materia nº 57/2024

CÂMARA MUNICIPAL DE ÁGUA BOA-MT
PODER LEGISLATIVO - GESTÃO 2023-2024
COMPROVANTE DE PROTOCOLO - SAPL
Nº | 2722024 | DATA 29/04/2024 HORA | 17:52:50
X | INDICAÇÃO REQUERIMENTO MOÇÃO
INDICAÇÃO Nº 057/2024
AUTORIA: Vereador Leonardo Leite Ribeiro (PP) - Em Coautoria com os Vereadores
Cleide Maria Maschião Aleixo (PSB); Demilson Augusto de Carvalho (PSB): Elton Jones
Bettio (MDB): Eva da Silva Pereira (PSB) e Luís Cesar de Lara Pinto Filho (PL).
Os Vereadores que estes subscrevem, vem na forma regimental em vigor, solicitar
à Mesa Diretora, ouvido o soberano Plenário, o envio deste expediente ao Excelentíssimo
Senhor Paulo Roberto Araújo, Deputado Estadual (PP), solicitando providências quanto
a necessidade de garantir atendimento diferenciado para pessoas com diabetes em nosso
município, independente da idade.
JUSTIFICATIVA:
Por meio desta indicação, com documentação em anexo, viemos expressar a
necessidade premente de garantir atendimento prioritário para todas as pessoas com
diabetes em nosso município. Como representantes eleitos, é nossa responsabilidade
assegurar que todos os cidadãos, independentemente de sua idade, tenham acesso justo e
igualitário aos serviços de saúde e apoio necessários para enfrentar essa condição crônica.
A diabetes é uma doença que não faz distinção de idade, afetando crianças,
adolescentes, adultos e idosos. É uma condição que demanda cuidados contínuos,
monitoramento rigoroso e acesso regular a medicamentos, tratamentos e serviços de
saúde especializados. No entanto, muitas pessoas, independentemente de sua faixa etária,
enfrentam dificuldades para obter esse acesso devido a diversas barreiras.
Portanto, solicitamos que Vossa Excelência, como representante do povo em
nosso Estado, discuta por meio da Comissão Permanente de Saúde, Previdência e
Assistência Social desta Casa de Leis e, apoie e promova iniciativas que garantam: -
Prioridade no acesso a consultas médicas, exames e tratamentos para todas as pessoas
com diabetes, independentemente de sua idade, visando a redução das filas de espera e
o atendimento eficiente e oportuno e ampliação da oferta de medicamentos e insumos
necessários para o controle da diabetes, garantindo o abastecimento regular nas
unidades de saúde para todas as faixas etárias.
Estamos certo de que, ao trabalharmos juntos em prol dessa causa, poderemos
fazer uma diferença significativa na vida de todas as pessoas afetadas pela diabetes em
nosso município. Contamos com o apoio e a colaboração de Vossa Excelência para tornar
essa indicação uma realidade em benefício de noss omunidade, independentemente da
idade.
Plenário “José Nogueira Pania,
Leonardo Leite Ribeiro
—————— YereadorAmor(PP)—
ENDEREÇO: RUAS, Nº 485 - CENTRO, ÁGUA BOA - MT * CEP: 78635-000
TELEFONE: (66) 3468-1113 + WHATSAPP: (66) 3468-1113 + OUVIDORIA: (66) 3468-2668
E-MAIL: CAMARAQAGUABOA.MT.LEG.BR + SITE: WWW.AGUABOA.MT.LEG.BR
CÂMARA MUNICIPAL DE ÁGUA BOA-MT
PODER LEGISLATIVO - GESTÃO 2023-2024
Indicação nº 057/2024
bt
Demilson Augusto de Carvalho
Vereador Coautor (PSB)
Eva da Silva Pereira Luís Cesar de Lara Pinto Filho
Co N ora (PSB) Vereador Coautor (PL)
ENDEREÇO: RUAS, Nº 485 - CENTRO, ÁGUA BOA - MT * CEP: 78635-000
TELEFONE: (66) 3468-1113 + WHATSAPP: (66) 3468-1113 + OUVIDORIA: (66) 3468-2668
E-MAIL: CAMARAQAGUABOA.MT.LEG.BR +» SITE: WWW.AGUABOA.MT.LEG.BR
Diebetes Melito tipo 2
tendente com complicações neurológicas
Hemoglobina glicada ;
Glicemia cm jejum;
[Taxa de filtração glomerular
(perfil lipídico, crea
OBRIGATÓRIOS?
