materia nº 19/2021

CAMARA MUNICIPAL DE
PALMITAL
ESTADO DE SAG PAULO
PROJETO DE LEI IMS DE 24 DE MAR£0 DE 2021
(Do Sr. Vereador FABIANO JOSE DOS SANTOS - Fabiano Policial e Outros)
PROTOCOLADO
PROCESSO N.°£^33_/2021
CM-PALMITAl_05 /OLf/2021
Institui o Programa ViDa "D" de Combate a Hipovitaminose D
no Municipio de Palmital e da outras providencias.".
Art. lo - Fica instituido no Municipio de Palmital/SP o Programa ViDa "D " de combate a
Hipovitaminose D em tempo de pandemia e alem dele, para corregao de baixos niveis sericos de
vitamina D na populagao geral.
Art. 2o - 0 custeio deste programa fica locado na Dotagao Orgamentaria e Financeira dos
Recursos do Piso da Atengao Basica - PAB ou de outra fonte adicional a criterio do Poder Executive.
Art. 35 As despesas decorrentes com a execugao desta Lei, correrao por conta das verbas
proprias constantes do orgamento vigente, as quais poderao ser suplementadas se necessario.
Art. 42 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicagao.
Plenario Vereador Prof.^ Alcides Prado Lacreta, em 24 de margo de 2021.
-
FABIANO MSEDOS SANTOS
Fabiano Policial
Vereador
CARLOS EDUARDO DA SILVA
Galo
Vereador
CRISTIAN Rm. NOGUEIRA
Dj^OStO^}
dor
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er<
DERNIVAL ADNEI BARELA
Barela da ambulanica
Vereador
EMILENE ROBERTA DAMINI
/ Emilene Damini
Vereadora
18 3351-1214
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G. GIL
. ]om GilV
ereador ^
LUKAS ORTIZ AMA MARCELO APARE^
Marcelo Ma
Vereador
RIN
Ilukas Amatti
Vereador
MIGUEL G. FIGU0 TATIANE S. ROGATTI ROSSINI
Tati Rogatti
Vereadora
Miguel Bueno
Vereadc
AS COMISS0ES DE:
—i￾C.M.
pofesidente
/
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PROJETO DE LEI l\|2 J ^ DE 24 DE MARQO DE 2021
(Dos Sr. Vereador FABIANO JOSE DOS SANTOS - Fabiano Policial e CRISTIAN RODRIGO ALVES
NOGUEIRA - Cristian do Posto)
JUSTIFICATIVA
Nobres Pares,
Historicamente, a vitamina D foi descoberta no imcio do seculo XX, ao
termino da primeira guerra mundial - epoca em que o raquitismo era uma endemia e
nao se sabia exatamente sua causa.5 Convencionou-se chamar de "vitamina D" a
substancia presente no oleo de figado de bacalhau, mas que tambem e produzida na
pele ao contato direto com o sol, e eficazmente usada na preven^ao e no tratamento
do raquitismo ao promover a absorgao do calcio dos alimentos, necessaria para o
perfeito crescimento do tecido osseo da crianga. Porem, a partir da decada de 1930,
descobriu-se que na verdade o colecalciferol possui estrutura similar a de urn
hormonio esteroide (secoesteroide) e possui receptor proprio, localizado no nucleo de
provavelmente todas ou quase todas as celulas do corpo humano, conforme vieram a
demonstrar mais tarde as tecnicas de biologia molecular. Por ser ainda denominada de
"vitamina", seu papel e subestimado e por muito tempo se acreditava que essa
substancia estava relacionada apenas ao metabolismo osseo por ter sido responsavel
pela erradicagao do raquitismo. Porem, ao longo dos anos, muitas outras fungoes
foram descobertas. Diferente das vitaminas (que devem estar presentes nos
alimentos, por nao serem sintetizadas no organismo humano), que facilitam as reagoes
Iquimicas ligando-se a enzimas como cofatores ou fazendo parte da estrutura dessas
fenzimas (grupamentos prosteticos), o colecalciferol nao esta presehte senao em
luantidades irrisorias nos alimentos e e produzido na pele a^partK dq\tr gao
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do 7-dehidrocolesterol em colecalciferol pela exposigao aos raios UVB.4,5 0 receptor
da Vitamina D (VDR) encontra-se no nucleo das celulas6 e esta intimamente
relacionado a regulagao da expressao genica (processo que e dose-dependente).7
Doses diarias de Vitamina D de 10.000 Ul determinam a regulagao (upregulation e
downregulation) de 1289 diferentes genes nas celulas do sistema imune.7
A vitamina D tern urn papel importante como substancia reguladora do
sistema imune, tanto na imunidade inata quanto na imunidade adquirida.7 Na
imunidade inata, a Vitamina D age no mecanismo de produgao de beta defensinas e
principalmente catelecidinas (LL37) que sao componentes importantes para destruigao
dos microorganismos encapsulados. Via ativagao de receptores Toll-Like e outros
receptores de reconhecimento de padroes antigenicos, que reconhecem epitopos
(partes de material genetico ou componentes de superficie de microrganismos
invasores - de virus, bacterias, fungos, protozoarios, etc.), as celulas do sistema
imunologico aumentam a produgao de receptores de Vitamina D e da enzima lalfa￾hidroxilase, responsavel pela transformagao da 25-hidroxivitamina D (calcidiol) em
1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol) 8,9.
0 calcitriol se liga ao receptor de Vitamina D, em urn mecanismo de
chave-fechadura, modificando a conformagao do receptor X retinoico que estimula os
elementos responsivos a Vitamina D e que regulam a expressao genica. Ha uma
sinalizagao intracelular, permitindo a liberagao de lisosossomos da celula de defesa
repletos de catelecidinas e betadefensinas que entao destroem qualquer
microrganismo invasor ja fagocitado (englobado) pela mesma celula de forma eficiente
,e inespecifica (independente da natureza do invasor). Ao modificar a expressao genica
pas celulas de defesa da imunidade inespecifica ou inata (monocitQs, macrofagos,
lelulas dendnticas), a "vitamina" D estimula urn mecanism da ^utofagitf em
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detrimento de um mecanismo de apoptose, reduzindo assim o numero de celulas de
defesa destruidas e a quantidade de citocinas pr6-inflamat6rias.9
Durante a agao da imunidade adquirida ou adaptativa (que se segue a
agao preliminar e fundamental da imunidade inata ou inespecifica), a vitamina D age
impedindo um processo inflamatorio exagerado, controlando a expansao e
diferenciagao de celulas pro-inflamatorias e reduzindo a quantidade de citocinas pro￾inflamatorias. Atraves da atividade dos linfocitos, estimula a produgao de anticorpos
que direcionam, intensificam e focalizam a atividade da imunidade inata ou
inespecifica contra o microrganismo invasor determinante da infecgao em curso.9
Uma analise preliminar de estudo realizado pela Universidade de Turim,
publicada em 25/03/2020, demonstra a necessidade urgente de verificar os mveis de
Vitamina D das pessoas e comegar a corrigi-los imediatamente.10 Os pesquisadores
italianos Giancarlo Isaia e Enzo Medico observaram uma alta prevalencia de
hipovitaminose D nos individuos infectados pelo Coronavirus.
