norma nº 5102/2022

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE ARAPONGAS 
Estado doParana 
LEI N2. 5.102, DE 18 DE AGOSTO DE 2022 
Dispõe sobre o beneficio da gratuidade no 
transporte coletivo de Arapongas, cria a 
Comissão Gestora de Gratuidade e dá outras 
providências. 
A CÂMARA MUNICIPAL DE ARAPONGAS, ESTADO DO PARANÁ, APROVOU, E EU, 
PREFEITO MUNICIPAL, SANCIONO A PRESENTE LEI: 
Art. 12 Esta Lei dispõe sobre o beneficio da gratuidade no transporte coletivo urbano aos 
cidadãos residentes no Município de Arapongas, que se enquadrem nos seguintes requisitos: 
I — Pessoa com deficiência, estendido ao seu acompanhante; 
§ 12Entende-se por pessoa com deficiência, previstas no inciso I, a pessoa com uma ou 
mais deficiências relacionadas no Anexo Único desta lei, com os requisitos nele 
estabelecidos. 
§22 Incumbirá à Secretaria Municipal de Obras, Transportes e Desenvolvimento Urbano e 
Secretaria Municipal de Saúde, definir e atualizar a listagem que consta no Anexo Único, mediante 
portaria conjunta. 
§ 32 Na hipótese do inciso I, do caput, será fornecida a gratuidade para 01 (um) 
acompanhante quando o requerente ao beneficio for incapaz e imprescindível o auxilio de outra 
pessoa para a sua locomoção, comprovando essa necessidade através de laudo médico. 
§ 42 Os acompanhantes referidos no parágrafo anterior somente gozarão do beneficio da 
gratuidade e embarcarão quando estiverem acompanhados do titular do beneficio. 
II -- Pessoas com câncer, durante o tratamento; 
Ill — Pessoa com transtorno do espectro autista; 
IV — Idosos acima de 65 (sessenta e cinco) anos de idade; 
V — Empregado da EBCT-- Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos, quando em serviço 
e uniformizados; 
VI — Policiais militares, policiais civis, bombeiros e guardas municipais, quando em serviço, 
mediante identificação de carteira funcional; 
VII — Agentes comunitários de saúde e auxiliares de enfermagem, contratados pela 
Prefeitura do Município de Arapongas; 
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Estado doParana 
VIII — Mulheres gestantes residentes no Município de Arapongas, a partir do exame de 
comprovação da gravidez e mediante atestado ou requisições médicas, até os primeiros 30 (trinta) 
dias de vida do recém-nascido. 
Art. 22 Os beneficiários legais da gratuidade no Sistema de Transporte de Arapongas, bem 
como seus acompanhantes deverão embarcar mediante a apresentação do cartão da gratuidade, e 
deverão passar pela roleta do transporte público para a devida contabilização. 
Parágrafo único. Para os beneficiários que estiverem fisicamente impossibilitados de 
passarem na roleta, a gratuidade fica condicionada a apresentação do cartão para a contabilização da 
viagem. 
Art.32 Os beneficiários dos incisos II e Ill, do artigo 1°, deverão renovar anualmente seu 
cadastro junto ao Poder Público Municipal, devendo apresentar: 
I - Cópia do documento de identificação com foto; 
II - Comprovante de residência no Município de Arapongas; 
III - Demais documentos que se façam necessários para a comprovação dos requisitos 
contidos no Anexo Único. 
§ 1° Os beneficiários dos incisos II e Ill, do artigo 12 apresentarão a documentação que 
trata o caput deste artigo diretamente ao Poder Público Municipal em conjunto com laudo de avaliação 
médica especializado. 
§ 2° Para a expedição da primeira via do cartão, os mesmos documentos estabelecidos 
neste artigo deverão ser apresentados para a concessão do beneficio. 
Art.42 A criação dos cartões que trata essa Lei e sua distribuição, no formato digital ou 
físico, ficará a cargo da concessionária de serviço público de transporte coletivo. 
Art.52 0 Poder Público Municipal ficará responsável por receber, avaliar e deliberar sobre 
a condição do beneficiário desta lei, através de análise dos documentos de que trata esta lei e seu 
anexo, por meio de médico designado pela Secretaria Municipal de Saúde. 
Art.62 São responsabilidades do beneficiário com a gratuidade e seu acompanhante: 
I - Zelar pelo cartão da gratuidade; 
II - Protocolar junto ao Poder público Municipal os documentos comprobatórios nos casos 
de perda, furto e uso indevido do cartão, a fim de proceder com o seu bloqueio; 
Ill - Realizar a renovação conforme disposto nesta Lei e seu anexo. 
2 
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Art.720 cartão de identificação é de uso pessoal e intransferível e sua utilização por 
pessoas não autorizadas ou com o prazo de validade vencido acarretará no imediato bloqueio do 
beneficio. 
§ 19. 0 bloqueio de que trata o caput será realizado pela concessionária de serviço público 
de transporte, que deverá comunicar à Comissão Gestora de Gratuidade de que trata oart. 92para 
deliberar sobre a potencial aplicação das sanções de constantes noart. 8°. 
§ 22. Caberá recurso, pelo beneficiário, à Comissão Gestora de Gratuidade de que tratar 
oart. 92, no prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir da ciência do beneficiário. 
Art.82. 0 uso indevido do cartão, a obtenção do beneficio por meios iniclôneos, assim 
como todo e qualquer ato que vise frustrar os objetivos desta lei serão punidos, garantido o 
contraditório e a ampla defesa, bem como a gravidade da conduta, com as seguintes penalidades: 
I - Suspensão temporária do beneficio de 30 (trinta) a 180 (cento e oitenta) dias; 
II- Cassação do beneficio; 
Art.92. Fica criada a Comissão Gestora de Gratuidade, que deverá ser composta por 03 
(três membros, sendo dois indicados pelo Poder Público Municipal e um indicado pela concessionária 
de serviço público de transporte, ficando responsável por: 
I — Deliberar pela aplicação de sanção ao beneficiário, pela infração a qualquer das 
previsões contidas nesta lei, sobretudo a que consta doart. 82; 
II - Analisar os recursos previstos no §22, do artigo 72e; 
Ill - dirimir os demais casos omissos nesta Lei. 
Parágrafo único. Os recursos e requerimentos remetidos à Comissão Gestora de 
Gratuidade deverão ser analisadosern até 30 (trinta) dias, prorrogáveis por igual período por critérios 
de instrução, oportunidade e conveniência, devidamente fundamentados. 
Art.10. Aos idosos beneficiados pela gratuidade prevista noart. 1° da lei n° 1.505, de 18 
de agosto de 1987, ora revogada, que na data de entrada em vigor desta Lei, tenham completado 
sessenta anos de idade, fica assegurado o direito da gratuidade da tarifa de transporte coletivo até 
que atinjam sessenta e cinco anos de idade, quando então deverá ser observado o disposto no art. 
230, §29, da Constituição Federal. 
Art.11. As despesas decorrentes desta lei correrão à conta das dotações orçamentárias 
próprias. 
3 
DUARTE 
e Administração 
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Estado do Paraná 
Art.12. Um ano após a publicação desta lei, deverá ser analisado o seu impacto na 
composição da tarifa, para fins de eventual reequilibrio econômico financeiro, nada obstando a 
apreciação anterior, observados os requisitos legais. 
Art.13. Os beneficiários de que trata os incisos I e II doart.12deverão realizar novo 
cadastramento, nos termos desta lei, no prazo de até 6 (seis) meses, a contar da data da publicação, 
sob pena de suspensão da gratuidade. 
Art.14. Esta lei entra em vigor na data de sua publicação, revogam-se as disposições em 
contrário. 
Arapongas, 18 de agosto de 2022. 
Prefeitura Municipal de Arapongas 
SECRETARIA EXECUTIVA 
Publicado no Jornal Folha de Londrina 
e no Diário Oficiai do Município 
Em LJ 
Fun cion dria 
4 
Requisitos 
Para neoplasia maligna em estadio 1,11e Ill: 
1.Somente na vigência de quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia ou imunoterapia parenteral. 
2.N'ão serão incluidos quimioterapia ou hormonioterapia oral ou tópica. 
3.Formulário de solicitação emitido pela instituição onde realiza o tratamento, especificando a medicação em uso e a 
forma de administração. 
4.Cópia do laudo de exame anatomopatológico (biopsia / peça cirúrgica) comprobat6rio da neoplasia. 
Para neoplasia maligna em estadio IV: 
1.Formulário de solicitação emitido pela instituição onde realiza o tratamento, especificando o tratamento em curso. 
2.C6pia do laudo de exame anatomopatológico (biopsia / pega cirúrgica)comprobatório da neoplasia. 
3.C6pia de exames complementares utilizados para definir o estadiamento. 
Sim 
C ID Validade 
I Neoplasias 
L_ Acorn panhante 
Estagio, II elll: 
1 ano 
Estagio IV: 
4 anos 
COO a C97 
Neoplasias 
(Tumores) 
Malignas(os) 
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Estado doParana. 
ANEXO ÚNICO 
LEI N. 5.102, DE 18 DE AGOSTO DE 2022 
Doenças orgânicas, não exatamente caracterizadas como deficiências 
CID Requisitos Acompanhante Validade 
B91 Sequela de Poliomielite 
1.Somente com sequelas que levem a atrofia ou deformidades de membros, corrigidas ou não com aparelhos ou orteses 
2.Formulário de Solicitação descrevendo o(s) membro(s) afetado(s), as sequelas neurológicas e a utilização ou não de 
aparelhos ou órteses. 
3.Documentos/exames: 
a. laudo de exame de ENMG compatível com a sequela. 
Não: 
unilateral 
Sim: 
bilateral 
4 anos 
B92 Sequela de Hanseniase 
1.Somente com sequelas que levem a atrofia ou deformidades de membros 
2.Formulário de Solicitação descrevendo os membros afetados e a sequela neurológica. 
