em situação de violência sexual sejam cadastrados
pelos gestores no sistema.
Para acessar o SCNES e os estabelecimentos cadastrados como referências no
Brasil, proceder da seguinte forma:
1. Acessar o site http://cnes2.datasus.gov.br/;
2. Clicar em Relatórios;
3. Clicar em Serviços Especializados;
4. Selecionar o estado, o município e a competência (mês/ano) desejados;
5. Em Serviço Especializado, selecionar 165 – Atenção às pessoas em situação de
violência sexual;
6. Em Classificação Serviço, podem ser selecionadas as divisões: 165-001 –
Referência para atenção integral às pessoas em situação de violência sexual; 165-
006 – Atenção à interrupção de gravidez nos casos previstos em lei; 165-007 –
Atenção Ambulatorial em situação de violência sexual.
184
18
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
A notificação é obrigatória no caso de sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis
congênita, hepatites virais B e C, aids, infecção pelo HIV, infecção pelo HIV em gestante,
parturiente ou puérpera e criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV. As
demais IST, caso se considere conveniente, podem ser incluídas na lista de notificação
dos estados/DF/municípios.
A notificação compulsória nacional das IST se deu por meio de portarias, de
maneira gradual, iniciando-se com a notificação de aids e sífilis congênita em 1986,
conforme o Quadro 53.
Quadro 53 – Portarias que instituíram a notificação compulsória das IST no Brasil
AGRAVO NOTIFICAÇÃO
INSTITUÍDA EM
PORTARIA
Aids 1986 Portaria nº542, de 22 de dezembro de 1986
Sífilis congênita 1986 Portaria nº 542, de 22 de dezembro de 1986
Hepatite B 1998 Portaria nº 4.052, de 23 de dezembro de 1998
Hepatite C 1999 Portaria nº 1.461, de 22 de dezembro de 1999
HIV em gestante e criança
exposta
2000 Portaria nº 993, de 4 de setembro de 2000
Hepatites virais (inclusão
das hepatites A, D e E)
2003 Portaria nº 2.325, de 8 de dezembro de 2003
Sífilis em gestantes 2005 Portaria nº 33, de 14 de julho de 2005
Sífilis adquirida 2010 Portaria nº 2.472, de 31 de agosto de 2010
HIV 2014 Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014
Fonte: DCCI/SVS/MS.
185
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
No Brasil, de acordo com a Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014323, em seu art.
3º, os profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como os responsáveis
por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e ensino, em
conformidade com a Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975324, são obrigados a comunicar
aos gestores do SUS a ocorrência de casos suspeitos ou confirmados de doenças de
interesse nacional. O caráter compulsório da notificação implica responsabilidades
formais para todo cidadão. É uma obrigação inerente ao exercício da medicina, bem
como de outras profissões na área da saúde.
A despeito dessa obrigação de notificação, vale lembrar que a subnotificação de
casos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan traz relevantes
implicações para a resposta às IST no país, visto que permanecem desconhecidas
informações importantes no âmbito da epidemiologia, tais como número total de casos,
comportamentos e vulnerabilidades, entre outros. Além disso, a ausência de registro pode
comprometer a racionalização do sistema para o fornecimento contínuo de medicamentos
e as ações prioritárias para populações mais vulneráveis. Isso posto, reforça-se, portanto, a
necessidade da notificação oportuna de todos os casos no Sinan, bem como a melhoria da
qualidade do preenchimento da ficha de notificação e investigação de casos.
Para tanto, também se faz necessário que a vigilância epidemiológica estabeleça
normas técnicas capazes de uniformizar procedimentos e viabilizar a comparabilidade
de dados e informações, além da Lista de Doença de Notificação Compulsória, da Ficha
de Notificação Individual e do fluxo de informação. Essa padronização é realizada por
meio da definição de caso de uma doença ou agravo, o que possibilita, assim, tornar
comparáveis os critérios diagnósticos que regulam a entrada de caso no sistema.
Cabe ressaltar que, com a finalidade de diminuir a subnotificação e de alinhar as
recomendações da Organização Pan-Americana da Saúde, o Ministério da Saúde
atualizou recentemente a definição de caso de sífilis adquirida, sífilis em gestante e sífilis
congênita, conforme os Quadros 54, 55 e 56.
186
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Quadro 54 – Critérios para definição de casos de sífilis congênita
SITUAÇÃO 1
› Todo recém-nascido, natimorto ou aborto de mulher com sífilisanão tratada ou tratada de forma
não adequadab,c
SITUAÇÃO 2D
› Toda criança com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes situações:
o Manifestação clínica, alteração liquórica ou radiológica de sífilis congênita E teste não
treponêmico reagente;
o Títulos de teste não treponêmicos do lactente maiores que os da mãe, em pelo menos 2 diluições
de amostras de sangue periférico, coletadas simultaneamente no momento do parto;
o Títulos de testes não treponêmicos ascendentes em pelo menos 2 diluições no seguimento
da criança expostae
;
o Títulos de testes não treponêmicos ainda reagentes após seis meses de idade, em criança
adequadamente tratada no período neonatal;
o Testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade, sem diagnóstico prévio de sífilis
congênita.
