materia nº 5/2026

” É GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
TERMO DE APREENSÃO
Número: D-8519
Estabelecimento
Nome CENTRO HOSPITALAR PARECIS "EUCLIDES HORST"
Fantasia:
Razão Social: | ASSOCIAÇÃO PRÓ SAÚDE DO PARECIS
CNPJ/CPF: 04.854.005/0001-32 Natureza: Jurídica
Inscrição Estadual: ISENTO Inscrição Municipal: Não informado
Endereço: AVENIDA BRASIL Nº 1669 Não informado
Bairro: CENTRO
Cidade: Campo Novo do Parecis
CEP: 78360-000
CNAE:
Proprietário(s)
Nome: ADEMIR MARRAFÃO
CPF: 645.165.479-53 RG: Não informado
Naturalidade: Não informado Estado Civil: | Não informado
Endereço: AVENIDA BRASIL - nº 1669
Bairro: CENTRO CEP: 78360-000
Cidade: Campo Novo do Parecis Telefone: Não informado
Nome: ELAINE APARECIDA DA SILVA
CPF: 693.489.361-15 RG: 12744271SSPMT
Naturalidade: Rondonópolis Estado Civil: Não informado
Endereço: AVENIDA BRASIL - nº 1669
Bairro: CENTRO CEP: 78360-000
Cidade: Campo Novo do Parecis Telefone: (65) 99609-8704
Emitido em: 25/09/2025 16:46:33 Pág.: 1/5
PER GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
TERMO DE APREENSÃO
Número: D-8519
Apreensão (Outros): |16 (dezesseis) unidades de Seringa para Injeção de Contraste. Fabricado por
Shenzhen Antmed. Lote: 22052332. Fabricação: 23/05/23. Validade: 22/05/2025;
01 (uma) unidade de Cateter Intravenoso Central 16G. Fabricado por Argon. Lote:
11308585. Fabricação: 30/04/20. Validade: 30/04/2025;
02 (duas) unidades de Dreno Torácico 32 FR. Fabricado por MedShard. Lote:
DT04072232A1. Fabricação: 07/22. Validade:
07/24;
02 (duas) unidades de Dreno Torácico 40 FR. Fabricado por GCMedica. Lote:
20170510. Fabricação: 05/17. Validade: 04/22;
01 (uma) unidade de Dreno Torácico 38 FR. Fabricado por MedShard. Lote:
DT08092138A1. Fabricação: 09/21. Validade: 09/23;
01 (uma) unidade de Dreno Torácico 20 FR. Fabricado por MedShard. Lote:
DT19062320A1. Fabricação: 07/22. Validade: 07/24;
01 (uma) unidade de Dreno de Sucção Contínua 4.8mm. Fabricado por MedShard.
Lote: DS06022348. Fabricação: 02/23. Validade: 02/25;
01 (uma) unidade de Tubo Endotraqueal 4.5 sem balão. Fabricado por TopMed.
Lote: 20190617. Fabricação: 17/06/19. Validade: 16/06/24;
02 (duas) unidades de Tubo Endotraqueal 6.0 com balão. Fabricado por TopMed.
Lote: 20190616. Fabricação: 16/06/19. Validade: 15/06/24;
03 (três) unidades de Tubo Endotraqueal 26 Fr com balão. Fabricado por Solidor.
Lote: 28820081. Fabricação: 08/20. Validade: 08/25;
02 (duas) unidades de Sonda Retal nº 26. Fabricado por BioSani. Lote: 55420.
Fabricação: 11/21. Validade: 11/24;
02 (duas) unidades de Glicina VicQ (inativador para ortoftalaldeido), pote com 339.
Fabricante: Vic Pharma. Lote: 11100. Fabricação: 03/23. Validade: 03/25;
02 (duas) unidades de Glicina VicO (inativador para ortoftalaldeido), pote com 339.
Fabricante: Vic Pharma. Lote: 1999. Fabricação: 03/22. Validade: 03/24;
02 (duas) unidades de Opa HLD testO (indicador de teor de ortoftalaldeido), pote
com 40und. Fabricante: Vic Pharma. Lote: D265. Fabricação: 05/22. Validade:
05/24;
01 (uma) unidade de Opa HLD test (indicador de teor de ortoftalaldeido), pote
com 40und. Fabricante: Vic Pharma. Lote: D295. Fabricação: 01/23. Validade:
01/25;
17 (dezessete) unidades de Fio de Sutura O Aparelho Digestivo. Fabricado por
Shalon Medical. Lote: 3370722073. Fabricação: 07/22. Validade: 07/25;
32 (trinta e duas) unidades de Fio de Sutura O Fechamento Geral, Ginecologia e
Obstetrícia. Fabricado por Shalon Medical. Lote: 3300622076. Fabricação: 06/22.
Validade: 06/25;
23 (vinte e três) unidades de Fio de Sutura O Fechamento Geral, Ginecologia e
Obstetrícia. Fabricado por Shalon Medical. Lote: 3280522122. Fabricação: 05/22.
Emitido em: 25/09/2025 16:46:33 Pág.:3/5
ET GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
RELATÓRIO TÉCNICO DE INSPEÇÃO SANITÁRIA
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.2025
Estabelecimento É
Código: 1768
Nome Fantasia: CENTRO HOSPITALAR PARECIS "EUCLIDES HORST"
Razão Social: ASSOCIAÇÃO PRÓ SAÚDE DO PARECIS
CNPJ/CPF: 04.854.005/0001-32 Inscrição Municipal:
CNAE da Atividade 8610-1/02 - Atividades de atendimento em pronto-socorro e unidades
Principal: hospitalares para atendimento à urgências
Endereço: Gia BRASIL Nº 1669 - . CEP: 78360-000, CENTRO, Campo Novo do
arecis
Profissionais
Tipo Profissional [Nome
Responsável Legal ADEMIR MARRAFÃO
CPF Sigla e nº conselho
64516547953 CRF - Conselho
Regional de Farmácia
Responsável THOMSON MARQUES PALMA 19022664805 CRM - Conselho
Técnico Regional de Medicina
Responsável Legal ELAINE APARECIDA DA SILVA 69348936115
Dados da Inspeção
Motivo da inspeção: VERIFICAÇÃO OU APURAÇÃO DE DENÚNCIA
Inspecionado? Sim Data da Inspeção: 24/09/2025
Houve irregularidade? Sim
Suspender alvará (quando Número do Alvará: 31 34.1768.2019
aplicável)?
Alterar CNAE do alvará?
Houve memorial Sim
fotográfico?
Apto a receber alvará O motivo de
(quando aplicável)? inspeção deste
estabelecimento
não defere novo
documento (Alvará
Sanitário).
Observação:
Data da finalização: 25/09/2025
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 1/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
E
sã GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Quadro de Irregularidade(s)
Tipo Irregularidade Descrição Irregularidade
PROCESSO E Setores: Agência Transfusional, Centro Sim
PROCEDIMENTO Cirúrgico e Tomografia - Encontrado
várias unidades de medicamentos e
produtos vencidos nesses ambientes do
Hospital. Art. 54 da RDC ANVISA nº
63/11 clc art. 11 da RDC ANVISA
222/18 clc art. 10, inciso XVIII da Lei nº
6.437/77.
PROCESSO E Setores: Sala de Curativo, Pronto Sim
PROCEDIMENTO Atendimento, Posto de Enfermagem da
Internação e Centro Cirúrgico —
Encontrado medicamentos de frasco
multidose aberto, nesses setores do
Hospital
(compartilhamento/fracionamento/unitar
ização de doses) sem identificação e/ou
sem rotulagem que garanta a
rastreabilidade e determinação da
validade do medicamento submetido a
preparação de dose unitária, fracionada
ou unitarizada. Item 3.12 do anexo VI
da RDC ANVISA nº 67/07 c/c item 3.2
do Anexo VI da RDC ANVISA nº 67/07
c/c item 3.3 do Anexo VI da RDC
ANVISA nº 67/07 c/c RDC ANVISA nº
80/2011 c/c inciso VIl da RDC ANVISA
nº 36/13.
PROCESSO E Setores: Sala de Não
PROCEDIMENTO Medicação/Observação e Internação -
Presença de infusão de solução
parenteral com medicamento diluído
sem identificação completa e correta.
art. 8º da RDC ANVISA nº 63/2011 clc
art. 6º, inciso Ill da RDC ANVISA nº
36/2013
PROCESSO E Setor Cozinha - Alimentos (proteínas) Não
PROCEDIMENTO estão sendo armazenados sem
informações: data de fracionamento,
prazo de validade e outros, além de
haver armazenamento de polpa de
frutas e carnes no mesmo refrigerador.
Item 4.8.6 da RDC ANVISA nº 216/04.
GESTÃO DOCUMENTAL Setor Administrativo - Não possui o Não
Plano de Gerenciamento de
Tecnologia. RDC/ANVISA nº 509/2021,
art. 5º clc RDC/ANVISA nº 63/11, art.
54.
ESTRUTURA FÍSICA Setor Farmácia/CAF - As instalações da Não
farmácia e CAF não possuem dimensão
compatível com o volume das
operações realizadas. RDC ANVISA nº
50/02, unidade funcional 5.2.
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 2/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
a ————mmmmmmeeeeeemme
se GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
ESTRUTURA FÍSICA Setor Farmácia/CAF - Área de Não
recepção, inspeção e distribuição da
farmácia em desacordo com a norma
vigente. Unidade funcional 5, item b.2:1
e 5.2.3 da RDC ANVISA nº 50/02.
ESTRUTURA FÍSICA Setor Farmácia - Não possui área ou Não
local de armazenagem de
medicamentos em quarentena. Unidade
funcional 5, item 5.2.2 da RDC ANVISA
nº 50/02.
PROCESSO E Setor Farmácia/CAF - Não efetua Não
PROCEDIMENTO registro de conferência de todos os
itens necessários no ato do
recebimento de medicamentos e
produtos. Art. 56, inciso | da RDC
ANVISA nº 430/20 clc art. 54 da RDC
ANVISA nº 63/11
PROCESSO E Setor Farmácia/CAF - rotina de Não
PROCEDIMENTO fracionar medicamentos sem o devido
registro. Item 3.3.2 do Anexo Vi da
RDC ANVISA nº 67/07.
PROCESSO E Setor Farmácia/CAF - Não possui Não
PROCEDIMENTO procedimento escrito implementado,
para realização de rotulagem e
embalagem de medicamentos
submetidos ao fracionamento. Item
3.11.1 do Anexo VI da RDC ANVISA nº
67/07.