Baseados na literatura que enfatiza o importante papel da Vitamina D na
regulagao do sistema imune, esses pesquisadores propoem como estrategias o
consume de alimentos ricos em "vitamina" D e exposigao solar para produgao natural
dessa substancia ou reposigao da Vitamina D por suplementagao.9
No entanto, as duas primeiras alternativas sao pouco praticas visto que os
alimentos nao possuem quantidades suficientes para garantir mveis sericos adequados
da vitamina D; e, atraves da produgao pela pele (ou atraves de doses de manutengao),
seriam necessaries semanas de exposigao repetida para garantir parametros saudaveis
ide vitamina D (sem considerar individuos negros, obesos, idosos e portadores de
bolimorfismos geneticos, que tern maior dificuldade na produgao ou ativagao desse
lormonio).11,12 Dessa forma, a estrategia de^eposiga^\ dk V jrarbi/ra /D por
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suplementagao de dose unica, suficientemente elevada para proporcionar a corregao
imediata ou rapida da deficiencia / insuficiencia de "vitamina" D parece ser mais
efetiva do que qualquer outra nesse momento onde ha um crescimento vertiginoso no
numero de casos da doenga.
Deve-se considerar tambem que o isolamento social, sem exposigao da
populagao ao sol, pode contribuir para uma piora dos niveis ja insuficientes ou
deficientes de "vitamina" D.
Grant e colaboradores (2020), em artigo de revisao publicado no British
Medical Journal em 15/03/2020, enfatizaram mais uma vez que o papel fundamental
da "vitamina" D para a eficiencia do sistema imune.13 Segundo essa publicagao, que
revisou estudos observacionais e estudos clmicos com suplementagao de "vitamina" D,
concentragoes sangumeas mais elevadas de 25-hidroxivitamina D (a forma da vitamina
D que deve ser mensurada no soro para avaliagao da deficiencia / insuficiencia /
suficiencia) estao associadas a redugao no risco de infecgao por dengue, herpes,
hepatite B, hepatite C, HIV, virus sincicial respiratorio (responsavel pela bronquiolite
em criangas) e pneumonia. Ha mais de 150.000 citagoes no Google academico
relacionando a importancia da vitamina D em infecgoes virais.14
Em outro artigo de revisao de literatura, Beard e colaboradores (2011),
sugerem que a "vitamina" D desempenha papel fundamental na regulagao do sistema
imune em resposta a infecgoes virais.14 Estudos epidemiologicos intervencionistas e
observacionais fornecem evidencias de que a deficiencia de 25-vitamina D\poff£
conferir maior risco de influenza e infecgao do trato respiratorio. 14
11
A deficiencia de "vitamina" D tambem e mais prevalente entre pacr
:om infecgao pelo HIV. As experiencias com cultura celular sustentam a tese de i
vitamina" D tern efeitos antivirais diretos, particul
ites
e a
ente coptra virus enc ulaoos.
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Segundo esse estudo, embora todos os mecanismos antivirais relacionados a
"vitamina" D nao tenham sido totalmente compreendidos, eles podem estar
relacionados a capacidade da "vitamina" D de regular positivamente os peptfdeos
antimicrobianos LL-37 (catelicidinas) e a beta-defensina humana do tipo 2.15 As
betadefensinas e catelicidinas sao protemas antimicrobianas importantes no combate
aos virus encapsulados, que e o caso do coronavirus. A figura 1 (abaixo) mostra a
estrutura do Coronavirus. Vitamina D X Covid 19
A pandemia iniciada na China causada pelo novo virus da familia
coronavirus fez o mundo entrar em urn estado de calamidade publica. Ate o memento
em que esta para ser finalizada a redagao desde projeto (28/06/2020), mais de 10
milhoes de pessoas no mundo foram confirmadas com a COVID-19, nome dado a
infeegao de trato respiratorio inferior causada pelo coronavirus. Alem disso, 502.494
mortos foram contabilizados ate o dia 28/06/2020, sem haver sinais de desaceleragao
da pandemia.1 No Brasil o numero de mortes chega a 57.149 ate o memento. Nenhum
sistema de saude do mundo, especialmente o sistema de paises como o Brasil, com
suas fragilidades bem conhecidas, esta preparado para atender tantos casos
simultaneos de insuficiencia respiratoria aguda, com dependencia de ventilagao
mecanica por um tempo medio de 3 semanas. O colapso economico e social esta
levando o mundo a uma crise sem precedentes. Frente a essa grande ameaga, novas
estrategias precisam ser utilizadas alem do isolamento social - ineg^velfttente valido
como medida de emergencia a curto prazo.
O isolamento social tern como objetivo minimizar as come
inevitavel colapso do sistema de saude - atualmente em curso ouUminente em
raticamente todo o mundo - devido ao grande numero de pacientes que estao
ecessitando ou tendem a necessitar de atendimento em unidades de terapia
itensiva si multaneeamente.^No anto, -se evidente que, apesar de
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inquestionavelmente necessaria, nao se trata de medida que possa ser sustentada
indefinidamente, nem dotada de qualquer potencial para impedir novos contagios ou
novas mortes apos seu inevitavel termino ou arrefecimento. Mesmo os paises com as
economias mais fortes tem recursos publicos finitos para manterem seus cidadaos em
casa fornecendo-lhes gratuitamente os mantimentos de que necessitam para
sobreviver sem trabalhar, pois e justamente o trabalho dos cidadaos que gera os
impostos que alimentam os recursos publicos.
Antevendo o future com os dados disponiveis, ha uma quase
inquestionavel elevada probabilidade de que toda ou quase toda a populagao mundial
venha a se infectar pelo novo coronavirus, ainda que mais lentamente apos o decurso
do pico da pandemia inicial. Essa previsao se deve aos seguintes fatores: (A) o
coronavirus e dotado de alta capacidade de transmissao; (B) indivfduos assintomaticos
(tanto os que vierem ou nao vierem a desenvolver sintomas posteriormente) atuam
como disseminadores da pandemia; (C) o novo coronavirus mantem-se viavel em
superficies e objetos manipulados por indivfduos contaminados ao longo de semanas,
e desinfetantes somente sao aplicados em urn percentual reduzido dessas superficies;
(D) em media as pessoas passam a propria mao na face (boca, nariz e olhos) quase
uma centena de vezes por dia (assim muitos indivfduos podem infectar-se apos terem
tocado superficies e objetos contaminados por uma unica pessoa portadora; (E) sendo
urn virus do tipo RNA, o novo coronavfrus tem a capacidade de sofrer mutagSes
frequentes, transformando-se em outros subtipos de coronavfrus contra os quais ui\
indivfduo que ja venceu uma primeira infeegao podera infectar-se novamente ^
desenvolver urn quadro clfnico mais grave com maior letalidade, tal como ocorre com'
unfeegoes recorrentes provocadas por subtipos da Dengue - com maior morbilidadeSO^
'
Especialmente importante e, de fato fundamental para a real solugao do
roblema, tornase ajdentificagao^e o tratamento da(s) causa(s) que t£m enfraquecido
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o sistema imune humano, levando a epidemias virais agudas recorrentes a epidemia
cronica da tuberculose - fragilidade essa evidenciada pela diversidade de agentes
infecciosos causadores. Segundo estimativa da QMS, um quarto da populagao mundial
encontra-se infectada pelo bacilo da tuberculose e ainda nao desenvolveu os sintomas
da doenga.2
Exemplos de epidemias virais (cuja sequencia culmina agora com a
pandemia do Covid-19) incluem a smdrome respiratoria aguda grave (SARS - originaria
da China) em 2002/2003, gripe aviaria (Hong Kong em 1997), MINI (originaria do
Mexico) em 2009, a Smdrome Respiratoria do Oriente Medio (MERS) em 2012.
