PREFEITURA MUNICIPAL DE GARÇA
Estado de São Paulo
Ofício nº 418/2023 – CM
Garça, 29 de maio de 2023.
Requerimento nº 400/2023
Vereador: Dr. Marcelo Miranda
Assunto: Solicita ampliação da faixa etária para
realização de exame de PSA para rastreio
de câncer de próstata.
Senhor Presidente,
Em atenção ao contido no expediente supra a Secretária Municipal
de Saúde informou que, o setor de regulação segue as normativas e orientações
realizadas via Ministério da Saúde, onde o mesmo norteia que as solicitações devem
seguir os parâmetros de rastreamento e diagnóstico já preconizados, conforme
orientações do caderno 29 de rastreamento da Atenção Primária, juntamente às
informações disponíveis na BVS (Biblioteca Virtual em Saúde):
“Um exame de rastreamento deve ter ótima sensibilidade e
especificidade, para que resulte em pequenas taxas de falso-positivo e para que dê
segurança de que a pessoa realmente não tem a doença quando o resultado for
negativo. A sensibilidade e a especificidade são propriedades inerentes a cada um dos
testes diagnósticos. Estes possuem uma sensibilidade (capacidade de detectar
indivíduos com aquela doença) e uma especificidade (capacidade de excluir o
diagnóstico nos casos dos não doentes) que nunca são simultaneamente 100%. Ao
selecionarmos um exame de rastreamento, a característica mais importante é a
sensibilidade, que deve ser muito alta, a fim de termos uma baixa taxa de falsonegativo, já que a confirmação da doença e a exclusão dos falso-positivos virão por
meio do exame confirmatório, segundo passo na cadeia de um programa de
rastreamento que, necessariamente, precisa ser de alta especificidade
Um exemplo do desconhecimento desse conceito é o uso do
antígeno prostático específico (PSA) para rastreamento de câncer de próstata. Em
2005, um grande estudo que acompanhou aproximadamente18 mil homens por sete
anos demonstraram que o PSA não tem um ponto de corte que atenda
simultaneamente a uma alta sensibilidade e especificidade para a monitorização dos
homens saudáveis, mas sim um contínuo de risco em todos os níveis de PSA
(THOMPSON, 2005). Para o já estabelecido ponto de corte de 4 ng/dL, o estudo
documentou sensibilidade de 20,3% e especificidade de 93,8% na detecção do câncer
de próstata, porém, ao se reduzir o ponto de corte para 2 ng/dL, obteve-se
sensibilidade de 52,6% e especificidade de 72,5%. Ou seja, para o ponto de corte de 4
ng/dL, é oferecida falsa segurança para as pessoas cujo teste foi negativo e, para um
ponto de corte de 2 ng/dL, a taxa de falso-positivo é extremamente alta, conduzindo a
um grande número de biópsias desnecessárias, procedimento este invasivo e que tem
riscos. Assim, o PSA é um exame que, do ponto de vista do rastreamento, não atende
ao critério da confiabilidade; ou seja, o exame deve ser solicitado de forma criteriosa e
seguindo o corte por idade, já que ao aumentar a faixa de idade de solicitações o
mesmo provoca uma nota de corte inespecífica, resultando em resultados falsospositivos.”
Alguns médicos recomendam a realização do toque retal e da
dosagem do PSA a todos os homens acima de 50 anos. Para aqueles com história
familiar de câncer de próstata (pai ou irmão) antes dos 60 anos, recomendam realizar
esses exames a partir dos 45 anos, entretanto, somente o médico pode orientar
quanto aos riscos e benefícios da realização destes exames. Não existem evidências
de que a realização periódica do toque retal e dosagem de PSA em homens que não
apresentem sintomas diminua a mortalidade por câncer de próstata. Em relação a
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homens com idade superior a 75 anos e assintomáticos a recomendação é da não
adoção do rastreamento de câncer da próstata, pois, existe nível adequado de
evidência mostrando que essa estratégia não é eficaz e que os danos podem superar
os benefícios. O câncer de próstata é a segunda causa mais comum de morte por
câncer entre os homens no Brasil, representando aproximadamente 1% dos óbitos
masculinos, com uma taxa anual de 12 óbitos por 100.000 homens. Esse câncer é
raro antes dos 50 anos e a incidência aumenta com a idade. A história natural do
câncer da próstata não é compreendida na sua totalidade. Essa não é uma doença
única, mas um espectro de doenças, variando desde tumores muito agressivos
àqueles de crescimento lento que podem não causar sintomas ou a morte. Muitos
homens com a doença menos agressiva tendem a morrer com o câncer em vez de
morrer do câncer, mas nem sempre é possível dizer, no momento do diagnóstico,
quais tumores são agressivos e quais são de crescimento lento (SCHWARTZ,2005;
USPSTF, 2008).