3.Documentos/exames: 
a.Laudo de exame de ENMG descrevendo comprometimento motor ou sensitivo-motor grave ou 
b Laudo de exame de Raio-X do membro afetado ou 
G.Tabela (escala) de incapacidade preenchida pelo médico dermatolgista. 
Não: 
unilateral 
Sim: 
bilateral 
4 anos 
Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 
CID Requisitos Acompanhante Validade 
E34.3 
Nanismo não classificado em 
outra parte 
1.Somente para nanismo com estatura final inferior a 140 cm. 
2.Documentos/exames: 
a. Exame endocrinológico com a deficiência hormonal; ou 
b. Curva de crescimento abaixo do percentil 25%. 
Não 4 anos 
Transtornos Mentais e Comportamentais 
CID Requisitas Acompanhante Validade 
F01 Demência Vascular 
1.FormulArio de Solicitação emitido por Clinico Generalista, Geriatra ou Neurologista descrevendo a limitação em duas ou 
mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. auto cuidado / atividades de vida diária; 
c. mobilidade; 
d. relações e interação interpessoal. 
2.C6pia de resultado de Mini-mental ou equivalente ou avaliação neuropsicológica, realizados nos últimos 12 meses; 
Sim 4 anos 
1 
3.Copia de receituário medico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão. 
F06 
Outros transtornos mentais 
devido a lesão e disfunção 
cerebral e doença fisica 
1.Formulário de Solicitação emitido por Psiquiatra ou Neurologista descrevendo a doença de base com respectiva CID, as 
alterações mentais existentes e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b.auto cuidado/atividades de vida dijria; 
C. relações e interação interpessoal. 
2.Copia do resultado do Mini-Mental ou avaliação neuropsicológica, realizados nos últimos 12 meses. 
3.Laudo de exame comprobatório da patologia ou histórico de internação. 
4.COpia do receituário Médico comprovando o uso de medicação com até 03 meses da emissão. 
Sim 2 anos 
F07 
Transtornos de personalidade e 
do comportamento devidos a 
doença, a lesão e a disfunção 
cerebral. 
1.Formulário de Solicitação emitido por Psiquiatra ou Neurologista descrevendo a doença de base com respectiva CID, as 
alterações mentais existentes e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades: 
a.comunicaç5o; 
b. auto cuidado / atividades de vida dijria; 
c. relações e interação interpessoal. 
2. Laudo de exame comprobatório da patologia ou histórico de internação. 
Sim 2 anos 
F19 
Transtornos mentais e 
comportamentais devido ao uso 
de múltiplas drogas e ao uso de 
outras substâncias psicoativas 
_ 
1.Formulário de Solicitação emitido por Psiquiatra informando que a pessoa se encontra em tratamento, contendo a 
descrição detalhada dos sintomas mentais, as drogas desencadeantes do processo e limitação em duas ou mais das 
seguintes atividades: 
a.comunicação; 
b. auto cuidado / atividades de vida diária; 
C. relações e interação interpessoal. 
2. Cópia de comprovante do tratamento atual. 
Sim 1 ano 
F20 Esquizofrenia 
1.Formuljric de Solicitação emitido por Psiquiatra contendo a descrição detalhada dos sintomas mentais e a limitação em 
duas ou mais das seguintes atividades: 
a.comunicação; 
b. auto cuidado / atividades de vida diaria; 
C. relações e interação interpessoal. 
2. Cópia do receituário Médico comprovando o uso de medicação antipsiccitica com até 03 meses da emissão. 
Sim 4 anos 
F21 Transtorno esquizotipico 
1.Formulário de Solicitação emitido por Psiquiatra descrevendo as alterações mentais existentes e a limitação em duas 
ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. auto cuidado / atividades de vida diária; 
C. relações e interação interpessoal. 
2. Cópia do receituário Medico comprovando o uso de medicação antipsicótica com até 03 meses da emissão. 
Sim 2 anos 
F24 Transtorno delirante induzido 
1.Formulário de Solicitação emitido somente por Psiquiatra descrevendo delírio compartilhado por 02 ou mais pessoas, 
as alterações mentais presentes e a limitação ern duas ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. auto cuidado / atividades de vida diária; 
c. relações e interação interpessoal. 
Sim 1 ano 
F25 Transtornos esquizoafetivos 
1.Formulário de Solicitação emitido por Psiquiatra descrevendo as alterações mentais existentes e a limitação em duas 
ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. auto cuidado / atividades de vida diária; 
C. relações e interação interpessoal. 
2. Copia do receituário Médico comprovando o uso de medicação antipsicática e/ou estabilizador do humor com até 03 
meses da emissão. 
Sim 2 anos 
F29 
Psicose não orgânica não 
especificada 
1.Valido somente na primeira solicitação. 
2.Formuljrio de Solicitação emitido por Psiquiatra contendo a descrição detalhada dos sintomas mentais e a limitação em 
duas ou mais das seguintes atividades: 
a.comunicação; 
b. auto cuidado / atividades de vida diária; 
c. relações e interação interpessoal. 
3. Copia do receituário Medico comprovando o uso de medicação antipsicática com até 03 meses da emissão. 
Casos que necessitem de renovação e que persistam com limitações, deverão ser enquadrados com CID do transtorno 
 Sim 1 ano 
2 
mental especificado. 
F70 Retardo Mental Leve 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra descrevendo a alteração da função intelectual e a 
limitação em duas ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. auto cuidado / atividades de vida diária; 
c. relações e interação interpessoal. 
2.A descrição da alteração da função intelectual e da limitação de atividades devera estar detalhada em Relatório 
Funcional emitido por Psicólogo. 
3.Na falta do Relatório Funcional, poderá ser encaminhado cópia do Plano Educacional Individualizado(PEI)ou cópia de 
Teste de Ql. 
4.Na hipótese de associação as Síndromesseraadmitido Formulário de Solicitação emitido porGeneticists. 
Com acompanhante 
atél8 anos. 
Sem acompanhante 
após 18 anos. 
4 anos 
F71 Retardo Mental Moderado 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra descrevendo a alteração da função intelectual e a 
limitação em duas ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. auto cuidado! atividades de vida diária; 
c. relações e interação interpessoal. 
2.A descrição da alteração da função intelectual e da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de 
Solicitação ou em Relatório Funcional emitido por Psicólogo ou Terapeuta Ocupacional. 
3.Na hipótese de associação as Síndromesseraadmitido Formulário de Solicitação emitido porGeneticists. 
Sim 4 anos 
'F- 72 Retardo Mental Grave 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra descrevendo a alteração da função intelectual e a 
limitação em duas ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. auto cuidado / atividades de vida diária; 
c. relações e interação interpessoal. 
2.A descrição da alteração da função intelectual e da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de 
Solicitação ou em Relatório Funcional emitido por Psicólogo. 
3.Na hipótese de associação as Síndromesseraadmitido Formulário de Solicitação emitido porGeneticists. 
Sim 4 anos 
F73 Retardo Mental Profundo 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra descrevendo a alteração da função intelectual e a 
limitação em duas ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. auto cuidado! atividades de vida diária; 
C. relaçÕes e interação interpessoal. 
2.A descrição da alteração da função intelectual e da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de 
Solicitação ou em Relatório Funcional emitido por Psicólogo ou Terapeuta Ocupacional. 
3.Na hipótese de associação as Síndromesseraadmitido Formulário de Solicitação emitido por Geneticista. 
Sim 4 anos 
F83 
Transtornos específicos mistos 
do desenvolvimento 
1.Somente até 18 anos de idade. 
2.Formulario de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra ou Pediatra com descrição do desenvolvimento 
neuropsicomotor e descrição das limitações nos aspectos de: 
a. comunicação; 
b. aprendizagem e aplicação do conhecimento; 
C. mobilidade. 
3. A descrição da limitação de atividades deverá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório Funcional 
emitido por Psicólogo, Terapeuta Operacional ou Fonoaudiálogo. 
Sim 4 anos 
F84 
Transtornos globais do 
desenvolvimento 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra descrevendo a alteração das funções mentais e a 
limitação em duas ou mais das seguintes atividades: 
a.comunicação; 
b. auto cuidado / atividades de vida diaria; 
C. relações e interação interpessoal. 
2. A descrição da limitação de atividades deverá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório Funcional 
emitido por Psicólogo, Terapeuta Operacional, Fisioterapeuta ou Fonoaudiólogo. 
Sim 4 anos 
F90 Transtornos hipercinéticos 
1.Somente na faixa etária entre 06 e 18 anos. 
2.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra descrevendo a alteração das funções mentais, o 
prejuizo e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades: 
a. aprendizagem e aplicação do conhecimento; 
Sim 2 anos 
3 
b. relações e interação interpessoal; 
C, convívio social. 
3.A descrição da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório Funcional 
emitido por Psicólogo. 
4.Cópia do receituário Médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão. 
Doenças do Sistema Nervoso 
CID Requisitos Acompanhante Validade 
G04 
Encefalite, mielite e 
encefalomielite 
Somente com até um ano da data do diagnóstico da doença. 
1.Formulario de Solicitação emitido por Neurologista ou Fisiatra descrevendo a lesão, a etiologia e as limitações para as 
seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames (realizados nos últimos 12 meses): 
a. Relatório de alta hospitalar ou; 
b. Laudo de exame de LCR ou; 
C. Laudo de TC ou RNM de crânio ou coluna. 
Casos com mais de um ano do diagnostico e com persistência de limitações deverão ser enquadrados naCIDda sequela 
pelo médico assistente . 
Sim 1 ano 
G09 
Sequelas de doenças 
inflamatórias do sistema 
nervoso central 
1.Formulario de Solicitação emitido por Neurologista ou Fisiatra descrevendo a lesão, a etiologia e as limitações para as 
seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b mobilidade. 
2 Documentos / exames: 
a Laudo de exame de LCR ou; 
b. Laudo de TC ou RNM de crânio ou coluna. 