Uma abordagem que englobe a corregao dos niveis insuficientes de
colecalciferol (Vitamina D-hormonio), que e muito importante na regulagao do sistema
imune,3 tern grande potencial na prevengao de novos casos de infecgao, diminuig^b c^a
morbidade causada pela doenga e mais rapida recuperagao dos casos crftibgjs,
consequente redugao do numero de obitos.
r\
Concomitantemente a ocorrencia de sucessivas epidemias e pandemias
vy
provocadas por diferentes agentes infecciosos, a ocorrencia de insuficiencia /
deficiencia de "vitamina" D a partir da decada de 1980 tornou-se pandemica em todo o
mundo devido a progressiva mudanga de habitos para uma vida essencialmente
restrita a ambientes confinados, com uso nao racional de filtros solares, evitando-se
propositalmente qualquer minima exposigao solar ("heliofobia" instigada pelo receio
do cancer de pele).4
Dessa forma, tem-se configurada uma questao de importancia etica e
gal capital tanto para o profissional medico como para o administrad da area de
i
i/
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saude: como deixar a populagao com niveis insuficientes ou deficientes de uma
substancia reconhecida atraves de mais de 2 centenas de milhares de publicagoes
cientificas como insubstituivel reguladora e potencializadora do sistema imune no
combate a infecgoes, particularmente em meio a pandemia do coronavirus, em que ja
se antecipa que todos ou quase todos os cidadaos vao contrair a doenga, dotada de
elevada mortalidade e que cuja avaliagao final e ainda desconhecida?
Spike (S)
Membrane (M)
Nucleocapsid (N)
Envelope (E)
Genome RNA
Figura 1 Estrutura do Coronavirus, retirada do artigo Coronavirus infection
immune responses publicado em Janeiro/2020 pelo Journal of Medical Virology^
nd /
V
0 coranavirus e urn RNA virus de fita unica envelopado que, assim
os outros virus do grupo 2 da familia do coronavirus, causa infecgao do krato
respiratorio inferior. 0 SARS-CoV foi identificado em 2002 como a causa de urn surto
da smdrome respiratoria aguda grave (SARS). 0 Mers-CoV foi identificado em 2012
o
omo a causa da Smdrome Respiratoria do Oriente Medio (MERS). O SARS-CoV-2 e o
iovo coronavirus identificado como agente iiologico da doenga pelo coronavirus
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2019 (Covid-19) que comegou em Wuhan, na China, no final de 2019 e se espalhou por
todo o mundo.16
O manejo desses pacientes demonstra que a gravidade dos casos nao se
deve apenas a lesao direta do trato respiratorio pelo virus, mas tambem a uma
resposta imune exacerbada e agressiva, que pode resultar em danos nos tecidos
pulmonares, comprometimento das trocas gasosas e redugao da capacidade
pulmonar. Os fatores quimiotaticos (por exemplo, interleucinas, quimiocinas, etc) sao
essenciais para as respostas imunes contra as infecgoes por virus, devido ao seu efeito
regulador vasodilatador e direcionamento dos leucocitos para as regioes pulmonares
infectadas pelo virus. Portanto, alteragoes causadas por urn sistema imune
desregulado modificam os fatores quimiotaticos podendo levar a respostas imunes
severamente desajustadas. A insuficiencia imunologica ou direcionamento incorreto
das celulas de defesa pode aumentar a replicagao viral e causar danos diretos aos
tecidos infectados, enquanto respostas imunes hiperativas podem induzir patologias
relacionadas a inflamagao causadas por liberagao exagerada de citocinas inflamatorias
(termo em ingles conhecido como cytokine storm - "tempestade de citocinas").16
Como potente reguladora primaria das respostas do sistema imune, a "vitamina" D
niveis circulantes adequados tern o evidente potencial de evitar a "te
citocinas".13
v est de
De 1990 a 2003, uma iniciativa de pesquisadores financiada por oife entes
, V
aises chamada Projeto Genoma realizou a decodificagao do genoma humane.17 Esse
rojeto demonstrou aquilo que ja se acreditava na epoca, que as doengas estavam
slacionadas a defeitos geneticos pre- existentes, is dentro deoima mesma familia.
(h y
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J
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varias pessoas poderiam desenvolver a mesma doenga ou o mesmo grupo de doenga,
com uma prevalence superior a populagao geral.
Alguns desses defeitos geneticos, chamados de polimorfismos de um
unico nucletideo (single nucleotide polimorphisms), consistem na alteragao de um
nucleotideo presente em sequencia genetica suficiente para alterar a estrutura de uma
protema do organismo e, como consequencia, levar a perda de eficiencia ou fungao.
Em decorrencia do projeto genoma os polimorfismos do gene do receptor de
"vitamina" D ou de outras protemas relacionadas a sua ativagao (enzima 1-alfa
hidroxilase, 25-hidroxilase e da protema transportadora de vitamina D) foram
associados a predisposigao a diversas doengas, como hipertensao, diabetes, doengas
autoimunes, alergias asma/bronquite, osteoporose, cancer, entre muitas outras.
Em uma metanalise, Laplana e colaboradores (2018) relacionam os
polimorfismos do gene do receptor de Vitamina D (VDR gene polymorphism) com
infecgoes por virus envelopados, mostrando que essas alteragoes geneticas se
relacionam a um risco aumentado para se desenvolver infecgoes por dengue, virus
sincicial respiratorio e HIV, principalmente a variante FoKI I do VDR, mostrando que a
"vitamina" D tern um importante papel no combate a todas essas infecgoes-e
indicando que os portadores desses polimorfismos podem necessitar de doses amda\
mais elevadas de "vitamina" D".18 \K\ ,
Outra revisao sistematica, publicada por Qiao He e colaboradores (,
uscou relacionar o risco de infecgao por Hepatite B e o polimorfismo do VDR di
8),
ehe
oK I, mostrando que ha um risco aumentado d^infecgao por virus da Hepatite B
m b
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pacientes com essa alteragao genetica.19 Outro estudo, realizado por Alagarsu e
colaboradores (2012), mostrou que o risco de desenvolver dengue classica e dengue
hemorragica estavam relacionados a polimorfismos do gene do receptor de Vitamina
D. Um polimorfismo genetico especifico do VDR (rs2228570) se mostrou associado a
variante hemorragica da Dengue (p = 0.034 OR 2.58). Outros dois polimorfismos do
VDR se mostraram associados a forma classica e a hemorragica da doenga.20 Quando
o receptor de Vitamina D nao consegue ser adequadamente ativado, aumenta-se o
risco de formas mais graves de infecgoes - o que pode obviamente ser potencializado
por uma concomitante insuficiencia ou deficiencia de vitamina D.
Enfatiza-se, como ja apontado no inicio deste texto, que a
deficiencia/insuficiencia de Vitamina D ocorre hoje no mundo inteiro, nao somente
nos pafses mais distantes da linha do equador como tambem dos paises tropicais,
como o Brasil, sendo considerada a condigao clmica mais prevalente no mundo
atualmente.21
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Figura 2 - Prevalence da insuficiencia e deficiencia de Vitamina D no mundo,
considerando um mvel < 30 ng/mL (lembrando que a Endocrine Society dos EDA
considera niveis sangumeos de 25-hidroxivatamina D adequados acima de 40ng/mL).
