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fréeta— ESTADO DE MATO GROSSO
que CÂMARA MUNICIPAL DE DIAMANTINO
Dra. Marilia Colvero Keller PROTOCOLO Nº SO2 | 050)
Cirurgiá-Dentista - CRO-MT 4372
Ortodontista e Implantodontista DATA DO RECEBIMENTO 4 / Papo de
HORA DO RECEBIMENTO à à>
ATESTADO ODONTOLÓGICO
[Regulamentado pelas Leis nº 5.081 de 24/08/1966 e 6.215 de 30/06/75)
1º via: paciente - 2º via: consultório
Atesto para fim de dradps Jho— —
pedido, que Alado Melhews [PAU TIO
= La -
4
RG. nº 420 564 40 , residente e domiciliado(a) à
Rua Quaucata | 294. nlovo Dlwo .
esteve sob tratamento odontológico neste consultório, no período
das 44 too Lx às | 46:00los horas do dia
Ay /02 / 2022, necessitando o(a) mesmo(a) de
al ( 2Ihoas. — J dias de repouso.
1
Diamantino, (gy /02/Zoze.
CAD. vo EL
auiorização do paciente ou nmbo, e, assini (o
de seu representante legal Dr, Mar ia Colyero
Elba Implantodontia
Cirurgiã Dentista
CRO-MT 4372
Rua Alexandrina R. Dall Agnol, 642 - Consultório de Dentista
Novo Diamantino - Centro - 78400-000 - Diamantino - MT
Fone: (65) 3337.2065 - Cel.: (65) 99999.6303 - E-mail: mariliakeller(Ogmail.com
ATESTADO MÉDICO
MEDCALL Data de Emissão: 14/02/2022
Endereço: Rua Almirante B Das Neves, Diamantino - MT
Telefone: -
Dr.(a) LARISSA CARDOSO LUCENA CRM: 11842 - MT
Paciente: ALFREDO MATHEUS KELLER Sexo: null
Atestado Médico:
ATESTADO MÉDICO
Atesto, para os devidos fins, que o (a) Senhor ALFREDO MATHEUS KELLER portador do RG 12056740 , esteve sob
meus cuidados no dia de hoje, e encontra-se INAPTO a realizar atividades laborais, por 03 dias.
CID 10: 111
DIAMANTINO, 14/02/2022
PROTOCOLO Nº 102/3042. |
DATADO RECEBIMENTO) e dn e (US |
DRA LARISSA CARDOSO LUCENA
MÉDICA
CRM MT 11842
HORA DO RECEBIMENTO — Bh
Atestado médico
Atestado médico assinado digitalmente por Dr.(a) LARISSA CARDOSO LUCENA
em 14/02/2022 22:05, conforme MP nº 2.200-2/2001.
A assinatura digital deste documento poderá ser verificada em https://assinaturadigital.iti.gov.br
A veracidade desse documento pode ser consultada em https://prescricao.cfm.org.br/consultar-documentos
Acesse o documento digital em:http://prescricao.cfm.org.br/api/consulta-documento?sw=CFMXxel3qq Rm
Código: CFMXxel3qg
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