PROCESSO E Setor Farmácia/CAF - rotulagem dos Não
PROCEDIMENTO medicamentos fracionados/unitarizados
não garante a rastreabilidade do
medicamento submetido a preparação
de dose unitária ou unitarizada. Item
3.12 do anexo VI da RDC ANVISA nº
67/07
ESTRUTURA FÍSICA Setor Farmácia/CAF - Não possui Não
infraestrutura adequada às operações
de unitarização de medicamentos,
objetivando evitar os riscos de
contaminação, misturas ou trocas de
medicamentos, porém foi constatada a
realização desse procedimento. Item
3.14 do anexo VI da RDC ANVISA nº
67/07.
PROCESSO E Setor Farmácia/CAF - Não demonstrou Não
PROCEDIMENTO a escrituração da dispensação de
medicamentos sujeitos ao controle
especial. Art. 62 e 63, 8 2º da Portaria
SVS/MS nº 344/98 clc Art. 93 da
Portaria MS nº 06/99.
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 3/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
a
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
EQUIPAMENTOS
EQUIPAMENTOS
EQUIPAMENTOS
GESTÃO DE RECURSOS
HUMANOS
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 4/60
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Setor Farmácia/CAF - Ausência de Não
gestão de controle de dispensação que
garanta a rastreabilidade e controle no
uso do medicamento (lote, validade),
comprometendo assim a segurança no
uso e administração de medicamentos,
em desacordo com o inciso VII do art.
8º da RDC ANVISA nº 36/13.
Setor Farmácia/CAF - Não realiza Não
adequadamente e de forma completa
os registros e controle de temperatura e
humidade, bem como não adotam
protocolos em casos de discrepância na
aferição, pois foram identificados, no
refrigerador no momento da inspeção,
registros de temperaturas máxima de
14,8ºC e temperatura de momento de
9,8ºC. Da mesma forma se constatou
nos registros que os valores
praticamente são idênticos em
sequências de dias. RDC 430/20 — Art.
43, parágrafo 3º clc Art. 84.
Setor Farmácia/CAF - Presença de Não
produtos encostados na parede. Art. 51
da RDC ANVISA nº 430/20 clc art. 54
da RDC ANVISA nº 63/11.
Setor Segurança do Paciente - Não
Ausência de monitoramento e
notificação de eventos adversos. art. 9º
e 10 da RDC ANVISA nº 36/13.
Setor Repouso Médico - Presença de Não
colchão sem revestimento lavável e
impermeável. art. 56 da RDC ANVISA
nº 63/11.
Setor Internação, Observação e Pronto Não
Atendimento - Ausência de proteção
contra quedas na maioria dos leitos de
internação e observação. Inciso XI do
art. 8º da RDC ANVISA nº 36/13 c/c
inciso VI do art. 8º da RDC ANVISA nº
63/11
Setor Internação e Observação - Não
Ausência de mesinhas de cabeceiras e
escadinhas suficientes para os
pacientes internados. RDC ANVISA nº
63/11, Capítulo Il, Seção III, Art. 17
Setor Farmácia - Número insuficiente Não
de farmacêuticos e auxiliares de
farmácia para atender a demanda na
farmácia e no almoxarifado. Farmácia
em funcionamento ininterrupto 24h/dia
com chave para enfermagem e
funcionamento de rotina até 19h. RDC
ANVISA nº 63/2011 Artigo 17 e 30
Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
GESTÃO DOCUMENTAL
GESTÃO DOCUMENTAL
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DE RECURSOS
HUMANOS
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
EQUIPAMENTOS
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Setor Administrativo - Não possui
PGRSS (Plano de Gerenciamento de
Resíduos de Serviço de Saúde)
atualizado e aprovado pela Vigilância
Sanitária. Inciso IV, art. 22 da Lei MT nº
7.110/99 cfc art. 5º da RDC ANVISA nº
222/18 clc IN 001/2023 da Secretaria
de Estado de Saúde de Mato Grosso.
Setor Administrativo - Não possui o
Núcleo de Segurança do Paciente, bem
como o Programa de Segurança do
Paciente oferecendo danos à saúde e
não garantindo a segurança dos
pacientes dentro do serviço. Possui
algumas atas de reunião, mas não há
definição clara e formal dos membros e
nem composição definida, contrariando
RDC/ANVISA nº 36/13, Art.4º,
parágrafos 1º e 2º e Art. 8º, clc
RDC/ANVISA nº 63/11, Art. 8º.
Setor Administrativo - Não apresentou
programa de educação permanente,
contemplando, no mínimo: | - normas e
rotinas técnicas desenvolvidas na
unidade; | - incorporação de novas
tecnologias; Ill - gerenciamento dos
riscos inerentes às atividades
desenvolvidas na unidade e segurança
de pacientes e profissionais. IV -
Prevenção e controle de infecções
relacionadas à assistência à saúde. As
atividades de educação continuada
devem estar registradas, com data,
carga horária e lista de participantes.
Art. 32 da RDC 63/2011.
Setor Nutrição e Dietética - Não possui
Equipe de multiprofissional de Terapia
Nutricional conforme a RDC ANVISA nº
503/21 Art. 3º, seção Il.
Setor Administrativo - Não possui dados
cadastrais atualizados junto ao sistema
estadual de vigilância sanitária/ SVS.
Lei nº 7110/99 e atualizações, art. 14º,
c/c RDC/ANVISA nº 63/11, Art.10º
Setor internação - Não possui carrinho
de emergência completo na unidade de
internação. RDC/ANVISA nº 63/11, Art.
17º;
Setor Segurança do Paciente — Possui
alguns protocolos das metas de
segurança do paciente escritos, mas
não são devidamente praticados. Art. 8º
da RDC ANVISA nº 36/2013 c/c art. 8º
da RDC ANVISA nº 63/2011.
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 5/60
Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DOCUMENTAL
GESTÃO DOCUMENTAL
GESTÃO DOCUMENTAL
GESTÃO DOCUMENTAL
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DE RECURSOS
HUMANOS
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DOCUMENTAL
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Setor Farmácia/CAF - não possui
procedimentos operacionais escritos
para a prevenção de trocas ou misturas
de medicamentos em procedimentos de
preparação de doses unitárias e
unitarização. RDC ANVISA nº 67/07 —
Anexo VI, item 3.4
Setor Farmácia/CAF — Não registra no
Livro de Registro de Receituário, ou seu
equivalente eletrônico, a preparação de
doses unitárias e a unitarização de
dose do medicamento, não escriturando
as informações referentes a cada
medicamento, de modo a facilitar o seu
rastreamento. Anexo VI, item 3.3 da
RDC ANVISA nº 67/07.
Setor Administrativo - O hospital não
possui alvará sanitário vigente. Art. 10
da RDC ANVISA nº 63/11 clc art. 14 da
Lei MT nº 7.110/99
Não possui alvará contra incêndio e
pânico emitido pelo Corpo de
Bombeiros.
Não possui licença ambiental
Não possui possui mecanismos de
controle e monitoramento de saúde
ocupacional. Art. 23, inciso Il da RDC
ANVISA nº 63/11
Setor Administrativo - Não comprova,
através de ficha de controle, as
entregas de EPIs, Art. 47 da RDC
ANVISA nº 63/11
Setor Administrativo - Não possui CIPA
instalada. Art. 49 da RDC ANVISA nº
63/11
Setor Administrativo - Não realiza
avaliação periódica da saúde
ocupacional dos funcionários, não
sendo apresentados os atestados de
saúde ocupacional. Art. 44 da RDC
ANVISA nº 63/11
Setor Administrativo - Não realiza
controle de qualidade da água utilizada
no estabelecimento assistencial de
saúde. Art. 23, inciso VI da RDC
ANVISA nº 63/11
Não possui Plano de Manutenção,
Operação e Controle - PMOC dos
respectivos sistemas de climatização do
Hospital em desacordo com a Lei
13.589/2018, na integra.
Pág.: 6/60
O —e—e——emeeee
Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
E,
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DOCUMENTAL
GESTÃO DOCUMENTAL
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Setor Laboratório - Não possui
responsável técnico devidamente
formalizado. Art. 75 da RDC ANVISA nº
978/25 clc Art 15 da RDC ANVISA nº
63/11
Setor Laboratório - O Serviço que
executa as atividades relacionadas ao
EAC não implementou o Programa de
Garantia da Qualidade (PGQ). Art. 84 e
86 da RDC ANVISA nº 978/25
Setor Laboratório - Não tem rotina de
estabelecer, implementar e manter
critérios para assegurar a qualidade dos
EAC. Art. 91 da RDC ANVISA nº
978/11
Setor Laboratório - Não possui rotina de
estabelecer e manter procedimentos
documentados para a calibração de
seus equipamentos. Não comprova
realização de calibração. Art. 94 e
parágrafos da RDC ANVISA nº 978/25
Setor Laboratório - Não realiza o
registro do recebimento recebimento
dos produtos para diagnóstico de uso in
vitro, reagentes e insumos conforme
determinação vigente. Art. 100 e
parágrafo único da RDC ANVISA nº
978/25
Setor Laboratório - Não realiza
gerenciamento de riscos inerentes às
tecnologias utilizadas. Art. 107, 108 e
109 da RDC ANVISA nº 978/25
Setor Laboratório - Não possui
instruções escritas de biossegurança.
Art. 110 da RDC ANVISA nº 978/25
Setor Laboratório - Não apresentou
procedimento documentado sobre
sistemática de registro e liberação de
resultados, procedimentos para
resultados potencialmente críticos e
sistemática de revisão de resultados.
Art. 119 e incisos da RDC ANVISA nº
978/25
Setor Laboratório - Não possui
mecanismos com vistas a garantir e
evidenciar a rastreabilidade de todas as
atividades relacionadas ao material
biológico nas fases pré-analítica,
analítica e pós-analítica. Art. 128 da
RDC ANVISA nº 978/25
Setor Laboratório - Não disponibiliza
meios de rastreabilidade de toda a fase
pré-analítica. Art. 132, inciso IV da RDC
ANVISA nº 978/25.
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 7/60
Não
Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DOCUMENTAL
GESTÃO DE RECURSOS
HUMANOS
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DE RECURSOS
HUMANOS
GESTÃO DE RECURSOS
HUMANOS
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Setor Laboratório - A identificação do
material biológico não contempla todas
as informações necessárias. Art. 138, 8
1º da RDC ANVISA nº 978/25
Setor Laboratório - Não possui critérios
definidos para para aceitação, rejeição,
identificação e realização de EAC em
material biológico. Art. 139 da RDC
ANVISA nº 978/25
Agência Transfusional - Inexistência de
Médico responsável técnico. Art. 6º,
RDC 34/2014 cfc Art. 7º clc Lei
,10.205/2001, Art.14º, RDC 63/2011
Setor Laboratório - Não disponibiliza
meios que permitam a rastreabilidade
de toda a fase analítica. Art. 154, inciso
Il da RDC ANVISA nº 978/25
Agência Transfusional - Inexistência de
Médico responsável técnico substituto.