Imagem do artigo Palacios e colaboradores (2014)
A deficiencia de Vitamina D ocorre devido a inumeros fatores ambientais,
habitos e fatores constitucionais, que juntos sao responsaveis por essa epidemia, em
face da perda da unica fonte natural fisiologicamente significativa dessa substancia -
dotada de insubstituiveis e potentes efeitos reguladores e potencializadores do
sistema imune. Desde a revolugao industrial a maior parte da populagao migrou do
campo para as cidades, ocorrendo um processo de verticalizagao das cidades, com
redugao da area onde e possivel se expor ao sol. Alem disso, as familias reduziram
drasticamente a exposigao solar, trocando os passeios nos parques por idas aos
shoppings, as criangas deixaram de brincar na rua e passam o dia confinadas em frente
aos celulares, computadores, tablets ou video games (habito largamente favorecido
pelo crescimento da violence nas grandes cidades). A populagao economicamente
ativa passa boa parte dos dias em escritorios, consultorios, empresas e outros locais
fechados, onde nao se expoem ao sol ou quando se expoem o fazem atraves do vidro
de janelas. 0 vidro filtra totalmente os raios UVB impedindo a produgao natural de
"vitamina" D. Em tempos de quarentena, a populagao tende a respeitar is
recomendagoes das autoridades e se manter reclusa, sem se expor regularment\apv /
iMrtl sol. Como ainda consideram que o colecalciferol e apenas mais uma "vitamina", muitm^
acreditam que uma boa alimentagao pode fornecer niveis suficientes dessa substantia,
p que nao e verdade. A quantidade de colecalciferol e ergocalciferol nos alimentos e
licapaz de corrigir qualquer deficiencia de "vitamina" D. Houve ainda uma
jdemonizacao" dos raios ultravioleta, res[5o)isaveis p transformaga do 7-
&
f
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dehidrocolesterol presente na pele em colecalciferol (os mesmos raios UVB que
renderam um premio nobel de medicina ao medico dinamarques Dr. Niels Finsen em
1903 na cura da tuberculose facial ou "lupus vulgaris"). 0 uso de filtro solar bloqueia
quase totalmente a incidencia de raios UVB e consequente produgao de "vitamina" D
(fatores de protegao 8 e 15 levam a 95% e 99% de bloqueio repectivamente). Fatores
como altitude, latitude, coloragao da pele, idade e mdice de massa corporea
influenciam os m'veis circulantes de "vitamina" D.
Individuos que moram em locais com altitudes proximas ao nivel do mar
produzem quantidades menores de "vitamina" D (parte dos raios UVB sao filtrados
pela camada atmosferica mais espessa). Raises que se localizam mais distantes da linha
do equador (com maior latitude), possuem uma incidencia menor de raios solares,
levando a sua populagao a m'veis de "vitamina" D menores, principalmente no inverno.
Afrodescendentes e populates com tonalidade de pele mais escura apresentam
produgao 5 a 10 vezes mais lenta de "vitamina" D, necessitando de penodos mais
prolongados de exposigao ao sol.22
Obesos e individuos com sobrepeso necessitam de doses 2-3 vezes
maiores de Vitamina
D.23 A pele do idoso produz apenas 25% da quantidade de Vitamm'a D
quando comparado a um individuo mais jovem, visto que a pele, com o de^orrjer da
idade, perde a capacidade de concentrar 7-dehidrocolesterol.24 i y
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Estudo realizado por Saraiva e colaboradores (2007) demonstrou a
elevada prevalence de hipovitaminose D tanto em idosos institucionalizados quanto
idosos que faziam acompanhamento ambulatorial em um servigo de saude da cidade
de Sao Paulo.25 O hiperparatiroidismo secundario (sinal de deficiencia severa de
"vitamina" D) ocorreu em 61,7% dos pacientes institucionalizados e em 54% dos
pacientes ambulatoriais. Apenas 1,2% dos pacientes institucionalizados e 4,2% dos
idosos em acompanhamento ambulatorial apresentavam valores considerados
mmimos (> 100 nmol/l, equivalente a > 40 ng/mL) de 25-hidroxivitamina D no
sangue.25 Fatores como idade e imobilidade contribuem para o aumento ainda maior
do numero de individuos com deficiencia e insuficiencia de "vitamina" D, o principal
grupo de risco observado nessa atual pandemia de coronavirus.
Os m'veis mmimos de 25-hidrovitamina D na populagao devem ser de 40
ng/mL, segundo a Sociedade Americana de Endocrinologia (Endocrine Society).26 A
vitamina D pode ser suplementada via oral ou intramuscular, em dose unica ou doses
fracionadas, e diversas formas de administragao de "vitamina" D foram estudadas na
literatura. Quando se inicia uma suplementagao por via oral fixa diaria, os niveis
sericos de "vitamina" D se estabilizam em 2 a 3 meses com uma mesma dose - nao ha,
portanto, efeito cumulative de uma dose diaria estavel sobre os niveis sericos como
tradicionalmente se pensava.27 Somente apos esse penodo ocorre o equilfbrio entre a
quantidade de Vitamina D produzida naturalmente pela pele, a quantidade absorvida
pelo trato gastrointestinal, o estoque presente no tecido adiposo e a quantidade
presente na corrente sangumea.
!•
y
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Na situagao dramatica que estamos vivendo atualmente, nao e possivel
aceitar o decurso de 3 meses para obter-se a corregao da deficiencia de "vitamina" D.
Por isso um regime envolvendo uma "dose de ataque" de "vitamina" D, via oral ou
intramuscular (idealmente via oral, ao menos em individuos ambulatoriais), pode ser
realizado no intuito de normalizar os niveis sericos de "vitamina" D de forma rapida e
segura. O efeito de "doses de ataque" de Vitamina D (conhecidas como "loading
doses") ja foram amplamente estudados por diversos autores.
No estudo realizado por Cipriani e colaboradores (2010) foi utilizada uma
dose de ataque unica de 600 mil Ul via oral de Vitamina D para 48 pacientes jovens
com deficiencia de vitamina D. Nenhum deles teve intoxicagao por vitamina D.28
Abaixo segue um quadro de acompanhamento ao longo do tempo (inicio, 3 dias, 15
dias, 30 dias, 60 dias e 90 dias) dos niveis de calcio, fosforo, magnesio, 25-
hidroxivitamina D, 1,25 dihidroxivitamina D e PTH no sangue, alem da excregao de
calcio e magnesio urinario.
TABLE 1. Biochemical parameters of all subjects at each time point
Parameter
Ca (mg/dl)
Baseline
A' 9.3 ± 0.4 9.5 ±0.3
B 9.3 ± 0.3 9.5 ±0.3
A 3.8 ± 0 6 4.0 ±0.6
B 3.5 ± 0.4
A 2.0 3:0.2
B 1.8 3:0.1
A 15.8 3:6.5
B 17.2 ±6.3
A 53.0 ±20.1
B 57.0 ±21.6
3 d 15 d 30 d 60 d 90 d
9.4 ± 0.3
9.4 ± 0.3
3.8 ± 0.5
3.6 ± 0 4
2.0 ± 0.2
1.8 ± 0.1
76.5 ± 27.9
9.4 - 0.3
9.4 3:0.3 94 ±0.3 9.5 ± 0.4
3.8 * 0 6
<0.05 /
NS
P (mg/dl)
Mg (mg/dl)
25(OH)D (ng/ml)
<0.01
0.6 3.4 ± 0.5 3.5 ± 0.5 <0.01
<0.001
3.8 ± 0.6
1.9 ±0.2
1.7 ± 0.1
77.2 ± 30.5
73 7 ±16.9 70.9 ±14.9
38 6 ± 17 2 40.6 ±15.8
39.2 ± 15.9 36.7 ± 14.5
3.6
2.0 ± 0.2
1.8 ± 0.1
62.4 ± 26.1
63.5 ± 12.5 42.8 ± 8.9
43.4 ± 14
39.2 ± 13
1 9 ± 0.2 1 8 ± 0.1 <0.0\
<0.00>
31 9 ± 12.6 <0.001
<0.001
42.8 ±19.1 37.7 ±15.1 <0.001
i
C
•t
PTH (pg/ml)
1,25(OH),D (pg/mi) A
B 46 8 r 18.9 97 8 ± 38.3 90.7 - 46 9 74.9 3:36.8 59 5 ±27.3
C 0.08 ± 0.06 0.10 ± 0.08 0.10 ± 0.05 0.08 ± 0.04
C 0.04 ± 0.02 0.06 - 0.03 0.05 ± 0.02 0.05 ± 0.03
52 9 ± 23 3 <0.001
CaEx (mg/d! GFR) <0.05
MgEx (mg/dl GFR) NS
All values are expressed as mean * so. A. Whole sample {n = 48); B. subgroup of subjects followed up to 90 d (n = 20); C. subg'-oup of subjects
collecting urine samples (n = 28). Calx, calcium excretion; MgEx. magnesium excretion; NS. not significant.