Recentemente, há bastante interesse da mídia sobre essa doença,
assim como um grande apelo para a introdução de um programa nacional para
rastreamento de câncer de próstata. Entretanto, há muitas incertezas em torno do
teste do antígeno prostático específico (PSA, na sigla em inglês), do diagnóstico e do
tratamento do câncer de próstata detectado em homens assintomáticos.
Atualmente, não há evidências concretas de que os benefícios de
um programa de rastreamento para esse câncer seriam maiores do que os prejuízos
(ILIC, 2007). O teste de PSA pode identificar o câncer de próstata localizado. Porém,
existem limitações que dificultam a sua utilização como marcador desse câncer
(WATSON, 2002). Suas principais limitações são: o PSA é tecido-específico, mas não
tumor-específico, logo, outras condições como o aumento benigno da próstata,
prostatite e infecções do trato urinário inferior podem elevar o nível de PSA. Cerca de
2/3 dos homens com PSA elevado NÃO têm câncer de próstata detectado na biópsia;
até 20% de todos os homens com câncer de próstata clinicamente significativo têm
PSA normal; o valor positivo desse teste está em torno de 33%, o que significa que
67% dos homens com PSA positivo serão submetidos desnecessariamente à biópsia
para confirmação do diagnóstico; o teste de PSA leva à identificação de cânceres de
próstata que não teriam se tornado clinicamente evidentes durante a vida do paciente.
O teste de PSA não vai, por si só, distinguir entre tumores agressivos que estejam em
fase inicial (e que se desenvolverão rapidamente) e aqueles que não são agressivos.
As diversas agências internacionais de avaliação de tecnologias em
saúde referem que os estudos até o momento demonstram que a realização do teste
do PSA em homens assintomáticos com 75 anos leva ao excesso de diagnósticos de
câncer de próstata nos grupos rastreados. Elas também destacam que, além de não
abordarem questões importantes como a qualidade de vida e o custo, os estudos
também não conseguiram demonstrar impacto na mortalidade por câncer da próstata
no grupo rastreado (SCHERSTEN, 1999; ILIC, 2007; USPSTF, 2008). Em
consonância com as evidências científicas disponíveis e as recomendações da OMS,
a organização de ações de rastreamento para o câncer da próstata não é
recomendada. Homens que demandem espontaneamente a realização do exame de
rastreamento, devem ser informados por seus médicos sobre os riscos e benefícios
associados a essa prática e posteriormente definirem em conjunto com a equipe de
saúde pela realização ou não do rastreamento. Esse tema também foi tratado na
seção “Dilemas e Incertezas da Prática Clínica”. Já que a realização de uma biopsia
de próstata, devido à sua localização, gera mais desconforto e dor e tem
consequências raras, mas potenciais, tais como: espermato-hematúria, infecção,
perfuração e sépsis.
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Diante do acima exposto, informo que o Município possui um
protocolo com as seguintes orientações: Todos os pacientes a partir de 50 anos
assintomáticos terão direito a realizar o exame de PSA até os 75anos, exceto aqueles
que, por alguma indicação clínica, a partir de 45 anos, que venham a necessitar da
realização do exame, estes serão contemplados com a realizar do exame. Para os
pacientes assintomáticos que possuam familiar de 1 grau com histórico de câncer de
próstata, estes poderão realizar o exame a partir de 45 anos.
Atenciosamente,
JOÃO CARLOS DOS SANTOS
Prefeito Municipal
Exmo. Sr.
RODRIGO GUTIERRES
Câmara Municipal de Garça
NESTA