Art. 14º, RDC 63/2011
Agência Transfusional - Inexistência de
registro de responsabilidade técnica do
profissional médico, no conselho
regional de medicina (O serviço de
hemoterapia deve estar sob
responsabilidade técnica de profissional
médico, especialista em hemoterapia
ou hematologia, ou qualificado por
órgão competente devidamente
reconhecido para este fim pelo Sistema
Estadual de Sangue, que responderá
pelas atividades executadas pelo
serviço. Art. 6º, RDC nº 34/2014
Setor Laboratório - Não define limites
de risco, valores críticos ou de alerta,
para os exames com resultados que
necessitem tomada imediata de
decisão, bem como não define fluxo de
comunicação ao profissional de saúde
responsável ou ao paciente, quando
houver necessidade de decisão
imediata. Art. 154, inciso Ill d RDC
ANVISA nº 978/25
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 8/60
Não
Não
Não
Não
Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
es GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
GESTÃO DE RECURSOS Agência Transfusional - Inexistência de Não
HUMANOS supervisão técnica designada nos
respectivos setores do ciclo do sangue,
de acordo com a habilitação e registro
profissional no respectivo conselho de
classe, além de mecanismos que
garantam a supervisão das atividades
durante todo o período de
funcionamento do setor (O serviço de
hemoterapia deve possuir ainda, nos
respectivos setores do ciclo do sangue,
designação de supervisão técnica de
acordo com a habilitação e registro
profissional no respectivo conselho de
classe, além de mecanismos que
garantam a supervisão das atividades
durante todo o período de
funcionamento do setor. Art. 6º,
Parágrafo único, RDC nº 34/2014 cle
Art. 15, RDC 63/2011
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
Programa de Capacitação de Recursos
Humanos com acompanhamento e
avaliação. Art. 7º- 8 1º, RDC nº 34/2014
c/c Art.31, Parágrafo único, Art. 32,
RDC 63/2011 clc Art. 241,8 19,82º,8
3º, CAPÍTULO II, Seção |, PORTARIA
DE CONSOLIDAÇÃO Nº 5, DE 28 DE
SETEMBRO DE 2017
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
dados e informações legíveis e
seguros. Art.15 8 1º, RDC 34/2014
ESTRUTURA FÍSICA Agência Transfusional - Inexistência de Não
Projeto arquitetônico aprovado pelo
órgão competente. Art. 8º, 8 1º, 8 2º,
RDC 34/2014 c/c - UNIDADE
FUNCIONAL: 4 - APOIO AO
DIAGNÓSTICO E TERAPIA 4.9, Itens
4.9.1 a 4.9.18 RDC 50/2002 clc Art. 34,
RDC 63/2011
ESTRUTURA FÍSICA Agência Transfusional - Inexistência de Não
Ambientes, salas e setores identificados
e ou sinalizados de acordo com as
normas de biossegurança e de saúde
do trabalhador. Art.7º, Inciso |, II, Letra
b, RDC 63/2011
GESTÃO DOCUMENTAL | Setor Laboratório - O laudo emitido não Não
possui todos os dados necessários
descritos nos itens |, III, Ville XIV do
art.167 da RDC ANVISA nº 978/25
ESTRUTURA FÍSICA Agência Transfusional - Inexistência de Não
material de revestimento de pisos,
paredes, bancadas e tetos atendem as
exigências legais. Art.8º $ 2º, RDC
34/2014 clc Art. 35, RDC 63/2011
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 9/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
eee
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DOCUMENTAL
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DOCUMENTAL
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
EQUIPAMENTOS
GESTÃO DOCUMENTAL
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
EQUIPAMENTOS
GESTÃO DOCUMENTAL
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Setor Laboratório - Não realiza gestão
de controle de qualidade composto por
Controle Interno da Qualidade e
Controle Externo da Qualidade. Art. 171
e 172 da RDC ANVISA nº 978/25
Agência Transfusional - Inexistência de
procedimentos escritos com definição
de plano de contingência em casos de
corte de energia elétrica. Art.120, RDC
34/2014
Agência Transfusional - Inexistência de
equipamentos críticos com identificação
única que permita sua completa
rastreabilidade nos processos. Art. 11,
RDC 34/2014
Setor Laboratório - Não há
documentação da gestão de controle de
qualidade. Art. 176, incisos Il, II, IV e V
da RDC ANVISA nº 978/25
Agência Transfusional - Não
realiza/registra qualificação dos
equipamentos. Art. 11, RDC 34/2014
Agência Transfusional - Não
realiza/registra manutenção corretiva e
preventiva dos equipamentos. Art. 11,
RDC 34/2014 cfc Art. 23, Inciso IX,
RDC 63/2011
Agência Transfusional - Inexistência de
Contrato e cronograma de manutenção
preventiva dos equipamentos. Art. 11,
RDC 34/2014 cfc Art. 23, Inciso V, RDC
63/2011
Setor Laboratório - Não possui
programa de controle interno da
qualidade, não atendendo os critérios
exigidos com vistas à garantir a
qualidade dos exames realizados.
Artigos 177, 178, 179, 180, 181, 182,
183 e 184 da RDC ANVISA nº 978/25
Agência Transfusional - Inexistência de
realiza/registra calibração/aferição
periódica de equipamentos que medem
ou dependem de parâmetros físicos.
Art. 11, RDC 34/2014 cfc Art. 23, Inciso
IX, RDC 63/2011
Agência Transfusional - Inexistência de
POPs ou instruções escritas
contemplam medidas de
biossegurança. Art. 10 8 4º, RDC
34/2014 clc Art. 23, XVIII, RDC 63/2011
Pág.: 10/60
Não
Não
Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
48 GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
PROCESSO E Setor Laboratório - Não garante a Não
PROCEDIMENTO qualidade dos exames realizados, não
participando de programa de CEQ
(controle externo de qualidade) com
realização de ensaios de proficiência
junto aos Provedores de Controle de
Qualidade. Artigos 185, 186, 187, 188,
189 e 190 da RDC ANVISA nº 978/25
GESTÃO DE RECURSOS Agência Transfusional - Inexistência de Não
HUMANOS Treinamento periódico da equipe
envolvida em procedimentos técnicos
em biossegurança, inclusive da equipe
terceirizada. Art. 10 $ 3º, RDC 34/2014
cic Art. 23, Inciso III, RDC 63/2011
EQUIPAMENTOS Agência Transfusional - Inexistência de Não
EPIs e EPCs de acordo com as
legislações vigentes. Art. 7º, 8 2º, RDC
34/2014 cfc Art. 47, RDC 63/2011 c/c
NR 06 - EQUIPAMENTOS DE
PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI
GESTÃO DOCUMENTAL — Agência Transfusional - Inexistência de Não
padronização dos procedimentos de
limpeza diária, desinfecção e
esterilização, das superfícies,
instalações, equipamentos e materiais.
Art. 10, RDC 34/2014 clc Art. 57, RDC
63/2011
GESTÃO DOCUMENTAL — Agência Transfusional - Inexistência de Não
procedimentos escritos de acordo com
as instruções dos fabricantes de
saneantes regularizados juntos à
ANVISA. Art. 10 8 1º, RDC 34/2014
PROCESSO E Agência Transfusional - Inexistência de Não
PROCEDIMENTO Treinamento de equipe envolvida no
manejo de resíduos de serviços de
saúde inclusive da equipe terceirizada.
Art. 188 2º, RDC 34/2014 clc Art. 4º,
RDC 222/2018 clc Art. 23, Inciso X,
RDC 63/2011
ESTRUTURA FÍSICA Agência Transfusional - Inexistência de Não
Infraestrutura compatível para manejo
de resíduos de serviços de saúde (área
física específica, equipamentos e
materiais). Art. 18 8 3º, RDC 34/2014
clc Art. 17, RDC 63/2011clc Art. 29,
RDC 222/2018
PROCESSO E Setor Farmácia - Os medicamentos Não
PROCEDIMENTO sujeitos a controle especial são
guardados sob chave ou outro
dispositivo que ofereça segurança, em
local exclusivo para este fim, porém em
periodo noturno e finais de semana não
ficam sob a responsabilidade do
farmacêutico.
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 11/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
GESTÃO DOCUMENTAL — Agência Transfusional - Inexistência de Não
procedimentos estabelecidos, com
respectivos registros, para resolução
em casos de reações transfusionais,
que inclua a detecção, tratamento,
prevenção e notificação das reações
transfusionais. Art. 147, RDC 34/2014
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
Capacitação de profissionais para
detecção e condutas frente a eventos
adversos à transfusão. Art. 146 8 1º,
RDC 34/2014 cfc Art. 7º. Incisos |, Il,
Letra A, RDC 63/2011,
PROCESSO E Agência Transfusional - Inexistência de Não
PROCEDIMENTO Notificação de eventos adversos no
NOTIVISA. Art. 146 8 3º, RDC 34/2014
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
procedimentos escrito estabelecidos
para investigação de retrovigilância. Art.
10,8 2º,8 3º, 84º, RDC 34/2014 cle
Art. 4º da INSTRUÇÃO NORMATIVA
IN Nº196/ 2022
PROCESSO E Agência Transfusional - Não fazem Não
PROCEDIMENTO notificação de todo evento adverso do
ciclo do sangue no Sistema Nacional de
Vigilância Sanitária, por meio do
sistema informatizado Notivisa ou outro
que vier a substituí-lo e de formulários
online disponíveis no endereço
eletrônico da Anvisa ou divulgados nos
canais oficiais da vigilância sanitária
(Ofício eletrônico, e-mail, dentre outros)
obedecendo os conceitos,
procedimentos, fluxos e prazos,
conforme descritos no "Manual para o
Sistema Nacional de Hemovigilância no
Brasil" e em acordo com as legislações
de Vigipós vigentes. Art. 6º da
INSTRUÇÃO NORMATIVA IN Nº196/
2022
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
documento formal (contrato ou similar)
que defina responsabilidades no
processo de investigação entre o
fornecedor de hemocomponentes e
serviço o transfusional. Art. 102, RDC
34/2014
PROCESSO E Agência Transfusional - O serviço de Não
PROCEDIMENTO saúde não desenvolve ações no sentido
de estabelecer uma política de
qualidade envolvendo estrutura,
processo e resultado na sua gestão dos
serviços. Art. 5º, RDC 63/2011
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 12/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
Fi2R GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
GESTÃO DE RECURSOS Agência Transfusional - Não há Pessoal Não
HUMANOS qualificado/capacitado para política de
qualidade. Art. 7º, RDC 34/2014 cc Art.