Sim 4 anos 
G10 Doença deHuntington 
I .Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Fisiatra, descrevendo as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado /atividades da vida diária; 
h. mobilidade. 
2.Documentos / exames: 
a Teste genético. 
Sim 4 anos 
Gil • b. 
Ataxiahereditária 
1.Forrnulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Fisiatra, descrevendo as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
mobilidade. 
2.Documentos/exames: 
a. Teste genético ou; 
b. Laudo de RNM de crânio. 
Sim 4 anos 
G12 
Atrofia muscular espinal esindromes 
correlatas 
1.Formulario de Solicitação emitido por Neurologista ou Fisiatra, descrevendo as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames: 
a. Teste genético. 
Sim anos 
G20 Doença deParkinson 
1.Formulário de Solicitação emitido por Clinico Generalista, Geriatra ou Neurologista descrevendo as limitações para duas 
ou mais das seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
C . comunicação; 
d. relações e interação interpessoal. 
2.Cooia de receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão. 
Sim 4 anos 
G21 Parkinsonismo secundario 
1.Formulário de Solicitação emitido por Clinico Generalista, Geriatra ou Neurologista descrevendo a etiologia e 
aslimitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diaria; 
b mobilidade. 
Sim 4 anos 
4 
C. comunicação; 
d. relações e interação interpessoal. 
2.Cápia de receituário medico comprovando o uso de medicação compativelcornaté 03 meses da emissão. 
025.5 Outras formas de Coréia 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes 
atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
C. comunicação; 
d. relações e interação interpessoal. 
Sim anos 
G25.9 
Doenças extrapiramidais e 
transtornos do movimento, nAo 
especificados 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes 
atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diala; 
b. mobilidade. 
C. comunicação; 
d. relações e interação interpessoal. 
Sim 4 anos 
030 Doença deAlzheimer 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Geriatra ouGeneralistsdescrevendo as limitações para duas 
oumais das seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades devida diária; 
b. mobilidade. 
c . comunicação; 
d. relações e interação interpessoal. 
2.Documentos / exames: 
a. Cópia de resultado de Mini-mental realizado nos últimos 12 meses ou; 
b. Cópia de resultado de avaliação neuropsicológica realizado nos últimos 12 meses. 
3.Cópia de receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão. 
Sim 4 anos 
G31 
Outras doenças degenerativasdo 
sistema nervoso, n5o classificadas 
em outra parte. 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Clinico Generalista ou Geriatra descrevendo as limitações para duas 
ou mais das seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades devida diária; 
b. mobilidade. 
C. comunicação; 
d. relações e interação interpessoal. 
2.Documentos / exames: 
a. Cópia de resultado de Mini-mental realizado nos últimos 12 meses ou; 
b. Cópia de resultado de avaliação neuropsicológica realizado nos últimos 12 meses. 
3.Cópia do receituário médico comprovando o uso de medicação com até 03 meses da emissão. 
Sim 4 anos 
035 Esclerose Múltipla 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo a limitação para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades devida diária; 
b. mobilidade. 
C. comunicação; 
d. relações e interação interpessoal. 
2.Documentos / exames (validade de até 04 anos): 
a. Laudo de RNM de crânio ou coluna; 
3.Cópia de receituário Médico comprovando ouso de medicação compatível. 
Sim 4 anos 
036 
Outras desmielinizações 
disseminadas agudas 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes 
atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
C. comunicação; 
d. relay-5es e interação interpessoal. 
2.Documentos / exames (validade de até 04 anos): 
a. Laudo de RNM de crânio ou coluna; 
3.Cópia de receituário Medico comprovando o uso de medicação compatível. 
Sim 4 anos 
G37 
Outras doenças desmielinizantes 
do sistemanervoso central 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes 
atividades: 
Sim 4 anos 
5 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade, 
C. comunicação; 
d. relações e interação interpessoal. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de RNM de cranio ou coluna (validade de até 04 anos); 
3.Copla de receituário Medico comprovando o uso de medicação compatível. 
G54 
Transtornos das raizes e dos 
plexos nervosos 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Ortopedista descrevendo a lesão 
radicular/comprometimentoneural,a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado/atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de ENMG (validade de até 04 anos) ou 
b. Relatório funcional emitido por fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. 
Não: unilateralSim: 
bilateral 
I ano 
G55.0 
Compressões das raizes e dosplexos 
nervosos em doenças neoplasicas 
1.Formulário de Solicitação emitido por Oncologista, Mastologista ou Radioterapeuta descrevendo o a doença de 
base,intervenção realizada e as limitações funcionais motoras decorrentes da sequela; 
2.Documentos / exames: 
a. Landodo exame anatomopatoiogico da neoplas a citada (no caso de neoplasia de mama, comprovar esvaziamento 
axilar) ou; 
b. Laudo de exame deENMG (validade de até 04 anos). 
Náo 1 ano 
G55.1 
Compressões das raizes e dos plexos 
nervosos em transtomosdos discos 
intervertebrais 
1 .Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a 
lesãoradiculárlcomprorretimentoneural,a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de exame de TC ou RM de coluna, realizado nos últimos 04 anos, descrevendo'herniadiscal extrusa" 
causando "compressão de raiz nervosa", "extrusão discal associada a rotura de anulo fibroso e migração do 
cornponentediscal com compressão de raiz" ou equivalente ou; 
b. Laudo de exame de ENMG, realizado nos Otimos 04 anos, descrevendo comprometimento motor radicular grave. 
Não 2 anos 
G55.2 
Compressdes - das raizes e dos plexos 
nervosos na espondilose 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a 
lesãoradicular/comprometirnentoneural,a limitação motora e e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autociiidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de exame de TC ou RNM de coluna, realizado nos últimos 04 anos, descrevendo "hérniadistalextrusa" 
causando "compressão de raiz nervosa", "extrusáo discal associada a rotura de 5nulo fibroso e migração do 
componentediscal com compressão de raiz" ou equivalente ou; 
b. Laudo de exame de ENMG, realizado nos últimos 04 anos, descrevendo comprometimento motor radicular grave. 
Não 2 anos 
G60 Neuropatia Hereditária eldiopática 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo o diagnóstico, grau de força muscular e e as limitações 
para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de ENMG descrevendo "comprometimento sensitivo-motor ou motor grave ou acentuado'' 
ouequivalente ou 
b. Descrição de outro meio diagnostico compatível. 
Sim 4 anos 
G61 Polineuropatia inflamatória 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo o diagnostico, grau de força muscular e as limitações 
para as seguintes atividades: 
a. autocuidado/ atividades da vida diaria; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de ENMG„ realizado nos últimos 04 anos, descrevendo "comprometimento sensitivo-motor ou 
motor grave ou acentuado" ou equivalente. Obrigatório na 12 solicita0o. 
Não 
Sim: quando houver 
comprometimento 
para deambulação 
(com força muscular 
menor ou igual agrau 
3 em membros 
4 anos 
6 
inferiores) 
G62 Outras polineuropatias 
1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo a etiologia, grau de força muscular e as 
limitaçõespara as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade, 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de ENMG, realizado nos útlimos 04 anos, descrevendo "comprometimento sensitivo-motor ou 
motor grave ou acentuado" ou equivalente. Obrigatório na V solicitação. 
Não 
Sim: quando houver 
comprometimento 
para deambulação 
(com força muscular 
menor ou igual agrau 
3 em membros 
inferiores) 
4 anos 
G63 
Polineuropatia em doenças 
classificadas em outra parte 
1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo a etiologia, grau de força muscular e as 
limitaçõespara as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade, 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de ENMG, realizado nos últimos 4 anos, descrevendo "comprometimento sensitivo-motor ou motor 
grave ou acentuado" ou equivalente. Obrigatório na V solicitação. 
Não 
Sim: quando houver 
comprometimento 
para deambulação 
(com força muscular 
menor ou igual agrau 
3 em membros 
inferiores) 
4 anos 
G70 
Miastenia gravis e outros 
transtornos neuromusculares 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo o diagnóstico, o grau de força muscular e as 
limitações apresentadas para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
U autocuidado/ atividade da vida diária; 
2.Documentos / exames: 
a. dosagem de anticorpos antireceptor de acetilcolina ou; 
b. Laudo de exame de ENMG compatível. 
3.C6pia de receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 3 meses da emissão. 
Sim 4 anos 
671 Transtornos primários dosmúsculos 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo o diagnóstico, o grau de força muscular e as limitações 
apresentadas para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade da vida diária; 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de ENMG compatível ou; 
b. teste genético ou; 
c. biópsia muscular. 
Sim 4 anos 
680 Paralisia Cerebra! 
1.Formulário de Solicitação descrevendo o tratamento, sequelas motoras ou cognitivas, o grau de força muscular e as 
limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. autocuidado / atividades da vida diaria; 
c. mobilidade e; 
d. relações e interação interpessoal. 
2.A descrição da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório 
Funcionalemitido por Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta ou Fonoaudiólogo. 
inferiores) ou 
Não 
Sim: quando houver 
comprometimento 
para deambulação 
(com força muscular 
menor ou igual agrau 
3 em membros 
comprometimento 
cognitivo 
4 anos 
681 Hemiplegia 
1.Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia, o grau de força muscular e as limitações apresentadas para as 
seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade da vida diária; 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de IC de crânio ou coluna ou; 
b. Laudo de RNM de crânio ou coluna ou; 
c. Laudo de exame de ENMG. 
