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E ESTADO DE MATO GROSSO
Ea CÂMARA MUNICIPAL DE DIAMANTINÇÍ
Dra. Marilia Colvero Keller
Cirurgiá-Dentista - CRO-MT 4372 PROTOCOLO Nº 131/2024
Ortodontista e Implantodontista
DATA DO RECEBIMENTO () X 0 22.
HORA DO RECEBIMENTO
ATESTADO ODONTOLÓGICO
(Regulamentado pelas Leis nº 5.081 de 24/08/1966 e 6.215 de 30/06/75)
1º via: paciente - 2º via: consultório
RG. ne 1/8 ) SE 140 , residente e domiciliado(a) à
esteve sob tratamento odontológico neste consultório, no período
das às horas do dia
ORE; 03 4 22, necessitando o(a) mesmo(a) de
AU Ô, RE, “Agi ) dias de repouso.
Diamantino, O 4 /Ô 34 A
cio VOTA
aulorização do paciente ou
de seu representante legal
ntiste
S rargia Dentint
Rua Alexandrina R. Dall Agnol, 642 - Consultório de Dentista
Novo Diamantino - Centro - 78400-000 - Diamantino - MT
Fone: (65) 3337.2065 - Cel.: (65) 99999.6303 - E-mail: mariliakellerQgmail.com
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