32, RDC 63/2011
GESTÃO DE RECURSOS Agência Transfusional - Inexistência de Não
HUMANOS estrutura organizacional com
responsabilidade definida para cada
setor do serviço. Art. 9º, RDC 34/2014
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
POPS técnicos e administrativos
elaborados de acordo com as normas
técnicas vigentes (datados e assinados
pelo Responsável Técnico e supervisor
da área ou por responsável definido
pela política de qualidade. Art. 9º, 10,
RDC 34/2014 clc Art. 9º, RDC 63/2011
PROCESSO E Agência Transfusional - Não realizam Não
PROCEDIMENTO Auditoria interna.
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
documentos de fácil leitura, legíveis,
com conteúdo único e claramente
definido, originais, aprovados, datados
e assinados por pessoal apropriado e
autorizado. Art. 15 8 1º, RDC 34/2014
PROCESSO E Agência Transfusional - Inexistência de Não
PROCEDIMENTO avaliação sistemática de todos os
procedimentos adotados pelo serviço,
principalmente no caso de alteração do
processo. Art. 5º, RDC 34/2014
GESTÃO DE RECURSOS Agência Transfusional - Inexistência de Não
HUMANOS treinamento sistemático de pessoal
para toda e qualquer alteração de
atividade. Art. 32, Parágrafo único, Art.
33, RDC 63/2011
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
procedimentos estabelecidos e
registrados para tratamento de não
conformidades e medidas corretivas.
Art. 9º, RDC 34/2014
PROCESSO E Agência transfusional - Inexistência de Não
PROCEDIMENTO procedimentos estabelecidos e
registrados para lidar com as
reclamações. Art. 7º, Inciso Ill, RDC
63/2011
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
procedimentos estabelecidos e
registrados em casos de produtos não
conformes. Art. 23, Inciso XIV, RDC
63/2011cic Art. 9º, RDC 34/2014
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 13/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
[DD
Ee GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
PROCESSO E Agência Transfusional - Inexistência de Não
PROCEDIMENTO procedimentos para identificar e
notificar ao Sistema Nacional de
Vigilância Sanitária não conformidades
relacionadas à qualidade e segurança
de produtos. Art. 13, RDC 34/2014clc
Art. 23, Inciso XIV, RDC 63/2011
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
procedimento estabelecido para a
qualificação de fornecedores. Art. 9º,
RDC 34/2014
PROCESSO E Agência Transfusional - Inexistência de Não
PROCEDIMENTO validação de processos considerados
críticos para a garantia da qualidade
dos produtos e serviços, antes de sua
introdução e sempre que alterados. Art.
9º, RDC 34/2014
ESTRUTURA FÍSICA Agência Transfusional - Área/Sala de Não
Armazenamento de Sangue e
Hemocomponentes não atende
legislação vigente. Art. 17, RDC
63/2011 c/c UNIDADE FUNCIONAL: 4 -
APOIO AO DIAGNÓSTICO E TERAPIA
(cont.), Item 4.9.11, RDC 50/2002
EQUIPAMENTOS Agência Transfusional - Os Não
equipamentos não são qualificados,
suficientes, de acordo com o uso
pretendido e de uso exclusivo para o
armazenamento de hemocomponentes
e/ou hemoderivados. Art. 11, RDC
34/2014 clc Art. 7º Inciso |, Il Letra C,
RDC 63/2011
EQUIPAMENTOS Agência Transfusional - Os Não
equipamentos não possuem sistema de
alarme sonoro e visual que indique a
ocorrência de temperaturas fora do
limite de conservação definido para
cada hemocomponente. Havendo
acionamento do sistema de alarme,
ações devem ser tomadas por pessoal
autorizado, com o propósito de
restabelecer as condições preconizadas
de armazenamento. Art. 119, 8 2º, RDC
34/2014
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 14/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
4 GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
PROCESSO E Isolamento - Presenciado circulação de Não
PROCEDIMENTO diversos profissionais sem a adequada
e completa paramentação (uso de
equipamento de proteção individual:
uso demáscara cirúrgica apenas),
paciente com suspeita de tuberculose
pulmonar, oferecendo risco de
disseminação. Art. 33, Inciso |, II, IV, VI,
VII, Art. 46, 8 2º, RDC 63/2011 c/c
MANUAL DE RECOMENDAÇÕES
PARA O CONTROLE DA
TUBERCULOSE NO BRASIL c/c 3.5
Portaria nº 2616, de 12 de maio de
1998
PROCESSO E Agência Transfusional - O serviço de Não
PROCEDIMENTO hemoterapia não estabelece
procedimentos para a verificação
periódica das condições gerais de
funcionamento das câmaras de
refrigeração e de congelamento, de
acordo com as instruções do fabricante
dos equipamentos, mantendo-se os
registros. Art. 119, 8 4º, RDC 34/2014
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
procedimentos definidos para ações
visando o restabelecimento das
condições preconizadas de
armazenamento, em casos de
acionamento de alarmes. Art. 119, 8 3º,
RDC 34/2014
GESTÃO DOCUMENTAL — Agência Transfusional - Inexistência de Não
POP atualizado e disponível para
Armazenamento de Sangue e
Hemocomponentes. Art. 10, RDC
34/2014 clc Art. 51, RDC 63/2011
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
procedimentos estabelecidos para
reintegração de hemocomponentes,
sendo condições indispensáveis: não
abertura do sistema, temperatura
controlada de acordo com a
especificação do hemocomponente em
todo tempo fora do serviço,
documentação especificando a
trajetória da bolsa, presença de
amostra de concentrado de hemácias
suficiente para realizar testes. Art. 125,
RDC 34/2014
ESTRUTURA FÍSICA Agência Transfusional - Inexistência de Não
Área física conforme legislação vigente.
Art.8, RDC 34/2014 c/c UNIDADE
FUNCIONAL: 4 - APOIO AO
DIAGNÓSTICO E TERAPIA (cont.),
Item 4.9.13; 4.9.14, RDCv 50/2002 c/c
Art. 17, RDC 63/2011
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 15/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
ESTRUTURA FÍSICA
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
ESTRUTURA FÍSICA
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
ESTRUTURA FÍSICA
ESTRUTURA FÍSICA
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
ESTRUTURA FÍSICA
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DOCUMENTAL
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Setor Ambulatório/Consultórios - Não
Ausência de área de guarda de
cadeiras de roda e maca, sendo
alocadas no corredor de espera de
consultas. Em desacordo com o item
4.3 da RDC 50/2002.
Agência Transfusional - Inexistência de Não
adotação e registro procedimento para
resolução de discrepância ABO, RhD,
com resultados anteriores e outras. Art.
135, RDC 34/2014
Setores Diversos - Ausência de Não
climatização e exaustão em áreas de
espera e áreas críticas. Verificou-se
que a iluminação dos ambientes é
insuficiente, não garantindo o nível
adequado para as atividades
realizadas. Os ambientes de
permanência prolongada, deverão
apresentar aberturas com iluminação
natural, conforme a RDC 50/2002 e
RDC 63/2011, art.36 e 38.
Agência Transfusional - Inexistência de Não
Cal — Controle de Qualidade Interno.
Art. 105, Art. 134, RDC 34/2014
Setor Sala de Medicação Rápida - Não
Ausência de pia para higienização das
mãos, lixo comum e presença de
cadeiras com tecidos permeáveis. Itens
1.7 e 1.8 da Unidade Funcional 1 —
Atendimento Ambulatorial da RDC
50/2002
Setor Ambulatório - Ausência de Não
Consultório Ginecológico, com banheiro
anexo, de acordo com a RDC 50/2002
Agência Transfusional - Inexistência de Não
AEQ — Avaliação Externa da Qualidade.
Art. 106RDC 34/2014
Setor Obstetrícia - Ausência de quarto Não
PPP e demais ambientes
correlacionados de acordo com a RDC
920/2024.
Agência Transfusional - Inexistência de Não
controle de qualidade de reagentes,
incluindo inspeção visual, lote a lote e
por remessa de reagentes em uso a fim
de comprovar se os mesmos estão
dentro do padrão estabelecido pelo
fabricante. Art. 107, RDC 34/2014
Agência Transfusional - Inexistência de Não
protocolos de controle das indicações
de uso e do descarte de
hemocomponentes.
Pág.: 17/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
EQUIPAMENTOS
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DOCUMENTAL
GESTÃO DOCUMENTAL
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
ESTRUTURA FÍSICA
ESTRUTURA FÍSICA
ESTRUTURA FÍSICA
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Agência Transfusional - Inexistência de
calibração de pipetas e termômetros
dentro do prazo de validade. Art. 11,
RDC n 34/2014
Agência Transfusional - Inexistência de
armazenamento de hemocomponentes,
reagentes e amostras em equipamento
específico para esse fim, com
monitoramento de temperatura, de
forma ordenada, racional e em áreas
separadas devidamente identificadas.
Art. 133, RDC 34/2014
Agência Transfusional - Inexistência de
Comitê Transfusional. RDC 34/2014,
Art. 145
Agência Transfusional - Inexistência de
ficha ou registro do receptor no serviço
de hemoterapia sem registros de todos
os resultados dos testes pré-
transfusionais, data e identificação de
hemocomponentes transfundidos,
antecedentes de reações adversas à
transfusão. RDC 34/2014, Art. 141
Agência Transfusional - Inexistência de
coleta de amostras de pacientes
realizada por profissional da saúde
devidamente treinado para esta
atividade, mediante protocolos definidos
pelo serviço de hemoterapia. Art. 131,
RDC 34/2014
Agência Transfusional - Inexistência
tipagem ABO (direta e reversa),
determinação do fator Rh(D), incluindo
pesquisa de D "fraco" e pesquisa de
anticorpos irregulares (PAI) no sangue
do receptor. Art. 129, 8 1º, Inciso Ill,
RDC 34/2014
Setor Recepção/Entrada - A rampa
existente não atende aos itens 6.1, 6.3,
e 6.6 da NBR 9050/2020
Setor Recepção - Área
subdimensionada, possuindo apenas
triagem e área de registro. Ausência
sanitários para pacientes e bebedouro,
de acordo com a unidade funcional 1 -
atendimento ambulatorial da RDC
50/2002.