Não 
Sim: quando houver 
comprometimento 
para deambulação 
(com força muscular 
menor ou igual agrau 
3 em membros 
4 anos 
7 
inferiores) ou 
comprometimento 
cognitivo 
582 Paraplegiae tetraplegia 
I.Formuiario de Solicitação descrevendo a etiologia, o grat. de força muscular e as limitações apresentadas para as 
seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado/atividade da vida diária; 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de TC de crânio ou coluna ou 
b. Laudo de RNM de crânio ou coluna ou 
C. Laudo de exame deENMG. 
para deambulação 
Não 
Sim: quando houver 
comprometimento 
(com força muscular 
menor ou igual agrau 
3 ernmembros 
inferiores) ou 
comprometimento 
cognitivo 
4 anos 
583 Outras síndromes paralíticas 
1.Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia, c grau de força muscular e as limitações apresentadas para as 
seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade da vida diária; 
2.Documentos / exames (validade de até 04 anos): 
a. Laudo de TC de crânio ou coluna ou 
b. Laudo de RNM de crânio ou coluna ou 
C. Laudo de ENMG. 
Não: unilateralSim: 
bilateral 
4 anos 
591 Hidrocefalia 
1.Formulário de Solicitação descrevendo tratamento, sequelas motoras ou cognitivas e as limitações para duas ou mais 
das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. autocuidado / atividades de vida diária; 
c. mobilidade 
3.Documentos / exames: 
a. laudo deICde crânio ou 
b. laudo de RNM de crânio ou; 
c. Relatório de alta de internação. 
Sim 2 anos 
593.4 Encefalopatia não especificada 
Somente associada a doença orgânica enquadradas nasCDsK70 a K74. 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurclogista, Psiquiatra, ou Médico Triador de Transplante Hepático 
descrevendo o estadiamento atual da doença de base. 
2.Documentos /exames: 
a. Relatório de alta de internação. 
b. Resultado deMELDou equivalente (validade de até 06 meses). 
Sim lano 
Doenças do Olho e Anexos / Doenças dos Ouvidos e das Apófises Mastáides 
CID Requisitos Acompanhante Validade 
H54.0 Cegueira, ambos os olhos 
1.Formulário de Solicitação emitido por Oftalmologista descrevendo a etiologia e a acuidade visual de ambos os olhos 
informando: 
a. acuidade visual inferior a 0,05 com a melhor corregão no melhor olho ou; 
b. Campo Visual Tubular inferior a 10°, no melhor olho. 
Sim 4 anos 
H54.1 
Cegueira em um olho e visão 
subnormalem outro 
1.Formulário de Solicitação emitido por Oftalmologista descrevendo a etiologia, o lado afetado pela cegueira e a 
acuidadevisual do olho contralateral, informando: 
a. acuidade visual igual ou inferior a 0,3 com a melhor correção ou; 
b. nos casos de Campo Visual Tubular, perda com Angulo de 5° - 10°. 
Sim 4 anos 
H54.2 Visãosubnormalem ambos osolhos 
1.Formulario de Solicitação emitido por Oftalmologista descrevendo a etiologia e a acuidade visual de ambos os olhos 
informando: 
a. acuidade visual igual ou inferior a 0,3 da visão bilateral com a melhor correção ou; 
b. nos casos de Campo Visual Tubular, perda bilateral com Angulo de 5°- 10°. 
Sim 4 anos 
H90 Perda de audição por transtornode 1.Nos casos de deficiência auditiva neurossensorial ou mista, bilateral e de grau moderado ou superior, Não 4 anos 
8 
r— .. 
condugao e/ou neurosensorial conforme Classificação da perda auditiva de Lioyd eKaplan,1978 (média entre 500, 
decibéis). 
1000 e 2000 Hz, acima de 40 
2.Documentos / exames (validade de até 12 meses): 
a. Audiometria ou; 
b. BERA. 
Doenças do Aparelho Circulatório 
CID Requisitos Acompanhante Validade 
160 Hemorragia subaracnoide 
So mente com até um ano da data do evento vascular. 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Clinico Generalista descrevendo as alterações neurológicas, 
ograu de força muscular e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. autocuidado / atividades de vida diária; 
C. mobilidade; 
d. relações e interação interpessoal. 
2.Documentos /exames: 
a. Laudo de TC de crânio ou; 
b. Laudo de RNM de crânio ou; 
C. Resumo de alta hospitalar. 
Casos com mais de um ano do diagnostico e com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a limitação 
motora sequelar e deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo médico assistente. 
Sim 1 ano 
164 
Acidente vascular cerebral, não 
especificado como hemorrágico ou 
isquêmico 
Somente com até um ano da data do evento vascular. 
I .Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Clinico Generalista descrevendo as alterações neurológicas, 
ograu de força muscular e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. autocuidado / atividades de vida diária; 
c. mobilidade; 
d. relações e interação interpessoal. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de TC de crânio ou; 
b. Laudo de RNM de crânio ou; 
C. Resumo de alta hospitalar. 
Casos com mais de um ano do diagnóstico com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a limitação 
motora sequelar e deverão ser enquadrados na CIDda sequela pelo médico assistente. 
Sim 1 ano 
169 
Sequelas de doenças 
cerebrovasculares 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Clinico Generalista descrevendo as alterações neurológicas, 
ograu de força muscular e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. autocuidado / atividades de vida diária; 
C. mobilidade; 
d. relações e interação interpessoal. 
2.Documentos /exames: 
a. Laudo de TC de crânio (validade de até 04 anos) ou; 
b. Laudo de RM de crânio (validade de até 04 anos); 
3.Em casos de sequela cognitiva: 
a. Copia de resultado de Mini-Mental ou equivalente, realizado nos illtimos 12 meses; 
b. Copia de resultado de avaliação neuropsicológica, realizada nos últimos 12 meses; 
4.A descrição da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório 
Funcionalemitido por Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta ou Fonoaudiologo. 
Não 
Sim: quando houver 
comprometimento 
para deambulação 
(com força muscular 
menor ou igual a 
grau 3 em membros 
inferiores) ou 
comprometimento 
cognitivo 
2 anos 
189 
Outros transtornos n5o infecciosos 
dos vasos linfáticose dos gAnglios 
linfaticos 
Exceto casos de obesidade grau Ill (IMC >40) ou de insuficiência vascular periférica; 
1.Formulário de Solicitação descrevendo elefantíase, linfedema estágio Ill, ou membro acometido >40% do 
contralateral e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
2. Documentos/ exames: 
Não 2 anos 
9 
a. Linfocintilografia com pativel. 
197.2 
Síndrome do Linfedema 1)&-
Mastectomia 
1.Somente para os casos em que: 
a. a doença de base estiverenquadrada naCIDCSO - "Neoplasia Maligna da Mama" e cujo tratamento tenha envolvido, 
necessariamente, esvaziamento axilar e 
b. exista perda da mobilidade no membro superior do lado comprometido com abdução abaixo de 60° 
2.Formulario de Solicitação emitido por Oncologista, Mastologista ou Radioterapeuta descrevendo o a doença de 
base,intervenção realizada e as limitações funcionais motoras decorrentes da sequela; 
3.Copia do laudo de exame anatomopatológico comprobatorio da neoplasia maligna de mama e do esvaziamento axilar. 
Não 2 anos 
Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo 
CID Requisitos Acompanhante Validade 
MOS 
L. 
Artrite reumatóide 
1.Formulario de Solicitação descrevendo articulações acometidas ou deformidades existentes e as limitações para as 
seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de fator reumatoide ou anti-CCP positivo e/ou; 
b. Laudo de RX de mãos, punhos ou pés com descrição de redução de espaço articular, erosões e/ou sinovite, realizado 
nos útlimos 12 meses ou 
C. Laudo de RNM de mãos, punhos ou pés com descrição de redução de espaço articular, erosões e/ou sinovite, 
validade de até 04 anos. 
3. Cópia do receituário médico comprovando ouso de medicação compatívelcornaté 03 meses da emissão. 
Não 2 anos 
_____ 
M06 Outras artrites reumatóides. 
1.Formulario de Solicitação descrevendo articulações acornetioas ou deformidades existentes e as limitações para as 
seguintes atividades: 
a mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de fator reumatoide ou anti-CCP positivo e/ou; 
b. Laudo de RX de mãos, punhos ou pés com descrição de redução de espaço articular, erosões e/ou sinovite, realizado 
nos útlimos 12 meses ou 
claudo de RNM de mãos, punhos ou pés com descrição de redução de espaço articular, erosões e/ou sinovite, 
realizada nos últimos 04 anos. 
3. Copia do receituário médico comprovando ouso de medicação compatívelcornaté 03 meses da emissão. 
Não 2 anos 
M08 Artrite juvenil 
1.Forrnuiário de Solicitação descrevendo inicio da artrite antes dos 16 anos, articulações acometidas ou deformidades 
existente e as limitações para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame deFANou fator reumatóide ou HLA 827 positivou ou; 
b. Laudo de RX de articulações acometidas com descrição de redução de espaço articular, erosões e/ou sinovite, 
realizado nos últimos 12 meses ou 
c.Laudo de RNM de articulações cometidas com descrição de redução de espaço articular, erosões e/ou sinovite, 
realizada nos últimos 04 anos. 
3.Cdpia do receituário médico comprovando ouso de medicação compatível com até 03 meses da emissão. 
Não 2 anos 
M12.5 Artropatia Traumática 
Somente em grandes articulações. 
1.Formulário de Solicitação descrevendo articulações acometidas, deformidades e as limitações para as seguintes 
atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos /exames: 
a. Laudo de RX do segmento comprometido, realizado nos últimos 12 meses ou 
b. Laudo de RNM do segmento comprometido realizada nos últimos 04 anos. 
NA° 2 anos 
M15.0, M15.3 
eM15.4 
Poliartrose 
1.Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista ou Reumatologista, descrevendo comprometimento em duas ou 
maisgranOes articulações - joelhos, quadris, tornozelos, cotovelos, ombros (exceto articulação acromioclavicular) ou Não 2 anos 
10 
punhos - eas limitações para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária, 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX de articulações acometidas, realizado nos últimos 12 meses, descrevendo artrose grau 3 ou4 
das articulações citadas no relatório médico ou 
b. Laudo de exame de TC ou RNM de articulações acometidas, realizados nos últimos 04 anos, descrevendo artrose 
grau 3 ou 4 das articulações citadas no relatório médico 
M16 Coxartrose (artrose do quadril) 
1. Formulário de Solicitação descrevendo as limitações para as seguintes atividades: 
a.mobilidade; 
b.autocuidado / atividades da vida diária. 
2. Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX de quadril ou bacia, realizado nos últimos 12 meses, descrevendo artropatia degenerativa do 
quadril grau 3 ou 4 ou 
b.Laudo de exame de TC ou RNM de quadril ou bacia, realizados nos últimos 4 anos, descrevendo artropatia 
degenerativa do quadril grau 3 ou 4. 
Casos de pós-operatório de artroplastia e com persistência de limitações deverão ser enquadrados naCIDda sequela 
pelo médico assistente. 
Não 4 anos 
M17 Gonartrose (artrose do joelho) 
1.Formulario de Solicitação descrevendo as limitações para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX de joelho, realizado nos últimos 12 meses, descrevendo artropatia degenerativa do joelho grau 
3 ou 4 tricompartimental ou 
b. Laudo de exame de TC ou RNM de joelho, realizados nos últimos 4 anos, descrevendo artropatia degenerativa do 
joelho grau 3 ou 4 tricompartimental. 
Casos de pós-operatório de artroplastia e com persistência de limitações deverão ser enquadrados naCIDda sequela 
pelo médico assistente. 
Nao 4 anos 
M19 Outras artroses 
1.Formulário de Solicitação descrevendo comprometimento em grandes articulações - tornozelo, cotovelo ou 
ombro(exceto articulação acromioclavicular) e as limitações para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX de tornozelo, cotovelo ou ombro, realizado nos últimos 12 meses, descrevendo artropatia 
degenerativa grau 3 ou 4 ou 
b. Laudo de exame de TC ou RM de tornozelo, cotovelo ou ombro, realizados nos últimos 04 anos, descrevendo 
artropatia degenerativa grau 3 ou 4. 
Casos de pós-operatório de artroplastia ou artrodese e com persistência de limitações deverão ser enquadrados naCID 
da sequela pelo medico assistente. 
Não 
_.1.. 
4 anos 
M21.5 
Mão e pé em garra e mão e pé 
tortos adquiridos 
1. Formulário de Solicitação descrevendo as deformidades, a etiologia e as limitações para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX do segmento comprometido, realizado nos últimos 12 meses ou 
b. Laudo de exame de TC ou RNM do segmento comprometido, realizados nos últimos 4 anos. 
Não 2 anos 
M21.8 
Outras deformidades adquiridas 
especificadas dos membros 
Somente para deformidades com prejuízo funcional da amplitude de movimento do membro. 
1.Formulário de Solicitação descrevendo as deformidades, a etiologia e as limitações para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX do segmento comprometido, realizado nos últimos 12 meses ou; 
b. Laudo de exame de TC ou RNM do segmento comprometido, realizados nos últimos 04 anos. 
Não 4 anos 
M32 
Lupus eritematoso disseminado 
(sistémico) 
1.Formulário de Solicitação emitido por Reumatologista ou Nefrologista descrevendo as alteraçõesernórgãos. 
alvorelacionadas aolupus,articulações acometidas, deformidades e as limitações para as seguintes atividades: 
Não 2 anos 
11 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Docurnentos / exames: 
a. Laudo de exame cleFANe 
b. Copde exame deanti-DNAouanti•Sm ouanti-P ou anti-RNP ou anti-Ro(SSA)ouanti- La(SSB) e 
c. Cópia do receituário medico comprovando ouso de medicação compatível com até 03 meses da emissão. 
M34.0 Esclerose sistêmica progressiva 
1.Formulario de Solicitaçãoemitdo por Reumatologista descrevendo alterações em órgãos-alvo relacionadas a esclerose 
sistêmica, deformidades e as limitações para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames 
a. Laudo de exame deFAN(padrão centromérico); e/ou 
b. Copia de exame de anti-ScI70 ou anti-centrômero. 
c.Copia do receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão. 
Não 2 anos 
M40 Cifose e Lordose 
Somente quando constatada "angulação maior ou iguar a 40— calculado pelo método deCobb. 
1 .Formulário de Solicitação descrevendo a dorsopatia existente, sua angulação, a função comprometida (motora 
e/ourespiratória) e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades ca vida diária; 
b. mobilidade; 
c.convivic social. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX de coluna dorsal, realizado nos últimos 12 meses. 
b. Laudo de exame de TC ou RM de coiuná, realizados nos últimos 04 anos. 
Não 2 anos 
M41 Escoliose 
Somente quando constatada 'angulação maior ou iguar a 45° latero-lateral" calculado pelo método deCobb. 
1.Formuiário de Solicitação descrevendo a dorsopatia existente, sua angulação, a função comprometida (motora 
e/ourespiratória) e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade; 
c.convivio social. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX de coluna pancrAmico, realizado nos últimos 12 meses ou 
b. Laudo de exame de TC ou RNM de colunas, realizados nos últimos 04 anos. 
Não 2 anos 
M42 
Osteocondrose da coluna 
vertebral 
Somente quando constatada "angulação maior ou iguar a 40° calculado pelo método deCobb. 
1.Formulario de Solicitação descrevendo a dorsopatia existente, slid angulação, a função comprometida (motora 
e/ourespiratória) e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade; 
c.convivio social. 
2.Documentos /exames: 
a. Laudo de exame de RX de coluna dorsal, realizado nos últimos 12 meses; 
b. Laudo de exame de TC ou RNM de coluna, realizados nos últimos 04 anos. 
Não 2 anos 
M45 Espondilite ancilosante 
1.Formuiario de Solicitação emitido por Reumatologista descrevendo as articulações acometidas, deformidades e 
aslimitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade; 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de RX, realizado nos últimos 12 meses, de articulações sacroiliacas com descrição de sacroilifte bilateral, 
anquilose de articulações sacroilfacas, edema ósseo ou erosões, ou de coluna com descrição de osteite de cantos 
vertebrais, sindesmófitos ou coluna em bambu; ou 
b. Laudo de RNM, realizada nos últimos 04 anos, de articulações sacroilfacas com descrição de sacroilifte bilateral, 
anquilose de articulações sacroiliacas, edema ósseo ou erosões, ou de coluna com descrição de osteite de cantos 
vertebrais, sindesmófitos ou coluna em bambu ou 
olaudo de exame de HLA B27 positivo; 
3. Copia do receituário medico comprovando ouso de medicação compatível com ate 03 meses da emissão. 
Não 4 anos 
12 
M47.1 
Outras espondiloses com 
mielopatia 
1.Formulario de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a 
lesãoradicular, o comprometimentoneural,a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida; 
b. mobilidade; 
2.Documentos / exames (realizados nos últimos 04 anos): 
a. Laudo de exames de TC ou RNM descrevendo "hern:a discal extrusa" causando "compressão de raiz nervosa", 
"extrusão discal associada a rotura de anulo fibroso e migração do componente discal com compressão de raiz" 
ou "compressão medular com alteração de sinal" ou "mielomalácia' e/ou 
b.Lauco de exame deENMG descrevendo comprometimento motor radicular grave. 
Casos de pós-operatório de artrodese de coluna com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a 
limitação motora sequelar e deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo médico assistente 
Nao l ana 
M50.0 
Transtornos dos discos 
cervicais com mielopatia. 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a 
lesãoradicular, o comprometimentoneural,a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado/ atividades da vida diária; 
b. mobilidade; 
2.Documentos / exames (realizados nos últimos 04 anos): 
a. Laudo de exames de TC ou RNM descrevendo "hérnia discal extrusa" causando "compressão de raiz nervosa", 
"extrusao discal associada A rotura de anulo fibroso e migração do componente discal com compressão de raiz" 
ou"compressão medular com alteração de sinal" ou "mielomalácia" e/ou 
b. Laudo de exame de ENMG descrevendo comprometimento motor radicular grave. 
Casos de pós-operatório de artrodese de coluna com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a 
limitação motora sequelar e deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo médico assistente 
Não 2 anos 
M50.1 
Transtornos dos discos cervicais 
com radiculopatia. 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a 
lesãoradicular, o comprometimentoneural,a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade; 
2.Documentos / exames (realizados nos últimos 04 anos): 
a. Laudo de exames dei
- 
 C ou RNM descrevendo "hérnia discal extrusa" causando "compressão de raiz nervosa", 
"extrusão discal associada à rotura de anulo fibroso e migração do componente discal com compressão de raiz" 
ou"compressão medular com alteração de sinal" ou "mielomalácia" e/ou; 
b. Laudo de exame deENMG descrevendo comprometimento motor radicular grave. 
Casos de pós-operatório de artrodese de coluna com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a 
limitação motora sequelar e deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo medico assistente 
Não 2 anos 
M51.0 
Transtornos de discos lombarese de 
outros discos intervertebrais com 
mielopatia. 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a 
lesãoradicular, o comprometimentoneural,a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade; 
2.Documentos / exames (realizados nos últimos 04 anos): 
a. Laudo de exames de TC ou RNM descrevendo"hernia distalextrusa" causando "compressão de raiz nervosa", 
"extrusáo discal associada a rotura de ânulo fibroso e migração do componente discal com compressão de raiz" 
ou"compressão medular com alteração de sinal" ou "mielomalácia" e/ou; 
b. Laudo de exame de ENMG descrevendo comprometimento motor radicular grave. 
Casos de pós-operatório de artrodese de coluna com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a 
limitação motora sequelar e deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo médico assistente. 
Não 2 anos 
M51.1 
Transtornos de discos lombarese de 
outros discos intervertebra is com 
radiculopatia. 
1.Formulario de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a 
lesãoradicular, o comprometimentoneural,a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado /atividades da vida diária; 
b. mobilidade; 
2.Documentos / exames (realizados nos últimos 04 anos): 
a. Laudo de exames deICou RNM descrevendo "hérnia discal extrusa" causando "compressão de raiz nervosa", 
"extrusão discal associada a rotura de Anulo fibroso e migração do componente discal com compressão de raiz" 
ou"compressão medular com alteração de sinal" ou "mielomalácia" e/ou 
b. Laudo de exame deENMG descrevendo comprometimento motor radicular grave. 