^ RM ANOVA.
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Figure 3- Pode-se observer que os niveis de 25-hidroxivitamina D se estabilizam entre o
terceiro e decimo quinto dias e comegam a cair entre o decimo quinto e trigesimo dias,
visto que a Vitamina D tem uma meia-vida calculada entre 2 semanas e 2 meses no
organismo. Se nao houver suplementagao depois desse penodo, os niveis de vitamina
D ficarao novamente insuficientes depois de 2 meses. Imagem retirada de Cipriani e
colaboradores (2010).
Em urn estudo duplo-cego randomizado com pacientes em estado cntico
feito por Amrein e colaboradores (2011) foi observado que a deficiencia de "vitamina"
D e corrigida em apenas 3 dias sem causar intoxicagao (hipercalcemia) em nenhum dos
pacientes, mostrando a seguranga de dose unica via oral de 540 mil Ul de "vitamina" D,
mesmo em pacientes graves.29
i/ilammD
50 - -
t
£ 40 --
Q
£
c
30 - -
5
5.
•6£ 20 --
£
10 - -
z
Figure 1 Mean 25-hydroxyvitamin D levels (±SEM) after a r
single enteral dose of 540,000 IU vitamin D3 or placebo in
vitamin D deficient patients at a medical ICU. The numbers
given below the study days refer to the number of patients per
group.
1/
igura 3 - Niveis de 25-hidroxivitamina D ao longo do tempo mostrando que apos o
erceiro dia os participantes do grupo suplementado a^ngiram urn njvel proximo a 40
7
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ng/mL de 25 hidroxivitamina D . Imagem retirada do estudo realizado Amrein e
colaboradores (2011).
Demonstra-se que uma "dose de ataque" de "vitamina" D por via oral ou
enteral possui efeito semelhante a via intramuscular, conseguindo elevar rapidamente
os niveis de "vitamina" D e mantendo niveis suficientes dessa substancia por pelo
menos 1 mes no organismo, quando novamente os individuos tendem a retornar ao
patamar de insuficiencia de "vitamina" D em seu organismo. Para que isso nao ocorra,
e necessario iniciar a suplementagao com uma dose adequada ao peso e mdice de
massa corporea 20 dias apos a administragao da dose de ataque.
Han e colaboradores (2016) em urn estudo piloto, duplo cego,
randomizado, controlado com placebo, em pacientes internados em UTI utilizando
dose unica de ataque de "vitamina" D (250 mil Ul ou 500 mil Ul), mostraram redugao
significativa no tempo medio de internagao desses doentes (25 ± 14 no grupo de 250
mil Ul de Vitamina D, 18 ± 11 dias no grupo de 500 mil Ul de Vitamina D, comp
com 36 ± 19 dias no grupo placebo, respectivamente; p = 0.03) - efeito p
dependente.30
do
:antfo>do
5-
Um dos estudos mais citados pela literatura medica sobre uso dg dqses de
ataque de "vitamina" D foi realizado por Diamond e colaboradores (2005) com dose
idnica, intramuscular, de 600 mil Ul, em 45 mulheres e 5 homens.31 Nenhum dos
barticipantes teve intoxicagao (hipercalcemia) por "vitamina" D, nao houve aumento
la creatinina ou dos niveis sericos de calcio. Entre esses pacientes, 20% tiveram
Jumento transitorio da relagao calci inado / atinina urinaria. Quase 50%^dos
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pacientes apresentavam hiperparatireoidismo secundario a deficiencia de "vitamina" D
no inicio do estudo. 0 nfvel medio de 25-hidroxivitamina D ficou em torno de 114
mmol/L (equivalente a 45 ng/mL); dose suficiente para corrigir os m'veis de
insuficiencia de "vitamina" D por 4 meses ao menos na media dos participantes; o
desvio padrao apresentado aos 4 meses (35 mmol/L = 14,0 ng/mL) indica, no entanto,
que aos 4 meses apos a dose de ataque ja haviam individuos com 17 ng/dL (44
mmol/L) ou menos, ou seja, bem abaixo do mmimo de 40 ng/dL preconizado pela
Endocrine Society (tabela 2).
Serum and urine biochemical findings in 50 patients with vitamin D deficiency at baseline and after 4 and 12 months of
therapy, and the serum 25-hydroxyvitamin D3 reponse over that period
Change
(baseline to
Variable Reference 12 months) range Baseline 4 months 12 months
Serum
Cairium*
25-hydroxyv;tamin D.*
Creatinine'
Parathyroid hormone'
Urine
2-hour urine calcium/
creatinine excretion index
2 2-2.65 mmol/L
>50nmoi/l
<0.11 mmol/L
< 7.5pmol/L
2.40±0.11
32±8.4
0.08-0.02
7.42:4
2.40x0.12
114+35*
0.07+ 0.02
2.45x0.10
73±13*
0.08x0.03
5.2x3-
+ 2%
+ 128%
0
6±3 -30%
<0.6 0.25+0.2 0.29X0.3 0.40±0.3! + 60%
Values expressed as mean si SO. *Comparison by analyses o‘ varianceand post hoc ScbcHo test, t Comparison with Kruskal-WaBis test.
tP<001 and § P< 0.001 (compared with baseline).
Tabela 2 - Tabela mostrando efeito de uma dose unica intramuscular de colecalciferol
de 600 mil Ui em estudo realizado por Diamond e colaboradores (2005). Estudo mostra
urn aumento significative dos niveis de 25-hidroxivitamina D associado a uma redugao
significativa do paratormonio, sem alterar os niveis de calcio no sangue ou creatjniha.
Houve urn aumento da relagao calcio urinario/creatinina, porem dentro
normalidade.
limlite d
Sunil J. Wimalamansa publicou uma revisao em 01/03/2020 na quajl piveis
idequados de vitamina D foram associados menor Tncidencia e gravids/de de
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infec?6es causadas por virus envelopados, como o coronavirus (Figura 4)32 Comenta
que a administragao de dose unica oral da "vitamina" D (entre 300.000 a 600.000 Ul)
permitiria atingir rapidamente a suficiencia de vitamina D e, portanto, a capacidade de
fortalecer o sistema imunologico em um prazo de 3 a 5 dias apos a administragao.