Setor Triagem - Ausência de pia para
higienização das mãos e álcool 70%,
não atendendo a RDC 50/2002
Agência Transfusional - Inexistência
tipagem ABO (direta e reversa) no
sangue do receptor. Art. 129, 8 3º,
Inciso Il, RDC 34/2014
Pág.: 16/60
Não
Não
Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
of GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
PROCESSO E Agência Transfusional - Inexistência de Não
PROCEDIMENTO arquivo todos os registros pertinentes à
transfusão conforme legislação vigente.
Art. 15, RDC 34/2014
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
Protocolo de transfusão de neonatos e
crianças até 4 meses de vida. Art. 140
Item | RDC 34/2014
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
protocolo definido e escrito com as
indicações e procedimentos para
aquecimento de hemocomponentes.
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
protocolo para liberação de hemácias
em situações de urgência/emergência.
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
rótulo com indicação de
hemocomponentes liberados sem a
realização de testes pré transfusionais.
GESTÃO DE RECURSOS Agência Transfusional - Inexistência de Não
HUMANOS protocolo para liberação de sangue
incompatível. Art. 136, RDC 34/2014
ESTRUTURA FÍSICA Setor Laboratório - Ausência de box de Não
coleta; ausência de área definida para
classificação e distribuição de
amostras; ausência de DML e ausência
de sala de esterilização de materiais.
Unidade Funcional 4, itens 4.1.1, 4.1.2
da RDC ANVISA nº 50/02 e ambientes
de apoio obrigatórios
ESTRUTURA FÍSICA Setor Consultórios 1 e 3 e Sala de Não
Ultrassom- Ausência de pia para
higienização das mãos. Em desacordo
com itens 1.7 e 1.8 da Unidade
Funcional 1 — Atendimento Ambulatorial
da RDC 50/2002
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
protocolo definido e escrito com as
indicações e procedimentos para
transfusão maciça. RDC 34/2014, Art.
140 Item IX
ESTRUTURA FÍSICA Setor Necrotério - Ausência de torneira Não
e de bancada com pia. Ralo existente
subdimensionado.
ESTRUTURA FÍSICA Setor RAIO X — Ausência de pia para Não
lavagens das mãos e de rede de gases
medicinais; Parte II, 3 -
Dimensionamento, qualificação e
instalações prediais dos ambientes,
Unidade Funcional dos ambientes,
Unidade Funcional 4 Apoio ao
Diagnóstico e Terapia da RDC 50/2002.
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 18/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
GESTÃO DOCUMENTAL | Agência Transfusional - Inexistência de Não
protocolo definido e escrito com as
indicações e procedimentos para
transfusão de substituição adulta e em
recém-nascido
(exsanguineotransfusão). Art. 140 Item
V, RDC 34/2014
EQUIPAMENTOS Agência Transfusional — Não possui Não
todos os equipamentos obrigatórios
(centrífuga de tubos, aglutinoscópio).
Art. 17, RDC 63/2011
ESTRUTURA FÍSICA Setor ISOLAMENTO 01 — Ausência de Não
antecâmara para paramentação e
higienização das mãos. Itens 2.2.4 à
2.2.7 da unidade funcional 2
atendimento imediato.
PROCESSO E Agência Transfusional — presença de Não
PROCEDIMENTO sangue liberado para transfusão
acondicionado com sangue vencidos.
Art. 18, Art. 56, RDC 34/2014
ESTRUTURA FÍSICA Setor INTERNAÇÃO PEDIATRIA — Não
Possui 04 leitos, 03 poltronas e 01
cadeira. Não possui área de refeição e
brinquedoteca. Item 3.1.6 da Unidade
Funcional 3 — Internação da RDC
50/2002
PROCESSO E Agência Transfusional — Presença de Não
PROCEDIMENTO amostras laboratoriais acondicionadas
no refrigerados de concentrado de
hemácias. Art. 72 8 4º, RDC 34/2014
ESTRUTURA FÍSICA Setor CLÍNICA MÉDICA MASCULINA — Não
Possui 03 leitos e 01 poltrona. Má
conservação dos estofados, e colchão
com forro incorreto. Ausência de pia
para higienização das mãos. Em
desacordo com itens 1.7 e 1.8 da
Unidade Funcional 1 — Atendimento
Ambulatorial da RDC 50/2002.
EQUIPAMENTOS Sala de triagem - Presença de Não
escadinha com acabamentos
danificado, sensor de oximetria
danificado. Art. 23, Inciso IX, RDC
63/2011
ESTRUTURA FÍSICA Setor CLÍNICA CIRÚRGICA Não
MASCULINA — Possui leitos com
colchões “afundados”. Ausência de pia
para higienização das mãos. Em
desacordo com itens 1.7 e 1.8 da
Unidade Funcional 1 — Atendimento
Ambulatorial da RDC 50/2002.
PROCESSO E Sala de triagem - Presença de material Não
PROCEDIMENTO para curativo na sala de triagem dos
pacientes, móveis e utensílios
desnecessários no ambiente.
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 19/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
111]
Ee GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
ESTRUTURA FÍSICA Setor CLÍNICA MÉDICA MASCULINA Não
02 - Lavabo adaptado para banheiro,
possuindo tubulações expostas e ralo
não escamoteável. Ausência de pia
para higienização das mãos. Em
desacordo com itens 1.7 e 1.8 da
Unidade Funcional 1 — Atendimento
Ambulatorial da RDC 50/2002.
ESTRUTURA FÍSICA Setor Internação - Ausência de pia para Não
higienização das mãos na Clínica
Médica Feminina, no Alojamento
Conjunto Feminino, no Pré-parto
Alojamento Conjunto, na Clínica
Cirúrgica Feminina. Em desacordo com
itens 1.7 e 1.8 da Unidade Funcional 1
— Atendimento Ambulatorial da RDC
50/2002.
ESTRUTURA FÍSICA Setor CENTRO CIRÚRGICO — Não
Ausência de RPA, os pacientes
permanecem na sala de cirurgia até o
total retorno da anestesia. Escovatório
incorreto, sendo utilizado bancada de
granito e cuba metálica. Na Sala RN
ausência de climatização e presença de
rachaduras nas paredes. Possui duas
salas de Cirurgia, porém uma está
interditada devido a vazamento no foco
cirúrgico. Possui Arsenal com
enfermeira, e vestiário de barreira. A
área de prescrição médica está locada
fora da área limpa do centro, em
desacordo com a RDC 50/2002.
EQUIPAMENTOS Acondicionamento - Presença de Não
cestos de lixo identificado como lixo
infectante com presença de lixo
comum.
PROCESSO E Posto de enfermagem - Presença de Não
PROCEDIMENTO pertences de funcionários sobre
bancada ao lado dos materiais,
medicações e soluções. Art. 36, RDC
63/2011
ESTRUTURA FÍSICA Setor CME - Estrutura física não possui Não
todos os ambientes obrigatórios, a
estrutura existente possui cruzamento
de fluxo. As áreas “suja e limpa”
funcionam no mesmo ambiente sem
separação e sem fluxo unilateral.
Realizam desinfecção química em área
considerada área suja. Ausência de
área de paramentação como barreira à
CME. Art. 47, RDC15/2012 clc Art. 17,
RDC63/2011 c/c Unidade Funcional: 5
— Apoio Técnico, item 5.3, item 5.3.1;
5.3.2, item 5.3.3, item 5.3.7; 5.3.8 RDC
50/2002. Ausência de exaustão em
descacordo com a RDC 15/2012.
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 20/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
[>>
4 GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
EQUIPAMENTOS Setores diversos - Presença de capa de Não
colchão desproporcional a espessura
do colchão formando dobras e
proporcionando lesão por pressão nos
pacientes. Art. 8º, Inciso VII, RDC
63/2011 clc Art. 8º, Inciso XII,
RDC36/2013
EQUIPAMENTOS Setores diversos — Presença de Não
colchão em condições precárias
formando ondulação central pela fina
espessura, oferecendo risco de lesão
por pressão nos pacientes. Art. 8º,
Inciso VII, RDC 63/2011 cfc Art. 8º,
Inciso XII, RDC36/2013
EQUIPAMENTOS Isolamento - Presença de poltrona e Não
demais mobiliários de estofado
danificados, dificultando a desinfecção
dos mesmos. Art. 56.Art. 57, RDC
“63/2011
ESTRUTURA FÍSICA Posto de enfermagem - Presença de Não
dispense de sabão ao lado da caixa de
descarte, cruzamento de fluxo limpo
com contaminado.
ESTRUTURA FÍSICA Posto de enfermagem - Presença de Não
rachadura e tesoura necessitando
limpeza e desinfeção. Art. 23, Inciso IX,
Art. 57, RDC 63/2011
ESTRUTURA FÍSICA Setor LAVANDERIA- ÁREA SUJA-— A Não
área de separação de roupas é
compartilhada com área de lavagem
dos mops, possuindo tanque e máquina
de lavar roupa. Possui 02 lavadoras de
barreira, porém somente uma funciona.
Fora constatada que as barreiras entre
as lavadoras não estão corretas,
apresentam vãos. O banheiro encontra-
se interditado, ou seja, não há
paramentação de área limpa e área
suja. E ausência de balança. Unidade
Funcional 8 - Apoio logístico da RDC
ANVISA nº 50/02
EQUIPAMENTOS Sala de cuidados Recém-nascido - Não
Presença de banheira de material
plástico e com sujidade, oferecendo
risco de contaminação e infecção. Art.
57, RDC 63/2011
ESTRUTURA FÍSICA Setor LAVANDERIA- ÁREA LIMPA— Não
Ausência de vestiário para área limpa e
de área de costura. Área para guarda
de roupas limpas sem o devido
controle. RDC ANVISA nº 06/12 c/c
Unidade Funcional 8 da RDC ANVISA
nº 50/02
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 21/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
eee
ESTRUTURA FÍSICA
GESTÃO DOCUMENTAL
ESTRUTURA FÍSICA
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Setor Ginecologia/ obstetrícia - O Não
Serviço de Atenção Obstétrica e
Neonatal não conta com infraestrutura
física, recursos humanos,
equipamentos e materiais necessários
à operacionalização do serviço, de
acordo com a demanda e modalidade
de assistência prestada. Art. 6º, RDC
920/2024
Setor ginecologia/ obstetrícia - O Não
Serviço de Atenção Obstétrica e
Neonatal não possui comissões,
comitês e programas definidos em
normas pertinentes, em especial a
comissão ou comitê de análise de
óbitos maternos, fetais e neonatais. Art.
8º RDC 920/2024
Setor Tomografia - Não possui todos Não
ambientes obrigatórios. RDC 50/2002,
UNIDADE FUNCIONAL: 4 - APOIO AO
DIAGNÓSTICO E TERAPIA (cont.)