Casos ae posoperatório de artrodese de coluna com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a 
Não 2 anos 
13 
[ limitação motora sequelar e deve-ãoser enquadrados naCIDda sequela pelo medico assistente . 
M75.1 Síndrome do Manguito Rotador 
Somente pare os casos de rotura completa de tendões do manguito rotador comprovada por RM de ombro 
I .Formuiario de Solicitação ernitido por Ortopedista ou Medico do Trabalho descrevendo a lesão, a limitação motora e 
aslimitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividaries da vida diária; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames 
a. Laudo de exame de RNM ouUSde ombro, realizado nos últimos 04 anos. 
Casos de pós-operatório com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a limitação motora sequelar e 
deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo medico assistente . 
Não 2 anos 
M80 
Osteoporose com fratura 
patológica 
Somentecorn fratura patológica de: 
a. fêmur; 
b. úmero; 
c.raclio ou; 
d. 030u maisvertebras. 
1.Formuldrio de Solicitação descrevendo as alterações motoras sequelares e limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diaria; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de densitometria óssea descrevendo osteoporose com Tscore<-2,5 em coluna lombar ou femur, realizada nos 
últimos 02 anos e 
b. Laudo de exame de RX do segmento afetado pela fratura, realizado nos últimos 12 meses ou 
c.Lauclos de exame de TC ou RNM do segmento afetado oela fratura, reallizado nos últimos 04 anos. 
Sim 2 anos 
M86 
-1" 
Osteomielite 
aumente para ossos longos ou coluna vertebral. 
1.Formuldrio de Solicitação emitido por Ortopedista ou Infectologista, descrevendo as alterações rnctoras, 
medicacãoutilizada, intervenções cirúrgicas e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX do segmento comprometido, realizado nos últimos 12 meses ou 
b. Laudo de exame TC ou RNM do segmento comprornetidc, realizado nos útlimos 04 anos. 
3.Cdpia do receituário médico comprovando o uso de anzimicrobiano com ate 03 meses da emissão. 
Casos de osteomielite prévia com persistência de limitações deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo médico 
assistente. 
Não 
Sim: para paciente 
com idade menor 
que 18 anos 
lano 
M87 Osteonecrose 
Somente em grandes articulações (joelhos, quadris, tornozelos, cotovelos, ombros) 
lformulario de Solicitação emitido por Ortopedista, Reumatologista ou Fisiatra descrevendo os membros 
comprometidos, a etiologia, as deformidades, o tratamento realizado e as limitações para as seguintes 
atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX do segmento comprometido, realizado nos últimos 12 meses ou 
b. Laudo de exame TC ou RNM do segmento comprometido, realizado nos útlimos 04 anos. 
Não 2 anos 
M88 
Doença dePagetdo osso 
(osteite deformante) 
1.Formulario de Solicitação descrevendo as alterações, segmentos afetados e as limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM de articulação que comprovem deformidade óssea, fratura de ossos longoscorn 
descrição de aumento do volume ósseo, espessamento dacortical,trabeculado grosseiro ou lesões liticas e escleráticas 
ou; 
b. Laudo de exame de TC ou RNM de crânio ou ENMG que demonstre complicação neurológica causada pela doença de 
base com limitação funcional. 
Não 2 anos 
M91 
Osteocondrose Juvenil do 
Quadril e da Pelve 
Somente ate 18 anos. 
1forrnularic de Solicitação emitido por Ortopedista descrevendo as alterações articulares, intervenções cirúrgicas e as 
Sim 2 anos 
14 
r--- limitações para as seguintes atividades: 
a. autocuidado / atividades da vida diária; 
b. mobilidade. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX de quadril ou bacia, realizado nos últimos 12 meses, descrevendo achatamento ou 
deformidade da cabeçafemoralou; 
b. Laudo de exame de TC ou RNM de quadril ou bacia, realizado nos últimos 04 anos, descrevendo achatamento ou 
deformidade da cabeçafemoral. 
Casos com persistência de limitações após os 18 anos deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo médicoassistente. 
— 
Doengas do aparelho geniturinário 
CID Requisitos Acompanhante Validade 
1--- N18 Insuficiência Renal Crônica 
i.Som e n te em tratamento de hemodiálise ou diáliseperitoneal; 
2.Formulario de Solicitação emitido pela instituição onde realiza o tratamento. 
Sim 2 anos 
Algumas afecções originadas no período Neonatal 
CID Requisitos Acompanhante Validade 
Até 02 anos de idade: 
1. Formulário de Solicitação descrevendo a lesão neurológica e a limitação motora. 
Após 02 anos de idade: 
1.Formulário de Solicitação descrevendo a lesão neurológica, a limitação motora e as limitações para as Não: 
4 
Lesões ao nascer do sistemanervoso 
periférico 
seguintesatividades: 
a.mobilidade; 
b. autocuidado! atividade da vida diária; 
unilateral 
Sim: 
bilateral 
2 anos 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de ENMG compatível ou; 
b. Relatório funcional emitido por fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. 
Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas 
CID Requisitos Acompanhante Validade 
Q00 
Anencefalia e malformações 
similares 
1, Formulário de Solicitação descrevendo a malformação, a lterações neurológicas e alterações do desenvolvimento 
neuropsicomotor. 
Sim 2 anos 
Q01 Encefalocele 
Somente para crianças com até 02 anos de idade. 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neonatologista ou Pediatra descrevendo as alterações neurológicas existentes. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de TC ou RNM de crânio. 
Casos de persistência das limitações após os 02 anos deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo médicoassistente. 
Sim 2 anos 
Q02 Microcefalia 
Até 02 anos de idade: 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neonatologista, Pediatra, Neurocirurgião ou Neuropediatra descrevendo 
perímetro cefálico abaixo de -2 desvios-padrão (Z-score)da tabela da OMS ou menor que o percentil 3% da tabela da 
OMS. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de TC ou RNM de crânio. 
Após 02 anos de idade: 
1.Formulário de Solicitação descrevendo as alterações neurológicas, atraso persistente do 
desenvolvimentoneuropsicomotor e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. aprendizagem e aplicação de conhecimento; 
b. comunicação; 
c. mobilidade; 
d. autocuidado / atividades de vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de TC ou RNM de crânio 
Sim 4 anos 
15 
T. 
Q03 Hidrocefalia congênita 
Até 02 anos de idade: 
1.Formulário de Sorcitaçãoernitido por Neonatologista, Pediatra, Neurocirurgiáo ou Neuropediatra descrevendo 
asalterações neurológicas existentes. 
2.Documentos /exames: 
a. laudo de TC ou RNM de crânio ou; 
b. laudo deUSG 
transfontanela.Após 02 
anos de idade: 
1.Formulário de Solicitação descrevendo as sequelas motoras ou cognitivas, atraso persistente do 
desenvolvimentoneuropsicomotor, intervenções cirúrgicas e as limitações para duas ou mais das seguintes 
atividades: 
a. aprendizagem e aplicação de conhecimento; 
b. comunicação; 
c. mobilidade; 
d. autocuidado /atividades de vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de TC ou RNM de crânio. 
Sim 4 anos 
COS Espinha bifida 
Até 02 anos de idade: 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neonatologista, Neuropediatra, Neurologista ou Pediatra descrevendo otipo 
de espinha bífida, seu nível, existência de hidrocefalia associada e as intervenções cirúrgicas realizadas; 
2.Documentos/exames: 
a.laudo de TC ou RM de coluna ou; 
biaudo deUSG 
fetal. Após 02 
anos de idade: 
1.Formuláric de Sollcitação descrevendo as alterações neurológicas existentes, atraso persistente do 
desenvolvimento neuropsicomotor e limitação para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. aprendizagem eaplicação de conhecimento; 
b. comunicação; 
c. mobilidade; 
d. autocuidacio / ativiciades devida diária. 
2.00cumentos/exames: 
a.laud° de TOcuRM de coluna 
Sim 4 anos 
Q65.0 
Luxação congênita unilateral do 
quadril 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neonatologista, Ortopedista ou Pediatra descrevendo as 
deformidades,tratamento e as limitações motoras existentes. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX de quadril ou bacia, realizado nos últimos 12 meses ou; 
b. Laudo de exame de TC ou RNM de quadril ou bacia, realizado nos últimos 04 anos ou; 
C. Laudo de exame deUSGdas articulações coxofemorais (para crianças de até 1 ano). 
Não 2 anos 
065.1 
Luxação congênita bilateral do 
quadril 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neonatologista, Ortopedista ou Pediatra descrevendo as 
deformidades,tratamentoeatlimitações motoras existentes. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX de quadril ou bacia, realizado nos últimos 12 meses ou; 
b. Laudo de exame de TC ou RNM de quadril ou bacia, realizado nos últimos 04 anos ou 
C. Laudo de exame deUSGdas articulações coxofemorais (para crianças de até 1 ano). 
Não 2 anos 
066 Deformidades congênitas do pé 
Somente para deformidades com alteração grave de marcha. 
Até 04 anos de idade. 
1.Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista ou Pediatra descrevendo as deformidades apresentadas e 
otratamento atual. 
2.Documentos /exames: 
a. Laudo de exame de RX de pés, realizado nos últimos 12 meses. 
Sim 2 anos 
Após 04 anos de idade. 
1.Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista descrevendo as deformidade apresentadas, as alterações motoras Não 4 anos 
16 
eas limitações para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b atividades da vida diária / autocuidado. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX de pés e/ou tornozelos, realizado nos últimos 12 meses ou; 
b. Laudo de TC ou RNM de pés e/ou tornozelos, realizado nos últimos 04 anos. 