Salienta que esta terapia seria altamente economica, com custo nao superior a 5
dolares por pessoa, reduziria o risco de contrair a doenga e aumentaria a possibilidade
de se apresentar uma forma mais branda, com recuperagao mais rapida nos individuos
acometidos. Segundo Wimalamansa, a estrategia de prevengao de doengas seria a
abordagem mais economica, atraves da administragao profilatica de altas doses de
vitamina D a toda a comunidade em risco, antes que o coronavirus / COVID-19 aparega
nessa localidade ou o mais cedo possivel. Reforga, ainda, que as doses mencionadas
nao causam efeitos adversos e que os beneficios potenciais de uma alta dose de
"vitamina" D oral superam qualquer risco teorico.32
Glycoprotein trimers
Viral nucleotide
and RNA genome
Membrane protein
Heamagglutinin-
*
esterase dimers
r
Small envelop protein
pentamers
A key site in the virus
for vitamin D action
=igura 4: Estrutura generica dos coronavirus, incluindo COVID19. Adafita
l/iral-2020: Institute Suigo de Bioinformatica, CMU, 1 rue Michel-Servet, l/ll Geneve
da Zona
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4, Suiga (https://www.sib.swiss/about-sib/news/10643-sib-experts-and (recursos na
luta contra o coronavirus).
Com a evolugao da Pandemia, diversos grupos de pesquisa comegaram a
perceber os riscos de pior prognostico da COVID-19 relacionados a deficiencia de
Vitamina D. Urn estudo realizado na Indonesia, com 780 individuos diagnosticados com
COVID-19 mostrou que o risco de morrer pela doenga e 10,1 vezes maior nos pacientes
com deficiencia de 25-hidroxivitamina D (nfveis abaixo de 20 ng/mL), mesmo apos
ajuste para idade, sexo e presenga de comorbidades.33 0 mvel insuficiencia de
Vitamina D (nfveis entre 20 e 30 ng/mL) tambem se mostrou fortemente associado a
mortalidade por COVID-19 (7,6 vezes maior a chance de morrer por COVID em pessoas
com insuficiencia de Vitamina D quando comparadas aquelas com nfveis normais).
Os resultados desse estudo foram mencionados em carta aberta
enderegada a primeira ministra alema Angela Merkel pleiteando a corregao da
hipovitaminose D na populagao do pais. Bernd Glauner (autores da carta) ilustraram os
dados do estudo da Indonesia atraves de urn grafico (sob a declaragao "Uma figura
vale mil palavras") que foi anexado a carta - que se encontra traduzida para o
portugues no site https://protocolocoimbradrcicerogalli.com (Figura 5).34 \ \ /
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I" ¥
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A picture is worth a thousand words:
Correlation Covid-19 death rate / Vitamin D-level
100 100
90 90
SO 80
— 70 70 O
£
O 60
2 so
S 40
60 a
so |
5
40
TJ
30 30
20 20
—death rate 1%)
-----average age of the 20 group* of patients
10 10
0 0
17 18 19 20 21 22 23 24 2S 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Vitamin D-concentration in blood (ng/ml)
1> Data by Dr. P. Rahaiuiun. Statt Si Analysis by 5. Pnambada 8 l. Borschc. Graph by Dr. B Glaurer
Results of the age-adjusted clinical study by the working group of Dr. Prabowo Raharusun.
Figura 5: Resultados do estudo clmico ajustado para excluir a idade do paciente como
"fator de confusao" da correlagao inversa entre o nivel de vitamina D e a mprt^lidade
provocada pela vitamina D. Descrigao e comentarios
https://www.instagram.com/tv/CBlsRhiHB3-/?utm_source=ig_embed
ii . it. n'
r\
Outro estudo, tambem realizado nas Pilipinas, mostrou qj/
de Vitamina D se associaram a maior risco de complicagoes pela doen
estudo considerou como complicagoes a necessidade de oxigenioterapia e internagao
em unidade de terapia intensiva).35 Alipio (2020) analisou o prontuario de 212
pessoas infectadas por COVID e considerou casos leves aqueles com sintomas gripais
sem complicagoes, casos moderados aqueles com febre persistente e imagem
radiologica compativel com pneumonia viral, casos graves aqueles que necessitaram
de oxigenioterapia e casos criticos aqueles que foram internados em Unidade de
[Terapia Intensiva (UTI). Apos realizar uma analise de regressao logistica multinominal,
■oi mostrado que para cada aumento de desvio padrao no soro de 25-hidroxivitamina
|, as chances de ter uma evolugaacUnfca leve ao inves de uma evokigao clmica grave
niveis baixos
(o autor do
C / 4
3351-1214
\ u/
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(necessitar de oxigenioterapia) foi de 7,94 vezes (OR= 0,126, p < 0,001), enquanto a
chance de ter uma evolugao clmica critica (necessitar de internagao em UTI) foi de
19,61 vezes (OR= 0,051, p <0,001). O resultado desse estudo, assim como do anterior,
sugerem que um aumento no m'vel serico de 25-hidroxivitamina D pode melhorar a
evolugao clmica dos pacientes acometidos pela COVID-19, fornecendo subsidies para
polfticas de saude publica visando normalizar os mveis de Vitamina D da po
como estrategia de combater essa pandemia de infeegao por Coronavirus. \
gao
Um estudo retrospective realizado por Sun e colaboradores (20/0) d^ 10 a
28 de fevereiro de 2020 mostrou um grande numero de casos com
apresentando hipocalcemia.36 Nesse estudo foram incluidos 241 pacientes°e dentre
eles 180 (74,7%) apresentaram hipocalcemia na admissao. Os mveis medios de 25-
hidroxivitamina D medido foi de 10,2 ng/mL (IQR 8,2-12,65). Nesse estudo, os mveis
sericos de calcio apresentaram se mostraram diretamente proporcionais aos mveis de
25-hidroxivitamina D, isto e, quanto menores eram os valores de Vitamina D menores
os mveis de calcio, enquanto os valores de paratormonio foram inversamente
proporcionais aos mveis de calcio. Alem disso, pacientes com mveis sericos mais baixos
de calcio apresentaram piores parametros clmicos, maior incidencia de cheque septico
com lesao de orgao alvo e maior mortalidade em 28 dias. Dessa forma, a desregulagao
do eixo vitamina D - paratormonio, causada pelos mveis insuficientes de Vitamina D, e
um fator de pior prognostico para o paciente com COVID-19.
ID-19
Um estudo posterior, publicado por Di Filippo e colaboradores (2020),37
imostra que a prevalencia de hipocalcemia em pacientes com COVID-19 e alta e foi
Listo como um preditor de maior risco de hospitalizagao. Importefitb ressaltar que
\
C7
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nesse estudo os pacientes que suplementavam vitamina D ou calcio foram excluidos
da avaliagao. No total foram avaliados 531 pacientes, dentre eles 414 (78,6%)
apresentaram na admissao hipocalcemia apos ajuste para o valor do PH do sangue,
incluindo 10 pacientes com hipocalcemia severa (valores menores que 0.99 mmol/L).
Durante o penodo de hospitalizagao, 33 pacientes desenvolveram hipocalcemia
severa. Como se sabe, estudos previos mostram que hipocalcemia se associa a maior
mortalidade e maior chance de pior evolugao clmica do paciente, e o estudo de Sun e
colaboradores (2020) mostrou que a deficiencia de Vitamina D esta associada a
hipocalcemia.36
Conforme os criterios de causalidade propostos ha decadas (ainda hoje
largamente aceitos pela comunidade cientifica) por Austin Bradford Hill para a avaliar
da probabilidade existencia de uma relagao causal entre 2 eventos associados,
observa-se a presenga de pelo menos 2 criterios plenamente satisfeitos.38 Segundo o
criterio de temporalidade, a causa precede o efeito, e a pandemia da hipovitami
precedeu e agravou-se ao longo de muitos anos nao somente a Covid-19, mas te
as epidemias que a precederam. ^ \
D
k'
Segundo o criterio fisiopatologico, a causa possui urn mecanisrrm que leva
' /
ao efeito, e a pandemia da hipovitaminose D provoca fragilizagao do sistemajjmune (o
que ja foi revisado neste texto) nao somente favorece a ocorrencia da Covid-19, mas
tambem as epidemias que a precederam.