Itens: 4.2.5.6; 4.2.5.0;4.2.12;4.2.5.c;
4.2.12; 4.2.3. 4.2.7;4.2.5.c clc RDC
63/2011 Art. 17
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 30 / 60
Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
ROCESSO E
ROCEDIMENTO
UU
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
ESTRUTURA FÍSICA
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
ESTRUTURA FÍSICA
GESTÃO DOCUMENTAL
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Diversos setores - presença de frasco
de almotolias com solução
fotossensível
Diversos setores - Presença de
utensílios de material abrasivo utilizado
na limpeza de diversos material e sem
protocolo de limpeza e troca. Art. 66,
RDC 15/2012
Setor CIRCULAÇÃO PARA A
LAVANDERIA — Local utilizado para a
guarda incorreta de carrinhos de
limpeza e produtos de limpeza
Setor Despensa Seca - Local
compartilhado entre a nutricionista e o
estoque. Acumula a função de
prescrição de receitas, com
recebimento e armazenamento de
mercadorias.
Sala de tomografia - presença de
aparelho de RX portável. Tabela 4.2.12
RDC 50/02; Incisos IV e V do Art. 51 da
RDC 611/2022
Setor SND - - Local compartilhado entre
área de cocção com a área de guarda
de produtos perecíveis, sem divisórias.
Prever local específico para a locação
do maquinário responsável pela
refrigeração das câmaras de frios e de
congelados. Ausência de bebedouro e
vestiário para funcionário da cozinha,
área específica para recepção, lavagem
e guarda de carrinhos, conforme
estabelecido no item 5.1.21 da RDC
50/2002
Sala de tomografia - presença de frasco
umidificador com solução, extensões
caracterizando uso comum entre os
pacientes. Art. 57, RDC 63/2011
Sala de tomografia - presença de
aventais para paciente sobre mesinha,
assim como diversos outros materiais,
ambiente desorganizado. Art. 36, RDC
63/2011
Setor SND - Ausência de Área para
preparo e envase de fórmulas lácteas e
não lácteas. as fórmulas são
manipuladas em uma bancada dentro
da cozinha Área para estocagem e
distribuição de fórmulas lácteas e não
lácteas. Itens 5.1.7 e 5.1.11 da Unidade
Funcional 5 da RDC ANVISA nº 50/02
Serviço de radiodiagnóstico — Não
possui cópia da RDC 611/2022 no
serviço. Art. 22, Inciso IX, RD 611/2022
Pág.: 22/60
Não
Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
“Ee GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
ESTRUTURA FÍSICA Setor Abrigo de Resíduos - Ausência de Não
ponto de água, sem grelha e não possui
área para lavagem de carrinho.
Presença de desníveis no acesso sem
rota acessível para carrinho de
transporte. Art.35 da RDC222/2018 clc
NBR 9050
ESTRUTURA FÍSICA Serviço de radiodiagnóstico - Não Não
possui PBA ou projeto de blindagem.
Art. 6º e Art. 7º da RDC 611/2022
ESTRUTURA FÍSICA Setor ABRIGO DE RESÍDUOS GRUPO Não
“D” — Abrigo tipo gaiola metálica sem
proteção. Em desacordo com a
estrutura física exigida na RDC n
“222/2018.
GESTÃO DE RECURSOS Serviço de radiodiagnóstico - Não Não
HUMANOS possui Responsável técnico e
substituto, legalmente registrado junto
ao conselho de classe. Art. 13 da RDC
611/2022
ESTRUTURA FÍSICA Setores Diversos - Ausência de abrigo Não
temporário interno de resíduos e não
fora apresentado o fluxo de
recolhimento e transporte que
justificasse tal ausência. Art. 29,30 e 31
da RDC 222/2018.
GESTÃO DOCUMENTAL | Serviço de radiodiagnóstico - O Núcleo Não
de Segurança do Paciente está em
processo de implantação. Artigos 4º e
7º inciso XI da RDC 36/2013
ESTRUTURA FÍSICA Setores Diversos - Diversos ambientes Não
possuem ralos não escamoteáveis
(RDC50/2002, 6.3, B.5).
ESTRUTURA FÍSICA Setores Diversos - Presença de Não
umidade e rachaduras nas paredes
internas da edificação (RDC 63/2011,
art. 42)
PROCESSO E Serviço de radiodiagnóstico — Não Não
PROCEDIMENTO possui Programa de Garantia de
Qualidade-PGQ. Art. 5º e Art. 24 da
RDC 611/2022
ESTRUTURA FÍSICA Setor Sanitários - Banheiros em geral Não
apresentam pisos desgastados e
revestimento cerâmico com sujidades,
umidade, falta de escoamento com
ralos incorretos, adaptações com
tubulação expostas. RDC 63/2011,
art.23, inciso VII; RDC 50/2002, 6.2,
C.1
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 23/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
ESTRUTURA FÍSICA
GESTÃO DOCUMENTAL
GESTÃO DOCUMENTAL
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DE RECURSOS
HUMANOS
ESTRUTURA FÍSICA
GESTÃO DE RECURSOS
HUMANOS
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
De forma geral, foram encontradas Não
instalações elétricas com fiação
exposta e caixas de passagem abertas,
em desacordo com os requisitos de
segurança e de condições de limpeza
estabelecidos pela RDC 50/2002, o que
impossibilita a adequada desinfecção
do local.
Serviço de radiodiagnóstico - Não Não
possui Programa de Educação
Permanente. Art. 15 da RDC 611/2022
Serviço de radiodiagnóstico - Não Não
possui contratação de dosimetria
pessoal para todos os indivíduos
ocupacionalmente expostos. Art. 66 e
Art. 69 da RDC 611/2022
Serviço de radiodiagnóstico - Guarda os Não
dosímetros e o padrão em local que
não é área livre ou armazena os
dosimetros individuais e padrão em
locais distintos. Art. 65 e Art. 66 da
RDC 611/2022
Setores Diversos - Serviço não mantém Não
as instalações físicas dos ambientes
externos e internos em boas condições
de conservação, segurança,
organização, conforto e limpeza. art. 36
da RDC ANVISA nº 63/11
CME - Não possui responsável técnico Não
exclusivo de nível superior. Art. 28 da
RDC 15/2012
Setor Administrativo - Não possui Não
projeto básico arquitetônico atualizado,
em conformidade com as atividades
desenvolvidas e aprovado pela
vigilância sanitária. Art. 34 da RDC
ANVISA nº 63/11
CME — Não realizam capacitações Não
específicas de forma permanente,
contemplando: classificação de
produtos p/ saúde; microbiologia;
transporte de produtos contaminados;
limpeza, desinfecção, preparo,
inspeção, acondicionamento,
embalagens, esterilização,
funcionamento dos equipamentos;
monitoramento de processos;
rastreabilidade, armazenamento e
distribuição de produtos p/ saúde; e
manutenção da esterilidade do produto.
Art. 29 da RDC 15/2012 e artigos 32 e
33 da RDC 63/2011
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 24/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
Te GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
ESTRUTURA FÍSICA Setor Lavanderia - ausência de rouparia Não
limpa conforme previsto no item 8.1.8
da RDC 50/2002, que exige sala de
armazenagem geral de roupa limpa em
unidades funcionais que tenham
pacientes. Essa omissão configura
descumprimento da normativa quanto
aos ambientes de apoio e pode
prejudicar o controle de contaminação
cruzada entre roupas limpas e sujas.
GESTÃO DOCUMENTAL | CME - Não possui procedimento Não
Operacional Padrão (POP) de cada
etapa do processamento, porém não
está adequado a normatização
pertinente e referencial científico. Art.
24 da RDC 15/2012 e Artigos 7º Inciso
Il alínea "d", 23 Inciso XVIll e 51 da
RDC 63/2011
GESTÃO DOCUMENTAL —CME — Não realiza o registro do Não
monitoramento e controle das etapas
de limpeza, desinfecção e/ou
esterilização e os dados são arquivados
por prazo mínimo de 5 anos. Art. 26,
Caput e Parágrafo Único, da RDC
15/201
EQUIPAMENTOS CME - Sistema de climatização em Não
condições inadequadas de limpeza,
manutenção, operação e controle,
porém sem os devidos registros e/ou
relatório técnico com prazo de validade
expirado e/ou com informações
incompletas. Artigos 52, 54 e 56 da
RDC 15/2012, Art. 35 da RDC 63/2011,
Itens 7.5 e 7.5.1 da Parte Ill da RDC
50/2002, Artigos 5º, 6º e Anexo da
Portaria 3523/1998,
ABNT/NBR7256:2022; Art. 1º da Lei
13.589/2018
ESTRUTURA FÍSICA CME - Não existe área para recepção Não
dos produtos e/ou não realiza
conferência e registro do recebimento.
Artigos 49 e 62 da RDC 15/2012
ESTRUTURA FÍSICA CME - Ausência de barreira física entre Não
área suja e área limpa. Artigos 15 e 48
da RDC 15/2012 e Art. 7º Inciso Il
alínea b da RDC 63/2011
ESTRUTURA FÍSICA CME - Não possui todos os ambientes Não
mínimos para o desenvolvimento das
atividades. Artigos 47 e 53 inciso IV da
RDC 15/2012 e Artigos 7º inciso Il
alínea b e 17 da RDC 63/2011
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 25/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
4 GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
ESTRUTURA FÍSICA CME - Estrutura física apresenta-se Não
degradada com presença de mofo,
infiltrações ou desgastes que
comprometem a segurança dos
processos. e não há registro de
manutenção. Artigos 23 Inciso VII, 36 e
42 da RDC 63/2011
GESTÃO DOCUMENTAL | CME-— Não realiza enxa'gue dos Não
produtos c/ agua potável. Utiliza água
purificada p/ enxa“gue final de produtos
criticos utilizados em cirurgias de
implantes ortope dicos, oftalmolo“gicos,
cirurgias cardi'acas e neurolo“gicas.