Q71 Defeitos, por redução, domembro 
superior, 
1 Formulário de Solicitação descrevendo o membro comprometido, as deformidades apresentadas e as limitações 
para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
o. atividades da vida diária / autocuidado. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro comprometido. 
Não: 
unilateral 
Sim: 
bilateral 
4 anos 
Q72 
Defeitos, por redução, domembro 
inferior. 
1.Formulario de Soiicitação descrevendo o membro comprometido, as deformidades apresentadas e as limitações 
para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. atividades da vida diária / autocuidado. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro comprometido. 
Não: 
unilateral 
Sim: 
bilateral 
4 anos 
Q74.0 
Outras malformações congénitas 
dos membros superiores, inclusive 
da cinturaescapular. 
1.Formulario de Solicitação descrevendo o membro comprometido, as deformidades apresentadas e as limitações 
para as seguintes atividades: 
a. 
mobilidade; 
b. atividades da vida diária / autocuidado. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro comprometido. 
N5o 4 anos 
Q74.2 
Outras malformações congênitas 
dos membros inferiores, inclusive 
da cinturapélvica. 
1 .Formulário de Solicitação descrevendo o membro comprometido, as deformidades apresentadas e as limitações 
para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. atividades da vida diaria / autocuidado. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro comprometido. 
Não 4 anos 
Q78.0 Osteogênese imperfecta 
1.Formulário de Solicitação descrevendo as alterações ósseas, deformidades e as limitações para as seguintes 
atividades: 
a. mobilidade; 
b. atividades da vida diária! autocuidado. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM descrevendo alterações ósseas compatíveis (osteopenia, múltiplas fraturas, osso 
curvo, coxa vara) 
Sim 4 anos 
Q87.1 
Síndromes com malformações 
congênitas associadas 
predominantemente com o 
nanismo 
Somente para Síndrome de Aarskog, Cockayne, deLange, de Dubowitz, Noonan,Prader-Willi, Robinow-Silverman-Smitth, 
Russell-Silver,Seckel, Smith-Lernli-Opitz. 
1.Formulario de Solicitação descrevendo a síndrome, as malformações associadas e as limitações para duas ou mais das 
seguintes atividades: 
a. aprendizagem e aplicação de conhecimento; 
b. comunicação; 
c. mobilidade; 
d. autocuidado /atividades da vida diária; 
e. convívio social. 
Não. 
Sim: quando deficit 
cognitivo 
4 anos 
Q87.2 
Sindromes com malformagóes 
conOnitas afetando 
predominantemente os membros 
Somente para Síndrome deHolt-Oram, Klippel-Trenaunay-Weber, Rótula em unha ou Rubinstein-Taybi, Sirenomelia, 
Trombocitopenia com ausência de radio. 
1.Formulario de Solicitação descrevendo a síndrome, as malformações associadas e as limitações para duas ou mais das 
seguintes atividades: 
a. aprendizagem e aplicação de conhecimento; 
b, comunicação; 
c. mobilidade; 
d. autocuidado / atividades da vida diária, 
Não 
Sim: quando déficit 
cognitivo. 
4 anos 
17 
e. convívio social. 
Q87.4 Sindrome de iViarfan 
Somente para casos com comprometimento motor grave 
1.Formulário de Solicitação emitido por Pediatra, Ortopedista ou Cardiologista descrevendo as malformações, 
alterações esqueléticas apresentadas e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. aprendizagem e aplicação de conhecimento; 
b. mobilidade; 
C. autocuidado / atividades da vida diária. 
3.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do segmento comprometido. 
Não 4 anos 
Q87.5 
Síndromes com malformações 
congênitas com outras alterações 
do esqueleto 
1.Formulário de Solicitação descrevendo a síndrome, as malformações associadas e as limitações para duas ou mais das 
seguintes atividades: 
a. aprendizagem e aplicação de conhecimento; 
b. comunicação; 
C. mobilidade; 
d. autocuidado / atividades da vida diária; 
E. convívio social. 
2.Documentos / exames: 
a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do segmento comprometido. 
Sim 4 anos 
Q90 Sindrome deDown 
1.Formulário de Solicitação descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. aprendizagem e aplicação de conhecimento; 
b. comunicação; 
c. mobilidade; 
d. autocuidádo / atividades da vida diariz.; 
e. convívio social. 
2.Documentos / exame: 
a. Laudo de exame de cariotipo. 
Sim 4 anos 
514 
Traurnatismos ce neivos e da 
medula espinhal ao nivel cervical 
Nos casos de lesão de raiz nervosa cervical ou piexo braquial: 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Fisiatra ou Ortopedista descrevendo as lesões e as 
limitações para as seguintes atividade: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado/atividades de vida diaria. 
2.Docurnentos / exarnes: 
a. Laudo de exame de ENMG cornpativel, realizado nos últimos 04 anos ou 
b. Laudo de exame de RNM de plexo braquial, realizada nos últimos 04 anos. 
Nos casos de lesão de medula cervical: 
1.Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Fisiatra ou Ortopedista descrevendo a etiologia e 
as limitações para as seguintes atividade: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades de vida diária. 
2.Documentos /exames: 
a. Laudo de exame de TC ou RNM de coluna cervical, realizados nos últimos 04 anos. 
limi 
Não: 
tação unilateral 
Sim: 
limitação 
bilateral 
4 anos 
582.1 
Fratura da extremidade proximalda 
tibia 
Somente quando realizado procedimento cirúrgico e em uso atual de fixador externo. 
1.Formulário de Solicitação emitido por ortopedista descrevendo a fratura e o uso atual de fixador externo; 
2.Resumo de alta hospitalar; 
3.Laudo de exame de RX, TC ou RN M do membro comprometido, realizados nos últimos 12 meses. 
Casos de persistência de limitações decorrentes de fraturas prévias deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo 
médico assistente. 
Não lano 
582.2 Fratura da diafise datibia 
Somente quando realizado procedimento cirúrgico e em uso atual de fixador externo. 
1.Formulário de Solicitação emitido por ortopedista descrevendo a fratura e o uso atual de fixador externo; 
2.Resumo de alta hospitalar; 
3.Laudo de exame de RX, TC ou RM do membro comprometido, realizados nos illtimos 12 meses. 
Casos de persistência de limitações decorrentes de fraturas prévias deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo 
medico assistente. 
Não 1 ono 
S82.3 Fratura da extremidadedistaldatibia Somente quando realizado procedimento cirúrgico e em uso atual de fixador externo. Não 1 ano 
18 
1.Formulario de Solicitação emitico por ortopedista descrevendo a fratura e o uso atual de fixador externo; 
2.Resumo de alta hospitalar; 
3.Laudc de exame de RX, TC ou RM do membro comprometido, realizados nos últimos 12 meses. 
Casos de persistência de limitações decorrentes de fraturas prévias deverão ser enouadrados naCIDda sequela pelo 
médico assistente. 
582.4 Fratura do perônio(fibula) 
Somente quando realizado procedimento cirúrgico e em uso atual de fixador externo. 
1.Formulario de Solicitação ernitico por ortopedista descrevendo a fratura e o uso atual de fixador externo; 
2.Resurno de alta hospitalar; 
3.Laudo de exame de RX, TC ou RM do membro comprometido, realizados nos últimos 12 meses. 
Casos de persistência de limitações decorrentes de fraturas prévias deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo 
médico assistente. 
Não 1 ano 
582.7 Fraturas múltiplas da perna 
Somente quando realizado procedimento cirúrgico, em uso atual de fixador externo. 
1.Formulário de Solicitação emitido por ortopedista descrevendo a fratura e o uso atual de fixador externo; 
2.Resumo de alta hospitalar; 
3.Laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro comprometido, realizados nos últimos 12 meses. 
Casos de persistência de limitações decorrentes de fraturas prévias deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo 
médico assistente. 
Não 1 ano 
Lesões, envenenamentos e algumas outras conseqüências de causas externas. 
CID Requisitos Acompanhante Validade 
702.1T02.4702.5 
T02.6102.7 
Fraturas envolvendo múltiplas 
regiões do corpo 
Somente até 1 ano após o trauma. 
1.Form ulário de Solicitação emitidopotOrtopedista descrevendo a gravidade e extensão da lesão e as limitações para as 
seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de exame de RX, TC ou RNM do segmento afetado ou 
b. resumo de alta hospitalar. 
Casos de persistência de limitações decorrentes de traumas prévios deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo 
médico assistente. 
Não 1 ano 
, 
3 
T04.4T04.7 
Traumatismos por esmagamento 
envolvendo múltiplas regiões do 
corpo 
Somente até 1 ano após o trauma. 
1.Formulario de Solicitação emitido por Ortopedista descrevendo a gravidade e extensão da lesão e as limitações para as 
seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de exame de RX, TC Cu RNM do segmento afetado ou 
b. resumo de alta hospitalar. 
Casos de persistência de limitações decorrentes de traumas prévios deverão ser enquadrados naCIDda sequela pelo 
medico assistente. 
Não 1 ano 
T05 
Amputações traumaticas 
envolvendo múltiplas regiões do 
corpo 
1.Somente para amputação de braço, antebraço, perna e coxa. 
2.Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia da amputação, localização, nível e as limitações para as seguintes 
atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de exame de RX, TC ou RNM dos membros afetados ou; 
b. resumo de alta hospitalar. 
Sim 4 anos 
T11.6 
Amputaçôo traumatica de membro 
superior, nivel nãoespecificado. 
1.Somente para amputação completa de 3 ou mais quirodactilos ou amputação de 1° e/ou 2° quirodactilos, se 
houverperda de função de pinça. 
2.Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia da amputação, localização, nivel e as limitações para as seguintes 
atividades: 
a. mobilidade; 
Não 4 anos 
19 
b. autocuidado /atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de exame de RX, TC ou RN1N4 do membro afetado ou, 
b. resume de alta hospitalar. 
113.6 
Amputação traumática de 
membro inferior, nível não 
especificado. 
1.Fornente para amputação completa de 3 ou mais oododactilos ou amputação completa de halux. 