Plano de Agao para normalizar rapldamente os nivel^ sangumeos de
itamina D da populagao
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Todas essas evidencias demostram a urgente necessidade de se corrigir
rapidamente os niveis de vitamina D para parametros normais (corre^ao da deficiencia
e insuficiencia de acordo com os niveis sangumeos de referencia propostos pela
Sociedade Americana de Endocrinologia - "Endocrine Society") visando modular a
atividade imunologica inata e adquirida contra infecgoes e controlar a resposta
inflamatoria quando ela se mostra exacerbada e lesiva ao organismo. A administragao
de doses consideradas seguras e suficientes para atingir esses parametros (10.000 Ul
ao dia: adotada como urn quinto da dose toxica diaria, ja determinada como sendo
50.000 Ul ao dia) levaria de 2 a 3 meses para atingir-se niveis satisfatorios e estaveis de
"vitamina" D. Frente a essa situagao em que e necessario aumentar rapidamente esses
niveis de "vitamina" D e considerando que a quase totalidade da populagao apresenta
niveis insuficientes, e crucial a administragao de uma "dose de ataque", para elevar-se
rapidamente os niveis de "vitamina" D para o intervalo de normalidade. Com essa dose
de ataque e possivel conseguir niveis adequados de vitamina D por volta ck
dia, permitindo avaliar uma resposta rapida e eficiente para a obrigat6{ia nec$ssifcfade
de corregao da pandemia de hipovitaminose D.
cei/o
ir
Deixar-se a populagao com niveis baixos de uma substangi
a vitamina D (que tern o papel e a potencia de urn hormonio no fortalecimento da
reagao do sistema imune no combate a infecgoes - documentado por centenas de
milhares de publicagoes cientificas - especialmente inegavel a partir da publicagao na
revista Science por Liu et al, 2006) fere urn dos dois principios basicos da pratica
medica - o principio da beneficencia - em que o medico encontra-se obrigado^a utilizar
pe todos os recursos para promover a S9^de.39
arural como
r- t
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Adicionalmente, a preservagao da saude e da vida humana no Brasil sao
direitos fundamentais, assegurados na Constituigao Federal Brasileira.40
O direito a saude foi inserido na Constitui^ao de 1988 no titulo destinado
a ordem social. Nessa perspectiva, no seu Art. 6^, ela estabelece como direito
fundamental a saude das pessoas, entre outros pontos importantes.40
Ante dessa obrigagao maxima no trato do quesito saude, Art. 196, da
Constituigao passa a reconhecer a boa saude como direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante politicas sociais e economicas que visem a redugao do
doenga e de outros agravos. \ i
sco d
Ao reconhecer a saude como direito social fundamental, o Egtc/do/Estado
Uniao, Estados membros e Estado Munidpio - obrigou-se ao que si
prestagoes positivas de acordo com a urgencia e necessidade de atendinfjento que se
configurar, tal como ora se apresenta em carater de maior urgencia na pandemia
Covid-19, em especial para o mvel municipal, por ser este mais proximo do cidadao,
capacitado a rapida agao.
ama de
A seguir, a Carta de 1988, nos Arts. 198 a 200, atribuiu ao Sistema Unico
de Saude a coordenagao e a execugao das politicas para protegao e promogao da
isaude no Brasil.40
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A corregao da hipovitaminose D pode aumentar o percentual de casos
assintomaticos, reduzir o numero de casos graves e da necessidade de tratamentos
intensivos, melhorar a evolugao clmica nos pacientes sintomaticos, mesmo daqueles
que ja se encontram em insuficiencia respiratoria, reduzindo o tempo de uso de
respiradores artificials.
Objetivo primario
Avaliar a eficacia da vitamina D no tratamento de pacientes adultos e
profissionais de saude frente a atual pandemia de coronavirus.
Objetivos secundarios
Avaliar niveis basais de vitamina D dos pacientes que procurarem o
sistema publico de saude com suspeita de coronavirus, alem dos profissionais de saude
envolvidos com o tratamento dessa smdrome e demais servidores que trabalhem no
servigo de saude no atendimento a esses pacientes;
1.
2. Avaliar a corregao dos niveis de vitamina D com "dose de ataque"
(unica, por via oral) de
600.000 Ul colecalciferol, seguida (20 dias apos) de dose de manutengao
(10.000 Ul a 20.000 Ul - conforme o peso), em pacientes adultos com peso &ge; 50 kg
que procurarem o sistema publico de saude com suspeita de coronavirus e
profissionais de saude envolvidos com o tratamento dessa smdrome, alem dos
servidores que trabalhem no servigo
mais
aude que recebem esses pacientes;
4- T
>4 J
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Avaliar a eficacia desse parametro de suplementagao da vitamina D
na prevengao das manifestagoes clmicas do coronavirus, melhora da evolugao clmica
dos casos ja sintomaticos (quantidade de pacientes que necessitem de hospitalizagao,
quantidade de pacientes que necessitem ventilagao mecanica, severidade radiologica /
tomografica do acometimento pulmonar), quantidade de pacientes que se recuperarn
de quadros clmicos cnticos e diminuigao do numero de obitos.
3.
i
Material e Metodo
Sera oferecida a suplementagao de colecalciferol via oral, dose de ataque
e/ou de manutengao, a todos os pacientes que procurarem o servigo de saude com
suspeita de smdrome gripal e a todos os profissionais de saude envolvidos no
atendimento desses pacientes, reforgando o compromisso etico e legal em corrigir a
deficiencia de uma substancia critica para a resposta imunologica (a "vitamina" D). Os
individuos que concordarem em participar do estudo deverao assinar o termo de
consentimento livre e esclarecido onde serao explicados os objetivos desse projeto (no
caso de portadores de quadros iniciais leves que sejam dispensados para
confinamento em suas residencias, deve-se obter registro dos contatos para posterior
seguimento e avaliagao: enderego, telefones, e-mails). Os individuos que nao
concordarem em participar do estudo passarao a ser considerados como controle
(com preenchimento de termo de recusa e registro dos contatos para posterior
seguimento e avaliagao: enderego, telefones, e-mails).
Neste estudo serao utilizadas as doses elencadas a seguir (recomenda-se a
oncentragao de 20.000^]JI por mL oleo de semente de girassol - umcT gota
n r\
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correspondendo aproximadamente a 1.000 Ul ou outros produtos comerciais nas
concentragoes indicadas.
Adultos com peso entre 50-70 kgs: dose de ataque de 600 mil Ul de
colecalciferol (30 ml da solugao recomendada) via oral e, apos 20 dias da dose de
ataque, o inicio da dose de manutengao de 10 mil Ul ao dia (10 gotas da solugao
recomendada).
1-
Adultos com peso abaixo de 50 kg: dose de ataque de 400 mil Ul de
colecalciferol via oral e, apos 20 dias da dose de ataque, o inicio da dose de
manutengao de colecalciferol de 1.000 Ul por cada 5 kg de peso (correspondendo a 1
gota da solugao recomendada por kg de peso)
2-
3: Adultos com peso entre 70-85 kg: dose de ataque de 600 mil ui de
colecalciferol via oral e, apos 20 dias da dose de ataque, o inicio da dose de
manutengao de 15 mil Ul ao dia (15 gotas da solugao recomendada).