Monitora e registra, com periodicidade
definida em protocolo, a qualidade da a
“gua, incluindo mensurac,a-o da
dureza, ph, i'ons cloreto, cobre, ferro,
mangane"s e a carga microbiana nos
pontos de enxa'gue da área de
limpeza. Artigos 68 e 74 da RDC
15/2012
EQUIPAMENTOS CME - Não possui nas estações de Não
trabalho e cadeiras ou bancos
ergonômicos c/ altura regulável. Artigos
53 e 76 da RDC 15/2012
EQUIPAMENTOS CME - Presença de embalagens com Não
integridade comprometida e/ou selagem
inadequada e/ou tecidos de algodão
comprometidos com rasgos, remendos
ou cerzidos. Artigos 78, 79, 80, 81 e 82
da RDC 15/2012
GESTÃO DOCUMENTAL — CME-- Identificação Incompleta afixado Não
nas embalagens com nome do produto,
nº do lote, data da esterilização, data
limite de uso, método de esterilização e
responsável pelo preparo. Artigos 83,
84 e 85 da RDC 15/2012
GESTÃO DOCUMENTAL — CME - Realiza o monitoramento físico Não
em cada ciclo de esterilização,
Monitoramento químico, Monitoramento
biológico, mas os registros estão
incompletos. Art. 42, Art. 96, Art. 97,
Artigos 99, RDC 15/2012
ESTRUTURA FÍSICA CME - Armazenamento em condições Não
que não garantem integridade e
qualidade dos produtos, em área não
exclusiva, sem acesso restrito. Artigos
59, 60 e 101 da RDC 15/2012
ESTRUTURA FÍSICA CME - Desinfecção não é realizada em Não
sala exclusiva, possui bancada, mas as
cubas de limpeza não possuem
dimensionamento e/ou profundidade
compatíveis com as atividades. Artigos
47 inciso Ill, 55 e 56 inciso Ill da RDC
15/2012
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 26/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
[>>>
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
GESTÃO DOCUMENTAL — CME - Não realiza monitoramento das Não
soluções desinfetantes que possuem
metodologias disponíveis. Art. 90 caput,
81ºe 82º da RDC 15/2012
EQUIPAMENTOS CME - EPIs incompletos ou em Não
quantidade insuficiente e/ou impróprios
para o uso e/ou profissionais deixam o
local de trabalho com os EPIs. Artigos
31, 32 e Anexo da RDC 15/2012 e
Artigos 33 Inciso IV, 47 e 50 inciso Il da
RDC 63/2011
PROCESSO E CME - Paramentação não é adotada Não
PROCEDIMENTO por todos os profissionais e/ou deixam
o local de trabalho com as vestimentas
e/ou parte não é processada pelo
serviço de saúde. Artigos 30 e 32 da
RDC 15/2012 e Artigos 17 e 46 caput e
82º da RDC 63/2011
ESTRUTURA FÍSICA CME - Ambientes em precárias Não
condições de conservação, segurança,
organização, conforto e limpeza. Artigos
23 Inciso XVIII, 36 e 52 da RDC
63/2011 e Item 13.1 do Roteiro B do
Anexo da RDC 48/2000
EQUIPAMENTOS CME - Não possui termo-higrômetro Não
para controle de temperatura e umidade
no arsenal do CME. RDC 15/2012 art 4
inc. Vil e RDC 63/2011 art 6, 7, 17,18e
23 IX e RDC 36/2013 art. 6 inc. IV e Lei
7110/1999 art 65 e 68 e Lei 6437/1977
art. 10 inc XXIX
GESTÃO DE RECURSOS CC -— Equipe multiprofissional Não
HUMANOS insuficiente para o perfil de atendimento
e demanda. Artigos 17, 29 e 30 da RDC
63/2011
GESTÃO DE RECURSOS CC- Inexistência de registro das Não
HUMANOS capacitações realizadas
periodicamente, contemplando
programa com conteúdo mínimo sobre
normas e procedimentos de higiene,
utilização de EPI, EPC e vestimentas
de trabalho, prevenção de acidentes e
incidentes, temas específicos de acordo
com a atividade desenvolvida pelo
profissional. Nos registros constam
carga horária, datas, profissionais
capacitados, instrutores, etc. Artigos 32
e 33 da RDC 63/2011
PROCESSO E CC - Vestimentas cirúrgicas são Não
PROCEDIMENTO utilizadas por todos os profissionais da
equipe, contudo profissionais deixam o
CC com a paramentação e/ou parte da
vestimenta. Artigos 17 e 46 caput e 82º
da RDC 63/2011
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 27/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
[DD
ESTRUTURA FÍSICA
ESTRUTURA FÍSICA
EQUIPAMENTOS
ESTRUTURA FÍSICA
GESTÃO DOCUMENTAL
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
CC - Ausência de lavabos cirúrgicos
adequados de acordo com legislação.
Art. 8º, inciso IV e Art. 59 da RDC
63/2011, Item 4.6.3 da Unidade
Funcional 4, Parte Il da RDC 50/2002. e
subitem b.4 do Item 6.2 da parte Ill da
RDC 50/2002
CC - Área exclusiva, acesso não é
restrito e falta ambientes: recepção de
paciente; área de escovação; salas de
cirurgias (pequeno, médio e grande
porte); posto de enfermagem; área de
recuperação anestésica. Ambientes de
apoio: sala de utilidades; banheiros c/
vestiários p/ funcionários (barreira); sala
administrativa; laboratório p/
processamento de radiografias (“in
loco” ou não); sala de preparo de
equipamentos/material; dep. de
equipamentos e materiais; sala de
distribuição de hemocomponentes (“in
loco” ou não). Unidade Funcional 4,
itens 4.6, 4.6.1, 4.6.2, 4.6.3, 4.6.4,
4.6.5, 4.6.6, 4.6.7, 4.6.8, 4.6.9 da RDC
50/2002 e Art. 21 da RDC 63/2011
CC - Sistema de climatização em
condições inadequadas de limpeza,
manutenção, operação e controle, e
sem os devidos registros e/ou não
existe controle da qualidade do ar
conforme normas regulamentadoras
e/ou sem um responsável técnico
habilitado (quando capacidade acima
de 60.000 BTU) e Plano de
Manutenção, Operação e Controle
(PMOC). Art. 35 da RDC 63/2011, Itens
7.5e 7.5.1 da Parte Ill da RDC
50/2002, Artigos 5º, 6º e anexo da
Portaria 3523/1998,
ABNT/NBR7256:2005; Art. 1º da Lei
13.589/2018
Cc - Não dispõe de sala, equipamentos
e materiais para atendimento à
demanda. Artigos 17, 53, 55 e 58 da
RDC 63/2011 e Art. 12 da Resolução
6360/1976
CC - O Protocolo para Cirurgia Segura
não está implantado na unidade. Art. 1º
e anexo Ill da Portaria Federal
1.377/2013 e Art. 8º da RDC 63/2011 e
Art. 8º, Art. 9º, Art.; 10 e Parágrafo
Unico da RDC 36/2013
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 28 / 60
Não
Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
ESTRUTURA FÍSICA
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DOCUMENTAL
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Setor Cozinha - Alimentos estão sendo
armazenados sem informações: data de
fracionamento, prazo de validade e
outros, além de haver armazenamento
de polpa de frutas, mandioca e carnes
no mesmo refrigerador. Item 4.8.6 da
RDC ANVISA nº 216/04
Setor Internação - Constatado presença
de leitos encostados na parede em
diversas enfermarias. RDC ANVISA nº
50/2002 c/c RDC ANVISA nº 63/2011,
Art. 4º inciso Il c/c UNIDADE —
FUNCIONAL: 3 - INTERNAÇÃO,
Item3.1.1 a 3.1.5;4.5.9;
4.7.2.,4.7.3;3.2.1, RDC 50/2002
Setor SCIH - Não possui rotina de
busca de casos de infecção hospitalar
pós alta em cirurgias monitoradas pelo
Sistema Nacional de Vigilância
Sanitária, bem como a notificação das
IRAS. Port. 2616/1998 3.2 e RDC
36/2013 art. 6 inc. IV e Lei 7110/1999
art 65 e 68, Lei 6437/1977 art 10 inc
XXIX.
Setor SCIH - Não possui dispositivos
(cartazes, folders ou outros) com
orientações voltadas para pacientes,
acompanhantes e visitantes reforçando
as medidas de prevenção de IRAS.
RDC 63/2011 art. 8º e RDC 36/2013 art
6inc. IV e Lei 7110/1999 art 65 e 68,
Lei 6437/1977 art 10 inc XXIX.
Setor Posto de Enfermagem - não
possui área de preparo de medicação
fechada. RDC 50/2000, UNIDADE
FUNCIONAL: 3 — INTERNAÇÃO,
3.1.2:3.1.3€ 3.1.3.
Setor SCIH - Não possui Protocolo de
Antimicrobianos Portaria nº 2616/1998
item 3.1.3, item 3.8, item 5.7 e RDC
63/2011 art. 32 e RDC 7/2010 art. 45 e
RDC 36/2013 art 6 inc. IV e Lei
7110/1999 art 65 e 68 e Lei 6437/1977
art. 10 inc XXIX
Setor Internação - Protocolo precaução
padrão e isolamento não está
implementado. Port. 2616/1998 itens
3.1.2€e3.5e RDC 63/2011 art. 51 e
RDC 36/2013 art 6 inc. IV e Lei
7110/1999 art 65 e 68 e Lei 6437/1977
art. 10 inc XXIX
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 29/60
Não
Não
Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
É
GESTÃO DOCUMENTAL
GESTÃO DOCUMENTAL
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
GESTÃO DOCUMENTAL
EQUIPAMENTOS
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
CCIH - Inexistência de Protocolos Não
implementados, divulgados e realizado
treinamento: para o uso racional de
saneantes que garanta a qualidade da
diluição final desses produtos;
Protocolo para prevenção/
monitoramento de microrganismos
multirresistentes (por ex: MARSA, KPC,
ERV); Protocolo para coleta de
hemoculturas; Protocolo de limpeza e
desinfecção de equipamentos,
materiais e superfícies nas unidades ;
Protocolo para uso racional e orientado
para antibioticoprofilaxia cirúrgica;
Protocolo para prevenção de infecção
em dispositivos intravenosos, Protocolo
de Prevenção de Infecção Primária da
Corrente Sanguínea (IPCS); Protocolo
CVC, inclusive de rotina de troca dos
dispositivos; Protocolo para prevenção
de Infecção do Trato Urinário (ITU)
relacionado ao uso de cateter urinário
de demora; Protocolo para investigação
de surtos epidêmicos intra hospitalares;
Protocolo para acidentes com perfuro
cortantes e material biológico; Protocolo
para prevenção de infecção do sítio
cirúrgico (ISC); Protocolo de prevenção
de Pneumonia Associada ao Uso de
Ventilador Mecânico (PAV); Protocolo
para Ventilador Mecânico (VM);
Protocolo para administração segura de
medicamentos injetáveis. Portaria
2616/1998 na Íntegra, Art 6º inciso IV
RDC , Art 8 inciso Ill 36/2013
Não fazem notificação de infecção Não
hospitalar relacionadas à assistência à
saúde. Art. 23, Inciso XV, RDC 63/2011
c/ NOTA TÉCNICA
GVIMS/GGTES/DIRE3/ANVISA nº 01 /
2024
Não notificam de Eventos adversos ao Não
Sistema Nacional de Vigilância
Sanitária. Inciso Ill, Art. 8º, RDC
63/2011
Não possui Plano de Manutenção, Não
Operação e Controle - PMOC dos
respectivos sistemas de climatização do
Hospital em desacordo com a Lei
13.589/2018, na integra
Setor Geral - Presença de cadeiras de Não
rodas visivelmente com sujidade. Art.