“6 assistência
farmacêutica
Perfil lipídico; Fundoscopia;
Periodicidade: anual. ?
linaina sérica, proteinária e fundoscopia)
Ácido nicotínico 250 mg comp de lib prol grupo 2
lÁcido nicotínico 500 mg comp de lib prol grupo 2
Ácido nicotínico 750 mg comp de lib prol grupo 2
mg comp grupo 2
rig
TGP e TGO;
TSH;
responsabilidade
Colesterol Total (HDL, LDL)
[CPK
Termo de esclarecimento e
ter
Eli
al clôni
& Ouros s transtornos do nervo facial
inj (fr-amp) grupo L.a
u pó li loco j (f-amp) grupo 1.a
Ponto de aplicação
|B-HCG sérico para
mulheres em idade fértil
[Beta HCG para mulheres em idade fértil Periodicidade: A cada 3,|
4 ou 6 meses
Meu tratamento constará de um ou mais dos seguintes medicamentos:
( ) Coridrato de Metformina
( ) Glibenclamida
( ) Gliclazida
() Insulina NPH
( ) Insulina regular
Dapagliflozina
Documento de identificação do responsável legal:
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Assinatura e carimbo do médico
| Data: REGA
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
Cloridrato de Metformina, Glibenclamida, Gliclazida, Insulina NPH, Insulina Regular, Dapagliflozina
eu MU DETE Vetester Dos CANTOS ALVEL CaRDoço
(nome doa] paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos,
contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de cloridrato de metformina,
Elibenclamida, gliclazida, insulina NPH, insulina regular e dapagliflozina, indicados para o
tratamento da Diabete Melito Tipo 2.
Os termos dicos foram explicados e todas as dúvidas foram esclarecidas pelo(a)
médico(a) BEER Svy € Vo
(nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em
submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais
efeitos indesejáveis.
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o(s) medicamento(s) que passo a
receber pode(m) trazer os seguintes benefícios:
- prevenção das complicações da doença;
- controle da atividade da doença;
- melhora da capacidade de realizar atividades funcionais; e
- melhora da qualidade de vida.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais
efeitos colaterais e riscos:
- Efeitos adversos do cloridrato de metformina: gravidez; insuficiência renal com TFG
<30ml/min/1,73m2, hepática descompensada, cardíaca ou pulmonar, e acidose grave; pré e pós
operatório e em pacientes submetidos a exame de imagem com contraste.
- Efeitos adversos da glibenclamida e gliclazida: gravidez; insuficiência renal ou hepática.
- Efeitos adversos da insulina NPH e regular: não há contraindicações absolutas. Atentar para
hipoglicemias. Reações alérgicas são raras, usualmente cutâneas e passíveis de manejo com
dessensibilização ou troca de apresentação.
- Efeitos adversos da dapagliflozina: gravidez e período de lactação; não deve ser usado em pacientes
com disfunção renal moderada a grave (com TFG estimada persistentemente inferior a 45
mL/min/1,73 m?).
Ressalta-se que o risco de ocorrência de efeitos adversos aos medicamentos aumenta com
a superdosagem.
Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim,
comprometendo-me a devolvê-lo(s) caso não queira ou não possa utilizá-lo(s) ou se o tratamento
for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido (a), inclusive em caso de desistir de
usar o(s) medicamento(s).
