materia nº 37/2015

REQUERIMENTO 
Exmo. Senhor, Antônio Vieira da Silva 
Presidente da Câmara Municipal de Jaguapitã 
Senhor Presidente, 
Adail Golfeto, brasileiro(a), casado, portador da Cédula de Identidade R.G. n° 
3.083.040-7, residente na Rua Pernambuco, n° 170, Centro, cidade e Município 
de Jaguapitã, vem à presença de VExa. para requerer os documentos 1, IV, V 
e VI constantes no documento anexo. 
Aguardo deferimento. 
Jaguapitã, 27 de Maio de 2015. 
(ia ~ o ~ 
Golfeto 
- ojo13 
RECEEïç 
Aos—II---dias de 
do ano de dois mil e receba 
estes autos, de que faço termo. 
ã1.724.513/0001-0 
cÂMAA MUNICIPAL DE JAGUAPITÃ 
Rua AmazonHa 60 
Cantro CEP 860000 
1_ JAGUAPITA - PR J 
N 
lu •u . 
. 1* 
PREVIDÊNCIA SOCIAL 
INLITUi0 NACIONAL 00 SLQUE0 SOCIAL 
ANEXO XXII (Verso) 
INSTRUÇÃO NORMATIVA N° 77 IPRES/INSS, DE 21 l)E DEZEMBRO DE 2014 
Instruções para Preenchimento do Discriminativo das Remunerações e dos Valores 
Recolhidos Relativos ao Exercente de Mandato Eletivo 
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO 
Campo 1 e 2: informar os dados cadastrais do exercente de mandato eletivo; 
Campo 3 e 4: informar os dados cadastrais do ente federativo; 
Campo 5: relacionar inês a mês a remuneração e os valores descontados do exercente de 
mandato eletivo; 
Campo 6: local e data do pedido de restituição; 
Campo 7: assinatura do exercente de mandato eletivo ou de seu representante legal; 
Campo 8: assinatura do dirigente do ente federativo; e 
Campo 9: nome, em letra de forma, do assinante do requerimento e o número do respectivo 
Registro Geral - RG. 
Proteção para o Trabalhador e sua Família 
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1 •• 
PREVIDÊNCIA SOCIAL 
INSTITUTO NACIONAL DO LEDUI1O SOCIAL 
ANEXO XXII 
INSTRUÇÃO NORMATIVA N°77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015 
DISCRIMINATIVO DAS REMUNERAÇÕES E DOS VALORES RECOLHIDOS 
RELATIVOS AO EXERCE NTE DE MANDATO ELETIVO 
MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL - MPS 
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS 
PRIVWÊNCIA SOCIAL 
NSI9U1ø NACIONAL P0 SIUR0 SOCIPA. 
IDENTIFICAÇÃO DO EXERCENTE DE MANDATO ELETIVO 
1. NOME: 2. CPF: 
IDENTIFICAÇÃO DO ENTE FEDERATIVO 
3. NOME DO ENTE FEDERATIVO: 4. CNPJ: 
S. RELAÇÃO DOS VALORES DESCONTADOS DO EXERCENTE DE MANDATO 
ELETIVO E RECOLHIDO À PREVIDÊNCIA 
Comp. Remuneração Valor Recebido Comp. Remuneração 
Valor 
Recebido 
fevI98 jun/Ol 
mar/98 j ul/O 1 
abr/98 ago/Ol 
mai/98 set/01 
jun/98 out/01 
ju1/98 nov/01 
ago/98 dez/01 
set/98 130/01 
outI98 jan/02 
nov/98 fev/02 
dez/98 rnar/02 
130/98 abr/02 
inIQQ rnai/02 
fev/99 jun/02 
mar/99 jul/02 
abr/99 ago/02 
mai/99 set/02 
jun/99 out/02 
jul/99 novIO2 
ago/99 dez/02 
set/99 1311102 
outI99 jan/03 1 
nov/99 fev/03 1 
Proteçâo para o Trabalhador e sua Família 
1 
. •a • 
.N UN 1 
1 • II 
. . e 
PREVIDÊNCIA SOCIAL 
INSTITUTO NACIONAL 00 SEGURO SOCIAL 
dez/99 mar/03 
130/99 abr/03 
jan/OO mai/03 
fevIOO jun/03 
mar/00 jul/03 
abr/OO ago/03 
mai/OO set/03 
jun/OO out/03 
jul/OO novI03 
ago/OO dezI03 
set/O() 130/03 
out/OO janI04 
nov/OO fev/04 
dez/00 mar/04 
130/00 abr/04 
jan/Ol mai/04 
fev/01 j un/04 
mar/01 jul/04 
ahr/01 ago/04 
mai/Ol set/04 1 
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES: 
Declaro, sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas neste anexo 
e os documentos apresentados e que não foram pleiteadas por via judicial e nem 
compensadas ou restituídas as importâncias ora requeridas. 
6. LOCAL e DATA: 7. ASSINATURA DO EXERCENTE DE MANDATO 
ELETIVO OU DE SEU REPRESENTANTE LEGAL: 
8. ASSINATURA DO DIRIGENTE DO ENTE 
FEDERATIVO: 
9. NOME eRG: 
Proteção para o Trabalhador e sua Família