4: Adultos com peso entre 85-100 kg: dose de ataque de 600 mil ui
colecalciferol via oral e, apos 20 dias da dose de ataque, o inicio da
manutengao de 20 mil Ul ao dia (20 gotas da solugao recomendada).
»'.
pse
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.:c
5- Adultos com peso acima de 100 kg: dose de ataque de 600 miLui de
colecalciferol via oral e, apos 20 dias da dose de ataque, o inicio da dose^e
manutengao de 25 mil Ul ao dia (25 gotas da solugao recomendada).
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Criangas e adolescentes com peso corporal inferior a 50 kg: dose de
ataque de 7,5 mil Ul/kg de peso de colecalciferol (doses ate 10 mil Ul/kg sao
consideradas seguras em criangas e adolescentes) com limite maximo de 400 mil Ul
para dose unica de ataque e, apos 20 dias da dose de ataque, o inicio da dose de
manutengao de colecalciferol de 1.000 Ul por cada 5 kg de peso (correspondendo a 1
gota da solugao recomendada por kg de peso). Sugiro corrigir a dose de ataque
tambem conforme o peso (regra de 3: se 600.000 Ul para 80 kg, entao 150.000 para
uma crianga de 20 kg).
6-
Em individuos adultos com insuficiencia renal cronica e historia de
hipercalcemia: utilizar metade da dose de ataque recomendada para o peso corporal
e, apos 20 dias da dose de ataque, o inicio da dose de manutengao de 10 mil Ul ao dia
(10 gotas da solugao recomendada).
Alem do staff hospitalar, as populagoes de maior risco devem ter
prioridade e inicio imediato das medidas recomendadas acima, nas quais se incluem,
nessa ordem:
Pacientes com smdrome gripal aguda, estando ou nao
diagnosticados com COVID-19, independente da gravidade, incluindo caso§ levps;
moderados e graves, com ou sem suporte ventilatorio/ventilagao mecanica.
1-
r\
Grupos de risco: pessoas com idade superior a 60 anos, hipei^
iabeticos, imunossuprimidos, obesos, cardiqpatas, fumantes, individuos com d
2- sos.
a
4
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pulmonar cronica (asma/bronquite/pneumopatia) ou diagnostico de neoplasia;
pessoas que tiveram contato com pacientes diagnosticados ou com suspeita de COVID￾19.
3- Demais individuos da populagao confinada;
E mandatorio o acompanhamento de todos os casos diagnosticados com
COVID-19 e dos profissionais de saude para quantificar os efeitos da corregao da
deficiencia de "vitamina" D na evolugao da doenga e progressao para formas mais
graves. Enfatiza-se que devem ser registradas todas as possiveis formas para contato
com esses pacientes como telefone, e-mail, telefone de familiares e vizinhos etc.
Impoe-se a necessidade do adequado registro dos parametros clmicos e laboratoriais
para avaliar o impacto da corregao dos mveis de Vitamina D na atual pandemia de
Coronavirus, fornecendo assim informagoes necessarias para minimizar os efeitos
dessa epidemia e recomendar a adogao de medidas similares no resto do pais e do
mundo.
Efeitos da vitamina D sobre o padrao de sangramento endometrial
b mulheres com mioma uterino (41)
Autores: Rogerio Bonassi Machado, Rogerio Cesar Bocardo, Ana Carolina Gahdp/pho,
Nathalia Gavros Palandri, Narayana Santana e Raphaela Ruzzenenti de Oliveira 1/
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Departamento de Ginecologia e Obstetricia, Faculdade de Medicina de
Jundiai, Sao Paulo, Brasil.
Palavras-chave: leiomioma, fibroma uterino, vitamina D, menorragia,
hemorragia uterina
Running title: Vitamina D e leiomioma uterino sintomatico
Resumo
Objetivo. Avaliar a correla$ao entre os niveis de vitamina D e paramet)
relacionados ao sangramento endometrial em pacientes com leiomioma uterino\
Material e metodos. Foram avaliadas 131 mulheres com diagiiostico
ultrassonografico de leiomioma uterino, em estudo de corte transversal. Durant
dias subsequentes a avaliagao inicial, o volume menstrual foi verificado por meio do
Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC). Dosagem serica da 25(OH)Vitamina D foi
realizada. As variaveis dependentes - volume uterino, volume do maior mioma^iveis
s 30
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de hemoglobina, hematocrito, ferro, ferritina e PBAC - foram correlacionadas aos
niveis de 25 (OH) D por meio do teste exato de Fisher.
Resultados. Niveis de 25 (OH)Vitamina D < de 30 ng/mL foram observados
em 73.3% das pacientes. Nao houve associagao significativa entre o volume uterino, o
diametro do maior mioma, os marcadores hematimetricos e a 25 (OH) Vitamina D. A
maior parte das pacientes (86.2%) apresentou pontuagoes do PBAC acima de 100,
caracterizando o sangramento excessive. Com isso, obteve-se correlagao significativa
entre os niveis baixos (<30 ng/mL) de vitamina Deo escore PBAC (p = 0,043).
Conclusoes. a deficiencia de vitamina D associou-se a maior intensidade
do sangramento endometrial em mulheres com leiomioma uterino sintomatico.
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34- Carta enviada por pesquisadores alemaes a presidente da
Angela
https://protocolocoimbradrcicerogalli.com/2020/05/27/angela-merkel-defende-a￾Alemanha, Merkel.
suplementacao-da-populacao-com-vitamina-d/
Alipio, Mark. "Vitamin D Supplementation Could Possibly Improve
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36- Sun, J. K., Zhang, W. H., Zou, L, Liu, Y., Li, J. J., Kan, X. H.,... & Xu, H. Y.
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Di Filippo, L, Formenti, A. M., Rovere-Querini, P., Carlucci, M.,
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predicts hospitalization in patients with COVID-19. Endocrine, 1-4.
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38- Hill AB. The environment and disease: association or causation?
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Care, Edmund D. Pellegrino, Oxford University Press (1988)
(https://philpapers.org/rec/PELFTP)
40- BRASIL. [Constituigao (1988)]. Constituigao da Republica Federative
do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988.
41 - DRS. Rogerio Bonassi Machado, Rogerio Cesar Bocardo, Ana Carolina
Gandolpho, Nathalia Gavros Palandri, Narayana Santana e Raphaela Ruzzene>3ti! Tie
Oliveira /
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Na oportunidade espero que tal proposigao seja apreciada por Vossas
Excelencias e deliberada de forma favoravel.
Plenario Vereador Prof.? Alcides Prado Lacreta, em 24 de margo de 2021.
FABIAN O^SANfOS
Fabfano Policial V
Vereador
CRISTIATY/R. A, NOGLlilRA
Crisfian do Posto
CARLOS EDUARDO DA SILVA
Galo
Vereador
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DERNIVAL ADNEI BARELA EMILENEa RTA DAMINI
Barela da ambulanica
Vereador A 1
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O JOAO F ISCfrG. GIL
)r Joao Gil
ereador Vereador
MARCELO APARECID
Marcelo Marir
Vereador
LUKAS ORTIZ AMATTI N
/ Lukas Amatli
Vereadoi k\ _
E S. ROGATTI ROSSINI
Tati Rogatti
Vereadora
MIGUEL G. FI
Migue
Ver^adb
DO\BUENO TATI
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