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações
relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Dá'Sim ( ) Não
=DANF3E DOCUMENTO AUXILIAR DA NOTA FISCAL
DE ENERGIA ELÉTRICA ELETRÔNICA
Qenercisa
Elassiicação: Te ConvENCIO) AI) Br do F. ênto;
RESIDENCIAL / RESIGENC ANO ONAL BAIXA TENSÃO / 67 Tio dê ornecimiênto: BIFÁSICO
TENSÃO NOMINAL EM VOLTS Disp.: 127 Lim. mi
MARIDETE PEREIRA DOS SANTOS ALVES CARDOSO | cópigoDo CLIENTE
RUA QUATRO, 225/QDPLLTO7. VILANOVA f
PETER o raia
-152.21.32% | »
| Código DA INSTALAÇÃO
00001312556 |
CPFICNPJRANI 593 687 301-30
REF: MÊS / ANO VENCIMENTO TOTAL A PAGAR
Mar / 2024 01/04/2024 R$343,50
NOTA FISCAL Nº 027042071 - série 001
DATA EMISSÃO/APRESENTAÇÃO: 22103124
Consulte pela Chave de Acesso em:
https:/iwu. Sofaz.mt.gov.brinf3e/consulta
Chave de Acesso
5124 0303 4673 2100 0199 6600 1027 0420 7120 0850 3348
EMMDO EM CONTINGÊNCIA
Pendente de autorização
Leitura Leitura NºDias Próxima
Anterior Atual Leitura
22/02/24 2203/24 29 |
Datas de
Leituras
ITENS DA FATURA
Consumo emkm
LANÇAMENTOS E SERUÇOS
Contribdellum Pub
JUROS DE MORA 022024
MULTAO22024
ATUALIZAÇÃO MONETÁRIASR0D4
TOTAL: EST] EIA EK
Consumo FATURADO Nº DIAS FAT Tributo Base de Al "
ui quota Valor (Rs)
Mar24 27 a | Célc. (RS) (%) ]
Fevs RR ir |» E ariana Lan
e o EISMASEP 2080 4086 272
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Masi23, 25 a * EMITIDO EM CONTING CIA
Media RR 300 Ea ; Pendente de autorização
“Faturamento pela média/minimo a
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RR ER Rorárs or Atua” Medidor Fon
OO00iai2566 7 iawm Totai 33055 33322 1 267
Situação de Débitos
“| PREFEITURA MUNICIPAL DE ÁGUA BOA - MT
Secretaria gal de Saúde
Secretaria de
Saúde
GESTÃO 2021/2024.
FICHA ÍNDICE
MA LT Za Matrícula Familiar; À BUS, 5 - Número de Membros: 0 PEGAS so
Nome do Responsável: MamuddE Femnos de. E
CPF: RG: Clêis Exrdeno
Logradouro: ua 04 PL. DELAS Bairro: Vito Neve
Ponto de Referência: dela mento Poudtd
Telefone: 2465 — 20/2
Cimo à : Data: 1 02/3
GRÁFICA CALIXTO (66) 3468-2260
Assinatura do ACS:
ha

MARIDETE P. D. S. ALVES CARDOSO
Data Nasc. : 09/02/1968
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
ESTADO DE MATO GROSSO
MUNICÍPIO DE ÁGUA BOA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE
LABORATORIO MUNICIPAL DE AGUA BOA
Exame Nº.:526406/
RESULTADO DE EXAMES
Paciente:
CPF: 593.687.301-30 RG: 15612740
Solicitante: Dr(a): HUMBERTO JESUS ROMIO
Laboratório Municipal
Data Coleta: 01/04/2024
MARIDETE PEREIRA DOS SANTOS ALVES CARDOSO
Prontuário.: 525403
Idade: 56 Anos.