2.Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia da amputação, localização, nível e as limitações para as seguintes 
atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro afetado ou; 
b. resumo de alta hospitalar. 
Wait) 4 anos 
120.3 
Queimadura de terceiro grau da 
cabeça e do pescoço 
1.Somente para queimadura de 39 grau 
2.Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e 
descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade de vida diária e 
C. convívio social. 
3.Documentos/ exames: 
a. resumo de alta hospitalar. 
Não 4 anos 
17.0.7 
Corrosão cie terceiro grau dacabeça 
e de pescoço 
1.Somente para queimadura de 39grau 
2.Formuiario de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e 
descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado/atividade de vida diária e 
c. convivio social. 
3. Documentos / 
exames: a.resumo de 
alta hospitalar. 
Nao 4 anos 
171.3 
Queimadura de terceiro grau do 
tronco 
tSomerite para queimadura de 32 grau 
2.iletenuiárie de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e 
descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. mcbilidade; 
b. autocuidacio / atividade de vida diária e 
c. convívio social. 
3.Documentos / exames: 
a. resumo de alta hospitalar. 
N5o 4 anos 
121.7 Corrosão de terceiro grau dotronco 
1.Somente para queimadura de 32 grau 
2.Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e 
descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. 
mobilidade; 
b. autocuidado / atividade de vida diária e 
c. convívio social. 
3.00cumentos / exames: 
a. resumo de alta hospitalar. 
Nao 4 anos 
122.3 
. . 
Queimadura de terceiro grau do 
ombro e de membro superior, 
exceto punho e mão. 
Somente para queimadura de 39grau 
1.Formulario de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedista especificando o grau e a extensão da lesão, a 
sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade de vida diaria e 
C. convivio social. 
2.Documentos / exames: 
a. resumo de alta hospitalar. 
Não 4 anos 
122.7 Corrosão de terceiro grau do Somente para queimadura de 32grau Não 4anos 
20 
ombro e de membro superior, 
exceto punho e mão, 
1.Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedista especificando o grau e a extensão da lesão, a 
sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade de vida diária e 
C. convivio social. 
2. Documentos / exames 
a.resumo de alta hospitalar. 
T23.3 
Queimadura de terceiro grau do 
punho e da mão. 
1.Somente para queimadura de 39 grau 
2.Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedista especificando o grau e a extensão da lesão, a 
sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade de vida diaria e 
C. convivio social. 
3. Documentos / 
exames a.resumo de 
alta hospitalar. 
Não 4 anos 
123.7 
Corrosão de terceiro grau dopunho 
e da mão. 
1.Somente para queimadura de 39 grau 
2.Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedita especificando o grau e a extensão da lesão, a 
sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade de vida diária e 
c. convivio social. 
3.Documentos / exames: 
a. resumo de alta hospitalar. 
Não 4 anos 
124.3 
Queimadura de terceiro grau do 
quadril e de membro inferior, 
exceto tornozelo epd. 
1.Somente para queimadura de 39 grau 
2.Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedita especificando o grau e a extensão da lesão, a 
sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade de vida diária e 
C. convivio social. 
3.Documentos / exames: 
a. resumo de alta hospitalar. 
Não 4 anos 
124.7 
Corrosão de terceiro grau do 
quadril e de membro inferior, 
exceto tornozelo epd. 
1.Somente para queimadura de 39 grau 
2.Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopeditas especificando o grau e a extensão da lesão, a 
sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade de vida diária e 
C. convivio social. 
3.Documentos / exames: 
a. resumo de alta hospitalar. 
Não 4 anos 
T25.3 
Queimadura de terceiro grau do 
tornozelo e do pé 
1.Somente para queimadura de 39grau 
2.Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedista especificando o grau e a extensão da lesão, a 
sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade de vida diária e 
C. convivio social. 
3.Documentos / exames: 
a. resumo de alta hospitalar. 
Não 4 anos 
125.7 
Corrosão de terceiro grau do 
tornozelo e do pé 
1.Somente para queimadura de 39grau 
2.Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedista especificando o grau e a extensão da lesão, a 
sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade de vida diária e 
C. convivio social. 
Nâo 4 anos 
21 
3.Docurnentos / exames: 
a. resumo de alta hospitalar. 
T84 
Complicações de dispositivos 
protéticos, implantes e enxertos 
ortopédicos internos 
1.Fórmulário de Solicitação emitido por Ortopedista descrevendo segmento afetado, o tipo de complicação e as 
limitaçõespara as segcintes atividades: 
a mobilidade; 
b. autocuidado / atividade de vida diaria. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de exame de RX do segmento afetado, realizado nos últimos 12 meses ou; 
b. laudo de exame de TC ou RNM do segmento afetado, realizado nos últimos 04 anos ou 
c. resumo de alta hospitalar. 
Nap 2 anos 
187 
Complicações próprias de 
reimplante e amputação 
1.Formulario de Solicitação descrevendo segmento afetado, o tipo de complicação e as limitações para as seguintes 
atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividade de vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de exame de RX do segmento afetado, realizado nos últimos 12 meses ou 
b. laudo de exame de TC ou RNM do segmento afetado, realizado nos últimos 04 anos ou 
c. resumo de alta hospitalar. 
Não 4anos 
190.5 
Sequela de traumatismo 
intracraniano 
1.Formulario de Solicitação emitido por Neurologista ou Fisiatra ou Clinico Generalista descrevendo as 
alteraçõesneurológicas e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades: 
a. comunicação; 
b. autocuidado / atividades de vida diária; 
o. mobilidade e; 
d. relações e interação interpessoal. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de TC de cránio, realizado nos últimos 04 anos ou 
b. laudo de exame de RNM de crânio, realizado nos últimos 04 anos, 
3.Em casos de sequela cognitiva: 
a. Cópia de resultado de Mini-Mental ou equivalente, realizado nos últimos 12 meses ou 
b. Cópia de resultado de avallação neuropsicolágica, realizada nos últimos 12 meses, 
4.A descrição da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório 
Funciunalemitido por Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta ou Fonoaudiólogo. 
Não 
Sim: quando houver 
comprometimento 
para deambulação 
(com força muscular 
manorou igual agrau 
3 em membros 
inferiores) 
ou déficit cognitivo. 
2 anos 
192.6 
Sequela de esmagamento e 
amputação traumática de membro 
superior 
1.Somente para amputação completa de 3 ou mais quirodectilos ou amputação de 1° e/ou 2 quirodãctilos, se 
houverperda de função de pinça. 
2.Formul6rio de Solicitação descrevendo a etiologia da amputação, localização,ravele as limitações para as seguintes 
atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro afetado ou; 
b resumo de alta hospitalar. 
Não 4 anos 
T93.1 Sequela de fratura de fêmur 
1.FormulArio de Solicitação descrevendo encurtamento de membro e as limitações para as seguintes atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado/atividades da vida diária. 
2.Laudo de Escanometria com diferença de comprimento entre membros .?. 3cm. 
Não 4 anos 
193.6 
Sequela de esmagamento e 
amputação traumática de membro 
inferior 
1.Somente para amputação completa de 3 ou mais pododáctilos ou amputação completa de hálux. 
2:Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia da amputação, localização, nível e as limitações para as seguintes 
atividades: 
a. mobilidade
; 
b. autocuidado / atividades da vida diaria. 
2.Documentos / exames: 
a. laudo de exame de RX,ICou RNM do membro afetado ou 
b. resumo de alta hospitalar. 
Não 4 anos 
22 
Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde 
CID Requisitos Acompanhante Validade 
Z89 Ausência adquirida de membros 
Em membros superiores: exceto casos de amputação de até 2 quirodactilos e sem perda de função de pinça 
Em membros inferiores: exceto para casos de amputação de até 2 pododactilos. 
1.Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia da amputação, localização, nível e as limitações para as seguintes 
atividades: 
a. mobilidade; 
b. autocuidado / atividades da vida diária, 
2.Documentos /exames: 
a. laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro afetado ou 
b. resumo de alta hospitalar. 
Não 
Sim: para amputação 
deambos os 
membros inferiores 
acima do nível 
transmetatársico. 
4 anos 
Z 93.0 Traqueostomia 
1.Formulário de Solicitação descrevendo: 
a. ostomia Permanente e 
b. CIDda doençadebase. 
Não 2 anos 
Z 93.1 Gastrostomia 
1.Formulário de Solicitação descrevendo: 
a. ostomia Permanente e 
b. CIDda doença de base. 
Não 2 anos 
Z 93.2 Ileostomia 
1.Formulário de Solicitação descrevendo: 
a. ostomia Permanente e 
b. CIDda doença de base. 
Não 2 anos 
7 93.3 Colostomia 
1.Formulário de Solicitação descrevendo: 
a. ostomia Permanente e 
b. CIDda doença de base. 
Não 2 anos 
_ 
Z 93.4 
Outros orificios artificiais dotrato 
gastrointestinal 
1.Formulário de Solicitação descrevendo: 
a. ostomia Permanente e 
b. CIDda doença de base. 
Não 2 anos 
Z 93.5 Cistostomia 
1.Formulário de Solicitação descrevendo: 
a. ostomia Permanente e 
b. CIDda doença de base. 
Não 2 anos 
Z 93.6 
Outros Orificios artificiais do 
aparelho urinário: nefrostomia, 
ureterostomia, uretrostomia 
1.Formulário de Solicitação descrevendo: 
a. ostomia Permanente e 
b. CIDda doença de base. 
Não 2 anos 
ESCALA DE AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR 
MRC MEDICAL RESEARCH COUNCIL 
0 Não se percebe nenhumacontragOo. 
1 Traço de contração, sem produção do movimento. 
2 Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação dagravidade. 
3 Realiza movimento contra a gravidade, porém semresistência adicional. 
4 Realiza movimento contra a resistência externa moderada egravidade. 
5 6 capaz de superar maior quantidade de resistência que ()ravel anterior. 
23