SITUAÇÃO 3
› Evidência microbiológicaf
de infecção pelo Treponema pallidum em amostra de secreção nasal
ou lesão cutânea, biópsia ou necrópsia de criança, aborto ou natimorto.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
a
Ver definição de sífilis em gestantes.
b
Tratamento adequado: tratamento completo para estágio clínico de sífilis com benzilpenicilina benzatina, iniciado até
30 dias antes do parto. Gestantes que não se enquadrarem nesses critérios serão consideradas como tratadas de
forma não adequada.
c
Para fins de definição de caso de sífilis congênita, não se considera o tratamento da parceria sexual da mãe.
d
Nessa situação, deve ser sempre afastada a possibilidade de sífilis adquirida em situação de violência sexual.
e
Seguimento da criança exposta: 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade.
f
Detecção do Treponema pallidum por meio de exames diretos por microscopia (de campo escuro ou com material corado).
Nota: a parceria sexual da gestante com sífilis NÃO faz parte da definição de caso de sífilis congênita, em relação ao
tratamento materno, se adequado ou não adequado. Todavia, o risco de reinfecção por sífilis deve ser acompanhado em todo
o período do pré-natal. Assim, recomenda-se que todas as parcerias sexuais de mulheres grávidas com IST sejam avaliadas
e tratadas, para evitar reinfecções nas gestantes que foram tratadas adequadamente, especialmente para a sífilis.
Quadro 55 – Critérios para definição de caso de sífilis em gestantes
SITUAÇÃO 1
Mulher assintomática para sífilis que, durante o pré-natal, parto e/ou puerpério, apresente pelo menos
um teste reagente – treponêmico E/OU não treponêmico com qualquer titulação – e que não tenha
registro de tratamento prévio.
SITUAÇÃO 2
Mulher sintomáticaapara sífilis que, durante o pré-natal, parto e/ou puerpério, apresente pelo menos
um teste reagente – treponêmico E/OU não treponêmico – com qualquer titulação.
SITUAÇÃO 3
Mulher que, durante o pré-natal, o parto e/ou o puerpério, apresente teste não treponêmico reagente
com qualquer titulação E teste treponêmico reagente, independentemente de sintomatologia da sífilis
e de tratamento prévio.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
a
Para mais informações sobre sífilis, consultar o Guia de Vigilância em Saúde325 e os Capítulos 5 e 6 deste PCDT.
Nota: todos os casos de mulheres diagnosticadas com sífilis durante o pré-natal, parto ou puerpério devem ser
notificados na ficha de sífilis em gestantes. Casos confirmados de cicatriz sorológica não devem ser notificados.
Considera-se cicatriz sorológica a persistência de resultados reagentes nos testes treponêmicos e/ou testes não treponêmicos
com baixa titulação após o tratamento para sífilis adequado e documentado, afastada a possibilidade de reinfecção.
187
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Quadro 56 – Critérios para definição de casos de sífilis adquirida
SITUAÇÃO 1
› Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste
treponêmico reagente, sem registro de tratamento prévio.
SITUAÇÃO 2
› Indivíduo sintomáticoa para sífilis, com pelo menos um teste reagente – treponêmico ou não
treponêmico – com qualquer titulação.
Fonte: DCCI/SVS/MS.
a
Para mais informações sobre sífilis, consultar o Guia de Vigilância em Saúde325 e os Capítulos 5 e 6 deste PCDT.
Nota: casos confirmados de cicatriz sorológica não devem ser notificados. Considera-se cicatriz sorológica a persistência
de resultados reagentes nos testes treponêmicos e/ou testes não treponêmicos com baixa titulação após o tratamento
adequado para sífilis, afastada a possibilidade de reinfecção.
É importante ressaltar que, nos últimos anos, tem-se observado um aumento
constante no número de casos de sífilis em gestantes, sífilis congênita e sífilis adquirida.
Esse aumento pode ser atribuído, em parte, à expansão da cobertura de testagem,
com a ampliação do uso de testes rápidos e redução do uso de preservativo, levando
em consideração, também, a resistência dos profissionais de saúde à administração da
penicilina na Atenção Básica e o desabastecimento mundial de penicilina, entre outros.
Além disso, o aprimoramento do sistema de vigilância pode refletir-se no aumento de
casos notificados.
A Lista de Doenças de Notificação Compulsória vigente no país pode ser consultada
na Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017326, que define as normas
sobre as políticas nacionais de saúde do SUS. As Fichas de Notificação Individual de cada
agravo e o fluxo de informação estão disponíveis na página do Sinan por meio do link:
http://portalsinan.saude.gov.br/. As informações e orientações completas relativas
à vigilância desses agravos encontram-se no Guia de Vigilância em Saúde325, e
os dados epidemiológicos referentes ao HIV/aids, hepatites virais e sífilis são
publicados periodicamente nos Boletins Epidemiológicos específicos, disponíveis
em http://www.aids.gov.br.
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MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
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1.271, de 06 de junho de 2014. Define a
Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde
pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos
termos do anexo, e dá outras providências. Brasília: MS, 2014.
324 BRASIL. Lei no
6.259, de 30 de outubro de 1975. Dispõe sobre a organização
das ações de Vigilância Epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações,
estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças, e dá outras
providências. Brasília: Presidência da República, 1975.
325 BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 2. ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2017.
326 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação no 2, de 28 de setembro
de 2017. Consolidação das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema
Único de Saúde. Brasília: MS, 2017.
210
MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
Anexo A - Cartão para comunicação a parcerias sexuais
Nome:
Endereço: UF:
CEP: Telefone para contato:
Solicitamos o seu comparecimento com brevidade à Unidade de Saúde indicada abaixo, para
tratar de assunto relacionado à sua saúde.
Traga este cartão com você e entregue-o na recepção.
Atenciosamente,
________________________________________
Assinatura do profissional de saúde
Nome da Unidade de Saúde:
Telefone da Unidade de Saúde:
ANEXO
211
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
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Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde
bvsms.saude.gov.br
SAÚDE