SEQUÊNCIA: 28
Exame: LIPIDOGRAMA COMPLETO
Amostra: SORO EM JEJUM DE 8 HORAS
Nietodo : AUTOMATIZADO
Valor Encontrado
Colesterol! Total 240,00
Colesterol HDL 42,00
Colesterol VLDL 25,00
Colesterol LDL 173,00
Relação (Col. Total / Col. HDL) 5,7imgidl
Aspecto do soro Limpido
Triglicerideos 125,00
Valor de Referência
vaior: Desejal <170.0 unidimg/dl 2a 19anos
valor: Desejavel<190.0 unid:img/l 20 a 100 anos
Desejavel >45.0 Unidimg/dl Za “9 anos
Desejavel 40.0 Unid:mg/dl 20 a 100 anos
Segundo Novo Consenso Brasileiro, nao existe mais valor de
referencia para a fracao VLDL do colesterol
Desejavel: <110.0 2a 19 anos
Desejável: de 100,0 a 1290 20 a 100 anos
Limitrofe: 130.0 a 159,0
Alto: 180,0 a 189,0
Muito alto: >= 190,0
Desejavel < 90.0 Unidimg/dl Za 1S anos
Desejavel <150.0 Unid:mg/dl 20 a 100 anos
Observação: Valores sugeridos para categoria de risco cardiovascular estimado para aduito acima de 20 anos
Triglicerideos >440,0 mg/dL, sugere-se proceder nova dosagem em amostra coletada com jejum de 12 horas
As frações de colesterol são calculadas através de fórmula (Fridewald e Martin)
BIRD sra
CRBN-SO 41046
gica -
Bens - agua Beu- MT
sus
Liberado com a assinatura eletrônica do profissional.
Os exames sofrem influência fisiológica, patológica, medicamentosa. ambiental.
t
Bertol
de idade, sexo e outras. A interpretação clinica deverá levarem
consideração o motivo da indicação do exame e o estado metabólico do paciente
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL.
ESTADO DE MATO GROSSO
MUNICÍPIO DE ÁGUA BOA
R SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE
ção LABORATORIO MUNICIPAL DE AGUA BOA
Exame Nº.:526406/ RESULTADO DE EXAMES º
Paciente: MARIDETE PEREIRA DOS SANTOS ALVES CARDOSO Prontuário.: 525408
CPF: 593.687.301-30 RG: 15612740 Idade: 56 Anos.
Solicitante: Dr(a): HUMBERTO JESUS ROMIO
Laboratório Municipal Data Coleta: 01/04/2024 SEQUÊNCIA; 26
Exame: — HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C) a E
Amostra: SANGUE TOTAL
Metodo : IMUNODETECÇÃO POR FLUORESCÊNCIA
Valor Encontrado Valor de Referência
RESULTADO 10,1 <65%
Observação:
ANA PAULA S. BECKMANN
FARMACÊUTICA BIOQUÍMICA
CRE-MT 562351
Liberado com a assinatura eletrônica do profissional.
. ANÁLISES CLÍNICAS, ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOLOGIA
Laboratório Clínico Água Boa: Rua 03, Nº 955 - Centro II- MT | Telefone: (66) 99951-9569
P Pd Canarana: Avenida Paraná, Nº133 - Centro - MT | Telefone: (66) 99620-1303
revenção Responsável Técnico: Dr. Tiago Dagios Vendruscolo - CRBM/3: 2918
Acesse: www.resultadosprevencao.com.br
Paciente : MARIDETE PEREIRA DOS SANTOS ALVES CARDOSO Protocolo : 0388437
Idade : 56 Anos 1 Meses 26 Dias RA é
Convênio : PARTICULAR MATO GROSSO Cadastro : 04/04/2024
Médico(a): HUMBERTO JESUS ROMIO Emissão : 10/04/2024
Metodo: ENZIMÁTICO - CÁLCULO
Material: SORO
Resultado Valor de referência
CREATININA: 0,65 mg/dL 0,40 a 1,10 mg/dL
ETFG NEGROS: Superior a 90 mL/min/1,73m?
ETFG BRANCOS OU Superior a 90 mL/min/1,73m? Normal...................: Superior a 90 mL/min/1,73m?
OUTROS: (estádio G1)
Redução Discreta. 89 a 60 mL/min/1,73m?
(estádio G2)
Redução Discreta-Moderada: 59 a 45 mL/min/1,73m?
(estádio G3a)
Redução Moderada-Severa..: 44 a 30 mL/min/1,73m?