57, RDC 63/2011
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 31/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
ESTRUTURA FÍSICA
GESTÃO DE RECURSOS
HUMANOS
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
EQUIPAMENTOS
EQUIPAMENTOS
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
PROCESSO E
PROCEDIMENTO
ESTRUTURA FÍSICA
EQUIPAMENTOS
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Setor CME - Não possui pia para
higienização das mãos em diversos
setores do serviço. RDC 63/2011 Art.
6º, 7º, 18, RDC 36/2013 Art. 6º Inciso IV
Setor Geral - Geral — Não possuem
profissional fisioterapeuta nas 24 horas
para atendimento dos pacientes
entubados ou traqueostomizados. Art.
17, RDC 63/2011
Setor Consultórios - Presença de
espéculos de otoscópio sem rotina de
desinfecção, oferecendo risco de
infecção de um paciente para outro. Art.
57, RDC 63/2011
Geral — Constatado em alguns setores
ausência de rotina de lavagem das
mãos ao examinarem os pacientes. Art.
8º, Inciso Il, Art. 59, RDC 63/2011
Setor Posto de Enfermagem -
Mobiliários (gavetas e portas dos
armários), danificados. Art. 23, Inciso
IX, RDC 63/2011
Setor Enfermaria pediátrica — Presença
de banheira de material plástico,
oferecendo risco de contaminação e
transmissão de infecções. Art. 57, RDC
57, RDC 63/2011
Sala Triagem — Não usam equipamento
de proteção individual (luvas de
procedimentos), ao realizar glicemia
capilar. Art. 47, Art. 50, Inciso Il, RDC
63/2011
Setor Enfermaria pediátrica —
Inexistência de rotina e protocolo de
desinfecção dos brinquedos presentes
na enfermaria. Art. 57, RDC 57, RDC
63/2011
Geral — Presença de cilindros de gases
sem abrigo, armazenados à céu aberto.
Internação — Presença de cadeira de
banho nos diversos banheiros
danificadas, oferecendo risco de queda
e lesão cutânea para os pacientes. Art.
8º, Inciso VI, VII, Art. 23, Inciso VII,
RDC 63/2011 c/c Art. 8º, Incisos XI, XII,
RDC 36/2013
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 32/60
Não
Não
Não
Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
Fier, GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
ESTRUTURA FÍSICA Geral — Presença nas áreas críticas e Não
semicríticas tubulações e instalações
elétricas aparentes nas paredes e tetos.
(Quando estas não forem embutidas,
devem ser protegidas em toda sua
extensão por um material resistente a
impactos, a lavagem e ao uso de
desinfetantes), dificultando a
desinfecção dos ambientes. C.1
Acabamentos de Paredes, Pisos, Tetos
e Bancadas, RDC 50/2002.
ESTRUTURA FÍSICA Setor CME — Presença em área crítica, Não
como a sala de esterilização da CME,
tubulações expostas em paredes e piso
sem proteção adequada, oferecendo
risco de contaminação por não ser
possível a desinfecção de paredes e
piso. Item C.1 da RDC ANVISA nº
50/2002.
ESTRUTURA FÍSICA Raio X - Ausência de acabamento nos Não
reparos e abertura que facilitam a
dissipação da radiação. Art. 6º, Art. 7º,
RDC 611/2022
Tipo apreensão Descrição apreensão ]
Medicamento 20 (vinte) unidades de RocuronQ (brometo de rocurônio) 50mg, frasco ampola
com 5m1l. Fabricado por Cristalia. Lote: 23070389. Fabricação: 07/23. Validade:
07/25;
21 (vinte e uma) unidades de UnirezO (brometo de rocurônio) 10mg/ml, frasco
ampola com 5ml. Fabricado por União Química. Lote: 2330008. Fabricação:
06/23. Validade: 06/25;
02 (duas) unidades de NitropO (nitroprusseto de sódio) 25mg/ml, ampola com
2ml. Fabricado por Hypofarma. Lote: 23081153. Validade: 08/25;
01 (uma) unidade de Curosurfe (alfaporactanto) 80mg/ml, frasco ampola com
1,5ml. Fabricado por Chiesi. Lote: 1178072. Validade: 12/24.
Outros 16 (dezesseis) unidades de Seringa para Injeção de Contraste. Fabricado por
Shenzhen Antmed. Lote: 22052332. Fabricação: 23/05/23. Validade:
22/05/2025;
01 (uma) unidade de Cateter Intravenoso Central 16G. Fabricado por Argon.
Lote: 11308585. Fabricação: 30/04/20. Validade: 30/04/2025;
02 (duas) unidades de Dreno Torácico 32 FR. Fabricado por MedShard. Lote:
DT04072232A1. Fabricação: 07/22. Validade:
07/24;
02 (duas) unidades de Dreno Torácico 40 FR. Fabricado por GCMedica. Lote:
20170510. Fabricação: 05/17. Validade: 04/22;
01 (uma) unidade de Dreno Torácico 38 FR. Fabricado por MedShard. Lote:
DT08092138A1. Fabricação: 09/21. Validade: 09/23;
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 33/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
01 (uma) unidade de Dreno Torácico 20 FR. Fabricado por MedShard. Lote:
DT19062320A1. Fabricação: 07/22. Validade: 07/24;
01 (uma) unidade de Dreno de Sucção Contínua 4.8mm. Fabricado por
MedShard. Lote: DS06022348. Fabricação: 02/23. Validade: 02/25;
01 (uma) unidade de Tubo Endotraqueal 4.5 sem balão. Fabricado por
TopMed. Lote: 20190617. Fabricação: 17/06/19. Validade: 16/06/24;
02 (duas) unidades de Tubo Endotraqueal 6.0 com balão. Fabricado por
TopMed. Lote: 20190616. Fabricação: 16/06/19. Validade: 15/06/24;
03 (três) unidades de Tubo Endotraqueal 26 Fr com balão. Fabricado por
Solidor. Lote: 28820081. Fabricação: 08/20. Validade: 08/25;
02 (duas) unidades de Sonda Retal nº 26. Fabricado por BioSani. Lote: 55420.
Fabricação: 11/21. Validade: 11/24;
02 (duas) unidades de Glicina VicQ (inativador para ortoftalaldeido), pote com
33g. Fabricante: Vic Pharma. Lote: 11100. Fabricação: 03/23. Validade: 03/25;
02 (duas) unidades de Glicina VicQ (inativador para ortoftalaldeido), pote com
33g. Fabricante: Vic Pharma. Lote: 1999. Fabricação: 03/22. Validade: 03/24;
02 (duas) unidades de Opa HLD testQ (indicador de teor de ortoftalaldeido),
pote com 40und. Fabricante: Vic Pharma. Lote: D265. Fabricação: 05/22.
Validade: 05/24;
01 (uma) unidade de Opa HLD test (indicador de teor de ortoftalaldeido),
pote com 40und. Fabricante: Vic Pharma. Lote: D295. Fabricação: 01/23.
Validade: 01/25;
17 (dezessete) unidades de Fio de Sutura O Aparelho Digestivo. Fabricado por
Shalon Medical. Lote: 3370722073. Fabricação: 07/22. Validade: 07/25;
32 (trinta e duas) unidades de Fio de Sutura O Fechamento Geral, Ginecologia
e Obstetrícia. Fabricado por Shalon Medical. Lote: 3300622076. Fabricação:
06/22. Validade: 06/25;
23 (vinte e três) unidades de Fio de Sutura O Fechamento Geral, Ginecologia e
Obstetrícia. Fabricado por Shalon Medical. Lote: 3280522122. Fabricação:
05/22. Validade: 05/25;
16 (dezesseis) unidades de Fio de Sutura 2-0 Fechamento Geral, Ginecologia
e Obstetrícia. Fabricado por Shalon Medical. Lote: 3270822079. Fabricação:
08/22. Validade: 08/25;
02 (duas) unidades de RevercelQ Aí (reagente de hemácias humanas para
classificação ABO reversa), frasco conta gotas de 10ml. Fabricante: Fresenius
Kabi. Lote: 71XGO5EE. Validade: 12/09/25;
02 (duas) unidades de TriacelO | (reagente de hemácias humanas para
identificação de anticorpos irregulares), frasco conta gotas de 10ml.
Fabricante: Fresenius Kabi. Lote: 71XFO5EC. Validade: 15/08/25;
01 (duas) unidades de TriacelQ Il (reagente de hemácias humanas para
identificação de anticorpos irregulares), frasco conta gotas de 10ml.
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 34/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
e Eee
Fi=E, GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
Fabricante: Fresenius Kabi. Lote: 71XGO5EA. Validade: 12/09/25;
02 (duas) unidades de RevercelO B (reagente de hemácias humanas para
classificação ABO reversa), frasco conta gotas de 10ml. Fabricante: Fresenius
Kabi. Lote: 71XFO7EF. Validade: 15/08/25;
01 (uma) unidade de ControcelQ (reagente de hemácias humanas para
confirmação dos testes com soro antiglobulina humana), frasco conta gotas de
10ml. Fabricante: Fresenius Kabi. Lote: 71XGO5EL. Validade: 12/09/25;
Medicamento 01 (uma) unidade de Cloridrato de Lidocaíina (medicamento genérico) 20mg/ml
sem vaso constritor, frasco ampola aberto em uso com volume original de
20ml. Fabricado por Hypofarma. Lote: 25051300. Validade original: 05/27;
01 (uma) unidade de Cloridrato de Remifentanila (medicamento genérico)
2mg, pó liofilizado em frasco ampola já diluído em uso. Fabricado por Cristalia.
Lote: 50012582. Validade original: 04/26;
01 (uma) unidade de Cloreto de Sódio 0,9%, bolsa aberta em uso com volume
original de 250m!l. Fabricado por JP Indústria Farmacêutica. Lote: 274625.
Validade original: 08/27;
01 (uma) unidade de Cloreto de Sódio 0,9%, bolsa aberta em uso com volume
original de 100ml. Fabricado por JP Indústria Farmacêutica. Lote: 266225 C.
Validade original: 07/27.
Documento(s) Emitido(s)
Tipo Número
Apreensão 8519
Interdição 8540
Auto de infração 8541
Notificação 8542
Fotográfico
Inspeção sanitária nº: 1768.5550.202 Pág.: 35/60 Emitido em: 25/09/2025 16:44:44
1