(estádio G3b)
Redução Severa...........: 29 a 15 mL/min/1,73m?
(estádio G4)
Falência Renal...........: Inferior a 15 mL/min/1,73m?
(estádio G5)
Liberado por: CRBM-3: 17262 Dra. Glenifer Galvao Oliveira
Dra. Jaciara A.B, Santos
Liberado em 10/04/2024 às 15:52 por Biomedica
CRBM-3 16432
Metodo: COLORIMÉTRICO
Material: URINA 24 HORAS
Resultado Valor de referência
VOLUME: 3.900 mL
PROTEÍNA URINÁRIA 172 mg/24 horas Em repouso: 50 a 80 mg/24 horas
- 24 HORAS: Após exercício físico intenso e em gestantes: Inferior a
300 mg/24 horas
Liberado por: DB CNES:4061934 Dr. Willian Fidencio CRBM/3 17.596
Dra. Jaciara A.B. Santos
Liberado em 10/04/2024 às 15:52 por ne
Meu tratamento constará de um ou mais dos seguintes medicamentos:
( ) Coridrato de Metformina
( ) Glibenclamida
( ) Gliclazida
() Insulina NPH
( ) Insulina regular
$</ Dapagliflozina
Local: Data:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico responsável:
IMBECTO
Assinatura e carimbo do médico
oa 22/02]24
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
Cloridrato de Metformina, Glibenclamida, Gliclazida, Insulina NPH, Insulina Regular, Dapagliflozina
a MiLiDert Feneina Vos Garros Aves crepeso.
(nome do[a] paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos,
contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de cloridrato de metformina,
glibenclamida, gliclazida, insulina NPH, insulina regular e dapagliflozina, indicados para o
tratamento da Diabete Melito Tipo 2.
Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram esclarecidas pelo(a)
médico(a) ty) PEITO '£ O
(nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em
submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais
efeitos indesejáveis.
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o(s) medicamento(s) que passo a
receber pode(m) trazer os seguintes benefícios:
- prevenção das complicações da doença;
- controle da atividade da doença;
- melhora da capacidade de realizar atividades funcionais; e
- melhora da qualidade de vida.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais
efeitos colaterais e riscos:
- Efeitos adversos do cloridrato de metformina: gravidez; insuficiência renal com TFG
<30ml/min/1,73m2, hepática descompensada, cardíaca ou pulmonar, e acidose grave; pré e pós
operatório e em pacientes submetidos a exame de imagem com contraste.
- Efeitos adversos da glibenclamida e gliclazida: gravidez; insuficiência renal ou hepática.
- Efeitos adversos da insulina NPH e regular: não há contraindicações absolutas. Atentar para
hipoglicemias. Reações alérgicas são raras, usualmente cutâneas e passíveis de manejo com
dessensibilização ou troca de apresentação.
- Efeitos adversos da dapagliflozina: gravidez e período de lactação; não deve ser usado em pacientes
com disfunção renal moderada a grave (com TFG estimada persistentemente inferior a 45
ml/min/1,73 m?).
Ressalta-se que o risco de ocorrência de efeitos adversos aos medicamentos aumenta com
a superdosagem.
Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim,
comprometendo-me a devolvê-lo(s) caso não queira ou não possa utilizá-lo(s) ou se o tratamento
for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido (a), inclusive em caso de desistir de
usar o(s) medicamento(s).
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações
relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Da Sim ( ) Não
Sistema Único de Saúde
E
sus = deco Ministério da Saúde
Secretaria de Estado da Saúde
COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
- Nome do at AEE de saúde solicitante
Ss HED TAL ETONA DE MEIA BOA MD
NiBere verter POS EANTOS paes CHRMOSO |)
4- Nome da Mãe do Paciente*
5-Peso do paciente*
(38. Ju
6-Altura do paciente*
Fa
[4.50 1
9 CID-10*
E MY
11- Anamnese*
- [a
Piuense BreeTrea DE pettcal come
COS, DEF pa VSãO.,
12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?” TS)
SIM. Relatar: DAP/A ELI FLO EAVAR Z9
1- Atestado de capacidade*
A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do
paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?
10- Diagnóstico
DIABETES MELUTO NHO INSULINO — DEPENDENTE
[não 0 S!M. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual
poderá realizar a solicitação do medicamento
Nome do responsável
e do médico solicitante
AI NEATO < LOM O
15- Núragro do ando Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante”, , 16- Data ga solicitação*
Jvy Jozr [205 PY Lé 53/29
18-CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: []Paciente [mãe do paciente [Responsável (descrito no item 13) []Médico solicitante
Úloutro, informar nome: e CPF
17- Assinatura e carimbo do médico*
19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável"
DBranca [Amarela
Breta Úlindigena. Informar Etnia:
[lParda [sem informação
21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento*
Klcpr ou []cns 593. . -30
[ 22- Correio eletrônico do paciente
* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
20- Telefone(s) para contato do paciente
pb) AFUGI- USA
(
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE ÁGUA BOA - MT
Água Boa, 12 de abril de 2024
OFÍCIO nº 58/2024 - Farmácia Municipal/SMS/AB
Para: CEAF - SETOR CADASTRO/ Cuiabá/ SES-MT
Ementa: COMPOR PROCESSO/ INCLUSÃO
Prezado Senhor
Cumprimentando cordialmente Vossa Senhoria, venho por meio deste,
encaminhar documentação em anexo para COMPOR PROCESSO de medicamento
pertencente ao Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (Alto Custo), o
qual segue especificado abaixo para o respectivo paciente:
NOME SENSE | MEDICAMENTO | DocumENTOS |
CID - H40,1 - Travaprosta 0,4mg/m! 02 LME, RECEITA, DOCS.
fras. PESSOAIS E
COMPROVANTE ENDEREÇO.
XETE PÉREIRA DOS LME, RECEITA, DOCS.
E CID - E11 - Dapagliflozina 10mg 30 cpr |
OS ALVES CARDOSO 704609684126923 pagi g Pp: | PESSOAIS E
Ds NA porra | COMPROVANTE ENDEREÇO.
LME, RECEITA, DOCS.
CID - F20 - Olanzapina 10mg 30 cpr PESSOAIS E
COMPROVANTE ENDEREÇO.
AN
| Talita MattioniSani Pav
/ | Ratimacêntica -CREIMT 58656! OBA A
/ / Secretaria Municipal de Saúde ) A] MA
Táfta Mattioni Sari
Farmacêutica CRF/MT 586561 - Água Boa/MT
Avenida Tropical, nº 344, Bairro Centro II
Água Boa/MT - CEP nº 78635-290
Secretaria de |
E-mail: farmaciaQaguaboa.mt.gov.br |
E Saúde
. emstrço INTERMUNICIPAL DE SAÚDE o MÉDIO ARAGUAIA
(PJ: 02.427.361/00)
ee (66) 3468- Pesa
É Rua 16, nº 150 - Centro Il - - Cep 78635. 000 - - Água Boa - Mato Grosso
RECEITUÁRIO
í itinere Tenente vos seres qscs
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(2) (Cu Ou A dg | ft IÃ IAAN
Gy Tara da flo dieuh
(1) tm hiprdhor y
: Cu a fivino
N/ fr U tulevio
GRÁFICA CALIXTO (66] 3468-2250 MÉDICO
Secretaria de
ER SUS HUNICÍPIO DE ÁGUA BOA-HT | EA -:
EE Ss SECRETARIAMUNICIPALDE SAÚDE Trencvação crmumnoio
RECEITUÁRIO
Nome: VGA VA > tres
GRAU, z ÀS A
Lo OM!
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[AUS TE ECA :
UMA TE VS RA
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ET çÃO as
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DAS Eu qu Pa f
Dataj= Sie a, g E
Carimbo e Assinatura
so Fora dos Serviços da Secretaria Municipal de Saúde.”
“Constitui Crime Contra a Administração Pública o Uso deste Impres: